các thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
CHUYấN TIN S
CC THUC S DNG TRONG GY Tấ TY SNG
M LY THAI
Cho ti
ĐáNH GIá ảnh hởng của vị trí gây tê và t thế
sản phụ trong tê tủy sống bằng bupivacain tỷ trọng
cao 0,5% phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai
Ngi thc hin : Trn Th Quang
Nghiờn cu sinh khúa : VI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Ngi hng dn khoa hc:
GS Nguyn Th
TS. Nguyn Minh Lý

Hà Nội - 2012
2
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ
gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như tê tủy sống, tê
ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam
hiện nay tỷ lệ gây tê tủy sống (TTS) trong mổ lấy thai chiếm trên 95%. TTS là
phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật
viên, sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [4],[15],[16].
Gây TTS được thực hiện bằng cách bơm thuốc vào khoang dưới nhện,
thuốc được hòa vào dịch não tủy rồi ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh,
cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn
truyền ly tâm (dẫn truyền vận động), thần kinh thực vật ngang mức đốt tủy
tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn [7],[15],[20].
Có nhiều loại thuốc và nhiều cách phối hợp thuốc đã được sử dụng trong

gây TTS, nhưng hiện nay sử dụng nhiều nhất ở trên thế giới cũng như Việt
Nam là Bupivacain tỷ trọng cao 0,5% trộn với fentanyl.
Trong gây TTS, đòi hỏi bác sỹ gây mê có kinh nghiệm, thực hiện đúng
các kỹ thuật, theo dõi sát, nhạy bén xử lý khi có các tình huống bất thường
xẩy ra. Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố:
-Liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê
-Tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn
-Tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê
-Vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [4],[15],[16],[20].
Đã có các công trình nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong gây
TTS, nhưng ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào phối hợp Bupivacain tỷ
trọng cao 0,5% với fentanyl gây TTS để mổ lấy thai với tác dụng của vị trí
gây tê và tư thế sản phụ trong và sau gây tê. Vị trí gây tê và tư thế sản phụ có
ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực
1
vật. Trong mổ lấy thai đòi hỏi phải tê nhanh, ức chế vận động tốt và ít ảnh
hưởng đến huyết động để an toàn tuyệt đối cho mẹ và bé. Sau khi khi bơm
thuốc tê xong, thì 2- 3 phút sau phẫu thuật viên bắt đầu rạch da và 4- 5 phút
sau bé được lấy ra khỏi tử cung mẹ.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàng
như: Cocain, Procain (Novocaine), Tetracain, Lidocain, Bupivacaine
(Marcain), Ropivacain. Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là
Bupivacain 0,5% heavy, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ưu điểm là
khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có
nhược điểm là ảnh hưởng đến tim mạch, khi kết hợp Bupivacain với Fentanyl
cho mổ lấy thai cho kết quả giảm đau rất tốt. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm
thế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo
dài sau mổ, nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu
cầu đó, các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau, với mong
muốn sẽ giảm được liều thuốc tê do đó hạn chế được các tác dụng phụ của

chúng và lại làm tăng được tác dụng giảm đau sau mổ.
2. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG:
Gây tê tuỷ sống là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời
đã được sử dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX. Năm 1884 Carl Koller đã
dùng dung dịch cocain để gây tê nhãn khoa, mở đầu thời kỳ của các thuốc gây
tê. Vào năm 1885 Corming tiêm cocain vào giữa các đốt sống, tác giả đã nhận
thấy có tác dụng làm mất cảm giác tạm thời, nhưng đến năm 1898 August
Bier lần đầu tiên sử dụng gây TTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ
34 tuổi, sau đó gây TTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.
Năm 1899, Tufier đã thành công gây TTS trong phẫu thuật bằng
cocain. Cũng trong năm này kỹ thuật gây TTS đã được sử dụng ở San
Francisco, Matas và Taicaglieri. Từ đó phương pháp gây TTS bằng cocain đã
2
được sử dụng trong phẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính và
tính gây nghiện của cocain. Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain
(Novocaine) đã mở đầu thời kỳ thứ hai của thuốc gây tê, rất quan trọng vì
dùng tiêm để gây tê [17]. Từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp
và có tác dụng tốt như: Stovaine (1904), Tetracaine (1931), Lidocaine (1943),
Mepivacaine (1957). Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966
bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng gây TTS cho thấy kết quả rất
tốt bởi thời gian gây tê kéo dài. Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngày
càng được các tác giả ưa sử dụng để gây TTS. Năm 1977, Nolte đã báo cáo
kết quả 5000 trường hợp đã gây tê bằng bupivacain ở Đức. Stientra đã tổng
kết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt
và ít có biến chứng [49].
Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượt
được công bố. Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracaine Dextrose.
Năm 1944 kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê. Davidson,
Hingson và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl và
polyethylene, từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mình

cho thấy tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng như Burns, Biboulet.
Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là các
thuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine). Như
vậy nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng của
thuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng không
mong muốn do thuốc tê gây ra. Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kết
hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệt
dùng trong gây TTS.
Khoa Gây mê hồi sức của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang Texas
Hoa Kỳ, năm 1988 đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với
3
bupivacain dùng gây TTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt và
đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [23]. Yamadaoka và cộng sự năm
1994 nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây
TTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai
liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở liều 0,1 mg ít hơn liều 0,2 mg và cả
hai liều đều không có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ [53]. Năm 1997
Milner AR, Bogod DG, Hawood RJ phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1
mg hoặc 0,2 mg để gây TTS cho mổ lấy thai, thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2
mg nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [47]. Năm 2003 Katsuyuki
Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu giữa hai nhóm sản phụ, một
nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm có phối hợp bupivacain
với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn
nhóm còn lại nhưng tỉ lệ sản phụ đi lại được trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm
có sử dụng morphin cao hơn [40]. Y Lim và công sự (2005) so sánh ba
phương pháp giảm đau sau mổ: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống phối
hợp bupivacain với 0,1 mg morphin, PCA cho thấy kết quả giảm đau sau mổ
của phương pháp gây TTS rất tốt trong 24 giờ đầu và kinh tế hơn so với hai
phương pháp kia [43].
3. NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN

TRONG MỔ LẤY THAI Ở NƯỚC NGOÀI
Phẫu thuật trong sản khoa đặc biệt trong mổ lấy thai hiện đang sử dụng
hai phương pháp ức chế cảm giác đau đó là: gây mê và gây tê. Gây tê có
nhiều ưu điểm do vậy phương pháp này hay được sử dụng. Một nghiên cứu
hồi cứu của Dresner về tỷ lệ sử dụng phương pháp gây tê và gây mê dùng
trong phẫu thuật mổ lấy thai vào năm 2001 cho thấy trong 20 năm qua, sử
dụng gây mê trong phẫu thuật giảm đi rõ rệt trong khi đó phương pháp gây tê
được sử dụng tăng lên, góp phần giảm tỷ lệ chết do gây mê nhất là ở phụ nữ
4
có thai. Hiện nay có nhiều loại thuốc tê được sử dụng gây tê trong phẫu thuật
mổ lấy thai, nhưng được sử dụng nhiều hơn cả đó là Marcain. Bằng các
nghiên cứu của mình các tác giả:
Burns SM, Cowan (2001) cho thấy, trong gây TTS thì 95,2% người sử dụng
marcain 0,5% tỷ trọng cao và đây là kỹ thuật đang được ưa chuộng ở nhiều
nơi, tuy nhiên ở một vài nơi thì gây mê vẫn được dùng phổ biến [30],[31].
Chan Jong Chung và các cộng sự đã sử dụng 12 mg marcain 0,5% để gây tê
cho thấy thời gian làm mất cảm giác đến gần 160 phút [33].
Năm 1988, khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang
Texas Hoa Kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 với marcain gây TTS
để mổ lấy thai kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau
mổ kéo dài.
Năm 1994, Uchiyama và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1
mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây TTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau
sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở
liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trường
hợp nào suy hô hấp sau mổ [56].
Năm 1997, Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp marcain với
morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg gây TTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở
nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [47].
Kyokong O, Charuluxananan nghiên cứu gây tê bằng marcain 0,5% tỷ

trọng cao và lidocain 5% tỷ trọng cao trong mổ lấy thai, tác giả đã cho thấy hạ
huyết áp là tác dụng phụ hay gặp, xảy ra sau gây tê 20 - 22 phút, tỷ lệ gây hạ
huyết áp giữa hai nhóm không có sự khác biệt và với tỷ lệ hạ huyết áp là 12%,
ephedrin là thuốc phòng chống hạ huyết áp rất hữu hiệu [42]. Cũng trong năm
2001, Simon L, Provenchere trong nghiên cứu của mình các tác giả đã gây
TTS bằng marcain tỷ trọng cao 10 mg, sufentanil 2mcg và morphin 0,2 mg
5
(trong 4 ml), ephedrin 10, 15 hoặc 20 mg được uống 2 phút sau khi gây tê thì
tỉ lệ hạ huyết áp thấp nhất khi sử dụng ephedrin 20mg [54].
Marcain dùng gây TTS có tác dụng tốt, nhưng hay gây ra hạ huyết áp,
nhiều nghiên cứu đã dùng marcain liều thấp kết hợp với morphin để giảm bớt
chứng hạ huyết áp, vẫn đảm bảo cho phẫu thuật. Tuy nhiên các nhà gây mê
hồi sức vẫn phải sử dụng ephedrin để phòng và chống hạ huyết áp do gây tê
gây ra. Nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều 8 mg và
10mcg fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tạm thời tốt, đảm
bảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [32].
Năm 2003, Katsuyki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng marcain đơn thuần với một nhóm
có phối hợp marcain với morphin liều 0,2 mg thì tỷ lệ ngứa ở nhóm có sử
dụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỷ lệ sản phụ đi lại được trong 24 giờ
đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [40].
Lim và cộng sự (2005) so sánh ba phương pháp giảm đau sau mổ: Gây
tê ngoài màng cứng, gây TTS phối hợp marcain với 0,1 mg morphin, PCA
cho thấy kết quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây TTS rất tốt trong 24
giờ đầu và kinh tế hơn so với hai phương pháp kia [43].
Ben, David, Miller G (2000) nghiên cứu thấy, opioid tác dụng mất cảm
giác nhưng không có tác dụng lên hệ giao cảm, khi kết hợp marcain với
fentanyl có tác dụng gây tê nhanh và tốt, giảm nguy cơ hạ huyết áp, nếu có hạ
huyết áp thì chỉ phải dùng ephedrin với liều thấp đã mang lại hiệu quả tốt
Tsen LC, Boosalic sử dụng marcain 12 mg (1,6 ml 0,75%) cùng với 10

microgam fentanyl gây TTS trong mổ lấy thai cho thấy tác dụng gây tê tốt
nhưng tỷ lệ hạ huyết áp do gây tê cao vào năm 2000 [56]. Choi DH, Ahn HJ
cho thấy đau nội tạng trong mổ lấy thai bằng gây TTS giảm đi khi liều thuốc
6
tê khu vực tăng lên, nếu cho thêm fentanyl thì có thể giảm lượng marcain
nhưng kết quả gây tê vẫn đảm bảo cho phẫu thuật [32]. Ben David B, Miller
G trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I gây tê tuỷ sống bằng marcain
10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25 microgam
fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, nhưng
ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn nhóm có
thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều lên [23].
Năm 2000, Manullang TR, Visconi gây tê bằng marcain liều tiêu chuẩn
kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai có tác dụng giảm đau tốt rất thuận lợi
cho phẫu thuật, giảm các triệu chứng buồn nôn, nôn [44]. Vercauteren MP,
Coppejans HC sử dụng 6,6 mg marcain tỷ trọng cao kết hợp với 30 mcg
fentanyl cho kết quả gây tê tốt (2000) [59]. Sarvela PJ, Halonen PM cho sử
dụng 9 mg marcain đồng tỷ trọng kết hợp với 20 mcg fentanyl gây TTS so
sánh với nhóm sử dụng marcain tỷ trọng cao kết hợp với fentanyl với liều như
nhau cho thấy tác dụng gây tê của hai nhóm là như nhau về thời gian bắt đầu
mất cảm giác, độ sâu và thời gian mất vận động trong mổ lấy thai [53].
Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê và gây TTS lên thai nhi khi mổ lấy
thai có Krishnan L, Gunasekaran (1995) nghiên cứu so sánh giữa gây mê và
gây tê tuỷ sống cho thấy điểm số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm là như
nhau [41]. Chung CJ, Choi SR trong năm 2001 tiến hành nghiên cứu so sánh
gây TTS bằng marcain 0,5% tỷ trọng cao và ropivacain 0,5% tỷ trọng cao cho
thấy không có sự khác nhau giữa hai nhóm về trẻ sơ sinh, thời gian từ lúc gây
tê đến T10 của ropivacain chậm hơn nhưng thời gian tê lại ngắn hơn marcain
[31]. Nghiên cứu ảnh hưởng của gây TTS lên thai nhi của Ramanathan J,
Vaddadi A thực hiện vào năm 2001 cho thấy gây tê bằng marcain liều thấp
không ảnh hưởng đến điểm số Apgar và pH máu cuống rốn trẻ sơ sinh [52].

7
Qua các nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đau
morphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnh hưởng
đến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai. Bên cạnh đó còn có tác dụng giảm tỷ
lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồn nôn và nôn.
Để tránh và chống hạ huyết áp do gây TTS gây ra đa số các nghiên cứu
sử dụng thuốc co mạch là ephedrin, thuốc này có tác dụng phục hồi được
huyết áp nhưng lại có tác dụng làm giảm pH máu cuống rốn thai nhi. Theo
nghiên cứu của Fréderic J Mercier (2001), nếu sử dụng marcain liều thấp kết
hợp với fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùng
với lượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [37].
Qua các nghiên cứu gây TTS bằng thuốc tê kết hợp với thuốc giảm đau
của các tác giả nước ngoài cho thấy: khi dùng marcain kết hợp với fentanyl,
liều cao nhất là 12 mg và liều thấp nhất là 5 mg với marcain, liều cao nhất là
25 mcg và liều thấp nhất là 10 mcg với fentanyl, khi dùng kết hợp với
morphin, liều cao nhất là 0,2 mg và liều thấp nhất là 0,1 mg.
Khi tăng lượng thuốc giảm đau và giảm lượng thuốc tê vẫn cho tác
dụng gây tê tốt. Ví dụ với nghiên cứu của Ben David đã dùng 5 mg marcain
kết hợp với 25 mcg fentanyl cho kết quả gây tê tương đương với khi dùng 10
mg marcain đơn thuần, tuy nhiên tác dụng phụ như ngứa, nôn, buồn nôn tỷ lệ
thuận với liều thuốc họ morphin. Hơn thế khi giảm liều thuốc tê sẽ hạn chế tỷ
lệ hạ huyết áp do gây tê và nếu hạ huyết áp có xẩy ra thì lượng ephedrin dùng
để nâng huyết áp lên cũng ít hơn, điều này rất ít ảnh hưởng đến thai nhi [23].
4. NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN Ở NƯỚC TA
Nước ta cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng gây tê
bằng marcain như Bùi ích Kim nghiên cứu gây TTS bằng marcain vào năm
1984 [9]. Năm 1997 có nghiên cứu của Nguyễn Minh Lý, đánh giá tác dụng
8
gây tê dưới màng cứng bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng dưới
trên bệnh nhân cao tuổi [15]. Hoàng Văn Bách năm 2000 gây tê tuỷ sống

bằng bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl cho các phẫu thuật vùng bụng
dưới [2]. Năm 2001, Nguyễn Trọng Kính đã dùng 5 mg bupivacain kết hợp
với fentanyl 50 mcg gây tê dưới màng nhện để vô cảm cho các phẫu thuật
vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho thấy: hiệu quả gây tê tốt
tương đương với nhóm đơn thuần sử dụng bupivacain 0,2 mg/kg cân nặng,
huyết áp trung bình giảm ít lượng dịch truyền và ephedrin phải dùng ít hơn
[10]. Đỗ Văn Lợi (2007) phối hợp bupivacain liều thấp (7,5 mg) với morphin
gây TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với dùng
bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [14].
Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau
trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt và
không ảnh hưởng đến thai nhi[3]. Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản Trung
ương) năm 2006 phối hợp bupivacain với morphin trong gây TTS để mổ lấy
thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài.Năm 2010, Nguyễn Hoàng
Ngọc nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin ở các liều khác nhau để
gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, cho thấy thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài [17].
5. THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU:
5.1. Dược lý Bupivacain (Marcain) [8],[9],[18],[21].
5.1.1. Cấu trúc hóa học:
Hoạt chất của Marcain là Bupivacaine hydrochloride monohydrate
Tên hóa học của Bupivacaine hydrochloride là (RS) - 1- buthyl - 2
pyperidylmo - 2', 6'- xilidide hydrochloride monohydrat.
9
5.1.2. Tính chất lý, hóa học.
- Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain.
- Dung dịch tiêm Marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương gồm
Marcain hydrochloride pha trong nước tiêm theo tiêu chuẩn của dược điển Anh.

- Độ pH của dung dịch tiêm được điều chỉnh bằng Natri hydroxit hoặc
bằng axit hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử dụng.
- Dung dịch Marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụng
một lần bỏ phần còn thừa.
5.1.3. Dược lý học.
- Marcain cũng như các thuốc tê khác, gây ức chế có hồi phục dẫn
truyền xung động dọc theo sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion Natri
đi vào qua màng tế bào thần kinh. Thuốc gây tê dòng Amide có tác động tại
kênh Natri của màng tế bào thần kinh.
- Thuốc gây tê có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở
não và cơ tim, nếu lượng thuốc quá mức đi vào hệ tuần hoàn nhanh (thường
do tiêm nhầm vào mạch máu), triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc sẽ xuất hiện.
Xuất phát chủ yếu từ hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Nhiễm độc hệ
thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động trên hệ tim mạch. Tác
động trực tiếp của thuốc tê trên cơ tim bao gồm: chậm dẫn truyền, ức chế co
10
bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim. Tác động gián tiếp trên tim mạch ví dụ
tụt huyết áp và chậm nhịp tim. Có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng cứng
hoặc tủy sống, tùy theo tác dụng ức chế giao cảm xảy ra đồng thời.
- Các biểu hiện trên thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế. Biểu
hiện kích thích có thể xảy ra rất nhanh, thường là biểu hiện đầu tiên của
nhiễm độc như lơ mơ, mất tri giác, một số trường hợp có thể tiến triển đến co
giật, ức chế hô hấp và ngừng thở.
5.1.4. Dược động học.
- Marcain là thuốc tê thuộc nhóm Amid, có tác dụng kéo dài, có liên
quan hóa học đến nhóm Lidocain và Mepivacain. Hoạt tính gấp khoảng 4 lần
so với Lidocain.
- ở nồng độ 5 mg/ml thuốc có thời gian tác dụng kéo dài, từ 2 - 5 giờ với
tiêm ngoài màng cứng với liều duy nhất và tới 12 giờ sau khi phong bế dây
thần kinh ngoại biên. Sự khởi phát tác dụng phong bế thì chậm hơn so với

Lidocain, đặc biệt khi gây tê dây thần kinh lớn. khi ở nồng độ thấp hơn ( 2,5
mg/ml), tác dụng trên sợi thần kinh vận động sẽ ít hơn và thời gian tác dụng
ngắn hơn. Tuy nhiên nồng độ thấp có thể sử dụng thích hợp để giảm đau kéo
dài ví dụ khi đẻ hoặc hậu phẫu.
- Nồng độ Marcain trong huyết tương phụ thuộc liều sử dụng, đường sử
dụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. Ở người sau khi tiêm dung dịch
Marcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoang
cùng nồng độ đỉnh của Marcain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 -
45 phút. Sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 - 6 giờ tiếp sau,
phong bế thần kinh liên sườn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng
độ tối đa trong huyết tương khoảng 1- 4 mg/ L sau một liều 400 mg) trong khi
tiêm dưới da bụng sẽ cho nồng độ trong huyết tương thấp nhất. Gây tê đám
11
rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng sẽ cho nồng độ trong huyết
tương ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên. Ở trẻ em, sự hấp thu nhanh
(nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1 - 1,5 mcg/ml sau một liều 3
mg/kg) được ghi nhận khi gây tê khoang cùng.
- Marcain có độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 l/phút, thể tích
phân bố ở trạng thái hằng định 73 L. Thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệ
chiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiêm ở người lớn.
Marcain gắn kết chủ yếu với alpha - 1 glycoprotein axit trong huyết tương với
tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96%. Sự gia tăng alpha - 1 glycoprotein axit
xảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tương
toàn phần, phần thuốc tự do vẫn không đổi. Điều này giải thích vì sao nồng độ
thuốc trong huyết tương toàn phần ở trên ngưỡng gây độc 2,6 - 3 mg/L được
dung nạp tốt trong trường hợp này.
- Marcain được bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và
6% ở dạng không đổi. Sau khi tiêm ngoài màng cứng lượng Marcain không
đổi tìm thấy trong nước tiểu 0,2%, pipecolylxylidine ( PPX ) khoảng 1% và 4
- hydroxy - bupivacain 0,1% liều đã sử dụng.

- Các thông số dược động có thể bị thay đổi bởi một số yếu tố kể cả do
bệnh gan, bệnh thận, đường sử dung, tuổi bệnh nhân và một số thuốc sử dụng
đồng thời.
5.1.5. Chỉ định - Chống chỉ định.
 Chỉ định:
* Gây tê phẫu thuật:
- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật.
- Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh.
12
- Gây tê thấm.
* Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vào
khoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc giảm đau trong đẻ.
 Chống chỉ định:
- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide.
- Gây tê đường tĩnh mạch.
- Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa.
- Hạ huyết áp chưa được điều chỉnh, có rối loạn đông máu, hoặc đang
điều trị thuốc chống đông.
- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc. nhiễm khuẩn huyết.
5.1.6. Liều lượng - cách sử dụng:
- Liều sử dụng phụ thuộc vào vùng gây tê, tình trạng mạch máu ở mô, số
đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khả
năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê, tình trạng thực tế của bệnh
nhân.
- Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượng
gây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau.
- Khi không kết hợp với adrenalin liều tối đa một lần tiêm là 175 mg. khi
kết hợp adrenalin liều tối đa là 225 mg (với người trưởng thành khỏe mạnh
nặng 70 kg). không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ, liều tối đa là
8mg/kg/24giờ.

5.2. Dược lý của Fentanyl[8],[9],[18],[19]
5.2.1 Dược lực
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể
13
M-opioid. Tác động điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ. Nồng độ
Fentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùng
opioid bao giờ từ 0,3 - 1,5 ng/ml. Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độ
thuốc lớn hơn 2ng/ml. Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độc
tính gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng. Tốc độ phát triển nồng độ
dung nạp thuốc thay đổi nhiều giữa các cá thể.
5.2.2. Dược động học:
Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác
nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài
màng cứng.
Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có
nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít
tuần hoàn hơn.
Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải
chậm của thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não
nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Chuyển hoá thuốc: thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono-
oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ
phân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl Fetanyl.
Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá
không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
5.2.3. Tác dụng
* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương
Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
14

dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làm
dịu, thờ ơ kín đáo, không gây ngủ gà, tuy nhiên Fetanyl làm tăng tác dụng gây
ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên
nhưng không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fetanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75mcg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin thì hết.
Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
Fetanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin
Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO
2
bình thường
Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin
Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
15
* Tác dụng ngoài ý muốn
Suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn
ngủ, nhức đầu, nhầm lẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu.

Phản ứng da: như mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng ngứa được ghi nhận
* Sử dụng thuốc trong lâm sàng
Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500mcg fentanyl hoặc 2ml có chứa
100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷ sống
hay tiêm ngoài màng cứng.
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản.
Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 - 3 phút với liều lượng 5 -
7 mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều.
Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg
để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản.
Duy trì mê: Thường dùng liều 1, 2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại
1 lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều.Dùng giảm đau
trong gây TTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcain
hoặc lidocain trong gây TTS hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể dùng
fentanyl liều 1 – 2mcg/kg.
6. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
6.1. Sự phân bố của thuốc tê:
6.1.1. Các hướng phân bố của thuốc tê:
Trong gây tê tủy sống, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ
bị pha loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và
16
mạch máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác. Trong đó các hiện tượng
xảy ra chủ yếu như sau:
- Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy. Với các
thuốc tê có cùng tỷ trọng đặc hiệu với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tại
chỗ xảy ra nhiều.
- Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc
di chuyển xuống chỗ cùng cụt. Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộc
vào tỷ trọng đặc hiệu của thuốc tê và tư thế của người bệnh.

- Một phần thuốc tê ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh. Mà tổ
chức thần kinh chủ yếu “bị” thuốc tê ngấm vào là các rễ thần kinh. Theo
nghiên cứu của Bromage năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng và
chụp đồng vị phóng xạ sử dụng lidocain và mepivacain gắn C14 thấy thuốc
ngấm chủ yếu vài các rễ thần kinh sống và một phần ngấm vào bề mặt của tủy
sống ở trên cao (17).
- Một phần nhỏ thuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm qua
màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuần
hoàn chung hoặc tích lũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ.
6.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê:
- Yếu tố quan trọng nhất quyết định sự phân bố của thuốc tê ở trong
dịch não tủy là tỷ trọng của thuốc tê:
- Ở đây cũng xin thống nhất lại một số khái niệm như sau:
• Tỷ trọng của thuốc tê (density) là trọng lượng tính bằng gram của
1ml dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định.
• Tỷ trọng đặc hiệu (specific density) được tính bằng tỷ số giữa tỷ
trọng của dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định so với tỷ trọng của dịch
17
não tủy ở cùng nhiệt độ ấy. Như vậy một dung dịch thuốc tê được coi là đẳng
trương (isobaric) khi có baricity bằng 1 còn được coi là một ưu trương
(hyperbaric) khi có baricity lớn hơn 1 và là nhược trương (hypobaric) khi
baricity nhỏ hơn 1.
Và cũng cần nhớ rằng ở 37
0
C tỷ trọng của dịch não tủy là 0,9998 đến
1,0008 và cứ giảm đi 5
0
C tỷ trọng lại tăng lên 0,0001. Trong khi dung dịch
thuốc tê thường được bảo quản ở 23
0

C do vậy khi trộn vào dịch não tủy trong
khi tỷ trọng thuốc tê có xu hướng giảm dần thì tỷ trong của dịch não tủy tại
chỗ chộn thuốc lại tăng dần.
Vì vậy để đảm bảo một dung dịch thuốc tê là nặng hơn so với dịch não
tủy, nó phải có tỷ trọng ≥ 1,020 (hyperbaric - heavy). Còn thuốc tê là đồng tỷ
trọng khi tỷ trọng của nó từ 1.001 đến 1,010 (isobaric) và khi tỷ trọng của
thuốc tê <1,000 là nhẹ hơn, nhược trương so với dịch não tủy (hypobaric).
Cùng với tỷ trọng của thuốc tê, tư thế bệnh nhân ngay trong và sau khi
tiêm thuốc tê (khoảng 15 phút) có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân bố của thuốc
tê trong dịch não tủy. Sau 15 phút thuốc tê đã pha loãng thì tư thế bệnh nhân
không ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê nữa. Đồng thời các chiều cong
sinh lý của cột sống có ảnh hưởng không nhỏ tới sự phân bố thuốc tê trong
khoang dưới nhện.
- Vị trí tiêm thuốc tê: nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ức
chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh.
- Tốc độ bơn thuốc tê: vào dịch não tủy; ngày nay chúng ta hay dùng
các kim gây tê tủy sống nhỏ (25G – 28G), nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽ
tạo xoáy chộn thuốc ở ngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân
bổ. Ngược lại bơm thuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịch
não tủy làm mất tác dụng của tỷ trọng. Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và
18
liên tục, thông thường qua kim tủy sống số 25G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30
giây đến 1 phút.
- Vai trò của mặt vát của đầu kim gây tê với hướng của thuốc tê cần
phân bố không lớn, song người ta cũng khuyên nên xoay mặt vát của kim gây
tê tủy sống về hướng cần phân bổ thuốc tê.
- Thể tích của thuốc tê (hay liều lượng thuốc) cũng ảnh hưởng tới sự
phân bố thuốc tê trong dịch não tủy. Thể tích thuốc tê càng lớn phân bố thuốc
càng nhanh.
- Thể tích của dịch não tủy cũng có ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc

tê. Do các tổ chức thần kinh không có thay đổi lớn nên thay đổi thể tích của
dịch não tủy được phản ánh thông qua áp lực của dịch não tủy. Khi áp lực của
dịch não tủy tăng cao, thuốc tê khó phân bố lên các đốt sống ở cao và bệnh
nhân dễ bị biến chứng nhức đầu sau gây tê tủy sống. Tuy nhiên tăng đột ngột
áp lực dịch não tủy do ho, do ép người hoặc thủ thuật valsalva không ảnh
hưởng đến phân bố thuốc tê.
- Khi chộn thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê có thể ảnh hưởng tới
pH, tỷ trọng và sự hấp thụ thuốc tê chứ ít ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê.
- Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê như
cân nặng chiều cao, lứa tuổi …
6.2. Sự hấp thụ thuốc:
6.2.1. Với thuốc tê:
Các rễ thần kinh ở vùng đuôi ngựa hấp thụ nhiều thuốc tê nhất vì các rễ
thần kinh này sau khi chạy ra khỏi các cột trước và sau của tủy sống không
còn được bọc bới lớp biểu mô thần kinh nữa nên thuốc tê dễ dàng được hấp
thụ vào các rễ thần kinh này. Tiếp sau đó là lớp bề mặt của tủy sống, thuốc tê
19
được thấy nhiều ở cột bên, rễ sau, giảm dần ở cột trước, chất xám của sừng
sau, sừng trước. Đặc biệt thuốc tê ngấm nhiều vào quanh các mạch máu và
khoang Virchow Robin.
Ngoài ra thuốc tê còn ngấm qua màng cứng để ra gắn vào tổ chức mỡ ở
khoang ngoài màng cứng vào hạch rễ sau và ngấm vào mạch máu về hệ tuần
hoàn chung.
Sự hấp thụ thuốc vào tổ chức thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Tính thấm của tổ chức và lưu lượng máu tưới tổ chức đó.
- Tính tan trong nước của mỡ
- pH và hệ đệm của dịch não tủy
6.3. Thải trừ thuốc ở tủy sống:
Độ đậm thuốc tê trong dịch não tủy giảm đi nhanh chóng phụ thuộc vào
3 yếu tố sau:

- Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy.
- Hấp thu bởi các tổ chức
- Ngấm ra khỏi khoang dưới nhện
Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm ra
ngoài màng cứng và vào các mạch máu. Giasi và CS vào năm 1979 (29) đã đo
thấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau gây tê tủy sống gần bằng sau gây
tê ngoài màng cứng. Tuy nhiên độ đậm thuốc tê trong huyết tương không có
nghĩa tương đương với tác dụng dược lý của gây tê tủy sống.
20
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang
dưới nhện
Người bệnh Kỹ thuật Tổ chức TK Thuốc tê
- Tuổi, giới, cân
nặng, chiều cao.
- Giải phẫu cột
sống, áp lực trong
ổ bụng
- Tư thế
- Vị trí tiêm
- Tốc độ tiêm
- Hướng đầu vát
của kim TS
- Pha trộn thuốc
- Thể tích và tỷ
trọng dịch NT
- Cấu trúc rễ của
thần kinh
- Tỷ trọng, đậm
độ
- Thể tích liều

lượng
- Trộn thêm
thuốc co mạch
7. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
Sử dụng gây tê ngoài màng cứng cho mổ lấy thai cấp cứu ngày càng
tăng căn bản là do gia tăng sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong quá trình
chuyển dạ. Ngược lại, việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong mổ chủ động
và toàn bộ các cuộc mổ sinh rất thấp, một phần là do kết quả tê ít hiệu quả hơn
so với tê tủy sống, và kỹ thuật CSE cho lợi ích cả về khởi phát tê nhanh của tê
tủy sống và theo sau việc đặt catheter ngoài màng cứng là khác nhau, liều thuốc
phiện và tê ngoài màng cứng gấp 5 – 10 lần so với liều cho tê tủy sống. Gây tê
ngoài màng cứng phải thấm vào rễ thần kinh đi ngang khoang này. Hơn nữa
khả năng chứa của khoang ngoài màng cứng lớn hơn nhiều so với khoang tủy
sống và cần nhiều thể tích thuốc tê vùng để đảm bào phủ toàn khoang này.
Khoang ngoài màng cứng chứa phức hợp tĩnh mạch có thể bị ứ trệ trong thai
kỳ. Do đó, sự hấp thu các thuốc trong hệ thống tăng hơn khi gây tê ngoài màng
cứng. Ưu điểm của kỹ thuật này bao gồm thời gian bắt đầu ức chế giao cảm
chậm hơn, điều này giải thích tại sao phương pháp này ít gây tụt huyết áp. Kỹ
21
thuật catheter cơ bản cho phép kiểm soát mức tê, nồng độ và thời gian tê.
Catheter này cũng được sử dụng để giảm đau liên tục sau mổ.
Bảng 2: Thuốc sử dụng cho gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai
Thuốc Liều thuốc Thời gian tác dụng (phút)
Thuốc
Lidocaine 2% với epinephrine
5µg/ml
300-500mg 75-100
2-chloroprocaine 3% 450-750mg 40-50
Bupivacaine 0,5% 75-125mg 120-180
Ropivacaine 0,5% 75-125mg 120-180

Thuốc phiện
Fentanyl 50-100 µg 120-240
Sufetanil 10-20 µg 120-240
Morphine 3-4 mg 720-1440
Meperidine 50-75mg 240-720
8. THUỐC GÂY TÊ VÙNG
Thuốc thường sử dụng nhất tấn công và duy trì trong gây tê ngoài màng
cứng cho mổ lấy thai nà lidocaine 2% kết hợp với epinephrine (bảng 5). Gây
tê ngoài màng cứng với lidocaine ở nồng độ thấp hơn 2% hoặc không có sự
kết hợp epinephrine (làm tăng tác dụng tê đọc lập thông qua ức chế thụ thể
alpha - adrenergic) có thể gây tê nhưng không đủ cho phẫu thuật.
Gây tê ngoài màng cứng với bupivacaine 0,5% có thể dùng để phẫu
thuật, tuy nhiên khởi phát ức chế thần kinh chậm và nguy cơ tai biến tim
mạch từ tiêm tĩnh mạch đơn thuần hoặc do hấp thu và hệ thống làm giới hạn
việc sử dụng thuốc này. Việc dùng đồng vị 0,5% đến 0,75% ropivacaine và
22
0,5 levobupivacaine trong tê vùng được dùng nhiều hơn so với bupivacaine
do tính an toàn hơn. Ngoài tác dụng an toàn hơn không có lợi ích lâm sàng
đặc biệt nào của những đồng vị trên khi cho cùng liều so với bupivacaine.
Bader và cộng sự so sánh 30ml 0,5% trên sản phụ sinh mổ chủ động, họ quan
sát thấy sự khác biệt giữa trong khởi phát tê hoặc sự hồi phục tê, kết quả ECG
biến chứng nồng độ thuốc trong huyết mẹ và con ở hai nhóm.
Tiếp tục cho 25ml levobupivacaine 0,5% hay bupivacaine racemic
0,5%cho gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ mổ lấy thai, Faccenda và cộng sự
thấy rằng không có sự khác biệt về thời gian tác dụng, độ tê và thời gian ức
chế cảm giác giữa 2 nhóm mặc dù levobupivacaine có mức ức chế vận động
thấp hơn và thời gian tác dụng kéo dài nhưng độ mạnh yếu. Datta và cộng sự
thấy rằng thời gian bắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi cảm giác
của ropivacaine 0,5% thì tương đương với bupivacaine 0,5% mặc dù thời gian
bắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi vận động bupivacaine thì

nhanh hơn. Nồng dộ ropivacaine tự do thì gần gấp 2 lần so với bupivacaine ở
cả mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những đo lường này thì thấp hơn nồng độ gây
độc ở thú thí nghiệm.
2-chloroprocaine 3% thì có thời gian bắt đầu ức chế vận dộng nhanh
hơn nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn so với các thuốc tê khác khi gây tê
ngoài màng cứng và nó là lựa chọn tuyệt vời trong những trường hợp mổ lấy
thai cấp cứu. Đối với thuốc này ngay cả trong trường hợp thuốc bị tiêm nhầm
vào mạch máu thì hậu quả của nó cũng ít nghiêm trọng hơn nếu là thuốc tê
amide. Sử dụng 2-chloroprocaine thì có thể bị tổn thương thần kinh và co thắt
và đau cơ cạnh cột sống, tổn thương thần kinh được cho là do liên quan đến
chất chống oxy hóa sodium bisufite và đau cơ được cho là phóng thích
calcium do chất bảo quản EDTA. Hiện nay người ta đã chế ra 2-
chloroprocaine không có chất chống oxy hóa và chất bảo quản. Gây tê ngoài
23