Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạotrước do chấn thương, tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cương dương (Erectile dysfuntion - E.D) là một tình trạng bệnh
lý của nam giới phổ biến dưới dạng: không có ham muốn tình dục; có ham
muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào
âm đạo tiến hành giao hợp; Dương vật cương cứng không đúng lúc; Dương
vật cương cứng với thời gian rất ngắn, có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau
đó mềm dần và xỉu hẳn trong âm đạo và cuộc giao hợp không thực hiện được
trọn vẹn. Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm
đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, làm tổn hại đến sự tự tin, lòng tự trọng, cũng như mối quan hệ với bạn
tình [1].
Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh
lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%), trong đó các
phẫu thuật vùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD (2,2%) [2]
Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật vùng
niệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Tuy
nhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo còn ảnh hưởng
phần nào đến chức năng tình dục.
Trên thế giới theo NC Mundy năm 2011 đánh giá RLCD sau phẫu
thuật HNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật nối
tận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác. Tuy nhiên tỷ lệ này
giảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3].
Tại Việt nam trên HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng. Theo
nghiên cứu của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC
và đứt niệu đạo sau là 61,48% (91BN). Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu
thuật tạo hình niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21


2

(12,39%) BN đạt kết quả trung bình, 9 (6,62%) BN vẫn chưa hồi phục cương
dương [4]. Hiện chưa có nghiên cứu nào về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước,
vậy để thêm hiểu biết về vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo
trước do chấn thương, tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014" với hai
mục tiêu sau:
1. Đánh giá rối loạn cương dương trước và sau phẫu thuật hẹp niệu
đạo trước do chấn thương.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương ở
bệnh nhân hẹp niệu đạo trước do chấn thương.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Rối loạn cương dương:
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học:
1.1.1.1. Khái niệm:
Rối loạn cương dương là cụm từ được Hội nam học thế giới dùng thay thế
cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới…từ năm 1997.
Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính chất xã hội, tuy không gây
tử vong nhưng nó dần dần ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Trong tâm tư
sâu thẳm của người bệnh luôn bị ám ảnh bởi một mặc cảm bất lực của một
phế nhân rất nặng nề. Và đây là nguồn gốc của nhiều bệnh khác về thần kinh,
tâm thần [5],[6],[7].
Hội thảo Quốc tế lần thứ 2 về rối loạn chức năng tình dục (IASD2: The
Second International Consultation on Sexual Dysfunction, Paris, 2004) đã
định nghĩa:“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt
được hay duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ

tình dục thỏa mãn” [8].
1.1.1.2. Tình hình rối loạn cương dương trên thế giới và Việt Nam:
Trên thế giới: theo Selvin E và CS thì tỷ lệ RLCD ở đàn ông trên 20 tuổi
ở Mỹ là 18,4% (CI 95%: 16,2-20,7) và ước tính khoảng 18 triệu đàn ông Mỹ
mắc chứng bệnh này (CI 95%: 16-20 triệu) [9]. Tỷ lệ RLCD ở một số nước
khác như: Italy là 17%, Brazil là 15%, Malaysia là 22% và Nhật Bản là 34%
[10]. Tại một số nước khác tại Châu Á: Đài Loan 9-17%, Thái Lan 37,5%,
Hàn Quốc 32% [11], [2].
Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) là một nghiên cứu đoàn hệ
duy nhất được công bố tại Mỹ có giá trị lớn về khoa học. Theo nghiên cứu


4
này thì tỷ lệ RLCD ở tất cả mọi mức độ là khoảng 52 ± 1,3%, trong đó: mức
độ nhẹ là 17,2%, mức độ trung bình là 25,2%, mức độ nặng là 9,6%, tỷ lệ này
thay đổi theo tuổi và yếu tố nguy cơ [12].
Dựa vào ước lượng dân số thế giới tính đến năm 2025 và tỷ lệ RLCD từ
nghiên cứu MMAS, tác giả McKinlay và CS [13] ước tính số người bị RLCD
trên toàn thế giới đến năm 2025 như sau:
Bảng 1.1. Số người RLCD tính đến năm 2025 (đơn vị
triệu)
Vùng
Năm 1995
Năm 2025
Thế giới
152
322
Bắc Mỹ
11,9
21

Nam Mỹ
10,5
26,1
Châu Âu
30,9
42,8
Châu Phi
11,5
30,8
Châu Á
86,9
199,9
Châu Úc
0,999
1,9
Theo Araujo AB, Mohr BA [14] thì tỷ lệ RLCD có xu hướng tăng theo
tuổi. NC của Johannes CB và CS [15] chỉ ra rằng tỷ suất mới mắc RLCD tăng
gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.

Hình 1.1. Tỷ lệ và mức độ RLCD theo tuổi theoFeldman
và cộng sự [16]


5
Ở Việt Nam cho đến nay mới có một công trình nghiên cứu của Phạm
Văn Trịnh trên quần thể dân số chung. Nghiên cứu này được tiến hành trên 764
nam giới ≥18 tuổi ở miền Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ RLCD là 15,7% [17].
Theo NC của Tang CY và CS (2011). Chức năng cương dương giảm
trong tất cả các bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật đã không thay
đổi trong 56,10% [18].

1.1.1.3. Tình hình rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo:
Theo O.Z. SHENFELD (2003). Nghiên cứu bao gồm 25 bệnh nhân hẹp
niệu đạo và tuổi trung bình là 28,6 năm. Trong số bệnh nhân 18 (72%) có rối
loạn chức năng cương dương [19].
Theo Hồng Li (2007). Điểm số chức năng cương dương giảm đáng kể
trước và sau phẫu thuật trong nhóm tuổi 60-78 (9.67 so với 8.39, P = 0,04) [20].
Theo Singh UP1, Maheshwari R, V Kumar, Srivastava A, Kapoor R.
(2009) Không có sự thay đổi đáng kể về điểm số chức năng cương dương sau
phẫu thuật tình dục cho nam giới trong 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 [21].
1.1.2. Giải phẫu dương vật và sinh lý cương dương [22]:
1.1.2.1. Giải phẫu [22]:
- Giải phẫu thân dương vật:
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.2). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).


6

Hình 1.2. Phân đoạn niệu đạo nam [23]

Hình 1.3. Niệu đạo nam [ 23]


7
Cấu tạo dương vật bao gồm:
+ Hai vật hang hình trụ ở hai bên lưng và vật xốp nằm ở giữa bụng
dương vật. Vật hang và vật xốp có khả năng cương cứng, chúng được cấu tạo
bởi các xoang mạch và các động mạch xoắn ngoằn ngoèo nằm trong mô liên

kết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang.
+ Niệu đạo nằm trong vật xốp.
+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kết
hợp lại tạo thành vách liên thể hang. Vách liên thể hang có các lỗ thông giúp
cho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất.
+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp.
+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khả
năng chun giãn tốt.
+ Lớp ngoài cùng là tổ chức tế bào dưới da.
TM lưng sâu

Thể hang

TM lưng nông
ĐM lưng dương vật
TK lưng dương
vật vv
Mạc Buck
ĐM thể hang

Mô lỏng lẻo

ĐM xoắn

Mạc Dartor

Bè cơ trơn

Cân trăng

Niệu đạo
Thể xốp
ĐM niệu đạo

Hình 1.4. Giải phẫu dương vật thiết diện ngang
Nguồn : An atlas of Erectile Dysfunction [22]


8
Chức năng của các thành phần của dương vật được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.2. Chức năng các thành phần của dương vật lên
hoạt động tình dục
Thành phần
Thể hang
Cân trắng thể hang
Cơ trơn

Chức năng
Nâng đỡ thể xốp và quy đầu
Bảo vệ mô cương, tạo ra độ cứng cho thể hang, chẹn
tĩnh mạch
Bơm máu vào và ra các xoang hang

Thể xốp

Tạo ra một khoang hẹp áp lực cao cho sự phóng tinh
Có tác dụng như một cái đệm làm giảm tác động của
dương vật lên cơ quan sinh duc nữ, thu nhận cảm giác
Quy đầu
giúp cho sự khoái cảm, có hình nón tạo thuận lợi cho

việc đưa dương vật vào âm đạo.
- Hệ thống mạch máu:
+ Cấp máu động mạch
Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,
xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh
xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào
dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và
chia thành ba nhánh: động mạch dương vật, động mạch thể hang và động
mạch hành niệu đạo.
Động mạch dương vật (hay động mạch lưng dương vật) cấp máu phần bên
ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu. Động mạch thể hang nằm
giữa mỗi thể hang, cấp máu cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn
đổ vào các xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương
vật mềm để hạn chế tuần hoàn. Khi dương vật cương cứng, các động mạch này
giãn rộng để dồn máu vào các xoang hang. Do vậy, chúng giữ vai trò chính yếu


9
trong quá trình cương dương. Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài
thể xốp, tưới máu cho phần sau cùng với hành xốp.
ĐM chậu chung
ĐM chậu trong
Niệu quản

ĐM lưng
dương vật

Dây chằng cùng gai
Dây chằng cùng ụ ngồi
ĐM thẹn trong

Đm dương vật chung
ĐM thể hang

Hình 1.5. Cấp máu động mạch dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
+ Dẫn lưu tĩnh mạch:
Máu thoát khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng dương
vật nông, tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu. Các tĩnh mạch
lưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp.


10
Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng.
Sự thay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch này
cũng rất hay gặp.
Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn cương bị các cơ trơn của các
xoang thể hang giãn nở chèn ép rất mạnh để chẹn đường thoát máu. Còn lúc
dương vật mềm khi cơ trơn và động mạch ở trạng thái co trương lực thì các
tĩnh mạch được thông thoát để máu dễ dàng trở về hệ tuần hoàn.
Đám rối quanh tiền liệt tuyến
TM thể hang

TM lưng sâu
TM mũ

TM thẹn trong
TM hành

Đám rối TM dư.ới cân trắng
Đám rối TM hồi lưu vành

Hình 1.6. Dẫn lưu tĩnh mạch
Nguồn: Atlas of erectile Dysfunction [22].
- Chi phối thần kinh:
Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật
và hệ thần kinh cảm giác vận động.
Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các các tế bào thần kinh ở tủy
sống và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang
đi vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương và mềm dương vật.


11
Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và
co thắt các cơ hành-hang và ngồi-hang.
1. Đường thần kinh thực vật:
Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T10-L12 có tác dụng co các cơ
thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và các
xoang hang.
Đường phó giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy S2-S4 có tác dụng giãn các
cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và
giãn các xoang hang.

Các dây TK giao cảm từ T10-L2
Các dây TK phó giao cảm từ S2- S4
TK thẹn trong
Bàng quang

Tiền liệt tuyến
Cơ thắt niệu
đạo ngoài

Hình 1.7. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật chi phối dương
vật
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [18].


12

2. Đường thần kinh vận động và cảm giác:
Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong da
dương vật, quy đầu, niệu đạo. Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp
thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây
thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn. Dây này đi vào tủy sống qua các rễ
từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám
đoạn thắt lưng cùng. Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gaiđồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vỏ não cảm giác.
Các nhân trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vận động bản thể
của dương vật. Từ đây các sợi thần kinh sẽ theo các dây thần kinh cùng đến
dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang.
1.1.2.2. Cơ chế huyết động của quá trình cương dương:
Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan nội
tại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu lượng

Áp lực máu trong dương vật (mmHg)

máu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:
Cương cứng tối
đa
Cứng

Cương

Thể tích máu trong dương vật (ml)


13
Hình 1.8. Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá
trình cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hang
được bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn.
Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưu
thế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái co
trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp.
Trạng thái mềm
ĐM xoắn

TM dương vật
Máu
TM đi

ĐM thể
hang

Cân trắng
Bè cơ trơn
Collagen
Elastin
Xoang
hang

Máu ĐM đến
Máu TM đi

Hình 1.9. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái
mềm
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22]
Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu hormon và sự hoạt hóa hệ
thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang
hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang. Lưu lượng máu đến
dương vật tăng nhanh, các xoang hang mở rộng chứa đầy máu và dương vật


14
to ra. Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu không
dẫn lưu ra khỏi các xoang mạch được. Áp suất trong các xoang mạch tăng cao
làm dương vật cương cứng. Khi áp suất trong các xoang hang cao hơn huyết
áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mức
cương cứng tối đa:
Trạng thái cương
ĐM xoắn giãn
ĐM xoang
hang giãn

Máu TM đi

TM bị ép

Xoang
hang

Máu ĐM
đến

Máu TM đi

Hình 1.10. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái
cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.1.2.3. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [24],[25].
Cho đến nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định tuần hoàn
nội hang. Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phần còn
lại là các xoang hang hoặc sợi collagen. Các sợi collagen chủ yếu đóng vai trò
của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chính yếu
trong cơ chế cương của dương vật.


15
Khi có kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh và nội
tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa học
chủ yếu sau đây:
1. Nitric oxide (NO):
NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương.
Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạc
dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tế
bào cơ trơn thể hang. Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylate
cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là Guanosin
Monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxi
nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào và
làm tế bào cơ trơn giãn.
2. Các chất khác gồm có Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạch và

Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thần kinh gây
giãn cơ trơn qua truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng
(cAMP). Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP.


16

Hình 1.11. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân
bởi men Phosphodiesterase type 5 (PDE5). Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ
làm mất sự giãn cơ. Sildenafil là chất ức chế men PDE5 làm tăng thời gian
bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình cương dương.


17

Hình 1.12. Cơ chế tác dụng của Sildenafil.
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [25],
[26], [27], [28], [29].
Rối loạn cương dương có thể được phân loại theo nguyên nhân: do tâm
lý, do bệnh thực tổn (thần kinh, hormon, động mạch, xoang hang, thuốc…),
hoặc do phối hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực tổn (bảng 1.3).


18
Bảng 1.3. Phân loại và một số nguyên nhân hay gặp
của RLCD
Phân loại

Do tâm lý

Các nguyên nhân chủ yếu
Căng thẳng khi quan hệ tình dục
Có vấn đề trong mối quan hệ
Stress tâm lý
Trầm cảm
Đột quị, bệnh Alzheimer,

Do thần kinh

Do hormone
Do

mạch

máu

- Mất ham muốn, ức chế
quá mức, suy giảm phóng
thích NO
- Thất bại trong khởi phát

Tổn thương tủy

xung

Bệnh thần kinh đái tháo đường

truyền thần kinh bị gián

Chấn thương vùng chậu
Suy tuyến sinh dục

đoạn
Mất ham muốn và

động,

hoặc

dẫn

Tăng prolactin máu
phóng thích NO không đủ
Xơ vữa động mạch, tăng huyết - Lưu lượng máu không
áp, đái tháo đường, chấn thương, đủ, hoặc hư hoại cơ chế
bệnh peyronie
Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm

Do thuốc

Sinh lý bệnh

cảm, thuốc kháng androgen, lạm
dụng rượu, hút thuốc lá

chẹn tĩnh mạch
- Ức chế trung ương

- Giảm ham muốn
- Bệnh thần kinh do rượu

- Tổn thương mạch máu
1.2.1. Rối loạn cương dương và các yếu tố nguy cơ:
1.2.1.1. RLCD và tuổi :
- Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi. Các thay đổi về hoạt động tình
dục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt sự cương cứng lâu hơn, mức độ
cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinh dịch giảm, chu
kỳ nghỉ kéo dài .
- Nguyên nhân do:
1. Giảm cảm giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland và CS)[30].


19
2. Tăng trương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở người già
(theo Christ và CS) [31].
3. Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [32].
4. Giảm hoạt tính của men Nitric oxide synterase [33], [34].
Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữa
RLCD với tuổi. Johannes CB và CS [15] cho thấy tỷ suất mới mắc RLCD
tăng gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.
Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy RLCD
tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và 57% ở tuổi >
60% [17].
1.2.1.2. RLCR và các bệnh về tim mạch:
Các bệnh về tim mạch có liên quan nhiều đến nguyên nhân gây rối loạn
cương dương. Hoặc từ những cản trở từ cơ giới từ thành mạch hoặc từ những
thay đổi về áp lực động mạch làm cho lượng máu tưới vào dương vật không
đầy đủ. Bệnh xơ vữa thành mạch là nguyên nhân của khoảng 40% các trường

hợp RLCD ở nam giới trên 50 tuổi. Trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
được mổ động mạch vành có tới 75,5% bệnh nhân bị suy sụp chức năng tình
dục. Trong số 131 bệnh nhân nam từ 32 - 86 tuổi nằm viện do suy tim có 64%
bị RLCD. Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts
có tới 39% đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị bệnh THA, 9,6% đang
điều trị các bệnh tim mạch bị RLCD [35],[16],[2].
1.2.1.3. RLCD và bệnh đái tháo đường:
Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu động
mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [36], và thay
đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [37].
Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố sau: Giảm tổng hợp NO,


20
gia tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [38], thoái hóa
dây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [39], tăng các sản phẩm cuối
cùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [40].
Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [41] thì nguy cơ
RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;
CI95%: 1,53-5,87). Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [42] tại bệnh viện
Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%.
1.2.1.4. RLCD và tăng huyết áp:
Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD. Theo
Burchardt M [43] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3%. Ở Việt Nam, theo
nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn [44] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD
ở bệnh nhân THA là 66,8% .
Cơ chế RLCD trong THA do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động
mạch, giảm hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [45], biến đổi cấu
trúc mạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số loại
thuốc điều trị THA [46].

1.2.1.5. RLCD và rối loạn lipid máu:
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới
các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [47]. Ngoài ra tăng
lipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây
suy giảm khả năng giãn cơ trơn [48].
1.2.1.6. RLCD và hút thuốc lá:
Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD. Nicotine là
thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch vào và tổn
thương van tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương.
Theo Mannino DM [49], hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR =1,8;
CI95%:1,2-2,6). Một nghiên cứu khác do Gades NM [50] thực hiện thì hút


21
thuốc lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ở
nhóm tuổi 50 và 1,70 lần ở nhóm tuổi trên 60.
1.2.1.7. RLCD uống rượu:
Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng ham
muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quá
nhiều có thể gây rối loạn cương dương thoáng qua. Những người nghiện rượu
mạn tính cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm Testosteron, bệnh đa
dây thần kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương vật.
Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với rối loạn cương dương còn
chưa được sáng tỏ. Các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm chí là trái
ngược nhau khi xem xét mối quan hệ này. Shiri R và cộng sự (2004) [51] không
thấy mối liên quan, trong khi đó Abolfotouch và cộng sự (2001) [52] đã cho thấy
có mối liên quan dương tính giữa rượu và tình trạng RLCD, còn Nicolosi và
cộng sự (2003) [53] thì cho rằng rượu có vai trò bảo vệ.
1.2.1.8. RLCD và một số thuốc [54],[55],[56],[22]:
Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ

RLCD. Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt
kê dưới đây:
- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol…
- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin
- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenylramin…
- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…
- Chẹn H2: cimetidine
- Lạm dụng rượu, cocain…


22
1.2.1.9. RLCD và hẹp niệu đạo:
Các nguyên nhân do viêm, do chấn thương và do phẫu thuật - thủ thuật
gây hẹp niệu đạo làm giảm chức năng tiểu và xơ hóa lan ra xung quanh làm
giảm lượng máu đến thể hang, ảnh hưởng tới chức năng cương dương.
1.3. Chẩn đoán RLCD bằng thang điểm IIEF và IIEF-5:
1.3.1. Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF:International
Index of Erectile Function):
Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại
mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997
RC Rosen và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánh
giá chức năng cương dương (IIEF) [57].
Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, Trung
Quốc, Nhật Bản…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam. IIEF là
bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng RLCD
và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý.
Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu
khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới.
Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình
dục nam giới: (mục lục 1)

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại
như sau:
Bảng 1.4. Phân loại mức độ cương dương theo thang điểm
IIEF 15 câu hỏi
Điểm số
Phân loại
6 – 20

Nặng

21 – 30

Trung bình

31 – 59

Nhẹ


23
60 – 75

Không RLCD

Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:
Bảng 1.5. Các lĩnh vực đánh giá của IIEF
Lĩnh vực
Câu hỏi
Tổng điểm
Chức năng cương dương

1, 2, 3, 4, 5, 6
1 – 30
Thỏa mãn khi giao hợp
7, 8, 9
0 – 15
Độ khoái cảm
10, 11
0 – 10
Ham muốn tình dục
12, 13
0 – 10
Thỏa mãn toàn diện
14, 15
2 – 10
Lĩnh vực chức năng cương dương vật gồm 6 câu hỏi đầu tiên, là tiêu
chuẩn đánh giá và phân loại mức độ của RLCD. Vì độ cương cứng của dương
vật là yếu tố quyết định cho cuộc giao hợp còn cuộc giao hợp là do ham muốn
hay gượng ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn của người
phụ nữ hay không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời sống tình dục.
Phân loại mức độ RLCD theo điểm của bộ 6 câu hỏi như sau:
Bảng 1.6. Phân loại mức độ RLCD theo điểm IIEF của bộ
6 câu hỏi
Điểm số

Phân loại

1 – 10

Nặng

11 – 16

Trung bình

17 – 25

Nhẹ

26 – 30

Không RLCD

1.3.2. Thang điểm quốc tế 5 câu hỏi về chức năng cương dương (IIEF-5:
International Index of Erectile Function-5): [58]
Năm 1999, nhằm đơn giản hóa và tạo thuận lợi cho nghiên cứu dịch tễ
học, RC Rosen và CS đã phát triển thang điểm IIEF-5 để thay thế IIEF trong
đánh giá chức năng cương dương. Thang điểm IIEF-5 (phụ lục 2) gồm 5 câu
hỏi có tổng điểm là 25, có độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 88%. Trong đó,
RLCD được chia theo điểm như sau: 5-7 là nặng, 8-11 là vừa, 12-16 là nhẹ
đến vừa, 17-21 là nhẹ, và ≥ 22 là bình thường.


24
1.4. Rối loạn cương dương ở bệnh nhân HNĐ trước:
1.4.1. Định nghĩa HNĐ:
Là bệnh lý rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể do
giảm khẩu kính của niệu đạo 1 phần hay toàn bộ [59].
1.4.2. Nguyên nhân HNĐ:[60][61][62]
- Do chấn thương:
Nguyên nhân do chấn thương hiện nay phổ biến là là do tai nạn giao

thông, tai lạn sinh hoạt. Niệu đạo bị tổn thương do bị đè ép giữa xương chậu
và vật cứng, đầu xương gẫy và vật cứng chọc vào hay co kéo cơ đáy chậu làm
tổ thương hay đứt niệu đạo.
Sau chấn thương máu tụ và nước tiểu tràn vào lớp đưới niêm mạc làm
tăng quá trình viêm và hình thành mô sẹo, sự xơ hóa vật xốp sẽ tiến triển, hậu
quả làm tăng mô sẹo và gây hẹp niệu đạo.
Nước tiểu chảy qua đọng lại gây viêm tạo xơ hóa lan rộng dần.
- Do Phẫu thuật - thủ thuật:
Đặt thông tiểu dài ngày,thông bàng quang nhiều lần, đưa các dụng cụ nội
soi qua đường niệu đạo, gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổ thương niêm mạc niệu
đạo, dẫn đến hình thành tổ chức xơ trong lòng niệu đạo gây hẹp niệu đạo.
- Do Viêm:
Thường do các bệnh lây qua đường tình dục như bệnh lậu, do nấm
Tricomonas Vaginalis hay Candida Albicans và một số virus.
1.4.3.Về bệnh học :
Các tổn thương niệu đạo do dị dạng bẩm sinh, do chấn thương, do các
phẫu thuật hay thủ thuật qua niệu đạo có thể gây:
Tổn thương thể hang làm cơ trơn không giãn nở do xơ hóa, suy thoái hay rối
loạn những kẽ nối. Có sự thông nối bất thường giữa thể hang và thể xốp, quy đầu
do chấn thương hay phẫu thuật làm máu thoát qúa nhanh vùng vật hang.


25
Tổn thương động mạch trong dương vật gây chít hẹp động mạch dương
vật làm giảm lượng máu đến dương vật để đạt tới sự cương bình thường nhất
là có tổn thương niệu đạo màng.
Tổn thương thần kinh cương dương vật làm giảm hoặc mất sự dẫn truyền
thần kinh từ quy đầu dương vật về vỏ não[63][24].
1.4.4. Điều trị HNĐ:[64][65][62]
- Nong niệu đạo:

Vài bệnh nhân có tể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ. Mục tiêu
là làm dãn sẹo ra tạo nên sẹo thêm nữa. Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn.
- Xẻ lạnh niệu đạo:
Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi. Xẻ niệu đạo cho phép giải
phóng mô sẹo. Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trước
khi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo. Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằng
dao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng. Cẩn thận chú ý không
được phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương.
- Stent niệu đạo:
Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo. Không
thích hợp cho hẹp niệu đạo hanh ngắn. Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn
xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục. Những biến
chứng khác là stent di chuyển chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có
phẫu thuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phải úng tăng sản. Có thể thích
hợp cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật.
- Phẫu thuật mổ hở:
Là cắt đoạn hẹp và nối lại. Điểm kỷ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn
mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng. Phương pháp này áp
dụng cho hẹp ngắn 1-2 cm. Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt
nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này. Morey và