Teo đường mật bẩm sinh

Tắc mật bẩm sinh

TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH
Thạc sỹ Nguyễn Phạm Anh Hoa
Khoa gan mật
Teo đường mật bẩm sinh là bệnh lý hiếm gặp của gan và đường mật, được
đặc trưng bởi sự gián đoạn hoặc thiếu hụt của hệ thống đường mật ngoài
gan, dẫn đến cản trở dòng chảy của mật.
Tần xuất 1/8 000- 14 000 trẻ sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh tại vùng châu Á cao
Tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn nam
2. Sự hình thành đường mật trong thời kỳ bào thai
Gan phát triển từ một phần nội mô ở tiền tràng vào khoảng ngày 22 của thai
kỳ. Các tế bào phía trên ( phía đầu) mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan
trưởng thành, các ống mật trong gan, phần trên đường mật ngoài gan và túi
mật. Các tế bào phía dưới ( phía đuôi) của mầm gan sẽ hình thành phần cuối
của đường mật ngoài gan. Các nguyên bào gan xuất phát từ các tế bào tiền
thân này có tiềm năng biệt hóa thành các tế bào gan hoặc các đường mật
trong gan.
- Tháng thứ 2 có sự hình thành các đường mật nguyên thủy trong gan và đã
có sự biệt hóa sơ khai của đường mật. Các đường mật có xu hướng hình
thành các nang nhỏ gần các nhánh tĩnh mạch, các nang mật này liên kết dần
trong quá trình phát triển để tạo các ống mật nguyên thủy, bắt đầu từ rốn
gan, sau đó lan rộng ra ngoại vi, tiến dần vào trong các thùy gan đang hình
thành và phát triển. Sự tiếp nối giữa đường mật trong và ngoài gan dần được
hình thành ở rốn gan. Khi phần đầu của mầm gan trải rộng để hình thành các
dây tế bào gan thì các đường mật sơ khai trở thành một ống tuyến đặc lòng
do các tế bào biểu mô tăng sinh.

1

Tắc mật bẩm sinh

- Sự thông nòng của đường mật bắt đầu từ tuần lễ thứ 6, bắt đầu từ phía đuôi
và tiến dần về phía đầu
1. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều cơ chế bệnh sinh được các nhà khoa học đưa ra, tuy nhiên tất cả
đều là giả thiết
- Năm 1913: Yllpo cho rằng sự không thông nòng trử lại của
đường mật vào tuần lễ thứ 6 là nguyên nhân gây bệnh. Giả thiết
này được ít người chấp nhận
- Karrer cho rằng teo mật bẩm sinh liên quan tới các quá trình bất
thường của thai kỳ, gây các dị dạng ở đường mật do có khoảng
10-20% các trường hợp teo mật bâm sinh có kèm theo các bất
thường bâm sinh khác như không có tĩnh mạch chủ dưới, đảo
ngược phủ tạng…
- Giả thiết coi teo đường mật là hậu quả của nhiễm virus trong
thời kỳ bào thai, đặc biệt là 3 tháng cuối của thai kỳ, gây hậu
quả tắc đường mật gần đây được chấp nhận rộng rãi. Nhiều loại
virus như CMV, Rotavirus, EBV, HBV, Rubella có thể có liên
quan đến teo đường mật. Trên thực tế lâm sàng, có nhiều bệnh
nhân được chẩn đoán là teo đường mật cũng đồng thời mang
các bằng chứng nhiễm virus, phổ biến nhất là CMV với xét
nghiệm cả Elisa IgG và IgM dương tính, PCR MCM dương
tính, song các triệu chứng tắc mật không cải thiện sau khi đã
điều trị sạch virus, có thể virus đã gây các tổn thương gây tắc
nghẽn đường mật không hồi phục.
- Schiber và cộng sự cho rằng teo đường mật có thể là hậu quả
của độc chất hoặc virus làm biểu mô đường mật bị tổn thương
và biến đổi tính chất, trở thành kháng nguyên bề mặt của các tế
2

Tắc mật bẩm sinh

bào đường mật. Các kháng nguyên này được các tế bào
Lympho T nhận biết và khi đó, một phản ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào được phát động. Đường mật bị xơ hóa, teo đét
do các phản ứng miễn dịch và dần trở nên mất chức năng
- Gần đây, xuất hiện một số quan điểm cho rằng tắc mật bâm
sinh có thể có liên quan tới gen di truyền, tuy nhiên chưa có các
chứng cứ khoa học xác đáng cho các giả thiết này.
2. Phân loại.
Có nhiều kiểu phân loại của nhiều tác giả :
1. Phân loại của Holmes ( 1916)
Chia tắc mật bẩm sinh thành 2 loại
- Loại không chữa được gồm các trường hợp teo toàn bộ đường
mật ngoài gan
- Loại chữa được gồm các trường hợp teo một phần cuối của
đường mật ngoài gan, phần còn lại giãn và có thể nối với đường
tiêu hóa để dẫn lưu mật
2. Phân loại của Kasai (1968)
* Nhóm chữa được:
1a. Teo đoạn cuối ống mật chủ,
đoạn trên ống mật chủ giãn thành nang
1b. Teo phần trên ống mật chủ
ống gan chung giãn.
2.

Teo ống gan chung,
các ống gan dãn nhẹ, tạo nang

* Nhóm không chữa được
3. Teo ống gan chung, các ống gan thiểu sản với các đường kính đo được
ở rốn gan> 200µm
3


Tắc mật bẩm sinh

4. Không có ống gan chung hay chỉ là di tích, trên tiêu bản rốn gan không
thấy có đường mật hoặc đường mật có kích thước < 150µm
3. Phân loại của Karrer và Lyli (1993)
a. Loại 1: teo toàn bộ đường mật ngoài gan
b. Loại 2: teo ống gan chung, túi mật và ống mật chủ vẫn có nòng
c. Loại 3: teo phần cuối đường mật ngoài gan, đoạn trên giãn

3. Lâm sàng
Bệnh thường xuất hiện vào tuần lễ 2-8 sau khi sinh với các triệu chứng
vàng da và phân bạc mầu.
- Vàng da vàng mắt tăng dần, thường 2-4 sau sinh. Triệu chứng
vàng da bệnh lý có thể kế tiếp nhau sau giai đoạn vàng da sinh
lý nên rất dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm là vàng da sinh lý
kéo dài. Vàng da thường kèm theo nước tiễu sẫm mầu.
- Phân bạc mầu: đây là triệu chứng rất quan trọng trong chẩn
đoán, đánh giá hiệu quả sớm của phẫu thuật cũng như theo rõi
4


Tắc mật bẩm sinh

sau mổ các bệnh nhân teo đường mật. Phân thường nhạt mầu
dần từ tuần 2-4 sau đẻ, có một số ít xuất hiện phân bạc mầu
ngay trong vài ngày đầu, khi vừa hết phân su. Mầu phân điển
hình của teo đường mật là phân bạc mầu và trằng như cứt cò
hoặc xi măng, tuy nhiên trên lâm sàng ít khi gặp triệu chứng
này, thông thường hay gặp mầu vàng rất nhạt hoặc vàng chanh.
Phân bạc mầu trong teo đường mật xuất hiện liên tục, khác với
phân bạc mầu trong viêm gan sơ sinh có thể xen kẽ một số ngày
phân vàng. Để đáng giá mầu phân cần theo rõi liên tục, thu thập
lại mẫu tất cả các bãi phân của trẻ trong ít nhất 3 ngày để đối
chiếu và so sánh.
- Gan lách to: thường gặp ở đa số các bệnh nhân. Bệnh nhân
được chẩn đoán và điều trị muộn thường gan to và chắc do xơ
gan ứ mật.
- Các triệu chứng suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa; cổ chướng,
tuần hoàn bàng hệ, phù….có thể gặp ở các bệnh nhân teo đường
mật đến muộn.
4. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tắc mật bâm sinh gồm: các xét
nghiệm đánh giá chức năng gan, tình trạng ứ mật trong gan và siêu âm
gan mật.
4.1. Các xét nghiệm sinh hóa:
Các xét nghiệm thể hiện tình trạng ứ mật trong gan với tăng bilirubin
trực tiếp và phosphatase kiềm, transaminase tăng thường ở mức độ vừa
phải nếu không phối hợp với các bệnh lý tổn thương gan khác. Chức
năng đông máu của gan có thể bị ảnh hưởng với tỷ lệ prothrombin giảm
thấp, thời gian prothrombin kéo dài bất thường.
5

Tắc mật bẩm sinh

4.2.

Siêu âm gan- mật:

Xét nghiệm an toàn, giá thành thấp, có giá trị chẩn đoán cao với độ
nhậy 86,7%, độ đặc hiệu 77,1%, độ chính xác 79,4%. Xét nghiệm
có thể thực hiện nhiều lần để đối chứng kết quả song cần được
thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm. Các
bệnh nhân cần phải nhịn bú ít nhất 4 giờ trước siêu âm. Đánh giá
đường kính và chiều dài túi mật tại 3 thời điểm: khi đói, sau bú 15
phút và sau bú 1 giờ, dấu hiệu TC sign ( triangular cordsign).
+ Đánh giá túi mật
Túi mật bình thường có đường kính và chiều dài tương đương với
độ tuổi, thành túi mật mỏng và đều, chứa dịch mật trong.
Kích thước túi mật bình thường ( cm)
Kích thước túi mật

Khi đói

Sau bú

Sau bú 30-60 phút

Chiều dài túi mật

2,05 ± 0,334

2,35 ± 0,45

1,20 ± 0,25

Đường kính túi mật

0,65 ± 0,23

0,80 ± 0,15

0,45 ± 0,15

6


Tắc mật bẩm sinh

Các bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 đa số trên siêu âm có hình
ảnh túi mật kích thước rất nhỏ, hầu như không có bóp trước và sau
bú hoặc không thấy túi mật trên siêu âm. Nếu đường kính túi mật
có thay đổi tại các thời điểm trước và sau bú, song nếu chiều dài và
đường kính túi mật nhỏ hơn so với chuẩn và sự thay đổi kích thước
< 30% thì cũng không thể loại trừ chẩn đoán teo đường mật.
Dấu hiệu TC ( triangular cord sign) nếu >3mm được coi là có
giá trị trong chẩn đoán tắc mật bẩm sinh
Các bệnh nhân nhóm 3 có giãn một phần đường mật ngoài gan,
thường ở vị trí gần rốn gan thành hình trụ hoặc hình cầu
Một số trường hợp teo đường mật có biểu hiện bất thường trên
siêu âm như thành túi mật dày, ghồ ghề, lòng túi mật đặc hoặc túi
mật tuy có kích thước gần như bình thường nhưng không có bóp,
trong trường hợp này cần kết hợp lâm sàng, đánh giá mầu sắc

phân…để chẩn đoán.

7


Tắc mật bẩm sinh

4.3.

Một số các xét nghiệm khác

- Chụp gan mật bằng đồng vị phóng xạ Tc 99m: Bình thường
Tc99 được tế bào gan hấp thu và đào thải qua đường mật xuống
ruột. Trong teo đường mật, do tắc nghẽn nên chất phóng xạ
được hấp thu vào gan song không được bài tiết xuống ruột. Xét
nghiệm có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 87,5%, độ chính xác
90,5%

- Chụp cộng hưởng từ đường mật và chụp CT đường mật được
áp dụng ở một số trung tâm nhi khoa song giá trị chẩn đoán
trong tắc mật bẩm sinh không cao
5. Chẩn đoán.
Teo đường mật được coi là một phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn, bệnh
nhân được mổ càng sớm càng tốt và có thể cho phép mổ thăm dò nếu
chưa loại trừ được chẩn đoán tắc mật trên lâm sàng và siêu âm.
5.1. Chẩn đoán xác định.
Dựa trên lâm sàng: vàng da ứ mật kéo dài, phân bạc mầu liên tục, siêu
âm thấy có hình ảnh bất thường: túi mật nhỏ, không co bóp trước và sau
bú, dấu hiệu TC sign >3mm.

8


Tắc mật bẩm sinh

Khi lâm sàng và kết quả siêu âm không tương xứng : vàng da, phân bạc
mầu liên tục, song trên siêu âm túi mật kích thước bình thường và co bóp
tốt thì phải loại trừ các nguyên nhân gây vàng da ứ mật khác đặc biệt là
viêm gan do CMV, EBV…Nếu xét nghiệm PCR chẩn đoán CMV và
EBV âm tính, có thể điều trị thử bằng prednisolon và ursodeoxycholic
trong 3-5 ngày và quan sát mầu phân. Các trường hợp teo đường mật
mầu phân sẽ không thay đổi sau test điều trị thử, trong một số nguyên
nhân gây vàng da ứ mật khác phân có thể vàng hơn trước điều trị.
5..2. Chẩn đoán phân biệt.
- Vàng da sinh lý: một số trường hợp vàng da tăng bilirubin kéo dài hơn
so với bình thường, trên lâm sàng thường vàng da sáng, xét nghiệm cho
thấy tăng bilirubin gián tiếp là chủ yếu, không tăng transaminase và phân
không bạc mầu.
- Vàng da do các nguyên nhân gây ứ mật khác:
Ngoài teo đường mật, có nhiều nhân khác có thể gây ứ mật trong gan như
viêm gan sơ sinh, thiếu hụt citrin, thiếu hụt anpha1 anti trypsin…Trên
thực tế lâm sàng, có những trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt các
nguyên nhân gây vàng da khác và vàng da do tắc mật. Việc quan sát và
nhận xét sự thay đổi tính chất, mầu sắc phân hàng ngày rất quan trọng
trong chẩn đoán
6. Điều trị:
- Tắc mật loại 3: cắt bỏ nang ống mật chủ, nối ống gan chung
với hỗng tràng, tiên lượng sau mổ tốt.
- Tắc mật loại 1 và 2: phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràng theo
phương pháp Kasai có cải tiến của Valayer

7. Theo rõi sau phẫu thuật.
7.1. Các biến chứng sớm trong mổ: nếu xảy ra thường nặng
9


Tắc mật bẩm sinh

- Bục miệng nối
- Chảy dịch ổ bụng: dẫn lưu ổ bụng chảy nhiều và kéo dài gây mất dịch
và thất thoát Albumin. Nên lưu sonde dẫn lưu để theo rõi và bù dịch,
điện giải, albumin …
- Rối loạn điện giải, chủ yếu là hạ Natri máu là một biến chứng rất nặng
và khó hồi phục.
9.2. Viêm đường mật:
Viêm đường mật là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo đường mật
bẩm sinh cả trong gia đoạn sớm và muộn sau mổ. Viêm đường mật do
hai yếu tố chính: vi khuẩn trào ngược từ đường ruột lên và do ứ đọng
dịch mật, nguyên nhân thường do vi khuẩn Gram âm. Triệu chứng lâm
sàng: sốt cao, bụng chướng, phân bạc mầu, tăng bạch cầu, tăng bilirrubin
máu, tăng transaminase. Viêm đường mật có thể làm dẫn lưu mật ứ trệ,
viêm đường mật tái phát nhiều lần có thể làm tình trạng xơ gan nặng lên
và suy gan. Cần điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi
khuẩn Gram âm bằng đường tĩnh mạch sớm, ngay khi bệnh nhân có biểu
hiện viêm đường mật sau mổ.
Một số tác giả sử dụng corticosteroid để kích thích bài tiết mật và giảm
viêm, giảm ứ đọng mật quanh ống mật do phù nề sau mổ.
Methyprednisolon liều 10mg/kg/24h trong 3 ngày, sau đó giảm dần liều
trong 5-7 ngày, sau đó duy trì bằng đường uống.
Sử dụng kháng sinh dự phòng viêm đường mật sau mổ để hạn chế nhiễm
trung đường mật.

9.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân teo mật bẩm sinh, kể cả khi trẻ
sau mổ bài tiết mật tốt, hết vàng da. Nên kiểm tra định kỳ bằng nội soi
thực quản dạ dày 6 tháng - 1 năm/ lần khi nghi ngờ có tăng áp lực tĩnh
10


Tắc mật bẩm sinh

mạch cửa để phát hiện và điều trị sớm. Điều trị dự phòng tiên phát các
biến chứng khi giãn tĩnh mạch thực quản > độ I - II bằng propranolon.
Điều trị can thiệp nội soi: thắt búi tĩnh mạch, tiêm xơ…Nếu các phương
pháp điều trị bảo tồn thất bại cần mổ để nối cửa - chủ
9.3. Các điều trị hỗ trợ khác
- Ursodeoxycholic ( UDCA): có thể sử dụng kéo dài trong 18-24 tháng
hoặc tới khi trẻ hết ứ mật. UDCA vừa có tác dụng lợi mật, vừa có tác dụng
bảo vệ tế bào gan. Liều 15-30 mg/kg/24h
- Bổ sung các vitamin tan trong dầu: A D E K hàng ngày.
- Nếu trẻ ăn chế độ ăn nhân tạo, nên sử dụng các sữa MCT có các chuỗi
acid béo chuỗi ngắn và trung bình như progestimil.
10. Đánh giá sau mổ
Kết quả phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều yếu tố
- Tuổi khi mổ đóng vai trò quan trọng nhất trong tiên lượng, tuổi
khi mổ càng nhỏ, tiên lượng sau phẫu thuật càng khả quan. Các
bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi có tiên lượng sau mổ tốt hơn các
bệnh nhân mổ muộn hơn 2 tháng.
- Tình trạng gan khi phẫu thuật.
- Kích cỡ và số lượng các ống mật vi thể tại vùng nối rốn ganhỗng tràng có thể dẫn mật.
10. Ghép gan: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật Kasai thất bại.

11