Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh sốt rét tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương 2011 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN DŨNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG (2011 – 2014)
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS BÙI VŨ HUY
TS NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI - 2014


ĐẶT VẤN ĐỀ

 SR do ít nhất 4 loài KST gây nên, lây truyền do muỗi đốt
 Theo TCYTTG:
• Hàng năm: 515 triệu nguời mắc và 1 - 3 triệu tử vong.
• Phổ biến vùng nhiệt đới, cận nhiệt: châu Mỹ, châu Á, châu Phi
 Tại Việt Nam: Bệnh tồn tại dai dẳng, liên quan với khí hậu, địa lý, biến động dân cư.
 BV BNĐTƯ: Tiếp nhận nhiều bệnh nhân SR, có một số đặc điểm:
•

Đến từ nhiều vùng miền cả nước.

•

Liên quan với di dân, lao động thời vụ.

•

Đi lao động ở nước ngoài, thậm chí ở châu Phi.


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Để góp phần tìm hiểu thêm bệnh SR, đặc biệt ở nhóm mang tính biến động cơ học, chúng em tiến hành
nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và kết quả điều trị bệnh SR tại BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương,
giai đoạn 2011 – 2014”

 Mục tiêu:
1/

Tìm hiểu các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân SR điều trị tại BV BNĐTƯ, giai đoạn 2011 –
2014”

2/

Đánh giá kết quả điều trị KST SR theo phác đồ của Bộ Y tế

3


TỔNG QUAN

 Căn nguyên:
• Ở người gây ra bởi loài P.falciparum, P.vivax , P.malariae, P.ovale và P.knowlesi
• P. falciparum phổ biến nhất (~75%), tiếp theo là P. vivax (~20%)
• Chu kỳ KSTSR: Chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu tính ở muỗi

 Phương thức lây truyền bệnh:
• Do muỗi Anopheles (phổ biến nhất, ít nhất 20 loài Anopheles spp)
• Do truyền máu, qua rau thai

 Sự lan truyền bệnh có liên quan:
• Điều kiện thời tiết (mưa, nhiệt độ, độ ẩm): sinh thái của Anopheles
• Vùng nông thôn phổ biến ở hơn thành thị


Dịch tễ học sốt rét trên thế giới

5


TỔNG QUAN

 KST sốt rét ở Việt Nam:
•

Phổ biến nhất là P. falciparum và P. vivax

•

P. falciparum cao hơn ở vùng núi, ven biển Phan Thiết trở vào

•

P. vivax chiếm đa số ở đồng bằng, ven biển từ Phan Thiết trở ra

•

Hiện tại, Việt Nam được phân làm 7 vùng SR:

-

Vùng I (vùng đồng bằng và đô thị)

: SR không lưu hành

-

Vùng II (trung du, nước chảy, đồi thấp)

: SR lưu hành nhẹ

-

Vùng III (nước chảy, núi đồi, rừng thưa)

: SR lưu hành vừa

-

Vùng IV (rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên) : SR lưu hành nặng

-

Vùng V (cao nguyên miền Bắc)

: SR lưu hành nhẹ

-

Vùng VI (MB > 800m, MN > 1200-1500m)

: SR không lưu hành

-

Vùng VII (ven biển nước lợ)

: SR lưu hành không

ổn định
6


Phân bố muỗi Anopheles truyền bệnh trung gian tại Đông Nam Á
7


TỔNG QUAN

 Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố:

• Dịch tễ: Ở/đến vùng sốt rét lưu hành, có tiền sử sốt rét
• Lâm sàng: Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn
• XN: Có KST thể vô tính, hoặc kháng nguyên SR, hoặc PCR
 Phân loại các thể lâm sàng:
• Sốt rét thể thông thường/sốt rét chưa có biến chứng
• Sốt rét thể ác tính/sốt rét có biến chứng
 Điều trị bệnh sốt rét:
• P.falciparum điều trị cắt cơn sốt và chống lây lan
• Do P.vivax, P.ovale điều trị tiệt căn
• Kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng
8


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Toàn bộ bệnh nhân được điều trị tại BV BNĐTƯ trong 03 năm (07/2011 – 06/2014), có đủ 02 tiêu chuẩn:
•

Được chẩn đoán sốt rét trên lâm sàng, và

•

Kết quả vi sinh tìm thấy một hoặc nhiều loài KST sốt rét

 Tiêu chuẩn loại trừ:
•

Giai đoạn tiến cứu: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

•

Chung cho cả giai đoạn hồi cứu và tiến cứu:
Mắc bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS)

9


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

 Giai đoạn hồi cứu: tháng 07/2011 – tháng 02/2013
 Giai đoạn tiến cứu: tháng 03/2011 – tháng 06/2014
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

 Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu.
 Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

10


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2.3. Phương pháp tiến hành
2.2.3.1. Giai đoạn hồi cứu

 Thu thập tất cả bệnh án của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
 Thu thập chỉ số nghiên cứu theo bệnh án mẫu
2.2.3.2. Giai đoạn tiến cứu

Nếu nghi ngờ sốt rét lâm sàng, tiến hành ngay các bước:

 Bước 1: Tư vấn, giải thích và lấy chấp thuận
 Bước 2: Tiến hành đánh giá các chỉ số nghiên cứu
 Bước 3: Tiến hành theo dõi và điều trị
 Bước 4: Thu thập bệnh nhân và dữ liệu nghiên cứu
11


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu

 Các chỉ số nghiên cứu về dịch tễ lâm sàng, gồm:
• Tuổi, giới tính, tháng mắc bệnh
• Địa phương nơi đang sinh sống và làm việc
• Tiền sử các bệnh đã mắc, bệnh mạn tính kèm theo
 Các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng:
• Toàn thân:
- Nhiệt độ, tính chất: liên tục, thành cơn/không thành cơn…
- Đặc điểm cơn sốt: rét run - sốt - vã mồ hôi
- Biểu hiện thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt…
- Vàng da niêm mạc
- Chảy máu tự nhiên (da, cơ, tiêu hóa) hoặc chỗ tiêm
- Tình trạng thái nghén (đối với phụ nữ)

12


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

•

•

•

Hệ tiêu hóa:

-

Tính chất phân (tiêu chảy)

-

Biểu hiện đau bụng, chướng bụng, nôn, dịch ổ bụng

-

Gan, lách to

Hệ Tuần hoàn:

-

Tình trạng mạch, huyết áp

-

Diện đục của tim, tiếng thổi van tim

Hệ Hô hấp:

-

Ho, biểu hiện đau ngực

-

Nhịp thở, tình trạng suy hô hấp: khó thở, SpO2

-

Ran phổi, tràn dịch màng phổi

13


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

•

•

Hệ thần kinh trung ương:

-

Ý thức: từ mức độ đau đầu, đến li bì và hôn mê
Các dấu hiệu tổn thương não
Cơn co giật

Liệt vận động, liệt thần kinh sọ, rối loạn trương lực cơ/hành vi

Tình trạng suy thận:

-

Màu sắc nước tiểu, lượng nước tiểu/24 giờ
Dấu hiệu phù

14


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

 Các chỉ số xét nghiệm nghiên cứu:
• Loài ký sinh trùng phát hiện được
• Xét nghiệm công thức máu ngoại vi: Hb, số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu
• Xét nghiệm hóa sinh máu:
- Đường máu, Protein
- PH máu, Lactat máu
- Creatinine
- Bilirubin, men gan (ALT, AST)
- Tỷ lệ Prothrombin
• Chụp X quang phổi
• Các xét nghiệm yêu cầu thêm tùy theo biến chứng ở BN
15


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2.5. Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán SRCCBC và SRCBC
Dựa theo: “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH SỐT RÉT”
(Ban hành kèm Quyết định 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ trưởng BYT)

•

Điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế:

-

Dùng phác đồ ưu tiên phù hợp với chẩn đoán
Nếu thất bại điều trị được chuyển sang phác đồ thay thế

• Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị:
- Bệnh nhân còn sốt và dấu hiệu nặng, hoặc
- Xét nghiệm còn KST trong máu sau 3 ngày điều trị

16


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.2.6. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

 Xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa:
- Lấy máu khi bệnh nhân sốt
- Áp dụng theo kỹ thuật hiện hành

 Kỹ thuật PCR: Xác định gien KSTSR trong máu

 Các kỹ thuật áp dụng theo các kỹ thuật thường quy của BVBNĐTƯ

17


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

 Thu thập dữ liệu: Bằng phiếu điều tra, do người nghiên cứu thực hiện
 Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 BN tham gia được giải thích đầy đủ về nghiên cứu
 Việc tham gia NC của BN là tự nguyện
 Các dữ liệu nghiên cứu được bảo mật

18


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân sốt rét tại BVBNĐTƯ
Kết quả xét nghiệm KST sốt rét trên 84 bệnh nhân nghiên cứu
TT

KST

n

Tỷ lệ (%)

1

P.falciparum

34

40,5

2

P.falciparum + P.vivax

26

30,9

3

P. vivax

24

28,6

4

P. malaria

0

0,0

5

P. ovale

0

0,0

Tổng số

84

100,0

Erhart A, Hong Nguyen V, AbdulRasheed và Patrick Sagaki (P.falciparum và P.vivax gặp chủ yếu )
19


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

35
6

30
25

10
20

5
Phối hợp
P.vivax
P.falciparum

5

15

5
10

16

4

12

5
01
0

< 20 tuổi

21-30 tuổi

31-40 tuổi

6

3

2

3

41-50 tuổi

> 50 tuổi

Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo nhóm tuổi
Erhart A (30±8,5), Anastasia Phillips Abdul Rasheed, chủ yếu ở độ tuổi lao động


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nam Nữ

Phân bố các căn nguyên KST phát hiện được theo giới tính

Anastasia Phillips (67%), Michael E Marks (63%), Fabrice Bruneel (68%), Dengming He (98,1%).


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Việt Nam

Châu Phi

Trung Đông

Lào + Campuchia

Phân bố KST SR được phát hiện, theo nguồn lây nhiễm từ các khu vực/lãnh thổ có liên quan

22


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

8
8
7
6

5

5

5
4

P.falciparu
m
P.vivax

4
3

3

3

3
2

1

1

1

1

1
0

0 Bắc
Miền

Miền Trung

Tây Nguyên

Miền Nam

Phân bố các căn nguyên KST gây bệnh tại Việt Nam, theo vùng, miền

23

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

12

11

11

P.falciparum

11

10

P. vivax

10

P. f alciparum + P. vivax

8
8

7

7

7

6
4
3

4

3

2
2
0

Nông dân

Tự do

Công nhân

Hành chính

Phân bố các căn nguyên KST theo nghề nghiệp của bệnh nhân

Erhart A 79,2% là nông dân, Ngo Duc Thang 54,7% nông dân
24


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
9
P. Falciparum

P. Vivax
Phối hợp

8
7
6
5
4
3
2
1
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Phân bố căn nguyên KST phát hiện được theo tháng nhập viện
Anastasia Phillips, Michael E bệnh nhân nhập viện rải rác các tháng trong năm

25

11

12Tháng