TÓM tắt LUẬN án nghiên cứu rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não bằng holter điện tâm đồ

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ QUốC PHòNG

HọC VIệN QUÂN Y

-----------------------------

NGUYễN Đức long

NGHIấN CU RI LON NHP TIM V BIN THIấN
NHP TIM BNH NHN T QU NO
BNG HOLTER IN TM

Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mó s

: 62.72.01.41

tóm tắt luận án tiến sỹ y học


Hµ Néi - 2015


Công trình đợc hoàn thành tại
Học viện Quân Y
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Nguyễn Đức Công
2. Gs.ts. Nguyễn Văn Thông

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Gia Khải
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Văn Riệp
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Trờng
họp tại Học viện Quân Y.
Vào hồi giờ

ngày tháng

năm 2015

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung Ương


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế
giới sau tim mạch và ung thư, đồng thời đột quỵ não cũng là nguyên
nhân số một gây tàn tật ở người trưởng thành. Theo thống kê ở Hoa
kỳ, hiện có khoảng 4,7 triệu bệnh nhân đột quỵ còn sống và khoảng
780 nghìn bệnh nhân mới mắc hoặc tái phát đột quỵ trong một năm.
Ở Việt Nam, tại miền nam tỷ lệ hiện mắc 416/100.000 dân; tỷ lệ mới
mắc 152/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 36/100.000 dân, ở miền bắc và
miền trung: tỷ lệ hiện mắc khoảng 115/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc
28/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 21/100.000 dân.

Rối loạn nhịp tim là hiện tượng thường gặp và có vai trò quan trọng
trong bệnh lý đột quỵ não. Rối loạn nhịp tim vừa là nguyên nhân, vừa
là hậu quả của đột quỵ não. Các rối loạn nhịp tim có ảnh hưởng trực
tiếp đến quá trình điều trị và tiên lượng đột quỵ não. Rung nhĩ và các
loạn nhịp tim khác là yếu tố nguy cơ quan trọng trong đột quỵ vì nó
liên quan đến sự hình thành huyết khối trong buồng tim. Nhiều rối
loạn nhịp nghiêm trọng như nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh ảnh
hưởng trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân. Việc xác định chính
xác nguyên nhân gây đột quỵ, trong đó có nguyên nhân do rối loạn
nhịp tim là điều rất cần thiết vì có liên quan chặt chẽ với quá trình
điều trị trong đợt cấp tính cũng như dự phòng tái phát.
Đột quỵ ở cả hai bên bán cầu não đều gây biến đổi nghiêm trọng
thăng bằng hệ thần kinh tự động, từ đó gây ra các rối loạn nhịp tim
nghiêm trọng, và có thể gây đột tử. Sự giảm hoạt tính thần kinh phó
giao cảm có thể dẫn tới sự gia tăng thứ phát hoạt động thần kinh giao
cảm. Hiện tượng mất thăng bằng hệ thần kinh tự chủ có thể đánh giá
qua sự thay đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim.
Holter điện tim 24 giờ là một kỹ thuật không xâm lấn theo dõi
điện tim liên tục cho bệnh nhân nhằm phát hiện các bất thường về rối
loạn nhịp, về bệnh mạch vành, biến thiến thiên nhịp tim…Hiện nay,
Holter điện tim đã được ứng dụng vào các nghiên cứu rối loạn nhịp,
biến thiên nhịp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thay đổi của khoảng


2
QT ở các bệnh nhân tim mạch và nhiều chuyên khoa khác như nội
tiết, thận học, dược học lâm sàng… Trong lĩnh vực đột quỵ não, đã
có một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim, tuy
nhiên chưa có nhiều nghiên cứu như trong các lĩnh vực khác, đặc biệt
là các nghiên cứu về biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não. Do

vậy, đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột
quỵ não trong vòng 7 ngày đầu bằng Holter điện tim 24 giờ.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng với rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não trong vòng
7 ngày đầu.
2. Những đóng góp mới của đề tài
- Luận án nghiên cứu một vấn đề quan trọng trong thực hành lâm
sàng: rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ
não bằng phương tiện nghiên cứu chính là Holter điện tim 24 giờ.
- Kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao: tỷ lệ rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân đột quỵ cao: 88,3%, tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức
tạp: 46,3%, tỷ lệ rung nhĩ cơn: 17,3%; các chỉ số biến thiên nhịp
tim theo thời gian giảm ở nhóm bệnh so với nhóm chứng; nguy cơ
rối loạn nhịp tim tăng cao ở những bệnh nhân có tổn thương nặng
(NIHSS ≥ 7), vị trí tổn thương nguy hiểm (thân não).
- Những kết quả này góp phần nhận thức được vai trò quan trọng
của rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trong điều trị, tiên lượng
và dự phòng đột quỵ não. Từ đó chủ động phát hiện và điều trị rối
loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não, đặc biệt là ở các nhóm bệnh
nhân có nguy cơ rối loạn nhịp cao.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dày 126 trang khổ giấy A4, gồm 4 chương, trong đó: đặt
vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên
cứu 23 trang, kết quả 38 trang, bàn luận 26 trang, kết luận 2 trang,
kiến nghị 1 trang. Có 126 tài liệu tham khảo.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1989, đột quỵ não là sự xảy ra
đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các
khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não.
Khái niệm đột quỵ này loại trừ xuất huyết não, nhồi máu não do
nhiễm khuẩn, u não, ung thư não...
1.1.2. Phân loại đột quỵ não
1.1.2.1. Nhồi máu não
- Huyết khối động mạch não.
- Tắc mạch não.
- Nhồi máu não ổ khuyết.
1.1.2.2. Xuất huyết não
- Chảy máu trong nhu mô não.
- Chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát.
- Chảy máu não thất nguyên phát.
- Chảy máu dưới nhện.
- Chảy máu sau nhồi máu.
1.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
1.2.1. Cơ sở giải phẫu, sinh lý, điện học hệ thống dẫn truyền tim
1.2.1.1. Giải phẫu hệ thống dẫn truyền tim
Hệ thống dẫn truyền trong tim gồm nút xoang, đường liên nút, nút
nhĩ thất và mạng Purkinje.
1.2.1.2. Sinh lý học tế bào cơ tim
Sợi cơ tim có 3 đặc tính: tính tự động, tính dẫn truyền, tính trơ và
tính chịu kích thích.
1.2.1.3. Cơ chế rối loạn nhịp tim
Gồm 3 nhóm cơ chế: những rối loạn hình thành xung động, những

rối loạn dẫn truyền xung và những rối loạn kết do cả hai nhóm trên.


4
1.2.2. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
1.2.2.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Hệ thống thần kinh trung ương có một vai trò quan trọng trong
điều hòa hoạt động tim và trương lực mạch. Tổn thương thần kinh
trung ương có thể dẫn đến các rối loạn hoạt động tự động của tim, rối
loạn nhịp tim và rối loạn điều hòa huyết áp. Cơ chế các biến chứng
tim mạch của đột quỵ là do rối loạn hệ thần kinh tự chủ, tăng hoạt
động hệ giao cảm hay phó giao cảm. Ngoài ra, rối loạn điện giải và
thăng bằng kiềm toan cũng đóng vai trò quan trọng gây rối loạn nhịp
tim. ở bệnh nhân đột quỵ thường gặp rối loạn điện giải, đặc biệt là
bệnh nhân xuất huyết não. Trong các biến chứng rối loạn điện giải,
hạ natri máu là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20 – 35% bệnh nhân
xuất huyết dưới nhện.
Các loại rối loạn nhịp tim nặng thường xuất hiện ngay khi khởi
phát đột quỵ hoặc trong giai đoạn cấp của đột quỵ: ngoại tâm thu thất
dày, ngoại tâm thu thất chùm, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh,
rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm…
1.2.2.5. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có rối loạn điện
giải và các chất vi lượng
Ở bệnh nhân đột quỵ thường gặp rối loạn điện giải, đặc biệt là
bệnh nhân xuất huyết não. Trong các biến chứng rối loạn điện giải,
hạ natri máu là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20 – 35% bệnh nhân
xuất huyết dưới nhện. Hạ kali máu cũng là một triệu chứng hay gặp ở
bệnh nhân đột quỵ não, đặc biệt là bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
Rối loạn kiềm toan hay gặp là kiềm chuyển hóa và kiềm hô hấp.
1.2.2.6. Vấn đề rung nhĩ trong điều trị và dự phòng đột quỵ não

Đột quỵ nhồi máu não và rung nhĩ có liên quan mật thiết với nhau.
Biến chứng hay gặp nhất của rung nhĩ là đột quỵ. Tỷ lệ đột quỵ
không rõ nguyên nhân hiện còn rất cao (60-70%), đòi hỏi phải tích
cực hơn trong việc phát hiện và điều trị rung nhĩ để giảm tỷ lệ đột
quỵ không rõ nguyên nhân.
Một vấn đề quan trọng đối với điều trị và dự phòng đột quỵ não
là việc phát hiện rung nhĩ cơn. Tỷ lệ rung nhĩ cơn trong các nghiên


5
cứu trên thế giới từ 5 - 20%. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh: tỷ
lệ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ cơn cao tương đương với
bệnh nhân rung nhĩ liên tục. Các tác giả đã nêu bật vai trò của
Holter điện tim 24 giờ trong phát hiện rung nhĩ cơn.
1.3. BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
1.3.1. Vai trò hệ thần kinh tự chủ trong điều hòa tim mạch
1.3.1.1. Khái niệm và cơ chế hoạt động của hệ thần kinh tự chủ
Hệ thần kinh tự chủ (TKTC) là hệ thần kinh trung ương kiểm soát
chức năng của các tạng. Hệ TKTC tham gia điều chỉnh các cơ quan
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu.. làm thay đổi nhịp tim, huyết áp
động mạch, sự co thắt và bài tiết của ống tiêu hoá, sự co cơ bàng
quang, tiết mồ hôi và nhiều hoạt động khác. Đặc điểm nổi bật nhất
của hệ TKTC là có khả năng làm thay đổi hoạt động của các tạng một
cách nhanh chóng và mạnh mẽ.
1.3.2. Thần kinh tự chủ ở bệnh nhân đột quỵ não
Bệnh TKTC ở bệnh nhân đột quỵ não có liên quan mật thiết với
yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, nguyên nhân gây đột quỵ, mức độ trầm
trọng của bệnh, hiệu quả điều trị, các biến chứng và di chứng của đột
quỵ. Ở bệnh nhân đột quỵ não có sự mất thăng bằng nghiêm trọng
hoạt tính giao cảm và phó giao cảm, cụ thể là tăng hoạt tính giao

cảm, giảm hoạt tính phó giao cảm. Nhịp ngày đêm của BTNT cũng
bị đảo ngược.
1.3.3. Một số phương pháp đánh giá hoạt động thần kinh tự chủ
1.3.3.3. Holter điện tim 24 giờ trong đánh giá chức năng thần kinh
tự chủ tim mạch bằng phương pháp theo dõi các chỉ số biến thiên
nhịp tim
* Khái niệm biến thiên nhịp tim
Biến thiên nhịp tim là sự thay đổi các thời khoảng RR trên điện
tim trong một khoảng thời gian nhất định.
Các chỉ số BTNT bao gồm: BTNT theo thời gian và BTNT theo
phổ tần số:
* Các chỉ số BTNT theo thời gian
Các chỉ số BTNT theo thời gian biểu thị trương lực của thần kinh
phó giao cảm. Khi giá trị của các chỉ số BTNT theo thời gian giảm sẽ


6
phản ánh trương lực thần kinh phó giao cảm giảm, làm mất thăng
bằng hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
* Các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số
Phân tích phổ là biểu hiện toán học cơ chế sinh lí tạo ra sự biến
thiên thời khoảng R-R. Kết quả phân tích phổ cho ra độ lớn các vùng
tần số và sẽ cung cấp các biểu hiện lâm sàng của BTNT.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 212 người chia làm 2 nhóm:
- Nhóm bệnh: 162 bệnh nhân đột quy não trong 7 ngày đầu.
- Nhóm chứng: 50 người không có bệnh lý đột quỵ và các bệnh
tim mạch.

2.1.1. Nhóm bệnh nhân đột quỵ não
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn của
WHO
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1989, đột quỵ não là sự xảy ra
đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ. Các
khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không tự nguyện và hợp tác đầy đủ trong nghiên cứu.
- Trong tình trạng có sốt cao, rối loạn thân nhiệt.
- Đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim, thay đổi
khoảng QT như: digitalis, các thuốc chống loạn nhịp ...
- Bệnh nhân có kết quả Holter điện tim có nhiều nhiễu (artifact).
- Được chẩn đoán có rung nhĩ trên lâm sàng và điện tim thường quy.
* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm phân tích BTNT:
- Suy nút xoang; rung nhĩ.
2.1.2. Nhóm chứng
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các đối tượng hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu.


7
- Không có tiền sử bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đột quỵ,
đái đường, loét.
- Khám lâm sàng không phát hiện các bệnh lý tim mạch như đột
quỵ não, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh lý van tim, đái
tháo đường, loét.
- Kết quả cận lâm sàng: công thức máu, sinh hóa máu, điện
tim đồ thường quy, siêu âm tim không phát hiện các bệnh lý tim

mạch, đột quỵ và các bệnh lý có ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim.
- Có cùng phân bố tuổi, giới với nhóm bệnh nhân đột quỵ não.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không tham gia đầy đủ trong nghiên cứu.
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện các bệnh lý tim
mạch chuyển hóa như: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim,
suy tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn, đột quỵ não, đái tháo
đường, loét; các bệnh lý khác như sỏi mật; các tình trạng nhiễm trùng
cấp tính...
- Bệnh nhân có kết quả Holter điện tim có nhiều nhiễu
(artifact).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, so
sánh đối chứng.
- Địa điểm nghiên cứu: nhóm bệnh: Trung tâm đột quỵ, Viện
nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108; nhóm chứng: khoa Nội,
Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai.
- Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2008 – tháng 06/2014.
- Phương pháp chọn cỡ mẫu: thuận tiện.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Các thăm khám lâm sàng
- Khai thác bệnh sử: tuổi, giới, nghề nghiệp, diễn biến bệnh.
- Tiền sử các bệnh: tăng huyết áp, loạn nhịp tim, đột quỵ não: thể
bệnh, thời gian mắc bệnh, các bệnh khác kèm theo.


8
- Các yếu tố nguy cơ: tiền sử có cha mẹ, anh chị em ruột bị THA
và đột quỵ não, nghiện thuốc lá, uống rượu, đái tháo đường.
- Khám thực thể: khám lâm sàng để phát hiện các dấu hiệu lâm

sàng của đột quỵ não và bệnh lý tim mạch.
2.2.1.2. Các chỉ tiêu xét nghiệm
- Huyết học: Công thức máu, máu lắng.
- Sinh hoá: Ure, glucose, creatinin, A. Uric, điện giải đồ,
cholesterol toàn phần, triglycerit, HDL- C, LDL- C.
- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Xquang tim phổi thẳng.
- Chụp CT scanner sọ não; chụp cộng hưởng từ não - mạch não.
- Siêu âm tim.
2.2.1.3. Ghi Holter điện tim 24 giờ
Được thực hiện trên tất cả 212 đối tượng nghiên cứu. Nhóm bệnh
được ghi 1 lần trong vòng 7 ngày đầu.
* Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống máy ghi và phân tích kết quả ký hiệu Chroma của tập
đoàn ScottCare - Hoa Kỳ.

Ảnh 2.1. Hệ thống ghi và phân tích kết quả Holter hiệu Chroma
của tập đoàn ScottCare - Hoa Kỳ
* Cách nhận định kết quả: do Bác sỹ chuyên khoa Tim mạch thực hiện


9
- Dữ liệu trong card ghi sau khi kết nối vào máy tính và qua hệ
thống phần mềm sẽ được thu nhập vào máy tính.
- Phân tích dữ liệu ghi trên card dựa trên chương trình phân tích tự
động đã cài sẵn trong máy vi tính.
- Chuẩn hoá các dữ liệu về rối loạn nhịp và loại bỏ các yếu tố nhiễu.
- Phần mềm sẽ tự động phân tích lại dữ liệu sau khi đã khử nhiễu.
* Các thông số trên Holter điện tim

- Các thông số về nhịp tim và rối loạn nhịp tim
- Các thông số về biến thiên nhịp tim
. Các chỉ số BTNT theo thời gian. Các chỉ số thường được tính
toán là: SDNN, SDANN, SDNN index, r-MSSD, pNN50.
. Các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số. Các chỉ số thường
được sử dụng là: HF, LF, VLF, TP, tỷ số LF/HF.
2.2.2. Môt số tiêu chuẩn, phân loại sử dụng trong nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán THA và phân loại THA: theo Phân Hội
Tăng huyết áp / Hội Tim mạch học Việt Nam (2008).
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn của hiệp hội
đái tháo đường Hoa Kỳ (2010).
- Thang điểm hôn mê Glasgow.
- Thang điểm đột quỵ của các viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(NIHSS).
- Các tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim.
- Chẩn đoán mức độ ngoại tâm thu thất: theo phân loại của Lown.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu nghiên cứu được quản lý, sử lý bằng phần mềm SPSS
16.0 theo các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu y sinh học.
Các thuật toán được sử dụng trong đề tài:
- So sánh các biến liên tục (định lượng) bằng kiểm định t Student có ghép cặp hoặc không ghép cặp.
- So sánh các biến định tính bằng kiểm định χ2.
- Đánh giá nguy cơ bằng tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với
khoảng tin cậy 95%.
- Đánh giá mối tương quan bằng hệ số tương quan r. Khảo sát tương
quan giữa 2 biến định lượng bằng cách tính hệ số tương quan r.


10
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm
Nhóm
ĐQN
Thông số
chứng
P
(n = 162)
(n = 50)
Tuổi (năm)
63,7 ± 12,0
61,1 ± 11,5
> 0,05
Nam
119 (73,5)
35 (70)
Giới (n,%)
> 0,05
Nữ
43 (26,5)
15 (30)
Nhịp tim (lần/phút)
82,3 ± 14,8
75,3 ± 9,0
< 0,001
HATT (mmHg)
147,8 ± 25,3 126,7 ± 10,8 < 0,001

HATTr (mmHg)
85,4 ± 13,0
77,1 ± 10,2 < 0,001
Thời gian nhập viện từ
2,9 ± 2,5
khi khởi phát (ngày)
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, BMI giữa nhóm bệnh
nhân ĐQN và nhóm chứng. Tần số tim và các chỉ số HATT, HATTr
ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (p<0,001). Thời gian nhập viện
trung bình từ khi khởi phát ĐQN là 2,9 ± 2,5 ngày.
3.1.5. Vị trí tổn thương trên phim chụp CT – MRI sọ
Bảng 3.7. Kết quả chụp phim CT – MRI sọ não
Nhóm
XHN
NMN
P
(n = 49)
(n = 113)
n
%
n
%
Bao trong, nhân xám trung ương 12 24,5 47 41,6 > 0,05
Đồi thị
16 32,7 2
1,8 > 0,05
Thái dương
6 12,2 18 15,9 > 0,05
Đỉnh chẩm
2

4,1 15 13,3 > 0,05
Thân não
4
8,2
6
5,3 > 0,05
Các vị trí khác
9 18,4 25 22,1 > 0,05
Nhận xét: vị trí tổn thương gặp nhiều nhất trên phim chụp CT –
MRI ở nhóm XHN là vùng đồi thị (32,7%), ở nhóm NMN là vùng
bao trong, nhân xám trung ương (41,6%).


11
3.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
3.2.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
3.2.1.1. Một số thông số về rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Bảng 3.10. Một số thông số về rối loạn nhịp tim ở nhóm đột quỵ não
và nhóm chứng
Nhóm
ĐQN
Nhóm chứng
P
Thông số
(n=162)
(n=50)
Có rối loạn nhịp tim (n,%) 143 (88,3)
33 (66,0)
< 0,01

Rối loạn nhịp trên thất
137 (84,6)
28 (56,0)
< 0,001
Rung nhĩ cơn (n,%)
28 (17,3)
1 (2,0)
< 0,01
Rối loạn nhịp thất
141 (87,0)
22 (44,0)
< 0,001
Tỷ lệ NTT thất (n,%)
141 (87,0)
22 (44,0)
< 0,001
Lown độ 3 -5
75 (46,3)
1 (2,0)
<0,001
Nhận xét: Ở bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ RLNT là khá cao:
88,3%, cao hơn nhóm chứng với tỷ lệ 66,0% (p<0,01). Tỷ lệ rối loạn
nhịp thất là 87,0%. Tỷ lệ NTTT phức tạp (Lown độ 3-5) ở nhóm
bệnh chiếm tỷ lệ 46,3%, cao hơn nhóm chứng (p<0,001).
3.2.1.7. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm
NIHSS ≥ 7
Bảng 3.17. Một số thông số chung về rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân đột quỵ não có thang điểm NIHSS ≥ 7
Nhóm
NIHSS ≥ 7 NIHSS < 7

P
Thông số
(n=66)
(n=85)
Có rối loạn nhịp tim (n,%)
63 (95,5)
69 (81,2)
<0,01
Rối loạn nhịp trên thất
61 (92,4)
66 (77,6)
<0,05
Rung nhĩ cơn (n,%)
13 (19,7)
11 (12,9)
>0,05
Rối loạn nhịp thất
61 (92,4)
69 (81,2)
<0,05
Lown độ 3-5
42 (63,6)
28 (32,9)
<0,05
Nhận xét: Tỷ lệ RLNT, RLN trên thất, RLN thất ở bệnh nhân có
điểm NIHSS ≥ 7 đều cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS < 7
(p<0,05). Tỷ lệ RLN thất phức tạp ở nhóm bệnh nhân có điểm
NIHSS ≥ 7 là 63,6% cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS < 7
(p<0,05).
3.2.1.8. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ vùng thân não

12
Bảng 3.18. Một số thông số chung về rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân đột quỵ vùng thân não
Nhóm Tổn thương
Không tổn
thân não
thương thân não
p
Thông số
(n=10)
(n=152)
Có rối loạn nhịp tim (n,%)
9 (90,0)
127 (88,8)
>0,05
Rối loạn nhịp trên thất
8 (80,0)
123 (86,0)
>0,05
Tỷ lệ NTT trên thất (n,%)
8 (80,0)
118 (77,6)
>0,05
Rung nhĩ cơn (n,%)
2 (20,0)
26 (18,2)
>0,05
Rối loạn nhịp thất

9 (90,0)
125(87,4)
>0,05
Lown độ 3-5
8 (80,0)
63 (44,1)
<0,05
Nhận xét: Tỷ lệ RLN thất phức tạp ở bệnh nhân đột quỵ vùng thân
não là 80,0%, cao hơn bệnh nhân đột quỵ ở các vị trí khác (p<0,05).
3.2.2. Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu, có 28 bệnh nhân và 1 người
bình thườngkhông tiến hành phân tích BTNT. Như vậy, có 134 bệnh
nhân và 49 người bình thường được phân tích các chỉ số BTNT.
3.2.2.3. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có
điểm NIHSS ≥ 7
Bảng 3.26. Các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 7
Nhóm Điểm NIHSS ≥ 7 Điểm NIHSS < 7
p
Thông số
(n=53)
(n=74)
Giảm Ln SDNN (n,%)
33(62,3)
33(44,6)
<0,05
Giảm Ln SDANN (n,%)
20(37,7)
27(36,5)
>0,05
Giảm Ln SDNNi (n,%)

24(45,3)
31(41,9)
>0,05
Giảm Ln pNN50 (n,%)
24(45,3)
37(50,0)
>0,05
Giảm Ln VLF (n,%)
7(13,2)
5(6,8)
>0,05
Tăng Ln LF (n,%)
3(5,7)
1(1,4)
>0,05
Giảm Ln HF (n,%)
10(18,9)
20(27,0)
>0,05
Nhận xét: Phân tích BTNT theo thang điểm NIHSS ở 127 bệnh nhân
cho thấy tỷ lệ giảm Ln SDNN ở nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 7
là 62,3%, cao hơn ở nhóm có điểm NIHSS < 7 là 44,6% (p<0,05).
ơ

3.2.2.4. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân có đái tháo đường
Bảng 3.27. Chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đái tháo đường


13
Nhóm

Có ĐTĐ
Không có ĐTĐ
P
Thông số
(n=16)
(n=118)
Giảm Ln SDNN (n,%)
10 (62,5)
59 (50,0)
>0,05
Giảm Ln SDANN (n,%)
6 (37,5)
43 (36,4)
>0,05
Giảm Ln SDNNi (n,%)
11 (68,8)
46 (39,0)
<0,05
Giảm Ln pNN50 (n,%)
9 (56,2)
54 (45,8)
>0,05
Giảm Ln VLF (n,%)
1 (6,2)
11 (9,3)
>0,05
Tăng Ln LF (n,%)
6 (37,5)
26 (22,0)

>0,05
Giảm Ln HF (n,%)
0(0,0)
4 (3,4)
>0,05
Nhận xét: Tỷ lệ giảm Ln SDNNi ở bệnh nhân có ĐTĐ là 68,8%, cao
hơn nhóm không có ĐTĐ (p<0,05).
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI RỐI LOẠN NHỊP TIM
3.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
có rối loạn nhịp tim
3.3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có
rối loạn nhịp trên thất
Bảng 3.34. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh
nhân có rối loạn nhịp trên thất
N
Có RLN
Không RLN
hóm
trên thất
trên thất
P
Thông số
(n=137)
(n=25)
Tuổi (năm)
64,3 ± 11,4
58,8 ± 12,7
<0,01
BMI

22,2 ± 2,0
22,7 ± 2,2
>0,05
THA (n,%)
98 (71,5)
14 (56,0)
>0,05
Rối loạn ý thức (n,%)
63 (46,0)
8 (32,0)
>0,05
Liệt nửa người (n,%)
119 (86,9)
24 (96,0)
>0,05
Điểm NIHHS
8,0 ± 6,1
4,4 ± 3,9
<0,01
PĐTT (n,%)
60 (49,6)
5 (27,8)
>0,05
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có RLN trên thất, tuổi trung bình,
điểm NIHSS cao hơn nhóm bệnh nhân không RLN trên thất
(p<0,01).
3.3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có
rung nhĩ

14
Bảng 3.36. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh
nhân có rung nhĩ
Nhóm Có rung nhĩ Không rung nhĩ
p
Thông số
(n=28)
(n=134)
Tuổi (năm)
67,4 ± 10,4
62,4 ± 12,0
<0,05
BMI
22,5 ± 2,7
22,3 ± 1,9
>0,05
TS THA (n,%)
21 (75,0)
91 (67,9)
>0,05
TS đột quỵ (n,%)
6 (21,4)
28 (20,9)
>0,05
Liệt nửa người (n,%)
21 (75,0)
122 (91,0)
<0,05
Điểm NIHHS
7,7 ± 5,4

7,4 ± 6,1
>0,05
Glucose máu (mmol/l)
7,7 ± 3,1
6,7 ± 2,6
>0,05
Cholesterol máu (mmol/l)
5,4 ± 1,0
5,2 ± 1,1
>0,05
PĐTT (n,%)
11 (44,0)
54 (47,4)
>0,05
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ, tuổi trung bình và tỷ
lệ liệt nửa người cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có rung
nhĩ (p < 0,05).
3.3.2. Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
3.3.2.1. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân so với nhóm chứng
Bảng 3.38. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân so với nhóm chứng
Nhóm nghiên cứu Nhóm
Nhóm
bệnh
chứng
OR 95%
p
n
%
n
%

CI
RLN trên Có
137 84,6 28 56,0 4,30 2,13 - <0,001
Không 25 15,4 22 44,0
thất
8,69
75 46,3 1 2,0 42,24 5,70 - <0,001
RL nhịp thất Có
Không 87 53,7 49 98,0
313,3
28 17,3 1 2,0 10,24 1,36 - <0,01
Rung nhĩ Có
Không 134 82,7 49 98,0
77,28
Nhận xét: Đột quỵ não làm tăng nguy cơ RLN thất phức tạp lên
42,24 lần (p<0,001).
3.3.2.8. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 7
Bảng 3.45. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có điểm
NIHSS ≥ 7
NIHSS ≥ 7
Có
Không OR 95%CI
P


15
n
%
n %
RLN trên Có

61 92,4 66 77,6 3,51 1,24 – <0,05
thất
9,99
Không 5
7,6 19 22,4
42 63,6 28 32,9 3,56 1,8 – 7,0 <0,001
RL nhịp thất Có
Không 24 36,4 57 67,1
13 19,7 11 12,9 1,65 0,69 – >0,05
Rung nhĩ Có
3,97
Không 53 80,3 74 87,1
Nhận xét: Nguy cơ RLN trên thất ở bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 7
tăng 3,51 lần (p<0,05). Nguy cơ RL nhịp thất phức tạp bệnh nhân có
điểm NIHSS ≥ 7 tăng 3,56 lần (p<0,001).
3.3.2.9. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có tổn thương thân não
Bảng 3.46. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có tổn thương thân
não
TT thân não
Có
Không
OR
95%CI
p
n %
n
%
RLN trên Có
8 80,0 123 86,0 0,65 0,13 – 3,29 >0,05
thất

Không 2 20,0 20 14,0
RL nhịp thất Có
8 80,0 63 44,1 5,08 1,04 – 24,77 <0,05
Không 2 20,0 80 55,9
2 20,0 26 18,2 1,13 0,23 – 5,61 >0,05
Rung nhĩ Có
Không 8 80,0 117 81,3
Nhận xét: Nguy cơ RL nhịp thất phức tạp ở bệnh nhân có kích
thước tổn thương thân não tăng gấp 5,08 lần so với nhóm không có
tổn thương thân não (p<0,05). Nguy cơ rung nhĩ ở bệnh nhân tổn
thương thân não và không tổn thương thân não không có sự khác biệt
(P>0,05).


16
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu gồm nhóm
bệnh và nhóm chứng. Nhóm bệnh gồm 162 bệnh nhân được chẩn
đoán đột quỵ não trong giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân đột quỵ não
được chia làm hai nhóm XHN và NMN. Tỷ lệ XHN là 30,2%, NMN
là 69,7%. Nam giới chiếm tỷ lệ 73,5%. Nhóm chứng gồm 50 người
không có bệnh lý tim mạch.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 63,7 ± 12,0
năm. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Dangayach N.S.
(2011) là 63,1 ± 15,8 năm.
Huyết áp của tất cả bệnh nhân khi nhập viện đều tăng, trong đó
THA độ 3 chiếm 11,7%. Huyết áp tâm thu và tâm trương khi nhập

viện ở bệnh nhân XHN là 147,8 ± 25,3 và 85,4 ± 13,0, cao hơn bệnh
nhân NMN (p < 0,001).
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và một số đặc điểm của bệnh nhân
đột quỵ nhận thấy 112 bệnh nhân (69,1%) có THA, 34 (21,0%) bệnh
nhân có tiền sử đột quỵ và TIA. Tỷ lệ bệnh nhân có ĐTĐ là 13,0%.
Trong nghiên cứu của Dangayach N.S. (2011), 54,1% bệnh nhân có
THA, 12,5% bệnh nhân có tiền sử đột quỵ và TIA.
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là liệt nửa người (88,3%), liệt thần
kinh sọ não (61,1%), đau đầu (74,1%), chóng mặt (47,5%). Rối loạn ý
thức gặp ở 43,8% bệnh nhân. Điểm NIHSS trong nghiên cứu của
chúng tôi là 7,4 ± 5,9. Điểm NIHSS trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn trong nghiên cứu của Kallmunzer B. (2012) với điểm NIHSS
trung bình là 3,0.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Kết quả chụp phim CT – MRI cho thấy vị trí tổn thương gặp
nhiều nhất trên phim chụp CT – MRI ở nhóm XHN là vùng đồi thị
(33,3%), ở nhóm NMN là vùng bao trong, nhân xám trung ương
(44,8%). Có 10 bệnh nhân (6,17%) tổn thương vùng thân não. Furio


17
C. (2004) nghiên cứu 103 bệnh nhân đột quỵ não thấy vị trí tổn
thương bán cầu phải là 47,6%, tổn thương bán cầu trái là 52,4%.
Tiến hành siêu âm tim ở 162 bệnh nhân và 50 người ở nhóm
chứng, kết quả cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm bệnh khá cao
46,8%, cao hơn nhóm chứng (p<0,05).
4.2. RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở
BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO
4.2.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
4.2.1.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não

RLNT là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ não. Đột
quỵ não cùng với các yếu tố nguy cơ của nó đã trực tiếp hoặc gián
tiếp gây ra các RLNT. Tuy nhiên, vị trí đột quỵ có thể gây ra các tác
động khác nhau. Nhồi máu bán cầu đại não bên phải có liên quan với
số lượng lớn các nhịp nhanh trên thất. Sự giảm hoạt tính thần kinh
phó giao cảm có thể dẫn tới sự gia tăng thứ phát hoạt động thần kinh
giao cảm. Các nghiên cứu lâm sàng và chuyên sâu đã chỉ ra rằng, các
phần đặc biệt của bán cầu đại não như thùy đảo, hạch hạnh nhân,
vùng dưới đồi bên có ảnh hưởng đặc biệt tới tính tự động của tim.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ RLNT ở bệnh
nhân đột quỵ là 88,30%, RLN trên thất là 84,6%, RLN thất là 87,0%,
rung nhĩ cơn chiếm tỷ lệ 17,3%, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
chiếm tỷ lệ 4,3%. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác ở
bệnh nhân đột quỵ. Tỷ lệ nhịp nhanh kịch phát trên thất của tác giả
Furio C. (2004) là 18,4%, cao hơn kết quả của chúng tôi (4,3%). Đặc
biệt, trong nghiên cứu của tác giả phát hiện được 10 bệnh nhân
(9,7%) có nhịp nhanh thất không bền bỉ. Điều này có thể lý giải là do
mức độ tổn thương nhu mô não của bệnh nhân nặng hơn và vị trị tổn
thương nguy hiểm hơn (thùy đảo).
Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng của loạn nhịp tim. Tuổi càng
cao thì tỷ lệ rối loạn nhịp tim càng tăng. Theo nghiên cứu của
Freestone và cộng sự năm 2003, tỷ lệ RN ở tuổi dưới 50 chiếm tỷ lệ
dưới 1% và khoảng 10% ở lứa tuổi trên 80. Theo Yoko M. (2006), tỷ
lệ mắc RN tăng theo tuổi, chiếm từ <0,5% ở lứa tuổi 40-50, đến 515% ở lứa tuổi 80.


18
Tỷ lệ rối loạn nhịp tim thay đổi qua nhiều báo cáo, dao động từ
31% đến 87%. Sự dao động này là do nhiều lý do: đặc điểm của
nhóm bệnh, phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán…

Oppenheimer S.M. (1992) nhận thấy, tỷ lệ rối loạn nhịp mới xuất
hiện ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp là 15 – 30%.
McDermott M.M. (1994) nghiên cứu 51 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
thấy 35% bệnh nhân có rối loạn nhịp thất.
4.2.1.2. Đặc điểm rung nhĩ cơn ở bệnh nhân đột quỵ não
Cũng như đột quỵ não, rung nhĩ đang là vấn đề thời sự y học. Nghiên
cứu của Jared W.M. năm 2011, tất cả các bệnh nhân ở tuổi trên 40, thì tỷ
lệ mắc rung nhĩ ở nhóm tuổi trên 80 tuổi là 23-26%. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ rung nhĩ cơn là 17,3%. Tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh
nhân đột quỵ não trong các nghiên cứu quốc tế đã công bố dao động
từ 5% đến 25%. Blangy H. (2006) nghiên cứu trên 137 bệnh nhân đột
quỵ, tuổi trung bình 61 ± 12 năm nhận thấy tỷ lệ rung nhĩ là 15%, tỷ
lệ NNKF trên thất là 14%. Một số tác giả khác nghiên cứu thấy tỷ lệ
rung nhĩ thấp hơn. Dion F. và cộng sự (2010) phát hiện tỷ lệ rung nhĩ
trên Holter là 5%. Lý giải điều này, tác giả cho rằng các bệnh nhân
trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình thấp (40 tuổi), không có bệnh
nhân bị đái tháo đường, mà tuổi cao và đái tháo đường là hai yếu tố
nguy cơ quan trọng của rung nhĩ.
Thời gian rung nhĩ cơn ở các bệnh nhân cũng rất khác nhau. Theo
định nghĩa của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, rung nhĩ cơn (PAF) là những
cơn có thời gian kéo dài dưới 1 tuần và tự kết thúc. Năm 2010,
Alhadramy O. và cộng sự nghiên cứu 413 bệnh nhân nhận thấy, tỷ
lệ rung nhĩ cơn là 9,2% (39 bệnh nhân), trong đó có 11 ca có cơn
rung nhĩ dài hơn 30 giây, 28 cơn rung nhĩ có thời gian dưới 30
giây. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cơn rung nhĩ thường kéo
dài dưới 1 phút. Cơn rung nhĩ dài nhất kéo dài 21 giờ.
4.2.1.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có tăng huyết áp
Ở bệnh nhân THA, các thông số: tỷ lệ RLNT, tỷ lệ RLN thất đều
cao hơn so với nhóm không THA. Tỷ lệ có RLNT, và RLN thất ở
nhóm có THA cao hơn so với nhóm không có THA lần lượt là 92,0%

so với 80,0%, 91,1% so với 78,0%.


19
Ở bệnh nhân THA, Rung nhĩ và cơn NNKF trên thất cũng hay gặp.
Vai trò của THA đối với rung nhĩ ngày càng được làm sáng tỏ. Cơ chế
gây rung nhĩ trong THA là do PĐTT, rối loạn chức năng tâm trương làm
tăng áp lực nhĩ trái, dày và giãn nhĩ trái dẫn tới rung nhĩ. Galinier và
cộng sự thấy ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có 40% có THA. Stefano C.
(2000) theo dõi 97 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ rung nhĩ là 19,5%.
4.2.1.5. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có đái tháo đường
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ RLNT ở bệnh nhân đột quỵ
não có đái tháo đường là 100,0%, không có đái tháo đường là 86,5%,
tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này là do
số lượng bệnh nhân đột quỵ não có ĐTĐ trong nghiên cứu không nhiều
(21 bệnh nhân), do vậy, khi thống kê chưa thấy được sự khác biệt.
Ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp bệnh lý mạch máu não. Tổn
thương mạch động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ thường thấy là
những biến đổi nặng nề và xuất hiện nhiều đoạn hẹp dài. Đặc điểm
chung nhất của bệnh lý mạch cảnh là cơn thiếu máu não thoáng qua.
Tình trạng này có thể do cục nghẽn từ mảng xơ vữa trong động mạch
cảnh gây ra tắc mạch. Trong nhiều trường hợp, đột quỵ chỉ có tính
chất tạm thời, ít hoặc không để lại di chứng thần kinh, nhưng điều đó
cảnh báo về khả năng đột quỵ trong tương lai. So với bệnh nhân
không ĐTĐ, đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ thường gắn liền với tổn
thương thần kinh nặng nề hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, nguy cơ tái phát
nhiều hơn và tiên lượng lâu dài tồi hơn. Các rối loạn nhịp tim ở bệnh
nhân ĐTĐ cũng nhiều và phức tạp hơn bệnh nhân không có ĐTĐ.
4.2.1.7. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm
NIHSS ≥ 7

Ở bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm NIHSS ≥ 7, tỷ lệ RLNT,
RLN trên thất, RLN thất đều cao hơn nhóm bệnh nhân đột quỵ não
có thang điểm NIHSS <7, với giá trị lần lượt là 95,5% so với 81,2%,
92,4% so với 77,6%, 92,4% so với 81,2%. Tỷ lệ RLN thất phức tạp ở
bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm NIHSS ≥ 7 là 63,6%, cao hơn
nhóm bệnh nhân đột quỵ não có thang điểm NIHSS <7 với kết quả là
32,9% (p<0,05).


20
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nhiều tác giả khác.
Hilz M.J. (2011) nhận thấy bệnh nhân có rối loạn nhịp tim thì có
điểm NIHSS trung bình là 5,5 so với 2,0 của nhóm bệnh nhân đột
quỵ không có rối loạn nhịp tim.
Mức độ tổn thương thần kinh là một yếu tố quan trọng đối với
RLNT. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra điểm NIHSS là yếu tố nguy cơ
độc lập của rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu của Hilz M.J. (2011) nhận
thấy, NIHSS có liên quan tới mức độ tổn thương của hệ thần kinh tự
động, giảm hoạt động hệ thần kinh phó giao cảm, tăng hoạt động hệ
giao cảm với điểm NIHSS tăng cao.
4.2.1.8. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ vùng thân não
Ở bệnh nhân đột quỵ não có kích thước tổn thương vùng thân não,
tỷ lệ RLNT, RLN trên thất, RLN thất lần lượt là 90,0%, 80,0% và
90,0%. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp ở bệnh nhân đột quỵ vùng
thân não là 80,0%, cao hơn nhóm không đột quỵ vùng thân não là
44,1% (p<0,05).
Đột quỵ vùng thân não nguy hiểm vì có trung tâm điều khiển hệ
thần kinh, nguy cơ gây tụt kẹt hạch hạnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho
thấy tổn thương vùng này dễ gây tử vong. Một trong các nguyên
nhân gây tử vong có liên quan đến rối loạn nhịp tim.

4.2.2. Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
4.2.2.1. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Đột quỵ ở cả hai bên bán cầu não đều gây biến đổi nghiêm
trọng thăng bằng hệ thần kinh tự động, từ đó gây ra các rối loạn
nhịp tim nghiêm trọng, và có thể gây đột tử. Tuy nhiên, vị trí đột
quỵ khác nhau có thể gây ra các tác động khác nhau.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về BTNT ở bệnh nhân đột quỵ
não cho thấy, các chỉ số BTNT theo thời gian đều giảm rõ rệt so với
nhóm chứng. Hầu hết các nghiên cứu ở bệnh nhân đột quỵ não đều
cho thấy giảm các chỉ số BTNT theo thời gian, còn kết quả BTNT
theo phổ tần số thì cho kết quả trái ngược. Nghiên cứu của chúng tôi


21
cho kết quả các thông số BTNT tim phổ tần số như Ln VLF, Ln LF,
Ln HF tăng so với nhóm chứng. Oliver K. (2008) đã rút ra kết luận:
các chỉ số BTNT theo thời gian có sai số thấp hơn các chỉ số BTNT
theo phổ tần số; SDNN có độ chính xác cao nhất.
4.2.2.2. Đặc điểm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
theo mức độ nặng của tổn thương thần kinh
Foniakin A.V. (2012) nhận thấy vị trí, kích thước ổ nhồi máu não,
mức độ nặng của tổn thương thần kinh có ảnh hưởng đến BTNT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Ln SDNN ở nhóm bệnh nhân đột
quỵ não có điểm NIHSS ≥ 7 thấp hơn Ln SDNN ở nhóm bệnh nhân
đột quỵ não có điểm NIHSS < 7 (p<0,05). Tỷ lệ giảm Ln SDNN ở
nhóm bệnh nhân đột quỵ não có điểm NIHSS ≥ 7 là 62,3%, cao hơn
nhóm chứng (p<0,05). Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự như
nhiều nghiên cứu trên thế giới. Các thông số BTNT khác cũng giảm
tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
4.2.2.3. Đặc điểm biến thiên nhịp tim theo vị trí tổn thương ở bệnh

nhân đột quỵ não
Một số vị trí đặc biệt của bán cầu đại não như thùy đảo, hạch hạnh
nhân, vùng dưới đồi bên có ảnh hưởng đặc biệt hoạt động điều hòa
thần kinh tự động của tim. Furio C. (2004) nghiên cứu 103 bệnh nhân
nhồi máu não cấp, trong đó có 33 bệnh nhân (67,3%) có tổn thương
thùy đảo. Phân tích các bệnh nhân này, tác giả nhận thấy, các chỉ số
BTNT theo thời gian như SDNN, rMSSD giảm, tỷ số LF/HF tăng ở
nhóm bệnh nhân tổn thuơng thùy đảo bên phải (p<0,05). Tác giả
cũng nhận thấy, tỷ lệ loạn nhịp phức tạp ở các bệnh nhân có tổn
thương thùy đảo nhiều hơn các vị trí khác. Chỉ số SDNN có tương
quan nghịch chặt chẽ với số lượng rối loạn nhịp phức tạp. Chen C.F.
(2013) nghiên cứu 75 bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não cấp, trong
đó có 18 bệnh nhân tổn thương thân não. Tác giả nhận thấy, tổn
thương vùng thân não gây tổn thương hệ thống thần kinh tự chủ
nhiều hơn các vùng khác.


22
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI RỐI LOẠN NHỊP TIM
4.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân có
rối loạn nhịp tim
Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh
nhân đột quỵ não có RLN trên thất, NTT trên thất, chúng tôi nhận
thấy tuổi trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân đột quỵ não không có
RLN trên thất, NTT trên thất (p < 0,05). Ở nhóm bệnh nhân có rung
nhĩ, tuổi trung bình và tỷ lệ liệt nửa người cao hơn so với nhóm bệnh
nhân không có rung nhĩ (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với các
nghiên cứu trong và ngoài nước. Saadeh A.M. (1999) nhận thấy bệnh
nhân có RLN thất có tuổi trung bình 57,4 ± 10,3 cao hơn tuổi trung bình

của nhóm không có RLN thất phức tạp: 48,3 ± 12,6.
Ở các bệnh nhân có RLN trên thất và RLN thất phức tạp, điểm
NIHSS đều cao hơn nhóm không có RLN trên thất, NTT trên thất và
RLN thất phức tạp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự tác
giả Hilz M.J. (2011). Mức độ tổn thương thần kinh là một yếu tố
quan trọng đối với RLNT. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra điểm NIHSS là
yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn nhịp tim. Tác giả Hilz M.J.
(2011) đề xuất: điểm NIHSS cao khi nhập viện là một yếu tố gợi ý
cho việc sử dụng các thiết bị để theo dõi nhịp tim chuyên sâu, như
Holter điện tim.
4.3.2. Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
4.3.2.1. Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân đột quỵ não
Cơ chế gây RLNT rất phức tạp, có thể do rối loạn hình thành xung
động, rối loạn dẫn truyền xung động hoặc cả hai. Ở bệnh nhân đột
quỵ não có thể do nguyên nhân tổn thương hệ thống thần kinh, do các
biến chứng của đột quỵ não như rối loạn thân nhiệt, rối loạn điện giải
hoặc bội nhiễm... Rối loạn nhịp tim cũng có thể do các bệnh lý tim
mạch – chuyển hóa đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường ...
Ở bệnh nhân đột quỵ não, nguy cơ RLN trên thất và rung nhĩ cao
gấp 4,3 và 10,2 lần so với nhóm chứng (p<0,001). Đặc biệt,nguy cơ
RLN thất phức tạp tăng gấp 42,24 lần (p<0,001).