Tình hình dị ứng thuốc và các thuốc sử dụng trong điều trị dị ứng thuốc tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai từ 1996 1999

B ộ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

TÌNH HÌNH DỊ■ ỨNG THUỐC VÀ CÁC THUỐC s ử DỤNG
■
TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC TẠI
■

■

■

KHOA DỊ ỨNG - MIÊN DỊCH LÂM SÀNG
■

■

BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ 1996 - 1999
(KHOÁ LUẬN TỐT N G H I Ệ P D ư ợ c SỸ ĐẠI HỌC KHOÁ 1995 - 2000)

Ngưòi thực hiện: sinh viên N g u y ễ n T r u n g N g h ĩ a
Người hướng dẫn: DS.CKI

H oàng Thanh Châu

GS.TSKH N g u y ễ n N ă n g An
Nơi thực hiện: Khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện BM
Thời gian thực hiện: 3/ 2000 - 5/2000


Ẩỉáf

í' eủếễt áẩi

Trong q u ớ trình n g h i ê n c ú u tìm hiể u d ể h o à n t h à n h k h o á lu ậ n
n à y tô i đ ã n h ậ n đ u ợ c sụ h ư ó n g d â n , g i ú p đỡ, đ ộ n g viê n c ủ a c á c
t h â y c ô , c á c b ạ n và g i a đình.
Tôi xin b à y tỏ sụ b i ế t ơn sâu sác t ó i

DS CK I HOÀNG THANH CHÂU
GS TSKH NGUYỄN NĂNG AN
TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN
n h ữ n g n g ư ờ i d ã tậ n tình h u ó n g d â n , c h ỉ b ả o t ô i tr o n g n g h i ê n
cúu.
Đ ồ n g thời, t ô i c ủ n g xin c h â n t h à n h c ả m ơn t h â y c ô tr o n g Bộ

môn Dược Lâm sàng, Tổ môn tin học, các phòng ban trong trưòng
Đại học Dược và các bạn đ ã g i ú p đỡ t ạ o đ i ề u kiện đ ể tô i c ó th ể
h o à n t h à n h k h o á lu ậ n này.
Tôi xin b à y tỏ l ò n g kính yêu và b i ế t ơn vô h ạ n tới nh ữ n g

ngưòi thân trong gia đình đ ã luôn t ạ o m ọ i d i ề u kiện c h o tô i tr o n g
s u ố t q u á trình h ọ c t ậ p rèn lu yện đ ể tô i c ó đ ư ợ c như n g à y hôm
nay.

/f ế / f f //

/ 5

//triếtự

3

/f ừ ì ê n

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

2 0 0 0


MỤC
LỤC
■
■
Phần 1
ĐẶT VÂN ĐỂ

1

Phần 2
-A

_ _

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Dị ứng

3

3

2.1.1. Khái niệm

3

2.1.2. Các giai đoạn và các chất trung gian của quá trình dị ứng

3

2.1.3. Phân loại dị ứng

4

2.2. Dị ứng thuốc

5

2.2.1. Tình hình dị ứng thuốc

5

2.2.2. Phân loại dị ứng thuốc

7

2.2.3. Những biểu hiện lâm sàng thường gặp trong dị ứng thuốc

8

2.2.4. Chẩn đoán dị ứng thuốc

11

2.2.5. Điều trị dị ứng thuốc

12

Phần 3
KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

13

13


3.1.1. Đối tượng nghiên cứu

13

3.1.2. Phương pháp nghiên cứu

13

3.2. Kết quả nghiên cứu

14

3.2.1. Các thuốc gây dị ứng trong những năm gần đây (1996 - 1999)
7
'
ở khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai

14

3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng của dị ứng thuốc.

17

3.2.3. Đặc điểm lâm sàng của dị ứng thuốc

20

3.2.4. Mối liên hệ giữa thuốc hay gây dị ứng
và các biểu hiện lâm sàng thường gặp.
3.2.5. Điều trị dị ứng thuốc
3.3. Bàn luận

3.3.1.Về diễn biến tình hình dị ứng thuốc trong những năm gần đây
3.3.2.về các yếu tố ảnh hưởng tói dị ứng thuốc

24
26
29

29

3 0

3.3.3.Về đặc điểm lâm sàng của dị ứng thuốc, các thuốc dùng trong
điều trị dị ứng thuốc và kết quả điều trị

Phần 4
33

KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

MDLS: Miễn dịch lâm sàng
SJS (Stevens - Johnson Syndrome): hội chứng Stevens - Johnson
TEN (Toxic Epidermal Necrolysis syndrome): hội chứng Lyell


PHẦN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
■

Cùng vói sự tiến bộ của y học và khoa học kỹ thuật, ngày càng ra đời
nhiều loại thuốc để phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe con ngưòi. Nhưng
ngoài tác dụng có lợi, thuốc còn có thể gây ra những phản ứng bất lợi mà cả
nhà sản xuất lẫn người sử dụng đều không mong muốn. Kết quả phân tích về
chuyên môn cho biết ở một số nước phát triển ( Mỹ, Anh, Liên Xô cũ ), những
bệnh thường được gọi là bệnh do thuốc hay còn gọi là “bệnh của sự tiến bộ y
học” được ghi nhận vói tỷ lệ 10 - 20% số bệnh nhân [14]. Một nghiên cứu
phân tích hồi cứu bệnh nhân ngoại trú đã cho thấy sự xuất hiện của một số tác
dụng có hại của thuốc ở 20% bệnh nhân [18]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh do thuốc
gây ra ở bệnh nhân nằm viện từ 2 - 12% [18].
Tính đến hết năm 1998, ở Việt Nam có 4692 chế phẩm tân dược được
sản xuất trong nước vói 310 hoạt chất và 3554 chế phẩm nước ngoài lưu hành

với 836 hoạt chất (trong năm 1998 cấp số đăng ký cho 1081 thuốc trong nước
và 655 thuốc nước ngoài lưu hành) [11]. Số lượng và chủng loại thuốc tăng
nhanh đáng kể nhưng công tác quản lý thuốc chưa được chặt chẽ, việc mua
bán thuốc có thể thực hiện một cách tự do, dễ dàng với hầu hết các loại thuốc.
Đi đôi vói việc mua bán thuốc một cách dễ dàng là việc sử dụng thuốc một
cách bừa bãi, hậu quả là các tai biến do thuốc xảy ra ngày một nhiều và
nghiêm trọng. Trong số các tai biến do thuốc, các phản ứng dị ứng chiếm tới
75% [2].
Nghiên cứu dị ứng thuốc nhằm xác định những hiểm họa do dị ứng
thuốc và các thuốc dùng trong điều trị những tai biến này là cần thiết để giúp

1


cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu:
“ Tình hình dị ứng thuốc và các thuốc sử dụng trong điều trị dị ứng
thuốc tại khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong
những năm 1996 -1999.”

vói các mục tiêu chính sau:
1. Khảo sát những thuốc gây dị ứng tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh
viện Bạch Mai trong những năm gần đây (1996 -1999).
2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của dị ứng thuốc trong cùng thời gian
và địa điểm trên.
3. Nhận xét vê các thuốc sử dụng trong điều trị dị ứng thuốc và kết
quả điều trị.

2

PHẦN 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. DỊ ỨNG
2.1.1. Khái niệm

Dị ứng là tình trạng tăng phản ứng vói một kháng nguyên đã gây mẫn
cảm (hay còn gọi là phản ứng dị thường so với trạng thái miễn dịch thu được
bình thường). [7]
2.1.2. Các giai đoạn và các chất trung gian của quá trình dị ứng

* Các giai đoạn của quá trình dị ứng:
Theo A.D Ado [1, 2], dị ứng là một quá trình gồm ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (giai đoạn mẫn cảm): khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể
lần đầu, cơ thể bắt đầu hình thành các kháng thể dị ứng.
- Giai đoạn 2 (giai đoạn sinh hoá bệnh): dị nguyên lại vào cơ thể, kết hợp
kháng thể dị ứng (có hoặc không có sự tham gia của bổ thể) phá vỡ dưỡng bào
(mastocyte), bạch cầu ái kiềm (basophil) dẫn đến giải phóng các hoạt chất hoá
học trung gian (mediators).
- Giai đoạn 3 (giai đoạn sinh lý bệnh): chất trung gian hoá học được giải
phóng tác động lên các hệ cơ quan gây rối loạn chức năng, tổn thương tổ chức
dẫn đến các biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng.
* Các chất hoá học trung gian của dị ứng:

3


Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, các chất hóa học này được giải
phóng và tác động lên các cơ quan trong cơ thể một cách trực tiếp hay gián

tiếp gây ra các biểu hiện dị ứng. Các chất này gồm: histamin, bradykinin,
serotonin, kalicrein, các prostaglandin, yếu tố hóa ứng động bạch cầu ái toan
(Eosinophil Chemotactic Factor of Anaphylaxis: ECF - A), yếu tố hóa ứng
động bạch cầu trung tính (Neutrophil Chemotactic Factor of Anaphylaxis:
NCF - A), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating Factor: PAF), yếu tố
phản ứng chậm của phản vệ (Slow Reacting Subtances of Anaphylaxis: SRS A), các interleukin (có vai trò trong các phản ứng dị ứng muộn) v.v... [1, 2, 5,
7, 9 , 10]
2.1.3. Phân loại dị úng

- Phân loại căn cứ vào thời gian xuất hiện dị ứng gồm:
. Dị ứng tức thì: thòi gian xuất hiện phản ứng rất nhanh từ vài phút, đôi
khi vài ba giây đến 1 - 2 giờ, muộn nhất 3 - 4 giờ kể từ thời điểm tiếp xúc với
thuốc. [2]
. Dị ứng muộn: thời gian xuất hiện phản ứng sớm nhất sau 5 - 6 giờ,
thường sau vài ngày, đôi khi nhiều ngày kể từ khi tiếp xúc với thuốc. [2]
- Căn cứ vào cơ chế dị ứng thuốc, phân loại kinh điển của Gell và
Coombs được nhiều người chấp nhận [1, 2, 7, 10], gồm:
. Những phản ứng dị ứng nhanh (type I: phản ứng phản vệ và Atopi): dị
nguyên khi vào cơ thể bị đại thực bào phát hiện, xử lý và chuyển những đặc
điểm của dị nguyên đến các tế bào có thẩm quyền miễn dịch (lymphocyte T,
B). Do tác dụng của tế bào T, tế bào B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte)
là nơi sản sinh ra các globulin miễn dịch, cơ thể hình thành các kháng thể dị
ứng reagin (chủ yếu là IgE và phần nhỏ IgG) và các kháng thể lưu động ngưng
kết IgG ở trong huyết thanh. Những kháng thể dị ứng nói trên gắn trên màng

4


các tế bào đích (mastocyte, basophil). Khi dị nguyên trở lại cơ thể, sự kết hợp
của dị nguyên với kháng thể dị ứng xảy ra trên màng tế bào đích dẫn đến sự

giải phóng nhiều chất trung gian hoá học (mediators)
•

Phản ứng do kháng thể độc tế bào ịtype II, còn gọi là phản ứng gây

độc tế bào: cytotoxic type): dị nguyên bám lên bề mặt các tế bào đích khi nó
xâm nhập lại vào cơ thể . Khi dị nguyên gặp các kháng thể dị ứng lưu hành thì
nó kết hợp với những kháng thể này và hoạt hoá hệ thống bổ thể dẫn đến việc
huỷ hoại các tế bào đích.
. Phản ứng do phức hợp miễn dịch ịtype III, phản ứng Arthus): sự sản
xuất ra nhiều kháng thể dịch thể (IgG, IgM) trong khi vẫn có kháng nguyên
tồn lưu có thể dẫn đến sự hình thành các phức họp miễn dịch. Các phức hợp
miễn dịch có thể lắng đọng ở mạch máu và một số cơ quan khác rồi cùng hoạt
hóa hệ thống bổ thể mà gây ra các tổn thương.
. Phản ứng quá mẫn chậm (type IV, Deỉayed Type Hypersensibility:
DTH): phản ứng dị ứng xảy ra qua trung gian là các tế bào lympho mà không
thông qua các kháng thể dịch thể nên còn gọi là phản ứng mẫn cảm qua trung
gian tế bào (Cell Mediated Immunity: CMI).
2.2. DỊ ỨNG THUỐC
2.2.1. Tình hình dị ứng thuốc

Vói số lượng thuốc ngày càng gia tăng, trên thế giới có tới trên 3565 hoạt
chất đang được sử dụng [16], danh sách các thuốc gây dị ứng ngày càng kéo
dài. Nghiên cứu về các phản ứng của da đối vói thuốc cho thấy có 536 loại
thuốc có khả năng gây dị ứng [19]. Trong các thuốc gây dị ứng thì kháng sinh
là thuốc gây dị ứng hàng đầu.

5

Tại Liên Xô cũ, trong 10 năm (1970 - 1980) đã xảy ra 12.238 tai biến do
dùng thuốc, trong đó dị ứng do kháng sinh là 9.400 trường hợp (71,05%) và tỷ
lệ tử vong do kháng sinh hàng năm là 2/1.000.000. [14]
Ở Mỹ, trong 3 năm (1954 - 1956) có 2517 trường hợp dị ứng cấp tính với
penicillin (có 613 ca sốc phản vệ với 63 người chết). Tính từ năm 1954 - 1960
thì tỷ lệ tử vong do penicillin tăng 12 lần và gần đây người ta xác định rằng
mỗi năm ở nước này có khoảng 500 người chết do sốc phản vệ với penicillin.
[12]
Tại Việt Nam, nghiên cứu về dị ứng thuốc của Nguyễn Năng An từ 1970
- 1973 cho thấy tỷ lệ dị ứng thuốc do kháng sinh là 165 trường hợp, chiếm tỷ
lệ 70,82% (trong đó penicillin có 123 trường hợp, tỷ lệ 52,79%), tiếp đến là
các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid 17 ca, chiếm tỷ lệ 7,3%
[3,4].
Trong 3 năm (1978- 1981), khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã
tiếp nhận 31 ca sốc phản vệ do kháng sinh, trong đó penicillin chiếm 17
trường hợp [12].
Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại khoa Dị ứng - MDLS từ 1981
- 1990 của Lê Văn Khang cho biết có 237 bệnh nhân dị ứng với kháng sinh
(80,3%) trong đó dị ứng với penicillin đứng hàng đầu (86 trường hợp), tiếp
đến là ampicillin với 45 trường hợp, số bệnh nhân dị ứng với các thuốc giảm
đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid là 25 người (8,5%) [15]. Theo Vũ Văn
Đính, từ 1992 - 1994, ở một số bệnh viện có 111 trường hợp sốc phản vệ do
thuốc, trong đó 63 ca có nguyên nhân là kháng sinh (penicillin gây ra 32
trường hợp) và tỷ lệ tử vong là 13/111. [13]
Gần đây nhất, nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn từ 1991 - 1995 cho
thấy trong tổng số 511 bệnh nhân dị ứng với 81 loại thuốc được khám và điều

6

trị tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai, các thuốc kháng sinh gây dị
ứng chiếm tỷ lệ 71,2% và penicillin (6,0%) đã lùi xuống vị trí thứ hai sau
ampicillin (26,5%). [12]
2.2.2. Phân loại dị ứng thuốc

Dựa vào thời gian xuất hiện biểu hiện dị ứng, Ado A.D và cộng sự [1] đã
chia các phản ứng dị ứng thuốc thành 2 loại sau:
- Những phản ứng dị ứng thuốc cấp tính, gồm các dạng: phản vệ, mày
đay, phù Quincke.
- Những phản ứng dị ứng thuốc muộn, gồm có: viêm da dị ứng; rối
loạn miễn dịch học (giảm tiều cầu, giảm bạch cầu do thuốc); rối loạn chức
năng phổi (viêm phổi bạch cầu ái toan, hen phế quản); rối loạn chức năng dạ
dày, ruột, hệ tim, mạch, thận; các bệnh tạo keo (luput ban đỏ hệ thống, viêm
quanh mạch thành nút...) và bệnh của một số cơ quan khác...
Xét về tốc độ phát triển và diễn biến, Ado A.D và cộng sự [1] chia các
phản ứng dị ứng do thuốc thành ba nhóm:
+ Nhóm các phản ứng cấp tính: phát triển trong vòng một giờ sau khi
uống hoặc tiêm thuốc vào cơ thể, gồm có: sốc phản vệ, mày đay cấp, phù
Quincke, cơn hen phế quản, thiếu máu dung huyết cấp, giảm bạch cầu hạt và
các phản ứng khác.
+ Nhóm các phản ứng dị ứng bán cấp: phát sinh trong ngày đầu sau khi
uống hoặc tiêm thuốc, gồm có: chứng mất bạch cầu và giảm tiểu cầu, ngoại
ban sẩn hạt, đôi khi có sốt.
+ Nhóm các phản ứng dị ứng muộn: phát triển trong vòng vài ngày
hoặc vài tuần sau khi dùng thuốc, là những phản ứng kiểu bệnh huyết thanh,
viêm mạch dị ứng và ban xuất huyết, các quá trình viêm trong các khớp và
hạch bạch huyết, ở nội tạng khác (viêm gan dị ứng, viêm thận...).

7

Do ngắn gọn, dễ định loại nên phân loại của Ado A.D và cộng sự hay
được áp dụng trong thực tế lâm sàng. Gần đây, giáo sư người Pháp Jean
Paupe [21], dựa trên cơ chế các phản ứng dị ứng của Gell và Coombs đã chia
các phản ứng dị ứng thuốc thành:
- Phản ứng quá mẫn nhanh (type I), bao gồm: các mức độ sốc phản vệ,
một số biểu hiện ở da như mày đay, phù Quincke, biểu hiện hô hấp như hen
phế quản.
- Loại hình gây độc tế bào (type II): phản ứng dị ứng loại này chủ yếu
xảy ra trên các tế bào máu, gây ra các hiện tượng thiếu máu huyết tán, mất
bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu... tuy nhiên, một vài mô khác cũng có thể bị tấn
công như thận, gan, da gây ra viêm thận, nhiễm độc gan, hồng ban nhiễm sắc
cố định.
- Phản ứng quá mẫn type III (loại hình phản ứng Arthus): các tai biến
thuộc type này gồm: bệnh huyết thanh, hiện tượng Arthus, viêm mạch dị ứng,
viêm phế nang, suy giảm tế bào do phức hợp miễn dịch (gây ra thiếu máu, mất
bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu).
- Phản ứng quá mẫn chậm (type IV): các biểu hiện lâm sàng chủ yếu
của phản ứng quá mẫn chậm là viêm da tiếp xúc, mẫn cảm vói ánh sáng.
- Những phản ứng dị ứng thuốc chưa rõ cơ chế hoặc chưa xác định:
một số trường hợp dị ứng độc tế bào như thiếu máu huyết tán do một vài thuốc
ở trẻ em bị thiếu men G6DP hoặc thiếu máu huyết tán do a - Methyl - dopa
tiếp theo của một phản ứng tự miễn chống kháng nguyên Rh bị thay đổi do
thuốc, hay những trường hợp viêm cơ tim, viêm gan, viêm thận do sử dụng
thuốc...
2.2.3. Nhũng biểu hiện lâm sàng thưòng gặp trong dị ứng thuốc

* Sốc phản vệ

8

Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong một
cách nhanh chóng. Nhiều loại thuốc có thể gây ra sốc phản vệ như kháng sinh,
huyết thanh, vaccin, thuốc chống viêm phi steroid, hiếm hơn là một số vitamin
(đặc biệt khi dùng dưới dạng tiêm)... nhưng thường gặp nhất là do kháng sinh.
[2, 6, 9,10,13,17,18,19,20,21]
* Hen phế quản
Những thuốc gây ra hen phế quản như penicillin, ampicillin, spiramycin,
sulíamid, ACTH... có thể gây con khó thở sau khi dùng thuốc một vài giây
đến vài phút; khi ấy nghe phổi đầy ran rít, ran ngáy. [2, 20]
* Bệnh huyết thanh
Trong một thòi gian dài, nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh huyết thanh là
do tiêm huyết thanh dị phát sinh (huyết thanh chống uốn ván, chống bạch hẩu
hoặc chống độc tố) và các protein dị loại (ACTH, insulin), ngày nay người ta
thấy gây ra bệnh huyết thanh còn có thể do các thuốc như penicillin,
ampicillin, sulíamid, vài thuốc chống lao (PAS, isoniazid), streptomycin,
griseoíulvin, phenylbutazon, các barbituric và tetracyclin (oxytetracyclin)...
[2, 10, 21]

* Mất bạch cầu hạt
Nguyên nhân gây mất bạch cầu hạt là các thuốc penicillin, tetracyclin,
biomycin, syntomycin, sulíamid, analgin, salicylic, amidopyrin, aminazin, các
thuốc chống lao... [2, 14, 21]
* Các biểu hiện ngoài da
Các biểu hiện ngoài da là những biểu hiện thường gặp nhất trong dị ứng
thuốc [2, 10 19, 20, 21], các biểu hiện này rất đa dạng bao gồm:

9

+ Màỵ đaỵ: là những sẩn phù màu hồng nhạt, ngứa, đường kính vài mm
đến vài cm, thường là hình tròn, ít khi đơn độc, hay xuất hiện nhiều nơi, có khi
tụ thành từng đám. Tại những nơi có tổ chức dưới da lỏng lẻo như cổ, mí
mắt... có hiện tượng phù mềm, ở những nơi mà tổ chức dưới da chắc hơn như
lòng bàn tay, bàn chân, đầu... mày đay rắn hơn, có khi có cảm giác đau nhức.
Trường hợp nặng, kèm theo sẩn phù ở da có khó thở, đau bụng, đau khớp,
chóng mặt, buồn nôn, mót rặn, sốt cao... Các loại thuốc đều có thể gây ra tình
trạng mày đay, hay gặp hơn cả là các loại kháng sinh, các thuốc chống viêm
không steroid, vaccin, huyết thanh, vitamin...
+ Phù Quịncke: là một dạng mày đay khổng lồ, thường xuất hiện nhanh
sau khi dùng thuốc (từ vài phút đến vài ngày) ở những vùng da mỏng như môi,
cổ, quanh mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục... Nguyên nhân gây phù
Quincke có thể do các kháng sinh, huyết thanh, vaccin, các thuốc chống viêm,
giảm đau, hạ sốt...
+ Viêm da dị ứng do tiếp xúc (mẫn cảm da do tiếp, xúc}: các thuốc có thể
gây viêm da tiếp xúc là các loại kháng sinh (penicillin, ampicillin, bacitracin,
chloramphenicol, streptomycin, neomycin, sulíamid...), các thuốc gây tê,
thuốc sát khuẩn, thuốc kháng histamin...
+ Hồns ban nút: nguyên nhân gây ra hồng ban nút là các kháng sinh như
penicillin, ampicillin, streptomycin, đặc biệt là sulphonamid, iodid, bromid...
+ Hồns ban nhiễm sắc cố_định: thuốc có thể gây ra hồng ban nhiễm sắc
cố định là các kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin, các thuốc khác như
aspirin, phenylbutazon, barbituric, phenolphtalein...
+ Hồng ban đa dang: là hội chứng có ban đỏ, sẩn, mụn nước và bọng
nước, tiến triển cấp tính. Các thuốc có thể gây ra hồng ban đa dạng là
sulíamid, antipyrin, quinin, phenobarbital, hydantoin, tetracyclin...

10

+ Đỏ da toàn thân: là hội chứng có viêm đỏ da toàn thân hay rất rộng,
đồng thòi có bong vẩy, triệu chứng đỏ da là quan trọng nhất. Các thuốc có thể
gây ra đỏ da toàn thân là penicillin, ampicillin, streptomycin, chloramphenicol, sulíamid, tetracyclin, các thuốc chống co giật, an thần, chống viêm
không steroid, thuốc chống lao, thuốc điều trị sốt rét...
+ Hôi chứng Steỵens - Johnson (SJSì: còn gọi là hội chứng viêm loét cấp
tính da và niêm mạc. Các thuốc có thể gây ra SJS là các kháng sinh (penicillin,
ampicillin, streptomycin, tetracyclin, gentamicin, chloramphenicol), các thuốc
chống viêm phi steroid (paracetamol, analgin...), các thuốc chữa sốt rét, thuốc
chống lao, thuốc sát khuẩn, thuốc chống co giật, vitamin...
+ Hôi chứng LỵeU còn goi Ịà hôi chứng hoai tử thương bì nhịễrn đôc
(TEN}: là tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng nhất. Người bệnh
trong tình trạng nhiễm độc nặng, dẫn đến tử vong nhanh. Các thuốc có thể gây
ra TEN là các kháng sinh (penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin,
erthromycin, ciproAoxacin, co - trimazol...), các thuốc chống viêm, giảm đau,
thuốc an thần, chống động kinh...
2.2.4. Chẩn đoán dị ứng thuốc

Do sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh mà việc chẩn đoán dị ứng thuốc
sớm gặp rất nhiều khó khăn, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán dị ứng thuốc
nhưng độ chính xác chưa cao hoặc nếu độ chính xác cao thì lại đòi hỏi điều
kiện rất nghiêm ngặt và tốn kém. Chẩn đoán dị ứng thuốc hiện nay chủ yếu
được thực hiện sau khi đã xuất hiện tình trạng dị ứng mà việc xác định chính
xác thuốc nào gây dị ứng cũng là điều nan giải bởi bệnh nhân thường dùng
nhiều thuốc đồng thời để điều trị bệnh. Hiện nay, tổ chức y tế thế giới đang đề
cao vai trò của phương pháp khai thác tiền sử dị ứng và test lẩy da (prick test),
tuy nhiên test lẩy da vẫn xảy ra các trường hợp dương tính giả và không thực

11

hiện được khi bệnh nhân đang có cơn dị ứng đôi khi còn gây ra sốc phản vệ
khi thực hiện test. [2]

2.2.5. Điếu trị dị ứng thuốc

Nguyên tắc điều trị dị ứng thuốc là:
- Ngừng ngay việc dùng thuốc gây dị ứng (đặc biệt quan trọng trong các
thể dị ứng nặng de doạ tính mạng người bệnh).
- Điều trị giải cảm ứng:
+ Giải cảm ứng không đăc hịêu: dùng các thuốc kháng histamin và các
thuốc corticoid có thể ngăn chặn và đẩy lùi được các biểu hiện dị ứng. Tuy
nhiên, việc điều trị giải cảm ứng không đặc hiệu cũng chỉ là giải pháp nhất
thời, nếu tiếp tục dùng thuốc đã gây dị ứng thì các biểu hiện dị ứng lại xuất
hiện và có thể ngày càng nặng thêm.
+ Giải cảm ứng đăc hịêu: dùng chính thuốc gây dị ứng tiêm vào bắp thịt
người bệnh vói liều tăng dần. Bởi vì phương pháp này rất khó thực hiện, dễ
gây tai biến cho bệnh nhân trong quá trình điều trị nên thường chỉ dùng khi
người bệnh bắt buộc phải điều trị như cũ.
- Điều trị triệu chứng: dùng các thuốc tiêu ổ dị ứng, thuốc trợ tim, mạch,
hô hấp v.v... Việc điều trị các triệu chứng cũng rất quan trọng trong điều trị dị
ứng thuốc, đặc biệt đối vói những trường hợp dị ứng nặng (sốc phản vệ, SJS và
TEN...), cần phải có những xử trí thích hợp tùy tình trạng cụ thể của mỗi bệnh
nhân. Đối với các ca sốc phản vệ, các thuốc trợ tim, mạch và các biện pháp
hồi sức cấp cứu là vô cùng cần thiết. Còn với các trường hợp SJS và TEN thì
việc truyền dịch, các chăm sóc hộ lý đối với da như đối vói những trường hợp
bỏng nặng lại rất quan trọng.

12

PHẦN 3

KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

3.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 436 bệnh án của các bệnh nhân điều
trị dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến
năm 1999.
3.1.2. Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp khảo sát:
Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu trên bệnh án để tổng kết tình hình
dị ứng thuốc tại khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm 1996 1999. Tất cả các bệnh án của bệnh nhân dị ứng thuốc trong thòi gian trên đều
được sử dụng trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi. Các bệnh án được lấy dựa
vào chẩn đoán cuối cùng của bác sĩ điều trị, sau đó khai thác các yếu tố như
trong phiếu khảo sát (phụ lục 2). Các chỉ tiêu khảo sát được xây dựng sau khi
đã tiến hành khảo sát thử nghiêm tại địa điểm khảo sát (khoa Dị ứng - MDLS
Bệnh viện Bạch Mai).
* Phương pháp xử lý số liệu:
Sau khi các dữ liệu được thu thập, chúng tôi dùng chương trình Microsoít
Access để quản lý các dữ liệu này và xử lý thống kê số liệu bằng chương trình
Microsoft Excel.

13


3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.2.1.

Các thuốc gây dị ứng trong những nãm gần đây (1996 -

1999) ỏ khoa Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai

* Các thuốc gây dị ứng
Trong những năm gần đây (1996 - 1999), số thuốc gây dị ứng tại khoa Dị
ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai tăng nhanh đáng kể. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Văn Đoàn từ năm 1991 đến năm 1995 tại cùng địa điểm, trong 511
bệnh nhân dị ứng thuốc được khám và điều trị có 81 loại thuốc tân dược gây ra
dị ứng [12]. Còn nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong tổng số 436 bệnh
nhân dị ứng thuốc điều trị nội trú tại khoa, có 132 loại thuốc tân dược là
nguyên nhân gây dị ứng (85,31%), ngoài ra có 39 trường hợp dị ứng các thuốc
đông dược (6,51%) và 49 trường hợp không xác định được thuốc gây dị ứng
(8,18%). Danh sách các thuốc gây dị ứng được trình bày chi tiết ở phụ lục 1.
Trong số các thuốc gây dị ứng, đứng hàng đầu là ampicillin (có 89
trường hợp, tỷ lệ 14,86%), sau đó là amoxycillin (có 30 trường hợp, tỷ lệ
5,01%) và penicillin (có 25 trường hợp, tỷ lệ 4,17%), tiếp đến paracetamol
cũng chiếm một số lượng đáng kể (có 23 trường hợp, tỷ lệ 3,84%). Từ kết quả
này, chúng tôi nhận thấy ampicillin vẫn là thuốc hay gây dị ứng nhất nhưng số
lượng và tỷ lệ đã không còn cao như trước, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn
Đoàn những năm 1991 - 1995, có 141 trường hợp dị ứng với ampicillin, chiếm
tỷ lệ 26,5% [12].
* Các nhóm thuốc gây dị ứng.
Ngoài các trường hợp dị ứng thuốc đông dược và các trường hợp không
xác định được thuốc gây dị ứng, còn lại 132 loại thuốc gây dị ứng chúng tôi
chia thành các nhóm chính như trong bảng 1.

14


Bảng 1: Các nhóm thuốc gây dị ứng thường gặp
STT

Nhóm thuốc

Số lượng

Tỷ lệ %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kháng sinh
Giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid
An thần, chống động kinh
Vitamin
Sulfamid kháng khuẩn
Thuốc chống lao (trừ kháng sinh chống lao)
Thuốc làm giảm acid uric máu

Vắc - xin, huyết thanh
Thuốc tim, mạch, huyết áp
Các nhóm thuốc khác

261
49
26
19
18
17
15
10
7
89

51,08
9,59
5,09
3,72
3,52
3,33
2,94
1,96
1,37
17,42

511

100,00

Tổng cộng

Nhân xét: từ kết quả trên, chúng tôi thấy trong các nhóm thuốc gây dị
ứng, đứng đầu vẫn là kháng sinh (có 262 trường hợp, tỷ lệ 51,08%), điều này
phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Năng An, Lê Văn
Khang, Nguyễn Văn Đoàn [3,4,12, 15]. Tuy nhiên, tỷ lệ dị ứng do kháng sinh
không cao như trước (những năm 1981 - 1990 là 80,3%, các năm 1991 - 1995
là 71,2%). Tiếp đó nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm phi steroid gây
dị ứng có 49 trường hợp, tỷ lệ là 9,59%; nhóm thuốc an thần, chống động kinh
có 26 trường hợp, tỷ lệ 5,09%; các vitamin gây dị ứng cũng chiếm một số
đáng kể, 19 trường hợp, tỷ lệ 3,72%.
* Các "họ” kháng sinh gây dị ứng
Kết quả nghiên cứu về các "họ" kháng sinh gây dị ứng được trình bày ở
bảng 2.

15


Bảng 2: Các "họ" kháng sinh gày dị ứng
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

"Họ" kháng sinh
p - Lactam
Aminoglycoside
Phenicol
Macrolid
Riíamycin
Cyclin
Quinolon
Lincosamid
Kháng sinh chống nấm
Polypeptid
Kháng sinh khác
Tổng cộng

Số lượng

Tỷ lệ %

177
29
13
10
9
7
7
6
1
1

1

67,82
11,11
4,98
3,83
3,45
2,68
2,68
2,30
0,38
0,38
0,38

261

100,00

Nhân xét: kết quả nghiên cứu cho thấy có 10 "họ" trong số các kháng
sinh gây dị ứng, chiếm tỷ lệ cao nhất là các kháng sinh thuộc họ |3 - lactam
(67,82%), tiếp đến là nhóm kháng sinh aminoglycoside (11,11%), các kháng
sinh chống nấm và kháng sinh polypeptid chiếm tỷ lệ thấp (0,38%).

Biểu đồ 1: Các "họ” kháng sinh gây dị ímg

16


3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng của dị ứng thuốc.

* Lứa tuổi của bệnh nhân
Một số tài liệu cho rằng lứa tuổi cũng có thể ảnh hưởng tới sự dị ứng
thuốc. Kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của lứa tuổi tói dị ứng thuốc của
chúng tôi được trình bày ở bảng 3.
Bảng 3: Lứa tuổi của người bệnh dị ứng thuốc
STT

Lớp tuổi

Số lượng

Tỷ lệ %

1

0 -1 9

99

22,71

2

20-59

281

64,45

3

>60

56

12,84

Tổng cộng

436

100,00

Nhân xét: kết quả trên cho thấy lớp tuổi bị dị ứng nhiều nhất là 20 - 59 tuổi
(64,45%), thấp nhất là lứa tuổi > 60 (12,84%).

■ 0-19 tuổi
■ 20-59 tuổi
□ >60 tuổi

Biểu đồ 2: Lứa tuổi của người bệnh dị ứng thuốc

17


* Đường dùng của thuốc gây dị ứng
Nghiên cứu 436 bệnh nhân dị ứng thuốc, chúng tôi thấy đa số bệnh nhân
chỉ có một đường dùng thuốc gây dị ứng (424 người, tỷ lệ 97,2%), số ít còn lại
có hai đường dùng thuốc gây dị ứng (12 người, tỷ lệ 2,8%). Kết quả nghiên
cứu cụ thể được trình bày ở bảng 4.

Bảng 4: Đường dùng của thuốc gây dị ứng.
STT
1
2
3
4
5

Đường dùng thuốc
Uống
Tiêm
Tiếp xúc
Uống - tiêm
Uống - tiếp xúc
Tổng cộng

Số lượng

Tỷ lệ %

339
62
23
9
3

77,75
14,22
5,28
2,06

0,69

436

100,00

Nhân xét: qua kết quả trên, chúng tôi thấy đường dùng thuốc gây dị ứng
chủ yếu là đường uống (77,75%), sau đó là đường tiêm (14,22%).

Biểu đồ 3: Đường dùng của thuốc gây dị ứng

18


* Tiền sử dị ứng của bệnh nhân dị ứng thuốc
Yếu tố quan trọng ảnh hưởng tói dị ứng thuốc là tiền sử dị ứng của người
bệnh, khi người bệnh đã có tiền sử dị ứng thì việc sử dụng thuốc cho họ phải
rất thận trọng. Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy trong số những bệnh
nhân dị ứng thuốc, một số lớn có tiền sử dị ứng. Kết quả cụ thể được trình
bày trong bảng 5.
Bảng 5: Kết quả khai thác tiền sử dị ứng.
Tiền sử dị ứng

Số lượng

Tỷ lệ %

Bản thân
Gia đình
Tổng cộng

171
54
225

76,00
24,00
100,00

Nhân xét: kết quả trên cho thấy số người có tiền sử dị ứng là khá nhiều
(225 trên 436 bệnh nhân, chiếm 51,61%), trong số đó, tỷ lệ những người có
tiền sử dị ứng của bản thân chiếm phần lớn (76,00%) và tỷ lệ những người có
tiền sử dị ứng gia đình chiếm phần ít hơn (24,00%).

□Bản thân
□ Gia đình

Biểu đồ 4: Tiền sử dị ứng của bệnh nhân dị ứng thuốc

19


* Lý do dùng thuốc
Sau tiền sử dị ứng thì các lý do dùng thuốc (một số tác giả gọi là “bệnh
thứ nhất”) cũng có ảnh hưởng quan trọng tới dị ứng thuốc. Ảnh hưởng của
“bệnh thứ nhất” tói dị ứng thuốc được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 6: Các lý do dùng thuốc gây dị ứng.
STT
1
2

3
4
5
6
7
8
9

Lý do dùng thuốc
Nhiễm trùng, viêm
Cảm, sốt, đau đầu
Tâm, thần kinh
Bệnh cơ, xương, khớp
Phẫu thuật
Tiêm chủng
Nội tiết
Tim mạch
Các lý do khác
Tổng cộng

Số lượng

Tỷ lệ %

231
53
24
22
19
8

8
6
65

52,98
12,16
5,50
5,05
4,36
1,83
1,83
1,38
14,91

436

100,00

Nhân xét: qua bảng trên, chúng tôi thấy lý do dùng thuốc gây dị ứng hay
gặp nhất là các bệnh nhiễm trùng, viêm (52,98%). Kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn, Gracheva N.M và Paupe J. [12, 14, 21].
3.2.3. Đạc điểm lâm sàng của dị ứng thuốc

* Các triệu chứng dị ứng thuốc
Trong dị ứng thuốc, các triệu chứng rất đa dạng. Điều quan trọng trong
điều trị dị ứng thuốc là điều trị triệu chứng, bỏd vậy việc theo dõi một cách
chặt chẽ và thường xuyên các triệu chứng dị ứng là rất cần thiết. Kết quả khảo
sát của chúng tôi về các triệu chứng dị ứng thuốc trong những năm 1996 1999 được nêu cụ thể ở bảng 7.

20