Bài giảng bệnh lý hôn mê gan suy gan

HÔN MÊ GAN
SUY GAN

1


SUY GAN

2


1. ĐINH NGHĨA
Các tác nhân gây độc

↓
Tổn thương nhu mô gan và TB Kupffer
↓
Rối loạn chức năng chuyển hóa, bài tiết, tổng hợp,
khử độc và miễn dịch
↓
Vàng da, xuất huyết, nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng thận ,
bệnh não
↓
“Suy chức năng gan ”
↓
(giai đoạn muộn ) “SUY GAN ”
Hội chứng gan-thận và bệnh não do gan
3


2. PHÂN LOẠI – NGUYÊN NHÂN

Thoái hóa , hoại tử nặng tế bào gan
→ Suy gan cấp
Giai đoạn cuối của chai gan hoặc ung thư gan
→ Suy gan mãn

4


3. HẬU
3.
Function
QUẢ
of
(1) Rối
metabolism:
loạn chuyển hóa :
đường, đạm, chất điện giải
(2) bile
secrete
and
Nghẽn
bài tiết
vàexcrete:
tiết mật :
Tăng bilirubine/máu , ứ mật trong gan
(3) coagulation:
Rối loạn đông máu:
↓ tổng hợp ↑tiêu dùng
→ ↓ yếu tố đông máu→ xuất huyết

(4) bioconversion
Rối loạn chuyển đổi sinh học :
Chuyển hóa thuốc ; khử độc ;bất hoạt hormone
(5) immune
Rối loạn miễn dịch (Tế bào Kuppfer )
Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng máu, nhiễm nội độc tố
đường ruột
5


BỆNH NÃO DO GAN

6


A. NHẬN BIẾT VÀ PHÂN LOẠI

Bệnh gan cấp hoặc mãn

Một loạt các triệu chứng tâm lý thần kinh
Bệnh não do gan

HÔN MÊ GAN

7


PHÂN LOẠI
Theo

Lâm sàng
Cấp, bán cấp, mãn
Triệu chứng thần kinh
Giai đoạn đầu

Giai đoạn 2 (trước khi hôn mê)

Giai đoạn 3 (ngủ lịm)
Giai đoạn 4 (hôn mê)
Nguyên nhân
Nhiễm siêu vi hay ngộ độc thuốc
→ hoại tử tế bào gan lan rộng
→ viêm gan cấp (phát bất thình lình ) →HE nội
sinh
Chai gan (Portal or Schistosome hepatic cirrhosis ) → HE
ngoại sinh
( thường có yếu tố gây nên )
8


B.

SINH BỆNH LÝ

HE là một rối loạn thần kinh tâm lý .
Những nét đặc trưng sau đây gợi ý
HE là do rối loạn chuyển hóa và chức năng của não:
l ) Các triệu chứng có thể phục hồi
2) Gieo rắc vùng bệnh
3) Không có rối loạn hình thái rõ ràng

4) Có bất thường sinh hóa đi kèm

9


Giả thuyết về bệnh sinh :
Theory of ammonia intoxication
False neurotransmitter hypothesis
Theory of amino acid imbalance
Theory of GABA(gamma-aminobutyric acid)
Không loại trừ giả thuyết nào.

Nhiều nguyên nhân

10


1. NGỘ ĐỘC AMMONIA

Ammonia có vai trò trong sinh bệnh lý của
HE nhưng vai trò chính xác chưa được xác
định rõ .

11


Chứng cứ
①Nồng độ ammonia trong máu hoặc dịch não tủy
(CSF) của bệnh nhân có HE tăng từ 1-3 lần .

② HE có thể do dùng thức ăn có chứa nitrogen ở BN
có chai gan HE giảm khi giảm ăn những thức ăn này.
③ Điều trị làm giảm Ammonia có hiệu quả ở BN có
HE
④ Có thể gây HE thực nghiệm trên sinh vật với
NH4CL.
12


The metabolism of ammonia

citrulline
ATP
Enzymes

2

urea
25%

1

13


(1) Nguyên nhân làm tăng ammonia trong
máu

l ) Giảm tổng hợp ure, đào thải không
hết ure

2) Tạo ra quá nhiều ure

14


l ) Giảm tổng hợp ure
Lấy NH3 không hết

Tổn thương nặng TB gan
↓
Rối loạn chức năng hệ thống men, không đủ đài chất,
thiếu ATP
↓
Rối loạn vòng ornithine
↓
Giảm lấy ammonia do tổng hợp ure .

15


2) Tạo ra nhiều ammonia

① Chai gan và tăng áp TM cửa
→ giảm tiết mật, máu ứ đọng và phù thành ruột
→ rối loạn tiêu hóa và hấp thu, vi khuẩn lan
rộng
→ tăng sản xuất ammonia
② Đi kèm theo là xuất huyết tiêu hóa

16

③ Rối loạn chức năng thận đi kèm
→ ↓thải ure, khuyếch tán urea vào ruột↑
④ Run → vận động cơ ↑
→ thoái hóa adenosine sản xuất ammonia
Ngoài ra ,giảm H+ trong ống thận do hô hấp
kiềm máu hoặc ức chế carbonic anhydrase có thể làm
tăng NH3
khuyếch tán từ thận vào máu. pH trong lòng ruột tăng
có thể làm tăng hấp thu NH3 vào máu
17


(2) Ammonia độc cho não

l ) Can thiệp vào chuyển hóa năng
lượng ở não .
2) Thay đổi chất truyền thần kinh trong
não

3) Ức chế trực tiếp trên màng tế bào
thần kinh
18


③ Ức chế hoạt động men pyruvic
acid decarboxylase → ↓ sản xuất
acetyl coenzyme A → suy yếu chu kỳ
TA

l ) Can thiệp vào
chuyển hóa năng
lượng não
Glucose

Glucose-6-phosphate

NH
② Tiêu dùng quá nhiều
3
reduced coenzyme I →
Pyruvic 
acetyl COA 
trở ngại phóng thíchLactic
H+ acid
acid
trong chuổi hô hấp
Acetylcholine 
Oxaloacetic
Choline
acid
→↓sản xuất ATP

Succinic
acid ATP  Citric acid

①Tiêu dùng a- ketoglutaric
acid quá nhiều
→ gây trở ngại chu kỳ acid

tricarboxylic

a-Ketoglutaric acid
g-aminobutyric acid
Glutamic
acid 

ATP 

glutamine

④
Tiêu dùng
nhiều
ATPcycle
bởi tổng
Krebs
citric
acid
hợp glutamine
19


2) Thay đổi chất truyền thần kinh trong não
Ức chế pyruvic acid
decarboxylase bởi NH3

① các chất truyền TK kích thích ↓
Glucose

Glucose-6-phosphate
NH
3

Pyruvic 
acetyl COA 
acid
Acetylcholine 
Oxaloacetic
Choline
acid
Succinic
acid
Citric acid

Lactic acid

a-Ketoglutaric acid
g-aminobutyric acid

Glutamic acid được dùng
để kết hợp với NH3

Glutamic
acid 

ATP

glutamine

20


2) Thay đổi chất truyền thần kinh trong não
① Chất truyền TK kích thích ↓
Glucose

Glucose-6-phosphate
NH
3

Pyruvic 
acetyl COA 
acid
Acetylcholine 
Oxaloacetic
Choline
acid
Succinic
acid
Citric acid

Lactic acid

a-Ketoglutaric acid
g-aminobutyric acid
Glutamic
acid 

ATP

glutamine

② Chất truyền TK ức chế ↑
21


.

3) Tác dụng ức chế trực tiếp trên màng tế
bào thần kinh
Can thiệp vào điện thế màng và tính
hưng phấn của neuron
bằng cách ức chế men Na+-K+-ATPase và
ức chế cạnh tranh K+ vào trong tế bào.

22


2. Giả thuyết chất truyền TK giả

(1) Hệ kích hoạt lưới (Reticular activating system :RAS)
và trạng thái ý thức

Consciousness

neurotransmitter
noradrenalin
dopamine
Nonspecific ascending

project system

Various
impulses

23


(2) Các chất truyền TK thực và giả

Neurotransmitter thực
HO
—
HO
—

—CHOHCH2 NH2

noradrenalin
HO
—
HO
—

Neurotransmitter giả
—CHOHCH2 NH2

phenylethanolamine

—CHCH2 NH2

dopamine

—CHOHCH2 NH2
HO
—

Octopamine

24


(3) Cơ chế thành lập neurotransmitter giả
GAN .

Phenylalanine Phenylethylamine
(bacterial decorboxylase )
Tyrosine - - -  Tyramine
RUỘT.

(MAO) Catabolism

phenylethanolamine
(b -hydroxylase)
Octopamine
NÃO

Tích tụ nhiều neurotransmitter giả trong Hệ lưới
→ Nghẽn tắc đường truyền thần kinh
→ Rối loạn chức năng CNS → HÔN MÊ

25