Vai trò của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc đại tràng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột (TR) là cấp cứu ngoại khoa rất thƣờng gặp. Theo thống kê tại
các nƣớc Âu Mỹ, TR chiếm khoảng 20% các cấp cứu ngoại khoa về bụng
[33]. Ở nƣớc ta, tại các bệnh viện lớn, trung bình hàng năm có hàng trăm
trƣờng hợp TR phải nhập viện điều trị[1].
TR cơ học có thể xảy ra tại ruột non (RN) hay đại tràng. Trên thực tế,
tắc đại tràng gặp trong khoảng 10-25% trong tổng số các trƣờng hợp TR cơ
học[1],[21],[30]. Trong diễn tiến của tắc đại tràng, ở nhiều trƣờng hợp, dƣới
tác động chống trào ngƣợc của van hồi manh tràng, có thể tắc theo kiểu quai
kín, đƣa đến nguy cơ viêm phúc mạc phân do vỡ manh tràng hoặc do vỡ u đại
tràng với tỉ lệ tử vong rất cao (31-33%)[19]. Tắc đại tràng lại thƣờng xảy ra ở
nhóm bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh nội khoa đi kèm[12]. Đây cũng là
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bị hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội
chứng Ogilvie). Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác tắc đại tràng là điều rất
cần thiết.
Chẩn đoán tắc đại tràng thƣờng dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng
kết hợp với hình ảnh trên phim X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS).
Tuy nhiên, triệu chứng và dấu hiệu của tắc đại tràng thƣờng không đặc hiệu;
XQBKSS chỉ có thể phát hiện đƣợc có tắc đại tràng ở 76,9% trƣờng hợp,
nhƣng chỉ 14,1% là xác định đƣợc rõ nguyên nhân[1]. Khoảng 1/3 các trƣờng
hợp không có TR mặc dù trên lâm sàng và XQBKSS nghi ngờ tắc đại
tràng[12]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của XQBKSS trong tắc đại tràng lần lƣợt
là 84% và 72%[18]. Ngoài ra, ở nhiều trƣờng hợp, XQBKSS không giúp phân
biệt đƣợc tắc đại tràng với hội chứng giả tắc đại tràng[18].


2

So với XQBKSS, X quang đại tràng (XQĐT) có khả năng chẩn đoán

tốt hơn (với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98%)[18]. Tuy nhiên, có không ít
trƣờng hợp bệnh nhân không giữ đƣợc thuốc trong đại tràng. Ngoài ra, nếu
chỉ định không đúng, bệnh nhân có thể bị tai biến do thuốc cản quang
[12],[18].
Siêu âm (SA) cũng đƣợc dùng để chẩn đoán tắc đại tràng. SA có thể
phát hiện đƣợc tắc đại tràng và xác định nguyên nhân gây tắc tốt hơn
XQBKSS. Tuy nhiên SA gặp khó khăn trong trƣờng hợp ruột trƣớng hơi
nhiều và còn phụ thuộc nhiều vào ngƣời đọc kết quả[36],[41].
Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) đã đƣợc sử dụng để chẩn
đoán TR, với hy vọng cải thiện khả năng chẩn đoán của những phƣơng tiện
trên. Trong tắc đại tràng, vai trò của CCLĐT cũng đã đƣợc khẳng định trong
một số nghiên cứu ở nƣớc ngoài nhƣng số lƣợng không nhiều
[12],[22],[25],[27]. Ở trong nƣớc, mặc dù CCLĐT đã đƣợc áp dụng ở nhiều
cơ sở y tế, nhƣng chƣa có nghiên cứu xác định khả năng của CCLĐT trong
chẩn đoán tắc đại tràng. Câu hỏi cần đặt ra là CCLĐT có giúp chẩn đoán
chính xác các trường hợp nghi ngờ tắc đại tràng hay không? Để trả lời câu
hỏi, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu:
1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng tính, giá trị
tiên đoán âm tính của CCLĐT, so với XQBKSS trong chẩn đoán tắc
đại tràng.
2. Xác định khả năng chẩn đoán đúng vị trí, nguyên nhân và biến
chứng của tắc đại tràng bằng CCLĐT.


3

Chƣơng 1:
1.1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG
Đại tràng là phần ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến ống hậu môn, dài

1,4-1,8m. Đại tràng tạo thành một khung hình chữ U ngƣợc vây quanh RN từ
phải sang trái và gồm các phần: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại
tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng
chậu hông, trực tràng.

Hình 1.1 Vị trí và liên quan của đại tràng trong ổ bụng.
(Nguồn: William PL[53]).
Đƣờng kính ở manh tràng lớn nhất, có thể đến 7cm, giảm dần đến đại
tràng chậu hông, ở trực tràng thì phình to thành bóng. Ngoại trừ trực tràng,
ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, đại tràng khác với RN ở chỗ
có 3 dải cơ dọc, có các túi phình đại tràng, và các túi thừa mạc nối[4].


4

Đại tràng không có các nếp van hình vòng mà chỉ có các nếp van bán
nguyệt tƣơng ứng với các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi
đại tràng căng phồng.

Hình 1.2 Chiều dài và đường kính (cm) các phần của đại tràng
(Nguồn: Skandalakis J.E.[44]).
Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dƣới lỗ hồi manh tràng. Manh
tràng di động và đƣợc bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc. Mặc dù có mạc treo
ngắn, nhƣng nhờ tính di động, manh tràng vẫn có thể xoắn quanh trục mạc
treo hoặc thoát vị trong ống bẹn phải gây TR.
Van hồi manh tràng là sự dày lên của các lớp cơ vòng và dọc của hồi

tràng đoạn cuối. Van vừa ngăn chặn sự trào ngƣợc dịch phân từ manh tràng,


5

vừa làm chậm dòng lƣu chuyển của dịch thức ăn từ hồi tràng. Trên phim chụp
XQĐT ở ngƣời bình thƣờng, van thƣờng không đóng kín hoàn toàn.
Đại tràng đƣợc gắn vào thành bụng sau bởi: mạc dính đại tràng phải,
mạc treo đại tràng ngang, mạc dính đại tràng xuống, mạc treo đại tràng chậu
hông. Ở một số ngƣời, đại tràng chậu hông có thể khá dài so với rễ mạc treo
nên rất dễ bị xoắn đại tràng chậu hông.

TẮC ĐẠI TRÀNG: SINH LÍ BỆNH, NGUYÊN NHÂN,

1.2

CHẨN ĐOÁN
1.2.1 SINH LÍ BỆNH TẮC ĐẠI TRÀNG
1.2.1.1

Thay đổi về tuần hoàn

Khi tắc lòng ruột xảy ra, các chất trong lòng ruột sẽ bị ứ lại gồm chủ
yếu hơi và dịch, hậu quả làm tăng áp lực trong lòng cũng nhƣ trên thành ruột.
Khi áp lực này vƣợt quá áp lực tiểu tĩnh mạch thành ruột (14cm H2O) sẽ làm
xẹp các tĩnh mạch, gây ứ đọng ở mao mạch. Lúc này dịch và huyết tƣơng,
theo thăng bằng Starling, sẽ thoát khỏi mao mạch. Thành ruột sẽ phù nề
nhƣng lại tăng tính thấm. Cơ thể sẽ mất dần dịch và huyết tƣơng, thể tích tuần
hoàn bị giảm đi dần.
Nếu không giải áp đƣợc kịp thời, áp lực thành ruột tiếp tục tăng vƣợt

quá huyết áp tâm thu. Mao mạch sẽ bị xẹp do bị đè ép từ mô xung quanh dẫn
đến mất tƣới máu hiếu khí, tế bào phải đi vào con đƣờng chuyển hóa yếm khí.
Khi chuyển hóa yếm khí không đủ duy trì sức sống của tế bào thành ruột
đƣợc nữa, tế bào sẽ hoại tử đƣa đến hậu quả là thủng ruột gây viêm phúc mạc
toàn thể.


6

1.2.1.2

Tăng sinh vi khuẩn

Ứ đọng còn làm cho vi khuẩn trong lòng ruột trên chỗ tắc sinh sôi
nhanh chóng, làm lên men, phân hủy các chất hữu cơ. Bệnh nhân tắc đại tràng
có sự thay đổi đáng kể chủng vi khuẩn trong lòng ruột, cũng nhƣ có sự di
chuyển bất thƣờng của vi khuẩn vào hạch mạc treo. Có 39% trƣờng hợp tắc
đại tràng cấy vi khuẩn ở hạch mạc treo dƣơng tính. Tắc đại tràng cũng làm
tăng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ và 43% trƣờng hợp nhiễm trùng sau mổ có tác
nhân giống với kết quả cấy hạch mạc treo[43].
1.2.1.3

Mức độ tắc nghẽn

Về sinh lí bệnh, có thể chia mức độ tắc nghẽn ở đại tràng thành 3 mức
độ[42]
 Mức độ nhẹ hay hẹp đại tràng: phân có thể tích lũy trên chỗ tắc
trong một thời gian dài mà không làm ảnh hƣởng tổng trạng bệnh
nhân.
 Mức độ trung bình hay ảnh hƣởng tại chỗ: có sự ứ đọng hơi và

dịch trên chỗ tắc. Giai đoạn sớm, ruột bị phù có thể tăng tƣới
máu, nếu đến muộn ruột có thể bị hoại tử gây thủng.
 Mức độ nặng hay ảnh hƣởng toàn thân: bên cạnh những thƣơng
tổn tại ruột, bệnh nhân còn bị các rối loạn về tim mạch, hô hấp.
Điều này có thể đƣợc giải thích do sự kết hợp của các yếu tố: mất
dịch ở khoang thứ 3, dòng máu bị ứ đọng ở quai ruột tắc, vi
khuẩn gia tăng tiết nội độc tố vào hệ cửa, và sự khuếch tán của
chính vi khuẩn vào trong xoang bụng hoặc hệ cửa.


7

1.2.1.4

Vai trò của van hồi manh tràng

Trong tắc đại tràng do bít, sự ứ đọng là yếu tố sinh lí quan trọng mang
tính quyết định. Van hồi manh tràng nếu còn hiệu lực, đại tràng bị tắc trở
thành một quai kín: bên dƣới bị bít kín bởi sang thƣơng gây tắc, bên trên là
van hồi manh tràng đóng lại, làm áp lực trong lòng đại tràng tăng nhanh. Nếu
tắc đại tràng không đƣợc giải quyết kịp, căng trƣớng dần sẽ dẫn đến thiếu
máu và nguy cơ thủng đại tràng. Theo định luật La Place: áp suất cần để làm
căng thành một tạng rỗng tỉ lệ thuận với bán kính của nó. Áp dụng định luật
này cho đại tràng thì manh tràng là vị trí thƣờng thủng nhất do có đƣờng kính
lớn nhất.
Trong trƣờng hợp van hồi manh tràng không đóng kín hoàn toàn, dịch
và hơi sẽ ứ đọng trên chỗ tắc ở cả đại tràng lẫn RN. Nếu bệnh nhân đến
muộn, sự ứ đọng có thể rất nhiều gây mất nƣớc và điện giải nặng dù không
nôn hoặc nôn ít.
1.2.2 NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG

Nguyên nhân gây tắc đại tràng có thể đƣợc chia làm 4 nhóm chính:
ngoài ruột, trên thành ruột, trong lòng ruột, xoắn (bảng 1.1).
Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây tắc đại tràng [42].
Tắc đại tràng không do xoắn:
 Ngoài ruột:
 Đè ép do u hay áp-xe
 Thoát vị
 Dính ruột sau mổ
 Trên thành ruột:
 U đại tràng


8

 Viêm ruột
 Viêm túi thừa
 Lạc nội mạc tử cung
 Hẹp do xạ
 Trong lòng ruột:
 Dị vật
 Sỏi mật
 Lồng ruột
 U phân
Xoắn đại tràng:
Manh tràng
Đại tràng ngang
Đại tràng chậu hông
Xoắn kết hợp đại tràng và hồi tràng (ileosigmoid knot)
Tuy nhiên, chỉ có một số ít nguyên nhân chính thƣờng gặp gây ra tắc
đại tràng. Theo Greenlee và cộng sự[28], 78% tắc đại tràng do 4 nguyên

nhân: ung thƣ đại tràng nguyên phát (53%), xoắn đại tràng (17%), bệnh lí túi
thừa (12%), u di căn chèn ép (18%). Còn theo Nguyễn Văn Hải, tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định giai đoạn 1992-2000, trong số 64 trƣờng hợp tắc đại
tràng, có 79,7% là do ung thƣ đại trực tràng, 18,7% do xoắn đại tràng chậu
hông và 1,6% do ung thƣ di căn vùng chậu[1].
1.2.3 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG TẮC ĐẠI TRÀNG
Triệu chứng của tắc đại tràng cũng tƣơng tự nhƣ hội chứng TR nói
chung bao gồm bí trung đại tiện, đau bụng, trƣớng bụng và nôn. Tuy nhiên,
do là một TR thấp nên nôn thƣờng xuất hiện muộn hoặc rất ít, trong khi
trƣớng bụng lại rõ rệt, tăng dần. Bệnh nhân có xoắn đại tràng thƣờng khởi
phát bệnh đột ngột, rầm rộ và trƣớng bụng rất nhanh. Ngƣợc lại, những


9

trƣờng hợp tắc đại tràng do u nguyên phát ở phần đại tràng thấp (chậu hông
hoặc trực tràng) có thể có bệnh sử đi cầu khó dai dẳng kéo dài nhiều tháng
trƣớc đó.
Biểu hiện lâm sàng của tắc đại tràng rất thay đổi và phụ thuộc vào các
yếu tố: khởi phát nhanh hay chậm, mức độ tắc nghẽn, nguyên nhân gây tắc,
bệnh kèm theo, có TR quai kín do van hồi manh tràng đóng kín không?
Khám lâm sàng một trƣờng hợp tắc đại tràng cần lƣu ý mức độ mất
nƣớc, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mức độ trƣớng bụng, tiếng ruột, khối
u trong bụng, có hay không dấu hiệu viêm phúc mạc. Khối u sờ đƣợc có thể
do u đại tràng, do áp-xe túi thừa, hoặc do manh tràng dãn lớn. Tiếng ruột nếu
không ghi nhận đƣợc, kèm theo triệu chứng đau không rõ ràng cần loại trừ do
hội chứng giả tắc đại tràng. Thăm hậu môn trực tràng có thể phát hiện đƣợc
nguyên nhân gây tắc. Theo Lopez-Kostner[37], sốt cao, nhịp tim nhanh không
đáp ứng với bù dịch, dấu hiệu viêm phúc mạc là những triệu chứng quan
trọng cần nghĩ đến xoắn đại tràng hoặc biến chứng thủng.

1.3

HỘI CHỨNG GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG: BỆNH SINH,

CHẨN ĐOÁN
1.3.1 BỆNH SINH
Giả tắc đại tràng cấp tính hay hội chứng Ogilvie là thuật ngữ mô tả tình
trạng dãn lớn đại tràng mà không tìm thấy sang thƣơng thực thể gây tắc.
Trong một thống kê 400 trƣờng hợp giả tắc đại tràng, 95% trƣờng hợp có liên
quan đến bệnh lí khác nhƣ: chấn thƣơng (11%), nhiễm trùng (10%), bệnh tim
mạch (10%), bệnh sản phụ khoa (10%), phẫu thuật bụng chậu (9%), bệnh nội
thần kinh (9%), phẫu thuật chỉnh hình (7%), tình trạng nội khoa khác (rối loạn


10

chuyển hóa, ung thƣ, suy thận, suy hô hấp chiếm 32%), phẫu thuật khác
(12%)[49].
Cơ chế chính xác gây nên dãn đại tràng chƣa đƣợc biết rõ. Các bệnh lý
trên gây ra tình trạng mất cân bằng của hệ thống thần kinh tự động (giao cảm
và đối giao cảm). Sự mất liên tục dẫn truyền của của các sợi đối giao cảm từ
S2-S4 làm mất trƣơng lực đại tràng đoạn dƣới gây nên tình trạng tắc cơ năng
ở phía trên[17].
1.3.2 CHẨN ĐOÁN
Bệnh thƣờng gặp ở nam giới và trên 60 tuổi. Các biểu hiện nôn, bí
trung đại tiện, trƣớng bụng có thể ít hoặc nhiều nhƣng bao giờ cũng có. Khám
lâm sàng đôi khi chỉ thấy trƣớng bụng với tiếng ruột có thể có hoặc không.
Nếu trễ, bệnh nhân có thể có dấu viêm phúc mạc do thủng đại tràng.
XQBKSS thƣờng thấy dãn manh tràng đến đại tràng góc lách hoặc đại tràng

xuống, rất ít trƣờng hợp dãn đến đoạn thấp hơn. Điều này có lẽ do sự khác
biệt chi phối của hệ đối giao cảm.

Hình 1.3 Hình ảnh dãn lớn manh tràng và đại tràng ngang.
(Nguồn: Camilleri M.[17]).


11

CCLĐT và XQĐT có thể giúp ích trong việc loại trừ nguyên nhân thực
thể. Beattie trong một nghiên cứu trên 44 trƣờng hợp, kết hợp CCLĐT tƣ thế
nằm sấp hoặc nghiêng (phải hay trái tùy vị trí nghi tắc) giúp loại trừ đƣợc giả
tắc đại tràng[12].

Hình 1.4 Giả tắc đại tràng: (a) Tư thế nằm ngửa nghi ngờ tắc đại
tràng xuống, (b) tư thế nghiêng phải cho thấy hơi di chuyển qua chỗ hẹp.
(Nguồn: Beattie G. C.[12]).

1.4

CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TRONG TẮC ĐẠI TRÀNG
TR đã đƣợc biết từ rất lâu. Trong một thời gian dài, chẩn đoán TR chủ
yếu dựa vào lâm sàng nên mức độ chính xác có giới hạn. Trong hơn một thế
kỷ qua, chẩn đoán TR đã và đang ngày càng chính xác với sự tham gia của
hình ảnh học. Bắt đầu từ X quang bụng và gần đây là CCLĐT và cộng hƣởng
từ.
1.4.1 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
Năm 1895, Roentgen phát hiện ra tia X. Năm 1911, Schwarz báo cáo

những hình ảnh đầu tiên về bóng hơi và mực nƣớc hơi trên phim bụng đứng


12

của bệnh nhân TR. Đến năm 1919, Kloiber đƣa ra các tiêu chuẩn và kỹ thuật
chụp X quang để chẩn đoán TR.
Sau hơn một thế kỷ áp dụng, hiện nay XQBKSS vẫn là phƣơng pháp
chẩn đoán hình ảnh đƣợc chỉ định làm đầu tiên cho những bệnh nhân nghi
ngờ TR do những ƣu điểm nhƣ rẻ tiền, dễ thực hiện, nhanh chóng, phù hợp
với tình trạng cấp cứu.
Dấu hiệu trên XQBKSS trong tắc đại tràng có thể chia thành 2 nhóm
chính:


Tắc đại tràng không do xoắn: khi van hồi manh tràng còn tốt, chỉ

có trƣớng hơi ở đoạn đại tràng trên chỗ tắc và mực nƣớc hơi đại tràng.
Mực nƣớc hơi thƣờng nằm ở ngoại vi của bụng, dọc theo khung đại
tràng, có bề rộng nhỏ hơn chiều cao của vòm hơi. Mực nƣớc hơi có thể
ở gần hoặc xa chỗ tắc. Nếp van đại tràng thƣa và không chiếm hết
đƣờng kính của ruột. Khi van hồi manh tràng mất hiệu lực, dịch phân
và hơi ứ đọng ở đại tràng sẽ trào ngƣợc vào hồi tràng. Khi đó ruột non
trên chỗ tắc sẽ trƣớng và có mực nƣớc hơi. Phần đại tràng dƣới chỗ tắc
xẹp và thƣờng không nhìn thấy trên phim XQBKSS.


Xoắn đại tràng: thƣờng gặp nhất là xoắn đại tràng chậu hông.

Hình ảnh quai đại tràng dãn rất to, hình chữ U ngƣợc và có thể có mực

nƣớc hơi ở phần thấp của quai này. Đại tràng chậu hông bị xoắn
thƣờng có hình hạt cà phê rất đặc hiệu để chẩn đoán.
Tuy nhiên, có 19,2% XQBKSS không giúp phân biệt đƣợc tắc đại tràng
với liệt ruột[1]. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cũng xác nhận
XQBKSS có thể chẩn đoán sai vị trí tắc đại tràng trong khoảng 1/3 các trƣờng
hợp và hay gặp nhất là nhầm lẫn với tắc RN[1],[14],[31]. Cuối cùng, hầu hết


13

các tác giả đều nhất trí rằng khả năng chẩn đoán đƣợc nguyên nhân của tắc
đại tràng bằng XQBKSS rất hạn chế.
1.4.2 X QUANG ĐẠI TRÀNG
Vai trò của chụp đại tràng bằng cách thụt chất cản quang đã rõ. Độ
chính xác của XQĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng khá cao vào khoảng
98%[18],[32]. Tuy nhiên, XQĐT có nhiều hạn chế khi thực hiện cấp cứu. Thứ
nhất là khả năng không giữ đƣợc thuốc trong đại tràng hoặc không thích nghi
với ống thông trực tràng (20% trƣờng hợp[25]). Kế đến, việc sử dụng thuốc
cản quang, đặc biệt trên những bệnh nhân TR đến muộn hoặc TR do ung thƣ
có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu đại tràng gây hoại tử thủng. Mặc
dù tần suất thủng do thuốc rất thấp khoảng 0,02-0,04%, nhƣng tử vong đến
50%[32]. Các biến chứng khác của thuốc cản quang đã đƣợc báo cáo bao gồm
TR, viêm ruột thừa, thuyên tắc tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim. Vì vậy số bệnh
nhân đƣợc chụp XQĐT cấp cứu thực tế không nhiều.
XQĐT có hữu ích khi bệnh nhân có chỉ định đặt stent đại tràng nhờ khả
năng xác định vị trí và phác họa thƣơng tổn trên khung đại tràng. Ngoài ra
một số trƣờng hợp nghi ngờ có sang thƣơng kết hợp, có thể tiến hành chụp
chƣơng trình sau khi đã giải áp đại tràng.
1.4.3 SIÊU ÂM
SA đã đƣợc áp dụng rộng rãi trong nhiều bệnh lí khác nhau của ổ bụng,

nhƣng sử dụng SA để chẩn đoán TR thì chƣa đƣợc quan tâm nhiều. Trên thực
tế, đã có nhiều nghiên cứu mô tả triệu chứng học SA trong chẩn đoán TR từ
những năm 80 của thế kỷ trƣớc. SA có thể quan sát đƣợc các quai ruột chứa
đầy dịch cũng nhƣ quai ruột xẹp mà XQBKSS dễ bỏ sót. Vai trò của SA trong
chẩn đoán lồng ruột và tắc RN đã đƣợc ghi nhận. Grunshaw khi so sánh SA


14

với XQBKSS trong TR cơ học, cho thấy SA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần
lƣợt là 98% và 80%, xác định đƣợc nguyên nhân trong 79,5% trƣờng hợp[29].
Trƣớc đây, việc sử dụng SA trong chẩn đoán tắc đại tràng chƣa đƣợc
đánh giá đầy đủ vì nhiều tác giả cho rằng đại tràng trƣớng hơi sẽ cản trở sóng
âm. Tuy nhiên, theo Ogata, SA chẩn đoán đƣợc 85% trƣờng hợp tắc đại tràng,
cao hơn XQBKSS[41]. Lim[36], trong một nghiên cứu nhằm xác định khả
năng của SA trong chẩn đoán mức độ, vị trí, nguyên nhân tắc đại tràng, đã
chứng minh SA giúp chẩn đoán vị trí tắc đại tràng chính xác 85%, và nguyên
nhân chính xác 81%. Các tác giả đều kết luận SA có giá trị trong chẩn đoán
tắc đại tràng đặc biệt trong những trƣờng hợp ruột chứa nhiều dịch và tắc đại
tràng bên phải.
SA có ƣu điểm rẻ tiền, không xâm hại, sẵn có, thực hiện đƣợc tại
giƣờng nên an toàn cho các bệnh nhân nặng, phụ nữ có thai. Nhƣợc điểm của
SA là bị hạn chế ở những bệnh nhân mập, ruột trƣớng hơi nhiều và quan trọng
là phụ thuộc rất nhiều vào ngƣời đọc.
1.4.4 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Những năm đầu thập niên 70, Godfrey Hounsfield đã phát minh và lắp
ráp một máy CCLĐT đầu tiên để khảo sát não bộ. Từ đó đến nay, CCLĐT đã
có nhiều cải tiến không ngừng. Từ việc cắt từng lớp một chuyển sang cắt liên
tục xoắn ốc, từ một đầu phát và một đầu dò sang nhiều đầu phát và nhiều đầu
dò. Kết quả là tốc độ và khả năng cắt những lớp mỏng ngày càng đƣợc cải

thiện.
Ứng dụng của CCLĐT ngày càng rộng rãi, từ việc ứng dụng cho
chuyên khoa thần kinh, hiện nay đã đƣợc sử dụng cho toàn cơ thể, cung cấp
những hình ảnh khách quan chi tiết của tất cả các cơ quan. Đã có những báo
cáo đầu tiên sử dụng CCLĐT để chẩn đoán TR vào đầu thập niên 90, sau đó


15

là những nghiên cứu dùng CCLĐT chẩn đoán riêng tắc đại tràng. Rất nhiều
nghiên cứu chứng tỏ ƣu điểm của CCLĐT, giải quyết đƣợc các khó khăn mà
lâm sàng và X quang bụng để lại.
Ngày nay, CCLĐT đa lát cắt có thể khảo sát chỉ trong vòng 15-20 giây
và khả năng tái tạo hình ảnh ba chiều giúp ta dễ dàng phát hiện TR cũng nhƣ
các nguyên nhân và biến chứng của nó.
1.4.5 CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ
Chụp cộng hƣởng từ đã phát triển nhƣ một phƣơng pháp chẩn đoán
hình ảnh đầy hứa hẹn với độ phân giải cao và khả năng quan sát đƣợc nhiều
mặt phẳng. Tuy nhiên các nghiên cứu áp dụng chụp cộng hƣởng từ vào chẩn
đoán TR chƣa nhiều, kết quả ban đầu lại cho thấy giá trị chẩn đoán không cao
hơn so với CCLĐT.
Hiện nay máy chụp cộng hƣởng từ chƣa đƣợc trang bị nhiều, chi phí
còn cao đặc biệt trong điều kiện Việt Nam, các ƣu điểm không vƣợt trội hơn
so với CCLĐT. Vì vậy, trong thời điểm này, chụp cộng hƣởng từ chƣa thể
phổ biến trong chẩn đoán TR.

1.5

HÌNH ẢNH CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM

CCLĐT
1.5.1 CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG
Khi TR xảy ra, ruột trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi ruột phía dƣới chỗ
tắc có kích thƣớc bình thƣờng hay xẹp do các chất trong lòng ruột không vƣợt
qua đƣợc chỗ tắc. Đƣờng kính tối đa của ruột lần lƣợt là 3cm ở hỗng tràng,
2,5cm ở hồi tràng; 6,5cm ở manh tràng; 4,5cm ở đại tràng lên; 3,5cm ở đại


16

tràng xuống và đại tràng chậu hông. Nếu đƣờng kính ruột vƣợt quá giới hạn
trên đƣợc coi nhƣ dãn.
Nếu van hồi manh tràng đóng kín, đoạn đại tràng bị tắc trở thành một
quai kín với dịch và khí bị “giam” từ van hồi manh tràng đến chỗ tắc. RN có
thể dãn nhẹ hoặc không. Khung đại tràng dãn lớn chứa đầy dịch và khí, mức
độ dãn tùy theo thời gian bệnh, nếu đƣờng kính của manh tràng quá 12cm thì
rất có nhiều nguy cơ vỡ manh tràng[47]. Trong khi XQBKSS có thể bỏ sót
những trƣờng hợp đại tràng chứa đầy dịch, thì CCLĐT lại tỏ ra hữu ích, có
thể quan sát đƣợc đại tràng dãn đến chỗ tắc, vị trí tắc hay vùng chuyển tiếp,
và cả phần đại tràng xẹp phía dƣới.
Nếu nhƣ trong tắc RN, vùng thay đổi kích thƣớc ruột dãn-ruột xẹp có
thể không quan sát đƣợc trực tiếp, đặc biệt trong tắc RN do dính, thì ở đại
tràng, nhờ tính cố định tại nhiều vị trí, thƣờng có thể quan sát đƣợc vị trí này,
gọi là vùng chuyển tiếp (transition zone).
Theo Angelelli và cộng sự, vùng chuyển tiếp có thể thấy đƣợc ở 94%
trƣờng hợp, có thể chia làm 3 loại chính: lồi, phẳng và lõm. Dạng lõm thƣờng
có liên quan đến nguyên nhân lành tính (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%, giá
trị tiên đoán dƣơng tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính 74%), trong khi dạng
lồi (protruding lips sign) gợi ý nguyên nhân ác tính (độ nhạy 87%, độ đặc
hiệu 100%, giá trị tiên đoán dƣơng tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính

96%)[9].


17

Hình 1.5 TR do ung thư đại tràng ngang: (a) mặt cắt ngang,
(b) mặt cắt đứng ngang. Vùng chuyển tiếp dạng lõm.
(Nguồn: Angelelli[9])

Hình 1.6 TR do u thân đuôi tụy xâm lấn. Vùng chuyển tiếp ở đại tràng góc
lách dạng phẳng (Nguồn: Angelelli[9])
1.5.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG
1.5.2.1

Nguyên nhân trong lòng ruột

U phân, sỏi mật hay lồng ruột có thể gây tắc đại tràng, thƣờng gặp ở đại
tràng chậu hông do đây là phần có đƣờng kính nhỏ nhất.


18

Hình 1.7 Tắc ĐT do ứ phân: (A) dãn từ manh tràng tới ĐT chậu hông,
(C) u phân trong lòng ĐT (Nguồn: Taourel[47])
Lồng ruột đƣợc xếp vào nhóm này do khối lồng gây tắc trong lòng ruột
mặc dù nguyên nhân nguyên phát gây lồng có thể từ trên thành hoặc ngoài
ruột. Hình ảnh quai ruột dãn, thành dày với khối lồng nằm lệch tâm ở trong,
cùng với mạc treo ruột có hình liềm. CCLĐT cũng có thể thấy đƣợc nguyên
nhân gây lồng nhƣ u mỡ (đậm độ mỡ), u nhầy (dạng nang) hay u đặc.
1.5.2.2

Nguyên nhân trên thành ruột

Các nguyên nhân trên thành ruột có thể gây tắc đại tràng nhƣ ung thƣ
nguyên phát, viêm túi thừa và viêm ruột. Trong ung thƣ đại tràng, CCLĐT
cho thấy thành dày không đều hoặc một khối tăng sinh đậm độ mô mềm. Quai
ruột dãn phía trên u giúp nhận diện u dễ dàng hơn.
Trong viêm túi thừa, thành đại tràng dày đều trên một đoạn dài, kèm
thâm nhiễm mô xung quanh, có thể thấy khối áp-xe. Trong tình huống này sẽ
khó phân biệt với ung thƣ đại tràng.
1.5.2.3

Nguyên nhân ngoài thành ruột

Xoắn đại tràng, thoát vị, dính và ung thƣ di căn ổ bụng là nguyên nhân
phổ biến gây tắc đại tràng, trong đó xoắn đại tràng là nguyên nhân đứng hàng


19

thứ hai chỉ sau ung thƣ. Xoắn đại tràng gặp ở đoạn chậu hông (70%), manh
tràng (25%) và đoạn đại tràng ngang (5%)[47]. Xoắn đại tràng chậu hông cho
dấu hiệu vòng xoáy gồm phần đại tràng dãn và mạc treo ruột, mạch máu mạc
treo dãn do ứ huyết, kèm dấu “mỏ chim” của quai đến và quai đi.

Hình 1.8 Xoắn đại tràng chậu hông: (A) hình chụp topogram
(B) dấu mỏ chim (mũi tên) (Nguồn: Taourel[47])

Hình 1.9 Tắc đại tràng do thoát vị cạnh mở thông hồi tràng
(Nguồn: Godfrey[27]).

20

1.5.3 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG
Trong tắc đại tràng, hoại tử đại tràng thƣờng xuất hiện muộn, biểu hiện
là dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang hoặc có khí trong
thành ruột (intestinal pneumatosis).

Hình 1.10 Hoại tử manh tràng do u đại tràng góc gan(Nguồn: Taourel[47]).
Hậu quả tất yếu của hoại tử ruột là vỡ đại tràng, do hậu quả quai đại
tràng bị tắc là quai kín. Manh tràng dãn to trên 12cm là yếu tố đe dọa
thủng[47]. Thủng đại tràng còn xảy ra tại vị trí u. Hơi tự do trong ổ bụng có
thể thấy đƣợc trên XQBKSS và CCLĐT, nhƣng cũng có thể chỉ biểu hiện ở
dạng những bóng khí nhỏ cùng dịch khu trú ở vùng mô mỡ quanh đại tràng.

Hình 1.11 Thủng đại tràng chậu hông do ung thư.(Nguồn: Taourel [47]).


21

Một số trƣờng hợp u đại tràng gây áp-xe hoặc viêm quanh u (do hoại tử
thủng khu trú, hoặc do tăng sinh vi khuẩn do tắc nghẽn). Trên CCLĐT có thể
thấy ổ tụ dịch khí khu trú quanh đại tràng hoặc hình ảnh thâm nhiễm mô mỡ
quanh u.
1.5.4 TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƢ
1.5.4.1

Xuất độ

Ung thƣ đại tràng là nguyên nhân hàng đầu gây ra 60% các trƣờng hợp
tắc đại tràng[1],[12],[25],[47]. Hầu hết các trƣờng hợp này là ung thƣ biểu mô
tuyến (adenocarcinoma). Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cho thấy 9-29%
bệnh nhân ung thƣ đại tràng nhập viện có biến chứng TR[2],[6]. Vị trí tắc
cũng thay đổi, tuy nhiên ở đại tràng trái và chậu hông vẫn chiếm ƣu thế. Hà
Văn Quyết thống kê 41% tắc ở đại tràng phải, 50% ở đại tràng trái và 9% ở
trực tràng[5]. Phạm Văn Tấn, qua 95 trƣờng hợp, ghi nhận tỉ lệ tắc đại tràng
phải là 33,7%, đại tràng trái 39%, trực tràng 22,1%, còn lại là ở nhiều vị
trí[7].
1.5.4.2

Phân loại ung thư đại trực tràng

Năm 1987, AJCC và UICC đề nghị hệ thống phân loại TNM để phân
chia các giai đoạn trong ung thƣ đại trực tràng dựa vào các yếu tố.
 T (Tumor): u nguyên phát
o Tis: u khu trú tại chỗ trong lớp biểu mô.
o T1: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc.
o T2: u xâm lấn lớp cơ.
o T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới dƣới thanh mạc hoặc thanh mạc


22

o T4: u phá vỡ lớp phúc mạc tạng, xâm lấn trực tiếp vào các cơ
quan, cấu trúc lân cận.
 N (Node): hạch bạch huyết vùng
o N0: không di căn hạch bạch huyết vùng.
o N1: di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng.
o N2: di căn trên 3 hạch hoặc dọc theo đƣờng đi của mạch máu.

 M (Metastasis): di căn xa
o M0: không có di căn xa.
o M1: có di căn xa.
1.5.4.3

Hình ảnh trên CCLĐT

Ngoài việc chẩn đoán xác định có tắc đại tràng, CCLĐT còn giúp xác
định nguyên nhân tắc đại tràng, đặc biệt do ung thƣ nguyên phát. Hình ảnh
dày thành không đều trên 1 đoạn ngắn đại tràng, kèm với đại tràng dãn trên
chỗ tắc giúp chẩn đoán xác định. Bên cạnh đó, CCLĐT còn giúp đánh giá
kích thƣớc u (T), di căn hạch (N) và di căn ổ bụng (M) của ung thƣ đại tràng
nguyên phát. Trong đánh giá u, CCLĐT không thể phân biệt T1 với T2,
nhƣng có độ chính xác đến 73% trong phân biệt T≤2 với T3, T4 (hình 1.12)
[23].
Độ chính xác trong đánh giá N là 59% với hình ảnh cắt ngang đơn
thuần. Nếu kết hợp thêm tái tạo hình ở các mặt phẳng khác sẽ làm tăng khả
năng chẩn đoán lên đến 80% và khác biệt này có ý nghĩa thống kê, theo
Filippone[23].
CCLĐT còn cho thấy hình ảnh di căn tạng trong ổ bụng đặc biệt là gan
và phúc mạc.


23

Hình 1.12 Mặt cắt ngang qua đại tràng: T≤2 dày thành đại tràng với bờ
ngoài trơn láng, T3 có bờ ngoài dạng nốt, T4 xóa bờ mỡ quanh đại tràng với
các tạng lân cận (Nguồn: Filippone[23]).

1.6

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CCLĐT TRONG

CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG
1.6.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CCLĐT đã đƣợc phát minh từ những năm 70 của thế kỷ 20, nhƣng mãi
đến thập niên 90 mới đƣợc áp dụng trong chẩn đoán TR. Các nghiên cứu về
vai trò của CCLĐT cũng ngày càng nhiều. Nếu nhƣ trong tắc RN, đã có khá
nhiều nghiên cứu với số lƣợng bệnh nhân lớn khẳng định vai trò hữu ích của
CCLĐT trong chẩn đoán, thì trong tắc đại tràng số lƣợng nghiên cứu còn
chƣa nhiều. Theo Beattie, độ nhạy, độ đặc hiệu của CCLĐT là 91% với tỉ số
khả dĩ dƣơng tính và âm tính là 10,1 và 0,1. Còn theo Frager, nghiên cứu trên
47 trƣờng hợp tắc đại tràng, chẩn đoán dựa vào CCLĐT có độ nhạy 96%, độ
đặc hiệu 93% và độ chính xác 95%[25].


24

Cũng theo Frager và nhiều tác giả khác, CCLĐT rất hữu ích trong phân
biệt tắc đại tràng và giả tắc đại tràng. Một số nguyên nhân khác gây dãn đại
tràng nhƣ viêm đại tràng, phình đại tràng cũng chẩn đoán đƣợc bằng
CCLĐT[24].
1.6.2 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC
Vị trí tắc đƣợc xác định dựa vào vùng chuyển tiếp giữa ruột dãn và ruột
xẹp. Trong tắc RN, do tính di động của RN, vùng chuyển tiếp đôi khi khó xác
định đƣợc, thì trong tắc đại tràng, vùng chuyển tiếp thƣờng xác định đƣợc
tƣơng đối chính xác trong hầu hết các trƣờng hợp. Frager nhận thấy CCLĐT
chẩn đoán vị trí chính xác đến 94%[25]. Các trƣờng hợp chẩn đoán sai vị trí
chủ yếu nhầm lẫn giữa tắc hồi tràng đoạn cuối và vùng manh tràng hay đại
tràng lên.

1.6.3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC
Chẩn đoán nguyên nhân tắc đại tràng cũng rất quan trọng trong quyết
định thái độ xử trí. Có nguyên nhân buộc phải có thái độ xử trí ngay (xoắn
ruột), có nguyên nhân có thể phẫu thuật trì hoãn (tắc đại tràng do bít, không
dọa thủng đại tràng) hoặc có thể điều trị bảo tồn (viêm túi thừa, viêm ruột).
Do khả năng xác định đƣợc vị trí tắc đại tràng khá cao, việc xác định
nguyên nhân cũng tƣơng đối chính xác. Frager tổng kết đƣợc 89% chẩn đoán
chính xác nguyên nhân tắc đại tràng[25]. Các trƣờng hợp nhầm lẫn chủ yếu
do yếu tố viêm nhiễm, đặc biệt là nhầm lẫn giữa ung thƣ đại tràng thủng và
viêm túi thừa.


25

1.6.4 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG
Một thuận lợi của CCLĐT là có thể chẩn đoán đƣợc các biến chứng
của tắc đại tràng- một vấn đề rất quan trọng vì hầu hết là biến chứng nặng nhƣ
thủng đại tràng, hoại tử đại tràng. Các trƣờng hợp dọa thủng do manh tràng
dãn to thấy đƣợc trên CCLĐT cũng giúp các phẫu thuật viên kịp thời trong
chỉ định phẫu thuật.
Angelelli[10] nghiên cứu CCLĐT trên các trƣờng hợp tắc đại tràng do
ung thƣ kết luận hình ảnh hơi trong trong thành ruột có giá trị trong chẩn đoán
hoại tử đại tràng. Tác giả còn thống kê kích thƣớc đại tràng dãn và theo dõi
bệnh nhân trong vòng 2 tháng. Kết quả cho thấy đại tràng dãn lớn trên 10cm
là yếu tố tiên lƣợng tử vong của tắc đại tràng.
Tuy nhiên 3 nghiên cứu của 3 tác giá Taourel, Kernagis và Wiesner lại
cho kết luận giống nhau rằng hình ảnh hơi trong thành đại tràng không có liên
quan đến hoại tử đại tràng, vì một số trƣờng hợp dãn manh tràng cũng cho
hình ảnh tƣơng tự[35],[46],[52]. Nghiên cứu của 3 tác giả có cỡ mẫu chƣa
nhiều (23 trƣờng hợp). Riêng Taourel lại cho rằng đại tràng dãn trên 12cm

mới là yếu tố đe dọa hoại tử thủng[46].
Ở trong nƣớc, chẩn đoán và điều trị tắc đại tràng cũng đƣợc nhiều
nghiên cứu đề cập. Một số nghiên cứu gần đây, trong phần thống kê các
phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh tắc đại tràng có đề cập đến CCLĐT nhƣng
không nhiều, giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí và
nguyên nhân tắc đại tràng chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ. Vì lẽ đó, cần có nghiên
cứu tập trung vào việc xác định vai trò của CCLĐT trong chẩn đoán tắc đại
tràng, nhất là trong hoàn cảnh hiện nay – khi mà CCLĐT đƣợc trang bị ở
nhiều tuyến bệnh viện và đƣợc sử dụng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán
bệnh.