Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện bạch mai

1
Số lu trữ:.........
Số bệnh án:.......

Bệnh viện Bạch Mai
Khoa..............

Bệnh án nghiên cứu
Họ và tên:........................................... Tuổi:......... Giới: Nam [ ] ;

Nữ [ ]

Nghề nghiệp:..........................................................................................................
Nơi làm việc:...........................................................................................................
Địa chỉ liên lạc:.......................................................................ĐT:..........................
Ngày vào viện Khám và chụp MRI Cột sống cổ :
Phần A - Hỏi bệnh
I. Lý do vào viện:................................................................................................
II Bệnh sử:
1. Cách khởi phát:

a.Đột ngột [ ]

2. Hoàn cảnh khởi phát: a.Tự nhiên [ ]

b.Từ từ

[ ]

b.Sau yếu tố thuận lợi

[ ]

3. Các triệu chứng trong giai đoạn khởi phát:
3.1. Đau tại chỗ (gáy cổ):

a.Có [ ]

b.Không

[ ]

3.2. Đau kiểu rễ cổ: Đau có tính cơ học: [ ] ; Đau cả khi nghỉ: [ ]; Không đau [ ]
3.3. Yếu tay :

a.Phải

[ ]

b.Trái

[ ]

3.4. Yếu chân:

a.Phải

[ ]

b.Trái

[ ]

3.4. Tê bì:

a.Phải

[ ]

b.Trái

[ ]

3.5. Tiểu tiện:

a.Bình thờng:

[ ]

b.Bí tiểu:

[ ]

c.Tiểu tiện khó:

[ ]

d.Không tự chủ:

[ ]

5. Thời gian mang bệnh: .. tháng
Phần B - Khám bệnh
I. Toàn thân:
Chiều cao: ......... cm
Cân nặng: ...........kg
II Khám thần kinh:

Mạch:........... lần/ phút
HA:................mmHg

1. ý thức:
a.Tỉnh táo: [ ]
2. Khám hội chứng cột sống cổ:
2.1. Điểm đau cột sống: Có [ ]
2.2. Hạn chế vận động cột sống cổ:

Nhiệt độ:.................0C
Hạch ngoại vi:............

b.Hôn mê: [ ]
Không
Có

[ ]

[ ]
Không

[ ]

2
2.3 Đau và co cứng cơ cạnh cột sống:
Có
[ ]
3. Khám hội chứng rễ thần kinh:
3.1.Đau kiểu rễ cổ và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ: a.Có [ ]
3.2. Đau tăng khi ho, hắt hơi:
a.Có [ ]
3.2.1.Đau giảm khi kéo giãn:
a.Có [ ]
3.3. Đau theo đờng đi của rễ :
a.Có [ ]
3.4.Các dấu hiệu căng rễ:
3.4.1.Dấu hiệu bấm chuông:
Có:
[ ]
3.4.2.Dấu hiệu Spurling:
Có:
[ ]
3.4.3 Dấu hiệu Lhermitte
Có:
[ ]
3.5.Rối loạn vận động kiểu rễ cổ:
Có:
[ ]
3.6.Rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ :
Có :
[ ]

Không

[ ]

b.Không
[ ]
b.Không
[ ]
b.Không
[ ]
b.Không
[ ]
Không: [ ]
Không: [ ]
Không: [ ]
Không: [ ]
Không : [ ]

3.6.1.Rối loạn cảm giác kiểu rễ C4:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.1.2.Mất khéo léo 2 tay do TT C4:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.2. Rối loạn cảm giác kiểu rễ C5:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.2.1.Giảm sức cơ Delta:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.2.2.Giảm hoặc mất PX gân nhị đầu: Có:

[ ]

Không: [ ]

3.6.3. Rối loạn cảm giác kiểu rễ C6:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.3.1.Giảm sức cơ nhị đầu:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.3.2.Giảm hoặc mất PX châm quay

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.4. Rối loạn cảm giác kiểu rễ C7:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.4.1.Giảm sức cơ tam đầu:

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.4.2.Giảm hoặc mất PX gân tam đầu: Có :

[ ]

Không : [ ]

3.6.5. Tê bì ngọn chi trên

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.7.Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ :

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.8. Teo cơ chi trên :

Có :

[ ]

Không : [ ]

3.9.Teo cơ chi dới:

Có :

3.10.Tăng trơng lực cơ thành ngực, bụng, 2 chân: Có
3.11. Giảm cảm giác đau và nhiệt dới tổn thơng:Có
4. Khám vận động:
4.1. Liệt:
a.Tứ chi trung ơng [ ];
c.Nửa ngời phải [ ];
5. Khám phản xạ:

[ ]

Không : [ ]

[ ]

Không: [ ]

[ ]

Không: [ ]

b.Hai tay ngoại vi,hai chân trung ơng [ ]
d.Nửa ngời trái
[ ]


3
5.1 Phản xạ gân xơng:
5.1.1.Rung giật xơng bánh chè:
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.2.Tăng PXGX tứ chi
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.3.Giảm PXGX 2 tay kèm tăng PXGX 2 chân
a.Có [ ] b.Không [ ]
5.2. Phản xạ da:
5.2.1.Phản xạ da bụng: a.Bình thờng: [ ]
b.Giảm: [ ]
c.Mất: [ ]
5.3. Phản xạ bệnh lý bó tháp:
5.3.1. Babinski:
Có [ ]
Không [ ]
6. Rối loạn cơ vòng:
6.1.Tiểu tiện: a.Bình thờng [ ] ;b.Khó [ ] ; c.Bí tiểu tiện [ ];d.Đái dầm cách hồi [ ]
6.2. Đại tiện: a.Bình thờng [ ] ;

b.Táo bón [ ] ;

c.Không tự chủ [ ]

7. Các hội chứng lâm sàng :

7.1. Hội chứng cột sống cổ :
7.2. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần :

Có [ ]
Có [ ]

Không [ ]
Không [ ]

7.3. Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần : Có [ ]
7.4. Hội chứng chèn ép rễ-tủy kết hợp : Có [ ]
III. Khám các cơ quan khác: Bình thờng [ ];

Không [ ]
Không [ ]
Bệnh lý [ ]

IV. Xét nghiệm cận lâm sàng:
1. X quang cột sống cổ (Thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái)
1.1. Thay đổi đờng cong sinh lý:
1.2. Hẹp khoang gian đốt:

Có [ ]

Không [ ]

Vị trí ......................................................................

1.3. Gai xơng, mỏ xơng: Vị trí ......................................................................
1.4.Trợt đốt sống:

Vị trí .....................................................................

1.5. Xẹp thân đốt sống:

Vị trí .....................................................................

2. MRI cột sống cổ:
2.1.Trên T1,T2 đứng dọc:
2.1.1.Thay đổi đờng cong sinh lý:

Có [ ]

Không [ ]

2.1.2.Tổn thơng thân đốt sống:
a.Xẹp thân đốt sống:

Có [ ] Vị trí .................................. Không [ ]

b.Trợt thân đốt sống:

Có [ ] Vị trí: ................................ Không [ ]

c. Gại xơng, mỏ xơng:

Có [ ] Vị trí:................................Không [ ]

2.1.3.Tổn thơng dây chằng:

Có [ ] Vị trí: .................................Không [ ]

2.1.4.Tổn thơng đĩa đệm:

Có [ ] Vị trí: .................................Không [ ]


4
a.Giảm tín hiệu ĐĐ trên T2: Có [ ] Vị trí:................................. Không [ ]
b. Vị trí TVĐĐ:

a. C2-C3 [ ]

b. C3-C4 [ ]

d. C5-C6 [ ]

e. C6-C7 [ ]

c. C4-C5 [ ]

f. Tủy cổ cao(C2 đến C4):

Có [ ]

Không [ ]

g. Tủy cổ thấp(C5 đến C7) :

Có [ ]

Không [ ]

c. Đè ép khoang DNT ngang vị trí thoát vị: Có [ ]

Không [ ]

d. Hình ảnh TVĐĐ: Ra trớc [ ]; Ra sau [ ]; Schmorl [ ]; Có mảnh rời [ ]
e. Đặc điểm TVĐĐ: 1 tầng [ ];

2 tầng [ ];

3 tầng [ ];

2.1.5. Thay đổi tín hiệu bất thờng tại tuỷ: Có [ ]

4 tầng [ ]

Không [ ]

2.2.Trên T1,T2 cắt ngang:
2.2.1.Hình ảnh TVĐĐ ra sau : a.Trung tâm:

[ ]

b.Lệch trái:

c. Lệch phải

[ ]

d.Cạnh trung tâm 2 bên :[ ]

e. Lỗ ghép phải:

[ ]

f.Lỗ ghép trái:

2.2.2.Chèn ép rễ TK:

Có [ ]

2.2.3. Mức độ chèn ép tuỷ:

[ ]
[ ]

Không [ ]

Nhẹ [ ]; Vừa [ ];

Nặng [ ];

Rất nặng [ ]

2.3. Các hình ảnh khác:
2.3.1. Hẹp ống sống: Không [ ]

Nhẹ(10-12mm) [ ]

Nặng(<10mm) [ ]

2.3.2. Hp ng sng theo phõn mi ( Yusuhn Kang v cng s 2011)
0 [ ]

I [ ]

II [ ]

III [ ]

( 0: khụng hp; 1: Chốn ộp trờn 50% khoang dch nóo ty, nhng cha CE ty
3: CET nhng cha tng tớn hiu ty ngang TV; 4 : tng tớn hiu ty NTV)
Phần C - Kết luận
1. Chẩn đoán :
1.1.Chẩn đoán hội chứng:...........................................................................................
1.2.Chẩn đoán định khu:........
1.3.Chẩn đoán nguyên nhân:.....
H Ni, ngy thỏng nm 2014
Ging viờn hng dn

Bỏc s khỏm bnh


5
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan

Nguyễn Văn Chiến