Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu môn nhân tạo (HMNT) ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2007-2012

1

B GIO DC & O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI





NGUYN CễNG HNG





Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu môn nhân
tạo ở trẻ em từ năm 2007 đến năm 2012




LUN VN THC S Y HC






H NI 2012

2
Các chữ viết tắt




Biến chứng : BC
Đại tràng : ĐT
Trực tràng : TT
Đại trực tràng : ĐTT
D-ới s-ờn trái : DST
D-ới s-ờn phải : DSP
Dị tật hậu môn trực tràng : DTHMTT
Hậu môn nhân tạo : HMNT
Phẫu thuật viên : PTV
Viên phúc mạc : VPM
Học viện quân y : HVQY
Phẫu thuật thực hành : PTTH


3


4
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một quai đại tràng được đưa ra ngoài ổ
bụng để phân và hơi thoát ra mà không đi theo đường hậu môn thông thường.

HMNT hay được làm trong một số loại phẫu thuật bụng và trong cấp cứu các
bệnh lý đại trực tràng như: Dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng,
thủng đại trực tràng, hoại tử đại tràng, tắc ruột do u đại trực tràng, vết thương
đại tràng, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn Làm và đóng hậu
môn nhân tạo là một trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên tiêu
hóa. Tuy vậy khi thực hiện kỹ thuật này không ít phẫu thuật viên mắc phải lỗi
kỹ thuật gây ra các biến chứng cũng như sai sót trong quá trình theo dõi, chăm
sóc sau phẫu thuật nên dẫn đến những trường hợp biến chứng nặng phải mổ
lại và có thể tử vong [1], [2].
Việc làm hậu môn nhân tạo đã xuất hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân
không có hậu môn. Từ đó, việc làm hậu môn nhân tạo được chỉ định rộng rãi
hơn và đã cứu sống nhiều bệnh nhân [47].
Các kiểu làm hậu môn nhân tạo cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu bên có
cựa đến không cựa, một hay hai nòng, và nó là một phẫu thuật cứu cánh cho
nhiều loại phẫu thuật phức tạp như: u đại tràng, trực tràng, các vết thương
chấn thương tầng sinh môn nặng hay nhằm bảo vệ miệng nối phía dưới [5],
[6], [8] cũng như giúp các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm để giải quyết
triệt để tận gốc các loại bệnh lý đó.
Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo
thì cũng xuất hiện nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật hậu môn nhân
tạo hơn, có những biến chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có những
biến chứng phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa ảnh đến tính mạng bệnh
nhân [2], [17], [19].
Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhân
tạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47].

5
Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17].
Việc làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật cơ bản đối của phẫu thuật
viên và thường quy đối với các bệnh lý đại trực tràng cũng như chấn thương

vết thương đại trực tràng, tầng sinh môn…
Làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật đơn giản nhưng trong nhiều
trường hợp cũng trở nên phức tạp đó là những hậu môn nhân tạo làm trong hoàn
cảnh bị viêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc hậu môn nhân tạo làm ở đoạn
đại tràng cố định có biến chứng của hậu môn nhân tạo phải tiến hành mổ lại [11]
,[12] ,[15] . Có những biến chứng muộn hơn do không theo dõi, hướng dẫn
chăm sóc hậu môn nhân tạo nên ảnh hưởng xấu đến lao động và sinh hoạt của
bệnh nhân [11], [80], [83].
Đặc biệt ở trẻ em, việc làm hậu môn nhân tạo chủ yếu ở các dị tật bẩm
sinh nên thường được thực hiện ngay trong giai đoạn sơ sinh và có thể ảnh
hưởng đến thì mổ chữa dị tật lần sau hoặc nếu có biến chứng khi làm hậu môn
nhân tạo sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ
và việc điều trị cũng hết sức phức tạp.
Như vậy, việc làm HMNT đúng chỉ định, đúng kỹ thuật để hạn chế tối
thiểu các biến chứng là việc rất quan trọng.
Với mục đích đánh giá lại các chỉ định, kỹ thuật và kết quả làm HMNT ở
trẻ em nên chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu
môn nhân tạo (HMNT) ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2007-
2012" với mục tiêu sau:
1- Mô tả về chỉ định và kỹ thuật làm HMNT ở trẻ em
2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật HMNTở trẻ em.






6

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về giải phẫu đại trực tràng[36],[50],[52].
1.1.1.Giải phẫu đại tràng.
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van
Bauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng . Đại tràng như một khung
hình chữ U lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung đại tràng.
Đại tràng được chia làm hai phần là đại tràng phải và đại tràng trái. Đại tràng
phải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại
tràng ngang. Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm : Phần trại đại tràng ngang,
đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng
Sigma và trực tràng.
Đại tràng gồm có đoạn cố định và đoạn di động. Đại tràng lên và đại
tràng xuống được cố định vào thành bụng sau. Đại tràng ngang và đại tràng
Sigma là phần đại trang di động, do vậy hậu môn nhân tạo (HMNT) thường
được làm ở đoạn này. Đại tràng thường dài khoảng 1.2m đến 2m kích thước
thay đổi tuỳ theo từng người. Phần đại tràng rộng nhất ở manh tràng, càng
xuống dưới càng nhỏ dần. Bên ngoài đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu,
các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng.
1.1.1.2. Cấu tạo thành đại tràng.
Thành đại tràng có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm
mạc, cơ và thanh mạc.
- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiết
nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn.

7
- Lớp dưới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và
thần kinh.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm

kín lòng đại tràng là một lớp cơ mỏng nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng
ruột các sợi cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có
chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành đại tràng có các ngấn
thắt. Các ngấn thắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên
suốt dọc đại tràng. Các chỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu
cố định có thể thấy có chuyển động dọc theo chiều dài của đại tràng.
- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có
các mao mạch và mô mỡ. Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp
thanh mạc.



Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng.
Nguồn:ATLAS giải phẫu người [42]



8
1.1.1.3. Mạch máu của đại tràng:
1.1.1.3.1. Động mạch.
Đại tràng được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động
mạch mạc treo tràng dưới.
* Đại tràng phải: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên
xuất phát từ động mạch chủ dưới động mạch thân tạng thông qua các nhánh:
Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng
giữa (động mạch này có khi có khi không).
* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới
xuất phát từ động mạch chủ dưới động mạch thận thông qua các nhánh:
- Động mạch đại tràng trái.
- Thân động mạch Sigma: Cho các nhánh động mạch Sigma trước khi trở

thành động mạch thực tràng trên.
Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỗi mạch chẻ đôi tạo thành hình
vòng cung nối nhau gọi là cung viền của Prummond. Khi tiến sát tới bờ mạc
treo của đại tràng các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn đổ trực
tiếp vào thành đại tràng.
1.1.1.3.2. Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc đại
tràng đi kèm với các động mạch tương ứng và mang tên giống như động
mạch, các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên,
các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối
cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.
1.1.1.4. Thần kinh của đại tràng:
Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sống
lưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rối
tạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và động
mạch mạc treo tràng trên. Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọc
theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới đại tràng phải. Đại tràng

9
trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ
đốt sống thắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo
động mạch treo tràng dưới tới đại tràng.
Các thần kinh phó giao cảm tới đại tràng phải xuất phát từ dây phế vị
phải và đi song hành với các sợi giao cảm. Các giây phó giao cảm chi phối đại
tràng trái xuất phát từ các đốt sống cùng 2 - 4. Chúng tạo đám rối hông và cho
các nhánh đến chi phối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng chậu
hông (Sigma và trực tràng).
1.1.1.5. Bạch huyết của đại tràng:
Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dưới
thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạch

mạch huyết đi kèm theo các mạch máu. Các chuỗi hạch bạch huyết của đại
tràng gồm 4 chặng.
- Chuỗi hạch trong thành đại tràng.
- Chuỗi hạch cạnh đại tràng: Nằm theo các cung mạch viền.
- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường đi của các nhánh mạch máu.
- Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc động mạch đại
tràng phải và động mạch hồi manh tràng. Ở bên trải đổ vào động mạch đại
tràng trái và động mạch Sigma.
1.1.2. Giải phẫu trực tràng:
1.1.2.1. Phân chia giải phẫu.
Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng Sigma đi từ đốt
sống cùng thứ 3 tới hậu môn. Trực tràng có 2 phần:
- Phần trên hình bóng: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé còn gọi
là phần chậu của trực tràng (trực tràng hậu môn) nằm trong phúc mạc.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn chọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn
không có phúc mạc che phủ.


10
1.1.2.2. Hình thể ngoài:
Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn 2 phần: Phần trên lõm ra trước dựa vào
phần cong xương cùng cụt. Phần dưới lõm ra sau, điểm cong gặp ngang chỗ
bám cơ nâng hậu môn.
1.1.2.3. Hình thể trong:
- Ống hậu môn cao 2 - 3cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, nếu
phồng dãn gây bên bệnh trĩ, ống không có lông và tuyến.
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1 cm rộng ở
dưới, nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm mạc nối chân
cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc trực tràng nhẵn, hồng
có 3 van cụt cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn

7 - 11 - 15 cm.
1.1.2.4. Liên quan của trực tràng:
Trực tràng tiều khung nằm trong lớp bao xơ thanh mạc gồm hai tầng:
- Tầng trên là phúc mạc: Mặt sau trực tràng được phúc mạc bao phủ tự
do, càng về phía trước càng xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước trực tràng thì
lần vào tổ chức của niệu đạo sinh dục. Ở nam túi cùng sâu 7,7 - 8 cm sát với
đáy tiền liệt tuyến. Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo. Ung thư hay xâm
lấn ra ngoài thanh mạc làm thâm nhiễm vùng này nên khi mổ phải cắt đi gọi
là cắt túi cùng Douglas (Doulasectomie).
- Tầng dưới là tổ chức xơ: Ở hai bên là những dải cùng - trực tràng - sinh
dục - mu (Lame - Sacro - Recto - Genito - Pubienne) phát triển từ bao hạ vị
treo trực tràng vào thành bên hông tiểu khung. Trong những dải này chứa đám
rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinh tạng vùng cùng chậu. Ở phía
trước cấu tạo nam nữ khác nhau.
+ Ở nam cân trực tràng tiền liệt là những dải cân.
+ Ở nữ cân trực tràng âm đạo cấu tạo là thanh mạc.
Bao xơ trực tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn ung thư.
Nó yếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững ở mặt sau.

11
Khuỷu của trực tràng được bó chặt trong cơ nâng hậu môn nhất là ở
thành trước bên.
- Cơ thắt vân cao 3 - 4 cm gồm thớ sợi phía trong thưa, phía ngoài sát
lớp da hậu môn.
- Cơ tròn trơn nằm tròn thành trực tràng, gồm lớp cơ vòng sâu chạy
xuống thấp rồi quặt ngược lên cao hơn nhiều so với lớp cơ tròn vân bọc ngoài
lớp cơ vòng sâu tạo thành lớp cơ nâng hướng dọc.
1.1.2.5. Mạch máu: Gồm 3 bó.
- Bó mạch trĩ trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch
mạc treo tràng dưới chỗ chẻ 2, tưới máu cho phần trên trực tràng.

- Bó mạch trĩ giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan trọng tham gia
tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Bó mạch trĩ dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong tưới máu cho ống
hậu môn và các cơ tròn.
Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú
rất ít khi bị thiết máu sau khi phẫu thuật để nối với đại tràng. Các tĩnh mạch
hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào
tĩnh mạch cửa là chính, vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan.
1.1.2.6. Mạch bạch huyết: Chủ yếu theo 3 đường.
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch Mondor)
và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch có chạc động mạch trĩ giữa và động
mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ
vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa.
- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô vùng đáy chậu đổ vào
nhóm hạch bẹn.

12
Nhìn chung, di căn hạch ung thư trực tràng hay di căn theo chiều ngang
và có xu hướng lên cao một cách chậm chạp. Vì vậy điều trị ung thư trực
tràng được coi là bệnh tiến triển tại chỗ, cần phẫu thuật một cách rộng rãi và
chú ý vét các hạch di căn.
1.1.2.7. Thần kinh trực tràng:
Thần kinh trực trang được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và
phó giao cảm) và bởi thần kinh vận động.
- Thần kinh vận động tách từ dây cùng 3 và 4 chui qua khuyết hông lớn
ra mông rồi chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ
thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn. Cần tránh dây này
khi phẫu thuật.

- Thần kinh thực vật: Có các nhánh từ đám rối hạ vị, hạch hạ vị, nhánh
của đám rối giao cảm quây quanh động mạch chậu trong hoặc động mạch
thẹn trong.
Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi:
Nhánh cùng của dây 10 đi qua đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng
trước và dây hạ vị đi xuống, các nhánh này vận động và tiết dịch ở trực tràng.
Ở các dây tách ở đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước
của dây thần kinh vận động đi tới đám rối hạ vị, các dây này chi phối các tạng
tiết niệu sinh dục.
Vì vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng niệu sinh dục cũng
tách ở đám rối hạ vị nên có liên quan đến nhau.
Mổ trực tràng là một phẫu thuật lớn nên gây mê hồi sức phải tốt, nếu
chỉ mổ đường bụng thì không cắt được ung thư ở dưới, nếu chỉ mổ đường
đáy chậu thì không kiểm soát được hệ thống bạch huyết ở trên. Vì vậy nên
dùng cả hai đường trong phẫu thuật ung thư trực tràng nếu u ở phần thấp
của trực tràng.

13
1.2. Sinh lý đại trực tràng [2],[6],[45].
1.2.1. Sinh lý đại trực tràng:
Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêu
hoá. Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích
hợp để tống phân ra ngoài.
1.2.1.1. Nhu động của đại tràng.
Đại tràng có 3 nhu động khác nhau giữa đại tràng phải và trái. Có một cơ
chế phản hồi nằm ở đại tràng ngang tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu
đại tràng làm dễ dàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động
thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra

ngoài được dễ dàng.
- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía
miệng là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải. Vận động này có tác
dụng quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và
đại tràng lên. Vì các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống đại tràng
nên một số phân trong đại tràng phải bị chuyển dịch xuống đại tràng ngang.
- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
đại tràng ngang và đại tràng xuống. Các cơ thắt hình vòng chia cắt các chất
chứa trong lòng ruột thành những khúc đều đặn đẩy các khúc này về cả hai
phía. Các co bóp cắt đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với
niêm mạc đại tràng để làm tăng hấp thụ.
- Chuyển động khối: Là một kiều nhu động đặc biệt của đại tràng.
Chuyển động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và
cả một đoạn đại tràng, vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác
dụng đẩy phân trong đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng

14
Sigma và trực tràng. Vận động kiểu này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày
khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện.
Hoạt động nhu động của đại tràng chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột
điều tiết. Nhu động đại tràng còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể
lực cũng như trạng thái xúc cảm. Thường sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải
của thức ăn tới manh tràng sau 16 - 24 giờ tới đoạn Sigma - trực tràng.
Vận động của đại tràng bình thường chậm, phức tạp, rất hay thay đổi do
đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của đại tràng bệnh lý.
1.2.1.2. Hấp thu của đại tràng:
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na
+
và một số chất
khoáng, chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm. Khả năng hấp

thụ của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na
+
được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Cl để trung hoà điện. Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm
thấu để đưa nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi
khối phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml
nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu
khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 - 150ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài
tiết tích cực ion HC0
3
đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi
bicarbonate. Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài
protein và tạo thành amoniac. Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có
thể được hấp thu ở đại tràng những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi
đến đoạn này. Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp
1.2.1.3. Sự bài tiết của đại tràng.
Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có
tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại
tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của đại tràng
không bài tiết men tiêu hoá.

15
1.2.1.4. Vi khuẩn của đại tràng:
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì các chủng vi
khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ
khí. Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình 10
7
/g phân tươi.
Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm

khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ưa khí trong phân chủ yếu là chủng Coli
và Enterococci. Escherichia Coli là chủng Coli chiếm ưu thế với mật độ
10
6
/g phân.
Các chủng ưa khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobater,
Streptococcus Faecalis là loại Enteroccus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào nhiều quá trình sinh học. Vi khuẩn phân huỷ sắc tố mật để tạo cho
phân có màu vàng nâu. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu của
đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn. Một số chất được tạo thành như
Vitamin K, Vitamin B, Thiamine Riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đại
tràng. Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng Vitamin K ăn vào theo thức ăn
không đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.2.2. Sinh lý trực tràng:
-Cơ chế tích và tháo phân: Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa
phân. Người khoẻ mạnh đại tiện 1 - 2 lần/ngày. Cơ thể tích và tháo phân được
kiểm soát bởi hai yếu tố phản xạ và kiềm chế tự chủ.
- Cơ chế phản xạ: Do đại tràng Sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc
đã góp phần vào việc giữ phân ở đây. Khi phân làm căng bóng trực tràng các
xung đột của dây thần kinh tạo cảm giác buồn đại tiện. Trực tràng co rút lại và
đẩy phân vào ống hậu môn. Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn đã dãn
ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới lộn ra ngoài
rồi lộn lại khi các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Thần kinh chỉ huy việc tháo
phân ở đốt cùng 2 - 3 - 4 và các trung tâm thần kinh trung ương khác.
- Cơ chế kiểm soát tự chủ: Được điều khiển bởi thần kinh cùng 2 - 3 - 4
và các trung tâm thần kinh trung ương khác.

16
1.3.Tên gọi và phân loại hậu môn nhân tạo.
- Tuỳ theo vị trí của đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo

mà có những tên gọi khác nhau như: Hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma
(Sigmoidostomie), hậu môn nhân tạo đại tràng xuống, hậu môn nhân tạo đại
tràng ngang
- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà hậu môn nhân tạo được gọi là vĩnh viễn
hay tạm thời [5], [8], [15].
+ Vĩnh viễn là hậu môn nhân tạo mà bệnh nhân mang cho đến chết. Hậu
môn nhân tạo này được chỉ định trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối
trong phẫu thuật Miles [29], [74], [78].
+ Tạm thời là những hậu môn nhân tạo chỉ tồn tại trong thời gian nhất
định và được đóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong
nhiều loại bệnh lý như: Vết thương đại tràng, trực tràng, cắt bỏ đoạn đại tràng
phía dưới, giải quyết tình trạng tắc do khối u gây nên, chuẩn bị cho một phẫu
thuật đại tràng phía dưới [71], [72].
- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật đưa đoạn đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo mà
có các kiểu hậu môn nhân tạo như:
+ HMNT kiÓu tËn.
- TËn mét ®Çu
- TËn hai ®Çu
+ HMNT kiÓu bªn.
- Cã cùa
- Kh«ng cùa
1.4. Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo [11], [16], [34]
- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày
tuổi chết do bị dị tật không có hậu môn đã đề nghị mở đoạn đại tràng căng
chướng nhằm tháo phân.
- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnh
nhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp.

17
- 1793 Duret đã mở đại tràng ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3

ngày tuổi với dị tật không có lỗ hậu môn. Bệnh nhân này sống đến 45 tuổi.
Duret còn đề cập đến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của
phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo.
+ Kỹ thuật: Đưa đại tràng ra ngoài bằng đường trong phúc mạc. Khâu
niêm mạc đại tràng với da.
+ Biến chứng: Bệnh nhân bị sa hậu môn nhân tạo sau mổ 6 ngày.
+ Dụng cụ: Hậu môn nhân tạo được lắp một vòng bằng da để hứng phân.
- 1796 Callisen nhận thấy những bệnh nhân được làm hậu môn nhân
tạo thường tử vong do viêm phúc mạc. Ông thực hiện phẫu thuật làm hậu môn
nhân tạo qua đường rạch ở hố thắt lưng bên trái nằm bờ ngoài cơ vuông thắt
lưng. Lợi điểm đường mổ này là ở ngoài phúc mạc.
- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu môn nhân tạo qua đường lưng
khó thực hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt. Với sự phát triển ra thuốc mê
1846 và kháng sinh từ 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn hậu môn
nhân tạo trong phúc mạc.
- 1888 Maydl là người đầu tiên làm hậu môn nhân tạo có cựa.
- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện hậu môn nhân tạo một đầu tận
trên bệnh nhân ung thư trực tràng, đầu dưới đại tràng được đóng lại và thả trở
vào ổ bụng [66].
- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản
để săn sóc hậu môn nhân tạo và đề ra nguyên tắc tưới rửa đại tràng.
- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanh
mạc ruột khi tiếp xúc với không khí.
- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đường ngoài
phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt hậu môn nhân tạo.
- 1979 Schmitt đề nghị phân loại hậu môn nhân tạo để kiểm soát được
nhờ vào việc tạo hình cơ quanh miệng hậu môn nhân tạo.

18
1.5.Làm hậu môn nhân tạo.

1.5.1. Chỉ định làm hậu môn nhân tạo. [46], [55], [60].
* Trong cấp cứu:
+ Thủng đại- trực tràng bệnh lý, vết thương hoặc chấn thương nặng tầng
sinh môn, ống hậu môn.
+ Tắc ruột thấp do dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng
không có lỗ rò.
+ U đại- trực tràng có biểu hiện tắc ruột.
+ Vết thương đại tràng: Hiện nay người ta chỉ làm hậu môn nhân tạo
trong vết thương đại tràng khi có quá 2 tạng bị tổn thương trong ổ bụng, tình
trạng sốc, chảy máu trong, viêm phúc mạc hoặc bệnh nhân đến muộn.
+ Vết thương trực tràng: Vết thương trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng
rất cao, nhất là những trường hợp bị bỏ sót hoặc đến muộn, một vết thương
trực tràng thường được xử lý theo bốn bước.
. Rửa trực tràng.
. Khâu vết thương ( nếu có thể )
. Dẫn lưu trước xương cùng
. Hậu môn nhân tạo phía trên trực tràng ở đại tràng Sigma.
+ Viêm phúc mạc: Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa đại tràng,
viêm đại tràng thủng, hoại tử thành ruột do ung thư. Tuỳ theo vị trí cũng như
loại thương tổn mà có thể cắt đoạn đại tràng hoặc cắt một phần đại tràng đưa
hai đầu ra làm hậu môn nhân tạo.
* Trong mổ phiên:
Chỉ định làm hậu môn nhân tạo trong các bệnh lý sau:
Những chỉ định của hậu môn nhân tạo rất đa dạng. Tuỳ thuộc vào tính
chất bệnh, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, cũng như tuỳ thuộc không ít
vào tiên lượng sống của người bệnh mà có những lựa chọn thích hợp.
- Dãn đại tràng bẩm sinh không có biểu hiện tắc ruột.

19
- Dị tật hậu môn trực tràng có lỗ rò lớn không có biểu hiện tắc ruột.

- Các loại u đại tràng, trực tràng không có khả năng cắt bỏ.
- Ngoài ra HMNT còn được chỉ định trong các trường hợp để bảo vệ
miệng nối ruột ở các vị trí sâu và hẹp thường là chỉ làm tạm thời.
1.5.2. Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo [9], [19], [24].
* Vị trí làm hậu môn nhân tạo:
Vị trí giữ vai trò quan trọng trong việc chăm sóc HMNT sau mổ, nên
được xác định trước mổ. Vị trí tốt nhất được xác định dựa vào tất cả tư thế
đứng, nằm, ngồi xổm nhằm kiểm tra sự thuận lợi cho việc đặt túi phân. Miệng
HMNT phải nằm xa các gờ xương, các nếp nhăn da, các vết sẹo. Theo kinh
điển vị trí của một miệng HMNT là nằm trên giao điểm của đường nối gai
chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to. Nhưng vị trí này xem ra khá
thấp và hơi ra ngoài. Một HMNT lý tưởng phải nằm gần đường giữa hơn và
hơi lên cao hơn.

Hình 1.2:Vị trí làm hậu môn nhân tạo.
Nguồn: Giáo trình PTTH [9]
* Các loại hậu môn nhân tạo:
Có hai loại HMNT:

20
- HMNT kiểu bên: Loại có cựa và loại không có cựa.
- HMNT kiểu tận: Loại một đầu tận và loại hai đầu tận.
* Kỹ thuật làm HMNT bên có cựa.
- Mổ bụng theo đường trắng giữa hoặc bên tìm đại tràng ngang hoặc đại
tràng Sigma. Tìm đoạn di động nhất để đưa ra ngoài thành bụng.
- Rạch thành bụng tại hố chậu trái hoặc ở dưới sườn trái dùng kìm
Kocher kẹp vùng da định làm HMNT cắt vòng quanh vùng da hình nón được
kéo lên sẽ được một lỗ trên thành bụng có đường kính khoảng 2 - 3 cm.

Hình 1.3: Kỹ thuật rạch da bằng Kocher.

Nguồn: Giáo trình PTTH [9]
Rạch cân cơ hình chữ thập khoảng 3cm sau khi đã lấy hết mô mỡ ở dưới da.
Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay tại vết mổ vì
dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ. Nên tách thớ cơ thành bụng đủ
rộng để quai đại tràng chui qua, có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành
bụng một lỗ lọt hai ngón tay là vừa để đại tràng không bị kẹt và sau này
phân ra được dễ dàng.

21
- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời sao
cho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng .
- Kéo quai đại tràng ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo,
tránh gây xoắn và quá căng . Cũng không nên để đoạn đại tràng nằm trong ổ
bụng quá dài sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này.
- Gấp quai đại tràng theo hình chữ Omega (), luồn một que thuỷ tinh
(hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo đại
tràng nơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai.
- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bên
thành ruột.
- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín.
Thường khâu 8 -12 mũi là đủ.
- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng.
- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động.
- Rạch ngang nửa chu vi đại tràng nhưng lệch về phía quai đến khoảng
0,5cm để phân không sang được quai đi.
Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mở ở phía quai đến từ chân đến
đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi. Sau mổ cần chăm sóc tốt
HMNT. Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần, ưu điểm của phương pháp này là dễ
dàng đặt túi đựng phân, ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi đựng phân dán vào
thành bụng.

* HMNT bên không cựa: Kỹ thuật giống như HMNT bên có cựa.
Nhưng có điểm khác là:
- Không khâu tạo cựa
- Đường mở HMNT theo đường trục của quai đại tràng trên dải cơ dọc.


22

Hình 1.4 Rạch da và phúc mạc
Hình 1. 5 Luồn ống nhựa qua
mạc treo

Hình 1.6 Khâu tạo cựa Hình 1.7

Hình 1.8 Khâu quanh HMNT Hình 1.9 Khâu niêm mạc với da

Nguồn: PTTH (HVQY) [5].

23
* HMNT tận kiểu 2 đầu tận.
- Kỹ thuật:
+ Kéo đại tràng bị tổn thương ra ngoài qua vết mổ ở bụng theo đường
trắng bên (trái hoặc phải) kiểm tra tổn thương và cung mạch.
+ Khâu đến 2 - 3 mũi thành đại tràng quai tới với quai đi ở cả hai mặt
bên của đại tràng như kiểu khâu tạo cựa.
+ Khâu đỉnh bằng 8 -12 mũi rời thành đại tràng vào phúc mạc thành cách
mép rạch của phúc mạc khoảng 1 - 1,5cm.
+ Cắt đoạn đại tràng phần tới và phần đi cách đường khâu đính từ 2 -
4cm. Cầm máu miệng HMNT 2 đầu.
+ Khâu đính mép phúc mạc với mép da của vết rạch da. Nếu thấy miệng

HMNT (miệng quai tới) bị chẹt do cân cơ nơi mổ vào ổ bụng thì có thể cắt
cân cơ theo hình bầu dục đủ rộng.
- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát đại tràng quá lớn, bệnh
nhân quá yếu

Hình 1.10. Đại tràng sau khi làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 đầu.
Nguồn:PTTH(HVQY) [5]
* HMNT tận kiểu một đầu tận
- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng
- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng. Khi nào
nối đại tràng thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận hay tËn bªn với miệng quai tới
(hoặc để lại vĩnh viễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc

24
phẫu thuật Hartmann. Thường làm ở hố chậu trái, đưa đại tràng ra làm hậu
môn nhân tạo, khi đưa ra ngoài không kéo quá căng. Tuy nhiên không để
đoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhân
tạo sau này. Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhân
tạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt

Hình 1.11:Hậu môn nhân tạo một đầu tận trong phẫu thuật Hartmann
Nguồn: PTTH(HVQY) [5]
Có hai cách để đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tùy theo quan
điểm của từng kỹ thuật viên và ưu điểm của từng phương pháp được đề cao:
+ Đi trong phúc mạc: đây là đường trực tiếp, đại tràng được kéo nhẹ
nhàng qua lỗ trên thành bụng, phải đóng kỹ lỗ giữa thành bụng và đại tràng để
tránh quai ruột non chui vào gây nghẹt.
+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc,
dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau để
tạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép

đại tràng, mạc treo phải được kiểm soát để không bị xoắn khi chui qua đường

25
hầm. Loại này tránh được lỗ trống giữa đại tràng và thành bụng, tránh được
thoát vị và sa hậu môn nhân tạo sau này.
1.5.3. Các biến chứng và cách điều trị
- Theo nghiên cứu của Mirelman tỷ lệ biến chứng chung của hậu môn
nhân tạo kiểu bên là 14,8%, kiểu một đầu tận là 13,2%, và kiểu hai đầu tận
là 7,3%.
- Miller B. J [63] cho thấy có 9% biến chứng trên những hậu môn nhân
tạo một đầu tận và 15% hậu môn nhân tạo kiểu bên. Ở bệnh viện Chợ Rẫy
Thành phố Hồ Chí Minh (1986 - 1990) có 261 trường hợp làm hậu môn nhân
tạo trong đó có 39 trường hợp có biến chứng sớm với tỷ lệ 14,9% và có 9 trường hợp
biến chứng muộn chiếm tỷ lệ 3,6%. Phải can thiệp mổ lại từ 15 - 75% [6].
1.5.3.1.Các biến chứng sớm hay gặp[28], [30], [37].
* Tắc ruột sớm
- Nguyên nhân: Tắc ruột có thể là ruột non hoặc ruột già. Do quai ruột
non chui khe giữa ruột và thành bụng khi mũi chỉ chỉ khâu tại đó bị lỏng ruột
chui vào gây nghẹt. Xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột
di động quá dài. Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phân, ung thư
tái phát ở miệng HMNT, cân cơ thành bụng mở quá hẹp hoặc bị ép do đũa
thuỷ tinh trong những HMNT kiểu bên.
- Lâm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn không có gì đặc hiệu, trong trường
hợp tắc ở thành bụng HMNT có thể biểu hiện phù nề tại chỗ. Khi có biểu hiện
tắc ruột phải thăm khám HMNT. Ngoài tác dụng chẩn đoán nguyên nhân chít
hẹp ở thành bụng. Động tác thăm khám này đôi khi còn là một cách điều trị.
- Thái độ xử trí: Như là một tắc ruột sau mổ khi có chít hẹp lỗ cân cơ
thành bụng thì có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm, lỗ rạch da này ở trên
thành bụng lọt 2 ngón tay. Trong trường hợp do xoắn ruột thì phải mở bụng
để kiểm tra giải quyết nguyên nhân và làm lại HMNT mới. Khi có quai ruột

chui vào khe giữa chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quai