đặc điểm giấc ngủ trưa và các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của các bệnh nhân sau mổ trượt đốt sống thắt lưng tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện hữu nghị việt đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH HNH

ĐặC ĐIểM GIấC NGủ Và CáC YếU Tố ảNH HƯởNG
ĐếN GIấC NGủ CủA CáC BệNH NHÂN SAU Mổ TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG
TạI KHOA PHẫU THUậT CộT SốNG
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

KHểA LUN TT NGHIP C NHN IU DNG
KHểA 2011-2015
Ngi hng dn khoa hc:
TS. INH NGC SN

H NI - 2015

LI CM N
Trc tiờn, em xin gi li cm n: Ban giỏm hiu Trng i hc Y H Ni,
phũng o to i hc Trng i hc Y H Ni v cỏc phũng ban, b mụn ó to
mi iu kin thun li v giỳp em rt nhiu trong quỏ trỡnh hc tp, rốn luyn v
nghiờn cu.


Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Đinh Ngọc Sơn, người thầy tận
tâm và nhiệt tình, dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình nghiên
cứu và hoàn thành khóa luận. Sự tận tâm dìu dắt và khích lệ của thầy là động lực giúp
em vượt qua những khó khăn trong quá trình thực hiện để hoàn thành khóa luận này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong hội đồng, các thầy cô trong
Khoa Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, góp ý chỉnh sửa cho bài khóa
luận của em được hoàn thiện nhất.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch, cùng xin gửi lời
cảm ơn tới toàn thể cán bộ và nhân viên Khoa Phẫu Thuật Cột sống – Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, các bệnh nhân và người nhà đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong
suốt quá trình thực hiện khóa luận.
Em luôn biết ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước và những
người bạn đã luôn sát cánh bên em, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.
Và đặc biệt, con xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ và mọi người trong gia đình đã
hết lòng ủng hộ con thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2015

Sinh viên
Hoàng Thị Hạnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các số
liệu có được trong khóa luận này là trung thực, chưa từng được công bố trên bất kì tài
liệu nào trước đây. Mọi thông tin được thu thập trực tiếp trên các bệnh nhân đến phẫu
thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viên Hữu Nghị Việt Đức.
Hà Nội, ngày tháng năm 2015
Sinh viên
Hoàng Thị Hạnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

CLGN
COPD
CRF
CRH
OSA
PSQI
REM
NREM
TĐS
ICU

: Bệnh nhân.
: Chất lượng giấc ngủ.
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
: Suy tim mạn tính.
: Suy tim ứ huyết.
: Chứng ngừng thở khi ngủ.
: Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh.
: Giấc ngủ có chuyển động nhãn cầu.
: Giấc ngủ không có chuyển động nhãn cầu
: Trượt đốt sống.
: Đơn vị chăm sóc đặc biệt.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngủ là một nhu cầu cơ bản của con người. Khi ngủ cơ thể tiết ra những
hormone quan trọng cho quá trình chuyển hóa, tích lũy năng lượng, giúp cơ
thể phát triển và thích nghi với môi trường sống. Mất ngủ không chi tác động
đến chức năng nhận thức, mà còn tác động đến sức khỏe tinh thần và thể chất
con người. Thiếu ngủ gây ức chế hệ phó giao cảm, làm tăng nguy cơ mắc
bệnh lý tim mạch, béo phì, đái tháo đường [1].
Đối với một người bệnh, giấc ngủ vô cùng quan trọng. Ngủ có ảnh
hưởng tích cực trong việc làm giảm đau, giảm căng thẳng lo âu, nâng cao thể
trạng và thúc đẩy quá trình phục hồi sức khỏe của người bệnh. Tuy nhiên, để
có được một giấc ngủ thực sự ngon và hiệu quả trong môi trường bệnh viện
không hề đơn giản. Bên cạnh những khó chịu về bệnh tật, những yếu tố môi
trường như tiếng ồn, ánh sáng, nhiệt độ..., yếu tố tâm lý ảnh hưởng không hề
nhỏ tới giấc ngủ của bệnh nhân. Đó có thể là những nguyên nhân gây ra rối
loạn giấc ngủ trong quá trình nằm viện.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về giấc ngủ ở bệnh
nhân nội trú bằng nhiều phương pháp khác nhau. Tuy nhiên, ở Việt Nam vấn
đề này lại chưa được quan tâm đúng mức. Việc chăm sóc và nâng cao chất
lượng giấc ngủ cho bệnh nhân là một trong những yếu tố nhằm mục tiêu chăm
sóc toàn diện mà người điều dưỡng cần hướng tới. Để giúp chúng ta hiểu sâu
hơn về vấn đề này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài đặc điểm giấc ngủ và
những yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ trượt đốt sống
thắt lưng tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Theo
thống kê bệnh chiếm khoảng 2-3 % dân số. Trượt đốt sống là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng do sự mất vững của cột sống

thắt lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của con người, ảnh


8

hưởng nhiều đến giấc ngủ và chất lượng cuộc sống. Vì vậy, nghiên cứu này
được tiến hành với hai mục tiêu:
Nghiên cứu được tiến hành với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ trượt đốt sống
thắt lưng.

2.

Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân
sau mổ trượt đốt sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẤC NGỦ SINH LÝ

1.1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ


9

Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kì
ngày đêm[2]. Chu kì đầy đủ của giấc ngủ bao gồm 2 giai đoạn:

- Ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement – REM).
- Ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh (Non-Rapid Eye movement –
NREM)[2],[3],[4],[5].
Giấc ngủ NREM[2],[4]
Giấc ngủ NREM được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý,
giấc ngủ trở nên sâu hơn; nhịp thở nhịp tim chậm xuống, huyến áp giảm nhẹ.
Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng
thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm xuống.
Giai đoạn 2: là giai đoạn ngủ nông, mắt ngừng chuyển động, các cơ bắp
giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm có đặc trưng
là các sóng chậm (sóng delta), huyết áp giảm, nhịp tim chậm, thân nhiệt giảm
xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động
mắt, giảm hoạt động cơ.

Giấc ngủ REM[2],[4],[5].
Trái với giấc ngủ NREM, giấc ngủ REM là loại giấc ngủ khác biệt, có
đặc điểm là các hoạt động của não và các chức năng sinh lý giống như lúc
thức. Khoảng 90 phút sau khi bắt đầu ngủ, người bình thường sẽ có giai đoạn
ngủ REM đầu tiên trong đêm. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và
nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu
hiện liệt tạm thời. Nhịp tim, huyết áp tăng. Dấu hiệu đặc trưng nhất của giấc


10

ngủ REM là giấc mơ. Khoảng 60-90% số người được đánh thức trong giấc
ngủ REM cho biết mình đang mơ. Giấc mơ trong giấc ngủ REM là mơ hồ và
không gắn với thực tế. Giấc mơ có thế xảy ra trong giấc ngủ NREM nhưng

hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế.
1.1.2. Cấu trúc của giấc ngủ[4],[5]
Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần
ngủ từ 7-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì
thời gian ngủ trong một ngày càng nhiều. Nói chung trẻ em cần khoảng 16
giờ ngủ mỗi ngày. Những yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng
giờ ngủ là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông
và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM
thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kì ngủ đầy đủ bao gồm chu kì REM
và NREM xem kẽ nhau 90-110 phút, được lặp lại 4-6 lần mỗi đêm.
Thông thường ở người lớn, trung bình 75% thời gian ngủ là ở giai đoạn
NREM. Trong đó giai đoạn 1 chiếm 5%, giai đoạn 2 chiếm 45%, giai đoạn 3
chiếm 12% và giai đoạn 4 chiếm 13%. Còn lại 25% là thời gian của giấc ngủ
REM. Giai đoạn REM đầu tiên ngắn nhất thường kéo dài không quá 10 phút;
những gian đoạn sau dài hơn khoảng 15- 40 phút. Hầu hết các giai đoạn REM
thường xảy ra trong 1/3 cuối của đêm, trong khi hầu hết giai đoạn 4 của giấc
ngủ NREM xảy ra trong 1/3 đầu của đêm.
1.1.3. Cơ chế điều hòa giấc ngủ[4]
1.1.3.1. Giải phẫu thần kinh của điều hòa giấc ngủ
Giả thuyết của Mogoun H, Moruzzi G về vai trò về cấu tạo lưới ở thân
não và ở vùng dưới đồi thị[2],[3],[6].
Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và vùng dưới
đồi thị sẽ gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức,


11

ngược lại, khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm hoặc mất đi, giấc ngủ sẽ
xảy ra. Trong khi đó cấu trúc lưới của thân não, não giữa, vùng dưới đồi,
tuyến yên và nền não trước đóng vai trò quan trọng tạo ra sự thức hay vùng

thức trong điện não đồ.
1.1.3.2. Sinh hóa thần kinh của điều hòa giấc ngủ[2],[5]
Nhiều nghiên cứu đã xác nhận vai trò của serotonin trong điều hòa giấc
ngủ. Hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và
những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ. Khi
ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chứa gần
như toàn bộ thân tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian
ngủ. Chúng ta có thể thúc đẩy tổng hợp hoặc giải phóng Serotonin bằng cách
tác động vào tiền chất của chất dẫn truyền thần kinh này, như L- tryptophan.
Melatonin, hormone tuyến tùng - một Idolamin được tổng hợp từ
Serotonin, có liên quan mật thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin
gây ra mất ngủ.
Các tế bào thần kinh chứa Norepinephrine nằm ở nhân đỏ đóng vai trò
quan trọng trong kiểm soát giấc ngủ bình thường. Các thuốc và sự can thiệp
làm tăng sự hoạt động đáng kể của các tế bào thần kinh Norepinephrine này
làm giảm đáng kể thời gian vào giấc ngủ REM và làm gia tăng thức giấc.
Những người có đặt điện cực (nhằm kiểm soát liệt co cứng), khi kích thích
điện sẽ làm rối loạn các tham số của giấc ngủ.
Acetylcholine của não cũng đóng vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong
việc tạo ra giấc ngủ REM. Sự trục trặc của trung tâm hoạt động Cholinergic
có liên quan đến sự rối loạn giấc ngủ gặp trong rối loại trầm cảm chủ yếu. So
sánh những người khỏe mạnh và những người rối loạn tâm thần khác không


12

phải trầm cảm, những bệnh nhân bị trầm cảm có sự rối loạn đáng kể các thành
phần của giấc ngủ REM.
1.1.3.3. Giả thuyết hằng định nội môi[4]
Hằng định nội môi là quá trình cơ thể duy trì sự ổn định vững chắc các

điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, thân nhiệt, sự cân bằng acid – base.
Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự kiểm soát của hằng định nội môi
này. Từ khi thức giấc hằng định nội môi tích lũy sự cần thiết của giấc ngủ,
mức tối đa được đặt vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ.
Mặc dù chất dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được
hiểu một cách đầy đủ, nhưng có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một
chất gây ngủ đó là Adenosine. Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng độ
adenosine trong máu tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ,
mức độ buồn ngủ càng tăng dần và đến mức không thể cưỡng lại được.
Ngược lại, trong khi chúng ta ngủ, nồng độ Adenosine giảm xuống vì vậy làm
giảm nhu cầu ngủ. Các chất như caffeine có tác động chẹn thụ thể Adenosine
làm ngăn cản quá trình này.


13

1.1.3.4. Đồng hồ sinh học[4],[5]
Cũng giống như giao động của nhiệt độ cơ thể, nồng độ hormone, nhịp
thức ngủ xảy ra trong 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học của não. Ở
người, đồng hồ sinh học gồm một nhóm các tế bào thần kinh nằm ở vùng
dưới đồi thị, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác (suprachiasmatic nuleus).
Nhịp sinh lý 24h có sự thay đổi đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường
bên ngoài và thời gian biểu xã hội/công việc.
Tác động đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng. Sáng – tối là
những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, giúp xác định khi
nào chúng ta thức và khi nào chúng ta ngủ.
Như vậy, hệ thống hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta càng
buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay đêm,
trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức vào ban
ngày và ngủ vào ban đêm. Do sự tác động qua lại phức tạp này nên chất lượng

giấc ngủ đạt được tốt nhất khi lịch ngủ của chúng ta đồng nhất với đồng hồ sinh
học bên trong và ánh sáng ngày – đêm bên ngoài. Vì vậy, cần thiết cố gắng đi
ngủ đúng giờ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ.
1.1.4. Chức năng của giấc ngủ
Chức năng của giấc ngủ được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau. Các
nhà khoa học cũng như các nhà Y học, tất cả đều đồng ý rằng giấc ngủ rất
quan trọng trong đời sống. Giấc ngủ giúp cho cơ thể phục hồi, và bảo tồn
năng lượng, giấc ngủ cũng giúp cho tăng cường trí nhớ và phát triển khả năng
học hỏi, và điều hoà thân nhiệt, cũng như giúp cho sự phát triển của bộ não.
Đặc biệt đối với trẻ con trong thời gian phát triển, đang lớn thì giấc ngủ hết
sức quan trọng, vì đó là thời gian giúp cho cơ thể phát triển, nhất là bộ não để
bắt đầu trở thành một người trưởng thành.


14

1.2. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIẤC NGỦ BỆNH NHÂN
1.2.1. Yếu tố nhân khẩu học
- Tuổi: theo tổ chức Quốc gia về Giấc ngủ (National Sleep Foundation),
ở từng độ tuổi khác nhau thì nhu cầu về giấc ngủ cũng khác nhau, trong đó trẻ
nhỏ cần thời gian ngủ nhiều hơn so với người lớn. Thời gian ngủ trung bình
được khuyến cáo là 7 -9giờ/ngày. Tuy nhiên, tuổi càng cao thì hiệu quả giấc
ngủ cũng giảm đáng kể. Những người trên 60 tuổi thường xuyên thức giấc
hơn[1], nhiều người trong độ tuổi 70 ngủ ít hơn 6 tiếng đồng hồ mỗi ngày[7],
[8].
- Giới: từ một nghiên cứu được thực hiện với 150 bệnh nhân tại bệnh
viện Đại học Cumhuriyet, Thổ Nhĩ Kỳ, các nhà khoa học đã kết luận rằng,
nam giới có CLGN tốt hơn so với phụ nữ. Lý do được đưa ra là phụ nữ hay
phải lo lắng nhiều về các công việc thường ngày như chăm sóc con cái và gia
đình trong thời gian ở viện[9]. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả

tương tự: phụ nữ thức giấc nhiều lần hơn, tổng thời gian tỉnh giấc trong đêm
nhiều hơn và chất lượng giấc ngủ kém hơn so với nam giới[10],[11].
- Nghề nghiệp: nghề nghiệp có ảnh hưởng đến thói quen giấc ngủ từng
người. Đối với hầu hết người lao động, ngày làm việc có giấc ngủ ngắn hơn
những ngày nghỉ. Nghiên cứu trên nhóm người lao động làm việc theo ca tại
Canada, các nhà khoa học đưa ra kết luận: người lao động làm việc theo ca
không bao giờ có giấc ngủ đủ, rất ít trong số họ thực sự có được giấc ngủ 8
giờ như họ cần. Giấc ngủ ở những người lao động nặng (như người nông dân
hay thợ xây...) cũng sẽ khác với giấc ngủ của những nhân viên văn phòng,
cảnh sát, hoặc bác sĩ.


15

1.2.2. Tình trạng bệnh
- Đau: 50 – 70% bệnh nhân với chứng đau mạn tính than phiền về
CLGN[12]. Sự gián đoạn giấc ngủ là rất phổ biến trên các BN bị bệnh ở cơ –
xương – khớp (chiếm 75%). Trong một nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của
đau đến giấc ngủ ở BN bỏng cho thấy đau làm tăng số lần thức giấc và kéo
dài thời gian thức giấc trong đêm[13]. Cảm giác đau tăng cường các kích
thích đến vỏ não, gây gián đoạn giấc ngủ. Mặt khác, tình trạng thiếu ngủ lại
làm tăng nhạy cảm đau do ức chế tổng hợp các chất giảm đau nội sinh[14].
Với các BN phẫu thuật, đau là điều không thể tránh khỏi, do vậy ảnh
hưởng nghiêm trọng đến CLGN. Những đêm đầu sau mổ, đau làm cho phần
lớn người bệnh thức trắng đêm hay giấc ngủ chập chờn. Để cải thiện sức khỏe
và tình trạng thiếu ngủ, ngoài việc sử dụng các loại thuốc giảm đau, nhiều BN
phải cần đến thuốc ngủ. Khi đau giảm, giấc ngủ đến một cách tự nhiên, BN
ngủ đủ giấc và tình trạng sau mổ cải thiện rõ rệt: vết mổ tiến triển tốt, tinh
thần thỏa mái, vẻ mặt tươi tỉnh và như vậy dự đoán sẽ có những giấc ngủ
ngon vào đêm sau[15].

- Bệnh lý khác: rối loạn giấc ngủ như hội chứng ngừng thở khi ngủ và
nhiều bệnh lý khác có thể có tác động qua lại đến giấc ngủ[16]. Các tình trạng
gây gián đoạn giấc ngủ bao gồm: suy tim sung huyết, đái tháo đường, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh tim mạch, rối loạn
tuyến giáp, bệnh thận và gan nặng. Các nguyên nhân trên gặp khoảng 24% ở
nam giới và 9% ở phụ nữ Hoa Kỳ, trong đó chứng ngừng thở khi ngủ là rối
loạn giấc ngủ hay gặp nhất[17],[18]. Các yếu tố nguy cơ của chứng ngừng thở
khi ngủ bao gồm: béo phì, suy giáp hay do cấu trúc bất thường ở vùng hầu
họng trong các bệnh như bệnh to cực, hàm nhỏ...Rối loạn giấc ngủ tắc nghẽn
được đặc trưng bởi sự cản trở một phần hay toàn bộ đường thở trong khi ngủ
gây ra ngáy, giảm độ bão hòa oxy máu và dẫn đến xuất hiện cơn ngừng
thở[18].


16
CRF

CHF

OSA

COPD

Khó thở
Ho về đêm
Thở khò khè
Liệt cơ hoành

Trào ngược dạ dày
thực quản về đêm,

Cơn ngừng thở
Giảm oxi huyết
Hội chứng
chân không
yên
Ngứa , nôn

•

Khó thở
khi nằm
Khó thở
kịch phát
về đêm

•
Catecholamin tự do
chấn thương tế bào
nội mô.

Hen suyễn

•
•

Chứng loạn
nhịp tim
Chứng thiếu
máu cục bộ
Cao huyết áp

Đột quỵ

Tỉnh dậy giữa đêm và
thức giấc

Mất ngủ

Lo âu, suy nhược, mê sảng, giảm chất
lượng cuộc sống và làm trầm trọng các
bệnh lý hiện có.

CRF: suy thận mạn tính
CHF: suy tim ứ huyết
OSA: chứng ngừng thở khi ngủ
COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Não bộ và hệ thống dẫn truyền thần kinh cũng có vai trò quan trọng
trong việc điều hòa giấc ngủ. BN thoái hóa thần kinh, động kinh, chấn thương
sọ não, đột quỵ có tỉ lệ rối loạn giấc ngủ cao, ngủ không sâu, buồn ngủ ban
ngày quá mức, dần tiến triển mất ngủ, đây là nhóm có nguy cơ cao của chứng
ngừng thở khi ngủ[19],[20].


17

- Thuốc và các chất: một số thuốc dùng để điều trị bệnh lý thực thể và
bệnh tâm thần gây ảnh hưởng đến giấc ngủ sinh lý. Các thuốc hay gặp bao
gồm thuốc chống động kinh, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc,
thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng histamin và
corticosteroid.

Nhóm chẹn beta giao cảm có thể làm tăng thời gian thức giấc, giảm
giấc ngủ REM và tăng nguy cơ xuất hiện cơn ác mộng[21]. Hormon tổng hợp
và thuốc giãn phế quản loại beta-agonist có thể gây ra rối loạn lo âu, mất ngủ
và thậm trí rối loạn tâm thần. Các tác nhân co mạch như Dopamine có thể gây
kích hoạt vỏ não và giảm giấc ngủ sóng chậm.
Bên cạnh các thuốc có tác dụng điều trị, việc sử dụng các chất kích
thích như rượu, caffein, nicotine... cũng ảnh hưởng nhiều đến giấc ngủ BN.
1.2.3. Yếu tố tâm lý
Lo âu là một trong những nhân tố chính ảnh hưởng đến giấc ngủ của
BN. Một số lo lắng hay gặp ở BN nội trú như: lo về kết quả hoặc những tiên
lượng xấu về bệnh tật, lo lắng về chi phí điều trị, về người thân, gia đình và
công việc khi họ phải nằm viện...Lo âu làm tăng lượng noradrenaline do tăng
hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm. Điều này dẫn tới giảm giai đoạn
thứ 4 của giấc ngủ NREM, khiến họ khó đi vào giấc ngủ, thức giấc nhiều lần
cũng như dễ gặp ác mộng.
Lo âu tạo nên một vòng luẩn quẩn: lo lắng dẫn đến mất ngủ, khi mất
ngủ BN lại lo lắng về giấc ngủ kém, lo lắng về cảm giác mệt mỏi trong những
ngày tiếp theo. Đó có lẽ là lý do khiến cho vấn đề càng trở nên tồi tệ.
1.2.4. Yếu tố môi trường bệnh viện
Điều chỉnh giấc ngủ là sự cân bằng giữa yếu cầu hằng định nội môi của
cơ thể và điều hòa nhịp sinh học hay đồng hồ sinh học. Máy tạo nhịp sinh học


18

quyết định sự bắt đầu hay kết thúc của giấc ngủ. Nó được quy định một phần bởi
các kích thích môi trường, chẳng hạn như ánh sáng, tiếng ồn và nhiệt độ
phòng[22].
Tiếng ồn: mức tiếng ồn cao trong các bệnh viện là một tác nhân gây rối
loạn giấc ngủ[23]. Nó chiếm khoảng 30% nguyên nhân gây thức tỉnh của BN

nội trú, nhất là trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt[24]. Một số nghiên cứu chỉ
ra rằng tiếng ồn ở ICU có âm thanh trung bình trong khoảng 150 – 200 dB,
cao nhất vào các buổi tối, trên 80 dB lúc nửa đêm và 6 giờ sáng[25]. Tiếng ồn
do nói chuyện của BN hay của người nhà vào thăm, do âm thanh phát ra từ
máy móc theo dõi, thậm chí tiếng ngáy ngủ đều có thể làm cho người bệnh
khó đi vào giấc ngủ và làm giấc ngủ gián đoạn.
Ánh sáng: ngủ trong điều kiện ánh sáng không phù hợp cũng ảnh
hưởng đến CLGN. Nhiều nghiên cứu cho thấy ánh sáng trong lúc ngủ kéo dài
thời gian đi vào giấc ngủ, giảm CLGN và tác động tiêu cực đến tình trạng sức
khỏe sau giấc ngủ. Theo nghiên cứu của Da Costa và M.F Ceolim, ánh áng
quá mức làm phiền đến giấc ngủ của 34,2% trong tổng số 117 BN tại một
bệnh viện ở Brazil[22]. Nghiên cứu của các nhà khoa học Mỹ tập trung vào
những người thợ, công nhân làm việc theo ca trong các công xưởng cũng chỉ
ra sự ảnh hưởng của ánh sáng ban đêm đến tình trạng sức khoẻ. Ánh sáng vào
ban đêm làm cho giấc ngủ không được sâu, đầu óc căng thẳng và mỏi mệt.
Kết quả là cân nặng của những người này giảm sút rất đáng kể. Các nghiên
cứu khác về ánh sáng với giấc ngủ của BN cũng cho kết quả tương tự.
Nhiệt độ: nhiệt độ phòng bệnh cũng là yếu tố ảnh hưởng không hề nhỏ
đến giấc ngủ của BN. Người bệnh thường bị thức dậy trong đêm do quá nóng
hoặc quá lạnh.


19

Hoạt động chăm sóc điều dưỡng: những nghiên cứu trong thập kỉ qua
cho thấy các hoạt động chăm sóc ảnh hưởng đến giấc ngủ của BN hơn là tác
động từ môi trường xung quanh[26]. Các công việc như đo dấu hiệu sinh tồn,
chăm sóc vệ sinh, thực hiện thuốc...đôi khi khiến người bệnh khó đi vào giấc
ngủ hoặc bị thức tỉnh giữa đêm[27]. Nghiên cứu của Tamburri và cộng sự về
vấn đề này nhận thấy, trong 147 ngày theo dõi, chỉ 6% BN có được giấc ngủ

ban đêm kéo dài 2-3 giờ mà không bị ngắt quãng. Việc vệ sinh hàng ngày cho
người bệnh được thực hiện từ 3 -5 giờ sáng trong 55/147 ngày nghiên cứu. Nó
dường như không phải là khoảng thời gian thuận lợi cho hầu hết các BN.
Tuy nhiên, để đo lường một cách khách quan các yếu tố như tiếng ồn,
ánh sáng,… đòi hỏi phải có máy móc, phương tiện đo cho một nghiên cứu kỹ
lưỡng. Vì vậy trong một số nghiên cứu, các yếu tố này được đánh giá dựa trên
ý kiến chủ quan của BN.
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ

1.3.1. Phương pháp đo lường khách quan
Phương pháp đo lường khách quan thường được áp dụng phổ biến hiện
nay là đa kí giấc ngủ (Polysomnography). Đa kí giấc ngủ là phương tiện giúp
ghi lại một loạt các thông số sinh lý của con người trong khi ngủ nhằm đánh
giá giấc ngủ và chẩn đoán những vấn đề liên quan đến rối loạn giấc ngủ. Máy
đa kí giấc ngủ có các kênh để ghi điện não đồ, điện tim, điện cơ mắt, mức độ
oxy trong máu, thông số hô hấp, chuyển động cơ hô hấp, tiếng ngáy. Đa kí
giấc ngủ thường được thực hiện tại các đơn vị điều trị giấc ngủ trong bệnh
viện hoặc trung tâm theo dõi giấc ngủ. Do những hạn chế về phương tiện
nghiên cứu, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá CLGN theo phương
pháp đo lường chủ quan.
1.3.2. Phương pháp đo lường chủ quan


20

Hiện nay có nhiều phương pháp đo lường giấc ngủ chủ quan như thang
đo mất ngủ Athens (Ethens Insomia Scale - AIS), chỉ số chất lượng giấc ngủ
Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI), thang đo thiếu ngủ
Epworth (Epworth Sleepiness Scale - ESS), thang đo mất ngủ Bergen (Bergen
Insomia Scale – BIS)… được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia[28].

Trong đó, chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) được coi là
công cụ hữu hiệu được sử dụng nhiều nơi trên thế giới nhằm lượng giá chất
lượng giấc ngủ, là 1 thang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đánh giá chất
lượng giấc ngủ bằng “Thang PSQI” theo bản dịch tiếng Việt được sử dụng tại
Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai[29]. Chỉ số PSQI là
tổng hợp điểm của một bảng câu hỏi mà người được hỏi tham gia trả lời gồm:
4 câu hỏi có kết thúc mở, 14 câu hỏi khi trả lời cần dựa trên tần suất sự kiện
và các mức độ tốt xấu khác nhau trên 7 phương diện:


Thời gian ngủ.



Tỉnh giấc giữa đêm.



Mức độ khó ngủ.



Mức ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ.



Hiệu suất giấc ngủ.



Tự đánh giá chất lượng giấc ngủ.



Sử dụng thuốc ngủ.
Chất lượng giấc ngủ được tính bằng thang điểm có giá trị từ 0 – 21, sẽ
được báo cáo dưới hai dạng là:
- Điểm tổng chung của các câu hỏi từ 0-19 hoặc
- Hai nhóm "chất lượng giấc ngủ kém" hay "chất lượng giấc ngủ tốt":
+ Tổng điểm PSQI ≤ 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ tốt.
+ Tổng điểm PSQI > 5 liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém trong đó


21

Điểm PSQI > 13 liên quan đến chất lượng giấc ngủ rất kém.
1.4. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIẤC NGỦ TRONG VÀ NGOÀI
NƯỚC

1.4.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu về giấc ngủ đã được đề cập từ rất xa xưa khoảng 1000
năm trước công nguyên trong các tác phẩm y văn cổ điển. Năm 1929, Hans
Berger, bác sĩ tâm thần người Đức ghi được điện não đồ đầu tiên ở người khởi
đầu cho sự nghiệp nghiên cứu về giấc ngủ. Năm 1935, Bremer người đầu tiên
nhận thấy có sự thay đổi điện não trong khi ngủ[30]. Năm 1937 là năm vàng
nghiên cứu của giấc ngủ, Loomis và cộng sự nhận thấy hoạt động điện não thay
đổi khi ngủ và chia giấc ngủ thành 5 giai đoạn. Việc sử dụng điện não đồ kéo
dài để thăm dò giấc ngủ được Kleitman sử dụng đầu tiên năm 1953 và ông phát
hiện được giai đoạn động mắt nhanh của giấc ngủ[30],[31],[32].
Các thăm dò về giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ là một lĩnh vực mới trong

y học và phát triển mạnh mẽ năm 1980. Năm 1983, Hiệp hội điện não đồ và
thần kinh sinh lý công bố hệ thống 10 - 20 là hệ thống chuẩn để đo điện não
đồ[32],[33].
Từ đó đến nay nghiên cứu về giấc ngủ ngày càng phát triển mạnh mẽ.
Lagresi (1983) nhận thấy tỉ lệ mất ngủ tăng lên theo tuổi[34]. Năm 1996,
nghiên cứu của WHO tại 15 khu vực trên thế giới ước tính có 26,8% người
trên thế giới bị mất ngủ được khám và điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức
khỏe ban đầu, trong đó số phụ nữ bị mất ngủ cao hơn khoảng 1.5 lần so với
nam giới[35] và những người mất ngủ này thường mắc ít nhất một bệnh lý
kèm theo.
1.4.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, mặc dù số công trình nghiên cứu về giấc ngủ còn hạn chế,
song gần đây vấn đề này bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Tuy nhiên vẫn


22

còn thiếu các phương tiên chẩn đoán hiện đại nên các nghiên cứu chuyên sâu
còn chưa có nhiều.
Năm 2008, Lý Duy Hưng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 51 BN rối loạn
giấc ngủ trong các rối loạn liên quan đến Stress thấy có 96,1% có hiệu quả giấc
ngủ dưới 85% trong đó 68,7% có hiệu quả giấc ngủ dưới 65%[36].
Năm 2009, Đoàn Văn Minh nghiên cứu đánh giá hiệu quả tác dụng
điện châm huyệt nội quan, thần môn, tâm âm giao trong điều trị mất ngủ
không thực tổn trên 60 BN chia làm 2 nhóm, thấy hiệu quả giấc ngủ tăng rõ
rệt sau mỗi lần điện châm và sau 20 đợt điện châm, không còn BN nào có
hiệu quả giấc ngủ dưới 65% ở cả 2 nhóm.
Năm 2011, Trần Mai Phương Thảo khảo sát tình hình sử dụng thuốc
điều trị mất ngủ tại bệnh viện Lão khoa Trung ương trên 50 BN. Nghiên cứu
đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng của mất ngủ, đồng thời cho thấy hiệu quả

điều trị của các nhóm thuốc ngủ là khác nhau [37].
1.5. SƠ LƯỢC VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

Trượt đốt sống là tình trạng đốt sống trên trượt ra trước hoặc ra sau so
với đốt sống dưới. Tùy theo mức độ trượt, mức độ hẹp ống sống và tùy theo
BN mà có các triệu chứng của mất vững cột sống hoặc hẹp ống sống. Theo
thống kê có khoảng 2- 3 % dân số mắc bệnh TĐS, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn ở
nam[38].
1.5.1. Sinh bệnh học cột sống thắt lưng
Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa
đệm, thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột
sau bao gồm còn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống[38]. Dưới tác động
của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% và cột trụ
trước chịu lực khoảng 80%. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng là lực căng giãn,
được đối kháng với các thành phần khớp và dây chằng tạo thành lực căng


23

giãn và lực giằng kéo theo bình diện ngang nên thành phần chịu lực chủ yếu
là cấu trúc khớp và eo cung đốt sống.
Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và
dưới của một thân đốt sống. Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của
cung sau, gây nên TĐS. Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn
thương hoặc di truyền.
Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thoái hóa đĩa đệm. Floman
Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy người bệnh có
thoái hóa đĩa đệm đốt sống trượt mới xuất hiện đau cột sống thắt lưng. Trượt
tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hóa đĩa đệm[39]. Mấu khớp các
đốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc biệt đảm bảo chức năng sinh học, cơ học của

cột sống. Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thoái hóa, định
hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống trên có thể trượt ra trước[40],[41],
[42]. Vì vậy khi thoái hóa cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột
trụ sau gây nên TĐS.
Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây tổn
thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống. Cũng có thể gặp TĐS ở những BN
có bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư... gây hoại tử, phá hủy các thành phần cột sống
gây mất cân đối giữa hai trục vận động của cột sống gây ra.
Trong một số trường hợp sau mổ thoát vị đĩa đệm, u tủy...phải lấy bỏ
cung sau, đôi khi vô tình làm tổn thương cả diện khớp gây mất vững cột sống,
có thể gây ra TĐS “do thầy thuốc” được Unander – Scharin đề cập lần đầu
tiên năm 1950.
Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp TĐS do thoái hóa và khuyết eo, đôi
khi do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra. Hiếm gặp những trường hợp
do bệnh lý hay do rối loạn sự phát triển.
1.5.2. Phân loại trượt đốt sống


24

Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp
và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS thành 6 loại khác nhau[43].
Loại 1: TĐS bẩm sinh hay TĐS do rối loạn phát triển.
Loại 2: TĐS do hở eo.
Loại 3: TĐS do thoái hóa.
Loại 4: TĐS do chấn thương.
Loại 5: TĐS do bệnh lý.
Loại 6: TĐS sau phẫu thuật cột sống.
1.5.3. Phương pháp điều trị
Điều trị bảo tồn: là phương pháp điều trị triệu chứng đôi khi giúp BN

tránh được phẫu thuật nếu BN đáp ứng tốt với việc dùng thuốc phối hợp với
cố định ngoài.
Điều trị phẫu thuật: mục đích chung là làm vững cột sống, giải quyết chèn
ép thần kinh. Chỉ định mổ được đặt ra khi BN có biểu hiện chèn ép rẽ thần kinh
mà điều trị nội khoa thất bại hay có các yếu tố gây mất vững cột sống.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa phẫu thuật cột sống, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân TĐS thắt lưng được điều trị tại khoa phẫu
thuật cột sống, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
•
•

BN ≥ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu.
BN được mổ TĐS thắt lưng tại khoa phẫu thuật cột sống, phương

pháp mổ mở nẹp vít - ghép xương liên thân đốt.
• Được theo dõi, điều trị sau mổ tại khoa và đã trải qua ít nhất 5 đêm
ngủ sau phẫu thuật.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
•

•
•
•
•

BN <18 tuổi và các BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
BN TĐS do chấn thương.
BN có chấn thương sọ não kèm theo.
BN có tiền sử mất ngủ và đã từng điều trị mất ngủ.
Có tiền sử bệnh tâm thần đã được chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở

chuyên khoa.
• BN có u xơ tiền liệt tuyến
• Có các bệnh mạn tính nặng như suy gan, suy thận, suy tim...
• Không có khả năng giao tiếp.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.