Bài giảng bệnh án nhi khoa

I. Hành chính:









Họ và tên bệnh nhi: Nguyễn Thị Hiên
Giới tính: Nữ
Tuổi: 2,5 tháng tuổi
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Đắc Nông
Họ tên cha: Nguyễn Văn Bảy
Nghề nghiệp: lái xe tải
Họ tên mẹ: Phạm Thị Hiền
Nghề nghiệp: nội trợ.
Ngày giờ nhập viện: ngày 21/2/2012


II. Lý do nhập viện: tím


III. Bệnh sử


Mẹ bé khai:
 Cách nhập viện 3 ngày bé quấy khóc, ho

đàm màu vàng, khò khè, sốt không rõ độ,
thở nhanh hơn bình thường. Người nhà
thấy bé tím rõ ở mặt, mũi, môi nên đưa
bé đi khám và nhập bệnh viện tỉnh Đắc
Nông, tại đây bé được chẩn đoán suy hô
hấp/ viêm phổi nặng; được thở oxy, khí
dung ventolin; Cefotaxim 150 mg * 2
lần/ngày. Sau thở oxy bé hết tím nhưng
tím lại xuất hiện mỗi khi bé khóc.


Sau 3 ngày nằm viện, vì bé vẫn còn tím nhiều mỗi
khi khóc nên gia đình yêu cầu chuyển viện Nhi
Đồng II.
Trong quá trình bệnh bé tiêu 4 lần/ngày, phân
vàng, sệt, không lẫn máu; tiểu được, không bỏ
bú, không nôn. Thỉnh thoảng bị sặc khi bú.


 Tình trạng nhập viện

Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, bụng mềm, thở co
lõm ngực nhẹ.
Mạch: 142 lần/phút
Nhịp thở 50 lần/phút
Nhiệt độ 37,8o C
SpO2 : 97%

IV. Tiền căn
1). Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, dị tật
bẩm sinh, các bệnh truyền nhiễm.
2) Bản thân:
- Tiền căn sản khoa:
+ Con thứ 2, sanh đủ tháng. Lúc mang thai vào
ngày thứ 20 của thai kì mẹ nổi ban đỏ trên người,
không sốt. Khám tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán
không rõ, không điều trị gì, sau đó ban đỏ tự hết.
+ Sanh bình thường qua đường tự nhiên
+ Cân nặng lúc sanh 2,1kg
+ Sau sanh bé khóc, không ngạt, không tím


- Tiền căn bệnh lý: Chưa từng bị nhiễm trùng hô hấp
trước đó. Thở nhanh, khò khè từ lúc sinh. Thỉnh
thoảng khi đang ngủ, bé tỉnh giấc đột ngột rồi quấy
khóc, lúc khóc nhiều, bé tím nhẹ ở mặt, mũi, môi. Vì
tím không nhiều nên gia đình không đưa đi khám.
- Tiền căn dị ứng: không có tiền căn dị ứng với thuốc,
sữa.


Tiền căn dinh dưỡng: bé được cho uống thêm
sữa ngoài lúc 1,5 tháng.
 Quá trình phát triển thể chất, tâm thần, vận

động của trẻ:

 Bé có thể giữ đầu khi mẹ bế.

 Mắt có thể nhìn theo cử động người lớn

 Tiền căn chủng ngừa: đã được chủng ngừa

lao, viêm gan siêu vi B


Diễn tiến nằm viện
 Ngày 2 bé sốt 39,7o C, những ngày sau nhiệt độ dao động từ

36,5-37,5
 Bé hết ho, thở khò khè giảm


V. Lược qua các cơ quan :
19h00 ngày 6/3/2012

 Bé đi tiêu 4 lần/ngày, phân vàng, không đàm máu,

không nôn.
 Bé bú được, uống sữa được, không sốt, không ho,
không khò khè.


VI. Khám:


1) Tổng quát:






Cân nặng: 2,5 kg.
Chiều cao
cm
Vòng đầu
cm
Sinh hiệu:
Mạch: 144lần/phút
Huyết áp: ko đo
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở 48 lần/phút , canula 1 lít/phút


 Bé tỉnh
 Môi hồng. Khi khóc bé tím môi, chóp mũi, vành tai,

lưỡi.
 Dấu véo da (-)
 Hạch ngoại biên không sờ chạm.
 Không dấu xuất huyết dưới da, không nổi hồng ban
ở da.
 Không phù


2) Từng vùng


Đầu mặt cổ:

Niêm mạc mắt hồng
Lưỡi sạch, họng sạch
Khí quản không lệch.
Không phập phồng cánh mũi.
Dấu thóp phồng (-)


Tai mũi họng:

Tai không chảy mủ.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Họng sạch, amydale không sưng.


Ngực :
Lồng ngực: cân đối, có dấu rút lõm lồng ngực
Hõm thượng đòn, hõm ức co nhẹ
THBH (-), sao mạch (-)
 Tim:
Mỏm tim: liên sườn IV lệch ngoài đường trung đòn trái 1 cm,
diện đập mỏm tim 1cm X 1cm.
- Hardzer (+)
- Dấu nảy trước ngực (+)
- Tần số: 144lần/phút, đều.
- T2 đanh, không tách đôi
- Khoảng LSII bờ trái x. ức : âm thổi liên tục, cường độ 2/6
- Khoảng LS 4,5 bờ trái xương ức (T) ATTTh , 3/6 lan hình nan hoa




Phổi: Ran nổ 2 phế trường



Bụng:
Bụng cân đối, không sẹo, không u.
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú
Gan, lách không to
Khám thận : chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)



Thần kinh, cơ xương khớp:
Cột sống không biến dạng, không dấu TK định vị.
Các khớp không sưng.


VII .Tóm tắt bênh án:


Bệnh nhi nữ, 2,5 tháng tuổi, nhập viện vì tím . Qua
thăm khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng
 Tím
 Ho đàm vàng
 Khò khè
 Thở nhanh
 Sốt

 Triệu chứng thực thể:

 Da niêm hồng, chi ấm
 Thở rút lõm lồng ngực
 T2 đanh
 Liên sườn II bờ trái x. ức : âm thổi liên tục, cường độ 2/6
 LS IV bờ trái xương ức: ATTTh , 3/6, hướng lan hình nan hoa
 Hardzer (+)
 Dấu nảy trước ngực (+)
 Tiền căn

 Mẹ nổi ban đỏ lúc thai 20 ngày tuổi
 Tím mỗi khi khóc kể từ khi được 1 tháng tuổi


VIII. Đặt vấn đề
 Bệnh tim bẩm sinh
 Viêm phổi
 Suy dinh dưỡng
 Hội chứng Rubella bẩm sinh


IX. Chẩn đoán:
 Chẩn đoán sơ bộ: Thông liên thất + còn ống động mạch giai

đoạn chưa đảo shunt biến chứng cơn tăng áp phổi, viêm
phổi, suy dinh dưỡng nặng trên trẻ có hội chứng Rubella bấm
sinh

 Chẩn đoán phân biệt:

Thông liên thất + còn ống động mạch giai đoạn đảo shunt
biến chứng viêm phổi, suy dinh dưỡng nặng trên trẻ có hội
chứng Rubella bấm sinh


X. Biện luận :


Bệnh tim bẩm sinh
Ta nghĩ bé có bệnh tim bẩm sinh vì qua thăm khám lâm sàng
ghi nhận T2 đanh, không tách đôi

Liên sườn II bờ trái xương ức : âm thổi liên
tục, cường độ 2/6
 LS IV bờ trái xương ức ATTTh , 3/6 lan hình
nan hoa
 Hardzer (+)
 Dấu nảy trước ngực (+)
