Bài giảng bệnh suy dinh dưỡng và điều trị duy dinh dưỡng nặng

Bệnh suy dinh dưỡng và điều trị duy
dinh dưỡng nặng

ThS. Nguyễn Thị Yến


Đại cương
Tình hình suy dinh dưỡng:
- Suy dinh dưỡng vẫn là vấn đề bệnh tật
của các nước đang phát triển trên thế
giới.
- Liên quan đến 50% nguyên nhân gây tử
vong ở trẻ em.
- Tỉ lệ mắc SDD của trẻ em nước ta đã giảm
nhưng vẫn con cao so với các nước khác.

1.


Đại cương
Suy dinh dưỡng thể thấp còi vẫn còn cao
khoảng 29% (chiều cao / tuổi ).
 Tỉ lệ suy dinh dưỡng chung cho cả nước:
27 % .Suy dinh dưỡng nặng còn khoảng
0,3%, chủ yếu SDD nhẹ và vừa.
2. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
- Sự thiếu kiên thức về dinh dưỡng.
- Do các bệnh nhiễm trùng kéo dài .
- Một số yếu tố thuận lợi .


Phân loại suy dinh dưỡng

1. Phân loại theo WHO: (dựa chỉ
tiêu cân nặng / tuổi).
Trẻ bị suy dinh dưỡng khi cân nặng theo tuổi
mất đi trên 2 độ lệch chuẩn ( 2SD ) so với
quần thể tham chiếu NCHS.
- Suy dinh dưỡng độ I: - 2SD đến -3SD .
-Suy dinh dưỡng độ II: - 3SD đến - 4SD .
-Suy dinh dưỡng độ III: - trên 4SD.


Phân loại suy dinh dưỡng

2. Phân loại của Waterlow:
Dựa chiều cao / tuổi và cân nặng / chiều
caothấp so với chuẩn:
Cân nặng/ Chiều
cao(80%-2SD
Chiều cao theo
tuổi
(90%-2SD)

Trên
Trên
Dưới

Bình
thường

Còi cọc

Dưới
Gầy còm
Gầy
còm+Còi cọc


Phân loại suy dinh dưỡng
3. Phân loại suy dinh dưỡng nặng theo
Welcome: (dựa chỉ tiêu cân nặng / tuổi
và phù )
Cân nặng % so
với chuẩn

60-80%
<60%

Phù
Có
Kwashiorkor
Kwashiorkor
+Marasmus

Không
SDD vừa và
nặng
Marasmus

Triệu chứng lâm sàng của SDD nặng:
1.

Thể phù( thể kwashiorkor):

Cân nặng /tuổi còn từ 60% đến 80% :
( - 2SD đến - 4SD ).
Phù toàn thân, phù mềm ấn lõm.
Lớp mỡ dưới da mất ít.
dấu hiệu thiếu vtm
- Tóc khô thưa, da khô có thể có mảng sắc
tố ở đùi, bẹn, mông ...có thể bong ra đẻ
lại lớp da non dễ nhiễm trùng.
-


Triệu chứng lâm sàng của SDD nặng:
Tóc khô thưa dễ gấy .
- Trẻ thường bị thiếu máu thiếu sắt( da
xanh).
- Không phù.
- Có triệu chhứng thiếu vitamin.
3. Thể phối hợp ( kwashiorkor –
marasmus).
- Cân nặng / tuổi còn < 60 % .
- Trẻ có phù,nhưng gầy đét .
- Các triệu chứng của hai thể trên.
-

Nguyên tắc điều trị
1. Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa:
Hướng dẫn người mẹ chăm sóc tại nhà
bằng cách:
- điều chỉnh chế độ ăn cân đối theo ô vuông
thức ăn.
- Trẻ tiếp tuc được bú mẹ.
- Phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng để
điều trị sớm.


2. Suy dinh dưỡng nặng


Suy dinh dưỡng nặng được đề cập ở đây là loại
suy dinh dưỡng có phù cả hai chân, hoặc gày mòn
nặng (cân nặng so với chiều cao < 70% hoặc <
-3SD), hoặc có cân nặng / tuổi còn < 60% so với
chuẩn hay -4SD.



Theo Wellcome:
C©n nÆng (%) so
víi chuÈn
60 – 80
< 60

Phï
Cã

Kh«ng

Kwashiorko
Marasmus Kwashiorkor

SDD võa vµ nhÑ
Marasmus


§iÒu trÞ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

H¹ ®­êng huyÕt.
H¹ th©n nhiÖt.
MÊt n­íc.
Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i.
NhiÔm khuÈn.
Phôc håi c¸c yÕu tè vi l­îng.
ChÕ ®é ¨n.


Hạ đường huyết

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có nguy cơ hạ đư
ờng huyết.Hạ đường huyết khi glucose máu < 3 mmol/l
(55mg/dl). Nếu không thể đo glucose máu được, cần
coi tất cả những trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có hạ đư
ờng huyết.
Cho 50 ml glucose 10% hoặc nước đường sucrose (1
thìa cà phê đường và 3,5 thìa canh nước) uống hoặc cho
qua sonde dạ dày, sau đó cho ăn càng sớm càng tốt.
Cho ăn 2h/lần cả ngày và đêm.
Nếu trẻ hôn mê, điều trị bằng glucose tĩnh mạch, nếu
không có điều kiện truyền tĩnh mạch, cho glucose10%
hoặc nước đường sucrose qua sonde dạ dày.


Hạ đường huyết






Điều trị hạ đường máu bằng đường tĩnh mạch: cho 5ml/kg dung
dich glucose 10% tiêm tĩnh mạch chậm:
Tuổi và trọng lượng

Lượng dung dịch glucose/
1lần

< 2 tháng (<4 kg)
2-<4 tháng (4-<6kg)

15 ml
25 ml

4-<12 tháng (6-<10 kg)
1-< 3 tuổi (10-<14 kg)

40 ml
60 ml

3-<5 tuổi (14-<19 kg)

80 ml

Đo lại đường máu sau 30 phút. (Khi được điều trị, hầu hết trẻ được
ổn định trong vòng 30 phút).
Nếu glucose < 3 mmol/l hoặc trẻ trở nên lơ mơ, cho lại liệu trình
trên một lần nữa.


Hạ thân nhiệt

Hạ đường huyết và hạ thân nhiệt thường xảy ra đồng thời. Cho
ăn thường xuyên là phần quan trọng để phòng hạ thân nhiệt.
Phòng hạ thân nhiệt :
Cho ăn 2h/lần và cho ăn cả đêm.
Đặt trẻ trong phòng ấm 28-30c, tránh gió lùa và quấn kín trẻ.
Thay tã, quần áo ướt, giữ cho trẻ và giường khô.
Tránh cho trẻ tiếp xúc với lạnh.
Cho trẻ ngủ với mẹ.


Mất nước
Nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì khó đánh giá chính xác tình trạng
mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng. Có thể coi tất cả trẻ tiêu
chảy đều có mất nước.
Điều trị: Không bù dịch bằng đường truyền trừ khi có shock.
Sử dụng dung dich ORS .
-Dung dịch này uống chậm hơn so với khi bù nước ở trẻ có tình
trạng dinh dưỡng bình thường.
-5 ml/kg 30 phút/lần trong 2 h đầu. Sau đó cho 5-10 ml /kg/h
trong 4giờ tiếp theo.
Đánh giá: cứ 30 phút/lần trong 2 h, sau đó 1h/lân trong 6-12 h.
- Chú ý phát hiện thừa nước, nên kiểm tra mạch, nhịp thở, số lần
đi tiểu, số lần đi ngoài, nôn. Nếu có dấu hiệu thừa nước (nhịp
thở tăng, mạch tăng) ngừng ORS ngay và đánh giá lại sau 1 h.

Mất nước


Bù nước bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có triệu chứng shock,
lơ mơ, mất ý thức.
Cho 15 ml/kg truyền tĩnh mạch 1 giờ, có thể sử dụng các dung
dịch sau: Ringers lactate với glucose 5%, Ringers lactate.
Trọng lượng Lượng dịch truyền Trọng lượng Lượng dịch truyền
(Kg)
(Kg)
TM (15ml/kg/giờ)
TM (15ml/kg/giờ)

4
6

60
90

12
14

180
210

8
10

120

150

16
18

240
270


Mất nước




Đếm mạch, nhịp thở lúc bắt đầu truyền dịch và sau đó
5-10 phút /lần
Nếu có dấu hiệu cải thiện (mạch, nhịp thở giảm), lặp
lại truyền tĩnh mạch 15ml/kg/ giờ, sau đó :
Chuyển sang cho uống hoặc qua sonde dạ dầy
ORS 10ml/kg/giờ trong 10 giờ.

- Cho ăn lại .


Nếu trẻ không cải thiện sau lần truyền tĩnh mạch đầu
tiền với 15 ml/kg, có thể trẻ bị shock nhiễm khuẩn


Mất nước
Duy trì dịch truyền tĩnh mạch 4 ml/kg/giờ trong khi

chờ máu
Khi có máu, truyền máu tưới toàn phần 10ml/kg, cho
chảy thật chậm trong 3 giờ (truyền khối hồng cầu nếu
có suy tim).
Cho khangs sinh
Nếu tình trạng trẻ xấu đi trong quá trình bù dịch:
- Nhịp thở tăng thêm 5 nhịp/phút hoặc mạch tăng thêm
25nhịp/phút.
Ngừng truyền dịch vì dịch truyền tĩnh mạch có thể
làm tăng tình trạng nặng.



Rối loạn điện giải






Tất cả suy dinh dưỡng nặng đều thiếu K, Mg
Điều trị: Cho thêm K (3-4 mmol/kg/ng)
Thêm Magne (0,4-0,6 mmol/kg/ng).
Cần cho K, Mg vào thức ăn
Chế biến thức ăn không thêm muối vì thừa Na trong
cơ thể vẫn xảy ra mặc dù Na trong huyết tương thấp.
Cho nhiều Na có thể làm trẻ tử vong.


NhiÔm khuÈn



Cho tÊt c¶ suy dinh d­ìng nÆng: Kh¸ng sinh phæ réng



Tiªm chñng: ®Çy ®ñ


Phục hồi các yếu tố vi lượng









Không được cho viên sắt ngay mà cần chờ đến khi trẻ ăn ngon
miệng và bắt đầu tăng cân vì sắt có thể làm tình trạng nhiễm
khuẩn nặng lên.
Điều trị hằng ngày (ít nhất trong 2 tuần), gồm:
Đa sinh tố
Acid folic (Ngày đầu cho 5 mg, sau đó 1 mg/ng)
Kẽm (10mg/ng)
Đồng (0,3 mg/kg/ng)
Khi đã tăng cân, cho Sulfate sắt (3mg Fe/kg/ng)
Cho vitamin A uống (< 6 tháng: 50.000 UI, 6-12 tháng:

100.000UI, trẻ lớn: 200.000UI) trong ngày đầu.


Phôc håi c¸c yÕu tè vi l­îng
*NÕu trÎ cã biÓu hiÖn thiÕu vitamin A ë m¾t: cho trÎ uèng
vitamin A nh­ sau:
 TrÎ < 1 tuæi :
Ngµy ®Çu :100.000®v.
Ngµy hai : 100.000®v.
Sau hai tuÇn : 100.000®v .
 TrÎ > 2 tuæi :
Ngµy ®Çu :200.000®v.
Ngµy hai : 200.000®v .
Sau hai tuÇn : 200.000®v.


Truyền đạm và máu


+NÕu Hb < 4 g/l:
TruyÒn m¸u t­¬i 10-15 ml/kg cho 1 lÇn truyÒn
(tèt nhÊt truyÒn khèi hång cÇu).



+NÕu protit m¸u < 30 g/l:
TruyÒn plasma t­¬i 10-15 ml/kg cho 1 lÇn truyÒn.


Chế độ ăn

Tiếp tục cho trẻ bú mẹ nếu trẻ còn bú.
Ăn nhiều bữa nhỏ với nồng độ thẩm thấu và nồng độ lactose thấp
Ngày đầu: 75 Kcal/kg và tăng dần năng lượng để đạt cuối tuần đầu
là: 100Kcal/kg/ng
Dịch: 130 ml/kg/ng (100ml/kg/ng nếu trẻ có phù nặng).
Nên ăn từ từ và số lượng tăng dần chia nhiều bữa:
Chế độ ăn trong tuần đầu:
Ngày

Loại thức ăn

Số lần ăn trong ngày

Kcal /kg

1-2

Sữa pha loãng 1/2

12

75

3-4

Sữa pha loãng 2/3

8-12

100

5-7

Sữa nguyên

6-8

150


Chế độ ăn


Nếu trẻ không ăn được, cho trẻ ăn qua sonde dạ dày.
Công thức pha sũa nguyên 1000ml có 1000 kcal

Thành phần

Sũa bò tươi

Sữa bột toàn
phần

Sữa gầy

Sữa chua

Sữa

1000ml

150g

75g

1000 ml

Đường

50g

50g

50g

50g

Dầu

20g

20g

60g

20g

Nước

0

đủ 1000 ml

đủ 1000 ml

đủ 1000 ml