ct vai trò của chụp cắt lớp vi tính các mạch vùng cổ trong đa chấn thương

VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH
CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ
TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG
HOÀNG THỊ NGỌC HÀ (*)
K. Chaumoitre (**), H. Brunel (**), Hoàng Minh Lợi (*)
*Bộ môn CĐHA_- Trường ĐHYD Huế
** Khoa CĐHA-BV phía Bắc-TT Trường viện Marseille,CH Pháp
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
-
Đa chấn thương là bệnh lý tối cấp cứu, thường bao gồm các
Đa chấn thương là bệnh lý tối cấp cứu, thường bao gồm các
tổn thương đe dọa đến tính mạng
tổn thương đe dọa đến tính mạng


khám nhanh và toàn
khám nhanh và toàn
diện là rất khó
diện là rất khó
-
Chấn thương các mạch máu vùng cổ (
Chấn thương các mạch máu vùng cổ (
Blunt carotid and
Blunt carotid and
vertebral artery injury
vertebral artery injury
_ BCVI
_ BCVI
) là một bệnh lý hiếm gặp (1-
) là một bệnh lý hiếm gặp (1-

2% trên mẫu chấn thương nói chung) nhưng tiên lượng của
2% trên mẫu chấn thương nói chung) nhưng tiên lượng của
nó rất nặng
nó rất nặng
*
*
và phụ thuộc nhiều vào việc xử trí kịp thời.
và phụ thuộc nhiều vào việc xử trí kịp thời.
-


BCVI thường gặp trong bối cảnh đa chấn thương hoặc chấn
BCVI thường gặp trong bối cảnh đa chấn thương hoặc chấn
thương CSC, sọ - mặt nặng.
thương CSC, sọ - mặt nặng.
*
Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907
Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907

ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
-
Chuẩn vàng chẩn đoán BCVI là chụp động mạch trực tiếp
Chuẩn vàng chẩn đoán BCVI là chụp động mạch trực tiếp
với độ đặc hiệu rất cao.
với độ đặc hiệu rất cao.
-
Tuy nhiên, với tiến bộ của KHKT, kỹ thuật hình ảnh được
Tuy nhiên, với tiến bộ của KHKT, kỹ thuật hình ảnh được
ưu tiên chỉ định để chẩn đoán BCVI hiện nay là

ưu tiên chỉ định để chẩn đoán BCVI hiện nay là
chụp mạch
chụp mạch
CLVT (CTA).
CLVT (CTA).


-
Kỹ thuật HA được chỉ định trong bệnh
Kỹ thuật HA được chỉ định trong bệnh
đa chấn thương
đa chấn thương
là
là
CHỤP CLVT toàn thân
CHỤP CLVT toàn thân
, trong đó chụp CTA các mạch máu
, trong đó chụp CTA các mạch máu
vùng cổ để tìm BCVI trong lần chụp CLVT đầu tiên là
vùng cổ để tìm BCVI trong lần chụp CLVT đầu tiên là
CHƯA
CHƯA
được áp dụng một cách có hệ thống
được áp dụng một cách có hệ thống
*
Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907
Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907

Đa chấn thương và BCVI
Đa chấn thương và BCVI

-
Việc tìm các yếu tố nguy cơ (Facteur de Risque) của
Việc tìm các yếu tố nguy cơ (Facteur de Risque) của
bệnh qua khám lâm sàng là rất hạn chế do bệnh nhân
bệnh qua khám lâm sàng là rất hạn chế do bệnh nhân
nặng kèm nhiều tổn thương đe dọa đến sự sống.
nặng kèm nhiều tổn thương đe dọa đến sự sống.
-
Nếu chỉ áp dụng chụp CTA các mạch máu vùng cổ cho
Nếu chỉ áp dụng chụp CTA các mạch máu vùng cổ cho
các bệnh nhân có FDR (+) như trước đây thì tỷ lệ bỏ
các bệnh nhân có FDR (+) như trước đây thì tỷ lệ bỏ
sót tổn thương BCVI sẽ rất cao.
sót tổn thương BCVI sẽ rất cao.
Nguyên tắc cơ bản trong xử trí đa chấn thương
Nguyên tắc cơ bản trong xử trí đa chấn thương


Nhanh nhất có thể nhưng toàn diện nhất có thể
Nhanh nhất có thể nhưng toàn diện nhất có thể




Cần sự kết hợp hài hòa, cân đối giữa 2 yêu cầu
Cần sự kết hợp hài hòa, cân đối giữa 2 yêu cầu
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu

Trước thực tế đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành
Trước thực tế đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành
nghiên cứu
nghiên cứu
ÁP DỤNG MỘT CÁCH CÓ HỆ THỐNG CHỤP
ÁP DỤNG MỘT CÁCH CÓ HỆ THỐNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ VÀO
CẮT LỚP VI TÍNH CÁC MẠCH MÁU LỚN VÙNG CỔ VÀO
QUY TRÌNH CHỤP CẮT LỚP TOÀN THÂN TRÊN 226
QUY TRÌNH CHỤP CẮT LỚP TOÀN THÂN TRÊN 226
BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG
BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG
” nhằm hai mục tiêu:
” nhằm hai mục tiêu:



Phân tích sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm các tổn
thương mạch máu lớn vùng cổ ở bệnh đa chấn thương.

Nghiên cứu chứng minh lợi ích của chụp CLVT mạch
máu vùng cổ kết hợp một cách thường quy trong quy trình
chụp CLVT toàn thân ở bệnh nhân đa chấn thương.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu


Nghiên cứu
Nghiên cứu
điều tra mô tả trong hơn 3 năm

điều tra mô tả trong hơn 3 năm


tại BV
tại BV
phía Bắc, TP Marseille, CH Pháp
phía Bắc, TP Marseille, CH Pháp

226 bệnh nhân đa chấn thương, loại trừ các bệnh nhân đa gãy
226 bệnh nhân đa chấn thương, loại trừ các bệnh nhân đa gãy
xương hoặc tổn thương phần mềm nhiều nơi
xương hoặc tổn thương phần mềm nhiều nơi

Tất cả các bệnh nhân kể trên đều được
Tất cả các bệnh nhân kể trên đều được
chụp CLVT toàn thân
chụp CLVT toàn thân
có kèm theo chụp mạch máu vùng cổ
có kèm theo chụp mạch máu vùng cổ
bằng máy 64 lát cắt
bằng máy 64 lát cắt
trong lần chụp CLVT đầu tiên ngay sau chấn thương
trong lần chụp CLVT đầu tiên ngay sau chấn thương
Quy trình chụp CLVT toàn thân
Quy trình chụp CLVT toàn thân
Trường khảo sát (FOV) ở thì ĐM được mở rộng từ đa
Trường khảo sát (FOV) ở thì ĐM được mở rộng từ đa
giác Willis đến tận mấu chuyển bé
giác Willis đến tận mấu chuyển bé

Liều thuốc cản quang iode tiêm TM là 2ml/kg
Liều thuốc cản quang iode tiêm TM là 2ml/kg



Chụp sọ không tiêm thuốc
Chụp sọ không tiêm thuốc



Ngực-bụng-chậu thì ĐM
Ngực-bụng-chậu thì ĐM



Bụng-chậu thì TM cửa
Bụng-chậu thì TM cửa



Chụp CS cổ và mạch máu
Chụp CS cổ và mạch máu
(Tiêm thêm 50ml thuốc CQ)
(Tiêm thêm 50ml thuốc CQ)



Sọ không tiêm thuốc
Sọ không tiêm thuốc




Cổ-Ngực-Bụng-Chậu
Cổ-Ngực-Bụng-Chậu
thì động mạch
thì động mạch





Bụng-Chậu thì TM
Bụng-Chậu thì TM
cửa
cửa
Phân loại tổn thương mạch máu theo tiêu chuẩn Denver
Phân loại tổn thương mạch máu theo tiêu chuẩn Denver


[6]
[6]
ĐM cảnh
ĐM cảnh
ĐM đốt
ĐM đốt
sống
sống
Hình ảnh tổn thương trên CLVT
Hình ảnh tổn thương trên CLVT

Grade I
Grade II Grade III
Grade I
L p áo ớ
trong
Huy t ế
kh i<25%ố
Huy t kh i> 25%ế ố Gi phình m chả ạ
Grade IV
Grade V
T c hoàn toànắ
Thoát m chạ
Tổn thương gián tiếp hoặc thứ phát
Tổn thương gián tiếp hoặc thứ phát
Nhồi máu não cấp
Nhồi máu não cấp
Khối máu tụ
Khối máu tụ
quanh mạch máu
quanh mạch máu
KẾT QUẢ
KẾT QUẢ
Trên tổng 226 bệnh nhân
Trên tổng 226 bệnh nhân
14 bệnh nhân (6,2%) có tổn thương BCVI và có tất cả 19 tổn thương
14 bệnh nhân (6,2%) có tổn thương BCVI và có tất cả 19 tổn thương

14 Vết thương ở ĐM cảnh và 5 ở ĐM đốt sống
14 Vết thương ở ĐM cảnh và 5 ở ĐM đốt sống
Độ I

Độ I
Độ II
Độ II
Độ III
Độ III
Độ IV
Độ IV
Độ V
Độ V
4
4
5
5
1
1
8
8
1
1


Chụp mạch CLVT
Chụp mạch CLVT
FDR
FDR
Bình thường
Bình thường
Bệnh lý
Bệnh lý
Không có

Không có
85
85
37,6%
37,6%
0
0
0
0
Có FDR
Có FDR
127
127
56,2%
56,2%
14
14
6,2%
6,2%
C
C
ó mối liên quan mật thiết giữa FDR và các tổn thương mạch máu lớn vùng
ó mối liên quan mật thiết giữa FDR và các tổn thương mạch máu lớn vùng
cổ do chấn thương với
cổ do chấn thương với
RR
RR
= 9,0 (p= 0,003)
= 9,0 (p= 0,003)
•

B
B
ảng các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh
ảng các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc bệnh
KẾT QUẢ
KẾT QUẢ
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
:
:
141 (62,39%) bệnh nhân có FDR trong
141 (62,39%) bệnh nhân có FDR trong
đó 76% các FDR không được các khám nghiệm lâm sàng
đó 76% các FDR không được các khám nghiệm lâm sàng
ban đầu phát hiện
ban đầu phát hiện


Điều trị
Điều trị
: Liệu pháp chống đông cho tất cả các bệnh nhân
: Liệu pháp chống đông cho tất cả các bệnh nhân
có BCVI còn sống sót; 1 BN được PT làm cầu nối +
có BCVI còn sống sót; 1 BN được PT làm cầu nối +
chống đông
chống đông
(
(

Bóc tách độ II ĐM cảnh chung (P);
Bóc tách độ II ĐM cảnh chung (P);
1 BN được nút mạch
1 BN được nút mạch
(Dò ĐM cảnh-xoang hang sau một túi giả phình ở ĐM cảnh trong, tổn thương độ III)
(Dò ĐM cảnh-xoang hang sau một túi giả phình ở ĐM cảnh trong, tổn thương độ III)
Theo dõi
Theo dõi
: Tử vong 6/14 BN chiếm 43%
: Tử vong 6/14 BN chiếm 43%
(5 bệnh tử vong do chấn
(5 bệnh tử vong do chấn
thương nặng vùng sọ và cổ, 1 tử vong do biến chứng hô hấp 1 tháng sau trong khi lâm
thương nặng vùng sọ và cổ, 1 tử vong do biến chứng hô hấp 1 tháng sau trong khi lâm
sàng thần kinh đã cải thiện)
sàng thần kinh đã cải thiện)
; Tàn tật nặng 5 bệnh, vừa 2 bệnh,
; Tàn tật nặng 5 bệnh, vừa 2 bệnh,
chỉ
chỉ
duy nhất 1 BN hồi phục hoàn toàn không có di chứng
duy nhất 1 BN hồi phục hoàn toàn không có di chứng
BÀN LUẬN
BÀN LUẬN
Các phương tiện chẩn đoán đối với BCVI
Các phương tiện chẩn đoán đối với BCVI
* **
* **
Ch
Ch

ụp CTA được xem là lựa chọn hàng đầu nhờ rất nhiều ưu
ụp CTA được xem là lựa chọn hàng đầu nhờ rất nhiều ưu
điểm: tiếp cận nhanh trong cấp cứu, dễ thực hiện, không xâm
điểm: tiếp cận nhanh trong cấp cứu, dễ thực hiện, không xâm
nhập và có Se, Sp tương đương chụp mạch máu trực tiếp.
nhập và có Se, Sp tương đương chụp mạch máu trực tiếp.


Ch
Ch
ụp mạch
ụp mạch


Cộng hưởng từ, siêu âm Doppler và chụp mạch
Cộng hưởng từ, siêu âm Doppler và chụp mạch
máu trực tiếp thường ít được chỉ định trong trường hợp cấp
máu trực tiếp thường ít được chỉ định trong trường hợp cấp
cứu đa chấn thương
cứu đa chấn thương
* Sliker CW, Radiographics 2008; 28:1689-1710
* Sliker CW, Radiographics 2008; 28:1689-1710


** Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907
** Langner S., AJNR 2008, 29:1902-1907
**
**

BÀN LUẬN
BÀN LUẬN
T
T
ại sao nên chụp mạch vùng cổ ngay sau chấn thương ?
ại sao nên chụp mạch vùng cổ ngay sau chấn thương ?


Đa số tổn thương BCVI không có triệu chứng ở giai đoạn
Đa số tổn thương BCVI không có triệu chứng ở giai đoạn
sớm (10% biểu hiện ngay sau CT, 35% trong 24h đầu)
sớm (10% biểu hiện ngay sau CT, 35% trong 24h đầu)
*
*
,
,
«
«
khoảng im lặng
khoảng im lặng
» của bệnh là 10-72h trong khi «
» của bệnh là 10-72h trong khi «
khoảng
khoảng
thời gian vàng
thời gian vàng
» để điều trị hiệu quả là 8 giờ đầu
» để điều trị hiệu quả là 8 giờ đầu
Theo kết quả NC, 3/4 FDR không được phát hiện qua khám
Theo kết quả NC, 3/4 FDR không được phát hiện qua khám

lâm sàng cấp cứu, tỷ lệ này theo y văn là 20%
lâm sàng cấp cứu, tỷ lệ này theo y văn là 20%
*
*
Fuse T, Neurol Med Chir 2008;48:22-25
Fuse T, Neurol Med Chir 2008;48:22-25


Chẩn đoán càng sớm càng tốt !!!
Chẩn đoán càng sớm càng tốt !!!
BÀN LUẬN
BÀN LUẬN
Nên hay không nên chụp một cách có hệ thống ?
Nên hay không nên chụp một cách có hệ thống ?
Tỷ lệ mắc di chứng thần kinh(>80%) và tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ mắc di chứng thần kinh(>80%) và tỷ lệ tử vong
(43%) là
(43%) là


rất cao so với các NC khác trên mẫu chấn
rất cao so với các NC khác trên mẫu chấn
thương nói chung.
thương nói chung.
Việc chụp mạch CLVT một cách hệ thống ngay sau chấn
Việc chụp mạch CLVT một cách hệ thống ngay sau chấn
thương giúp chẩn đoán sớm toàn bộ BCVI có hay chưa có
thương giúp chẩn đoán sớm toàn bộ BCVI có hay chưa có
biểu hiện lâm sàng.
biểu hiện lâm sàng.

Không bỏ sót tổn thương !!!
Không bỏ sót tổn thương !!!
KẾT LUẬN
KẾT LUẬN
Tần suất BCVI tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân đa chấn
Tần suất BCVI tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân đa chấn
thương (>6%) cùng với tỷ lệ mắc di chứng thần kinh và tỷ lệ
thương (>6%) cùng với tỷ lệ mắc di chứng thần kinh và tỷ lệ
tử vong tăng cao.
tử vong tăng cao.
Phần lớn các thương tổn là «
Phần lớn các thương tổn là «
Im lặng
Im lặng
» trong «
» trong «
khoảng thời
khoảng thời
gian vàng
gian vàng
» dành cho điều trị.
» dành cho điều trị.
Máy CLVT 64 lát cắt cho phép chụp CTA cùng lúc các mạch
Máy CLVT 64 lát cắt cho phép chụp CTA cùng lúc các mạch
máu lớn vùng cổ-ngực-bụng-chậu.
máu lớn vùng cổ-ngực-bụng-chậu.

Ứ
Ứ
ng dụng chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ một
ng dụng chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ một
cách thường quy trong quy trình chụp CLVT toàn thân
cách thường quy trong quy trình chụp CLVT toàn thân
ở bênh đa chấn thương được chứng minh là
ở bênh đa chấn thương được chứng minh là


C
C
ẦN THIẾT VÀ HIỆU QUẢ !!!
ẦN THIẾT VÀ HIỆU QUẢ !!!


Vai trò của chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ trong
Vai trò của chụp CTA các mạch máu lớn vùng cổ trong
bệnh đa chấn thương được KHẲNG ĐỊNH là
bệnh đa chấn thương được KHẲNG ĐỊNH là
CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ KHÔNG BỎ SÓT
CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ KHÔNG BỎ SÓT
BCVI !!!
BCVI !!!


MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
BA 1: BN nam 15T, FDR là vỡ khối xương mặt thể LeFort II,
BA 1: BN nam 15T, FDR là vỡ khối xương mặt thể LeFort II,

bóc tách ĐM cảnh trong (P) độ II 3cm tr
bóc tách ĐM cảnh trong (P) độ II 3cm tr
ước khi vào nền sọ và trong xương đá
ước khi vào nền sọ và trong xương đá
Hình ảnh CLVT tái khám sau 2 năm
Hình ảnh CLVT tái khám sau 2 năm
BA 2:
BA 2:
BN nam 20T, FDR là khối máu tụ mô mềm
BN nam 20T, FDR là khối máu tụ mô mềm
vùng cổ, gãy rạn xương đòn và gãy xương sườn 1
vùng cổ, gãy rạn xương đòn và gãy xương sườn 1
(seat-belt syndrome)
(seat-belt syndrome)




Bóc tách ĐM cảnh chung (P) độ II
Bóc tách ĐM cảnh chung (P) độ II


Điều trị bằng PT đặt cầu nối và chống đông,
Điều trị bằng PT đặt cầu nối và chống đông,
là BN
là BN
duy nhất hồi phục hoàn toàn không di chứng
duy nhất hồi phục hoàn toàn không di chứng
.
.

BA 3: Trẻ 3 tuổi, ngã từ 3m, sau ngã không thấy bất thường. Xuất hiện yếu nữa
BA 3: Trẻ 3 tuổi, ngã từ 3m, sau ngã không thấy bất thường. Xuất hiện yếu nữa
người trái từ giờ thứ 8 (FDR)
người trái từ giờ thứ 8 (FDR)


CLVT lần 2, nhồi máu lớn ở BCN phải kèm
CLVT lần 2, nhồi máu lớn ở BCN phải kèm
tắc
tắc
hoàn toàn ĐM cảnh trong phải
hoàn toàn ĐM cảnh trong phải
(Độ IV)
(Độ IV)
BA 4: BN nam 20 tuổi, Gãy mỏm nha độ III do tai nạn giao thông
BA 4: BN nam 20 tuổi, Gãy mỏm nha độ III do tai nạn giao thông


Tổn thương
Tổn thương
độ IV ĐM đốt sống 2 bên
độ IV ĐM đốt sống 2 bên