Bệnh án nghiên cứu (1)

Phụ lục 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã bệnh án:

1. Thông tin bệnh nhân:
Họ và tên:................................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................
Ngày vào viện:........................................................................................
Tuần vào viện thứ:...................................................................................
2. Đặc điểm chung:
Tuổi:............................................................................................................
Nhóm tuổi: (< 50 = 1; 50 – 70 = 2; > 70 = 3).............................................
Giới: (Nam = 1, Nữ = 2)..............................................................................
Triệu chứng cơ năng:
Tồn đọng thức ăn trong miệng (Có = 1; không = 2)...................................
Chảy nước bọt (Có = 1; không = 2)............................................................
Ho/ sặc trong khi nuốt (Có = 1; không = 2)................................................
Thay đổi giọng nói (Có = 1; không = 2).....................................................
Ho chủ động không hiệu quả (Có = 1; không = 2)......................................
Phản xạ nôn giảm (Có = 1; không = 2).......................................................
Cảm giác thức ăn còn đọng lại trong cổ họng/ nuốt vướng:.......................
(Có = 1; không = 2)


3. Đặc điểm lâm sàng:
Điểm MASA:..............................................................................................
Mức độ rối loạn nuốt:..................................................................................
(không rối loạn = 0; nhẹ = 1; trung bình = 2; nặng = 3)
Mức độ hít sặc:............................................................................................
(không rối loạn = 0; nhẹ = 1; trung bình = 2; nặng = 3)

Liệt hầu họng:..............................................................................................
(có = 1; không = 2)
Tiền sử viêm phổi:.......................................................................................
(có = 1; không = 2)
Viêm phổi tái phát:......................................................................................
(có = 1; không = 2)
4. Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ:
- Tổn thương (XHN – XHDN = 1; NMN = 2)............................................
- Bán cầu tổn thương (phải = 1; trái = 2; cả hai bên = 3)............................
- Vị trí tổn thương:

XHN - XHDN

Vùng bao trong - đồi thị - bao ngoài

Nhân xám

Vùng thái dương - trán

Đa ổ nho

Vùng đỉnh chẩm

Nhân bèo – thùy đảo

Vùng thân não - cầu não

Trung tâm bán bầu dục