Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi sự thu hẹp của lòng niệu quản, gây
cản trở chức năng dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Hẹp niệu quản có thể do nguyên phát hoặc thứ phát sau các phẫu thuật,
do sỏi hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu
và gặp sau điều trị tia xạ [1],[2]. Hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật là một
biến chứng thường gặp do các phẫu thuật trên niệu quản, các phẫu thuật trong
ổ bụng, sau phúc mạc và phẫu thuật sản phụ khoa (PTSPK). Theo Đỗ Trường
Thành (2012) trong các trường hợp hẹp niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu
có 75% là do PTSPK, sau đó là phẫu thuật sỏi niệu quản (17,33%) và các
phẫu thuật ghép thận [3]. Hiện nay PTSPK và phẫu thuật nội soi ổ bụng được
áp dụng rộng rãi ở các cơ sở khám chữa bệnh, mặt khác trình độ kỹ thuật ở
các tuyến điều trị chưa đồng đều dẫn đến tai biến tiết niệu có xu hướng ngày
càng gia tăng [4].
Tỷ lệ chẩn đoán sớm hẹp niệu quản sau phẫu thuật là rất thấp. Theo
Bennani (1994) [5] và Neumann (1991) [6] thì ngoài những trường hợp thiểu
niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều
chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê
Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân (BN) tổn thương niệu
quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào
bàng quang tại bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với
biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [7].
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu
thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng
thận. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản như: nong niệu
quản bằng bóng qua nội soi, nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, cắt đoạn - nối niệu

2
quản, tạo hình niệu quản v.v... Việc chỉ định phương pháp điều trị dựa vào vị
trí hẹp mức độ tổn thương và chức năng thận.
Kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản sau phẫu thuật phụ thuộc rất
nhiều vào thời gian phát hiện sớm, việc chọn thời điểm cũng như các phương
pháp phẫu thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt. Những trường hợp
không được chẩn đoán sớm có thể gây ra các biến chứng như thận ứ nước, ứ
mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng. Một số nghiên cứu cho thấy rằng
nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong 4 - 6 tuần thì chức năng
thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận mất chức năng, ứ nước, ứ
mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao so với
các nguyên nhân khác (35,5%) [9].
Tại Việt nam đã có một số đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu
sau phẫu thuật nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về hẹp niệu quản sau mổ
một cách tổng quát. Để giúp cho phẫu thuật viên ở các tuyến điều trị có cách
nhìn tổng quát, góp phần hạn chế và chỉ định đúng các phương pháp điều trị
hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá
kết quả điều trị hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật tại bệnh viện Việt
Đức " gồm các mục tiêu sau:
1. Xác định nguyên nhân gây hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật
tại bệnh viện Việt Đức năm 2009 - 2014.

Chương 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NIỆU QUẢN

1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang
(BQ) dài khoảng 25 - 28cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5mm,
trong lòng rộng 2 - 3mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi
thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông
rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Theo chiều dài NQ có 4 chỗ hẹp
sinh lý, chỗ nối tiếp bể thận - niệu quản 2mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch
chậu 4mm, đoạn NQ qua thành BQ và cuối cùng là lỗ NQ 3 - 4mm.

Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [13]


4
1.1.1.2. Liên quan của niệu quản
Niệu quản được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng:
Dài 9 - 11cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh thần kinh sinh dục
đùi của đám rối thắt lưng. Phía trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên
phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc và cùng đi song song
xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với đại
tràng ở phía trước.
- Đoạn chậu: dài 3 - 4cm có liên quan:
+ Với động mạch chậu: ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ
phân nhánh 1,5cm. Động mạch chậu gốc là mốc để tìm NQ.
+ Liên quan với phúc mạc: niệu quản nằm sát sau phúc mạc dính vào
mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo cả NQ, đó là một
điểm quan trọng nên nhớ. Bên trong phúc mạc là đại tràng (bên phải là manh
tràng, bên trái là đại tràng sigma). Bên trái có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

chạy song song với NQ.
- Đoạn chậu hông:
Dài 12 - 14cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông, chia làm hai khúc và
khác nhau ở nam và nữ.
+ Khúc thành: niệu quản thường chạy theo động mạch chậu trong, ở
phía trước động mạch (bên phải), ở phía trong động mạch (bên trái), liên quan
với các nhánh của động mạch chậu trong và đám rối thần kinh hạ vị nên tách
rất khó.
+ Khúc tạng: ở nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng
quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh, ở nữ sau khi rời thành bên


5
chậu hông NQ đi vào đáy của dây chằng rộng, đi tới mặt bên của âm đạo rồi
chạy ra phía trước âm đạo và phía sau BQ.

Hình 1.2. Liên quan của niệu quản [13]
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản đi từ trong ra từ trên
xuống bắt chéo sau động mạch tử cung và tới gần thành bên âm đạo, NQ bắt
chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo
12mm. Trước khi đi vào phía dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành
trước âm đạo. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các PTSPK.
Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau BQ [14],[15].
- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5cm, NQ chạy vào BQ theo hướng
chếch xuống dưới vào trong nên lúc mới chui vào BQ hai niệu quản cách nhau
4cm, nhưng sau cùng khi ra tới lỗ niệu quản ở BQ chỉ còn cách nhau độ 2,5cm.
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.

6
Trên lâm sàng chia NQ thành ba đoạn: 1/3 trên (từ chỗ nối bể thận - NQ
đến mào chậu), 1/3 giữa (từ mào chậu đến eo chậu bé), 1/3 dưới (phần còn
lại). Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn
các phương pháp mổ và đường mổ [16].
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản.
- Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5 động
mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [14],[15],[17].
+ Ở 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch
chủ bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận.
+ Ở 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch
chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch
sinh dục.
+ Ở 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch BQ
trên và dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ
động mạch thẹn trong.
Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh
niệu quản cách thân NQ từ 5 - 21mm. Các vòng nối chia thành 3 vòng: vòng
nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [18].
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch cũng phong phú như động mạch và đi từ
NQ đổ về tĩnh mạch quanh bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh
mạch thận ở trên.
- Bạch huyết: ở 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú
về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân
cận vào NQ.
- Thần kinh: NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận,
dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối
âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng

7
tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài bể thận
xuống niệu quản và bàng quang [10],[19].

Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [13]
1.1.1.4. Cấu tạo niệu quản
Niệu quản gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc.


8
- Lớp thanh mạc: là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc
và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
- Lớp cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hòa lẫn với nhau
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên
hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hoá
của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.

Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [13].
1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [19]
- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ.


9
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu

xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O. Ngày nay các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.

Hình 1.5. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [19]
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau.
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.
- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp


10
lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20 - 30cm H2O ở đoạn
chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết của thận và áp lực trong bàng
quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ
đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng
thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt
nước tiểu cũng sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một
lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng
trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu
hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
1.2. SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP NIỆU QUẢN SAU

PHẪU THUẬT
1.2.1. Sinh lý bệnh tổn thương hẹp niệu quản [20],[21],[22],[23]
- Khi có sự tắc nghẽn NQ, sự lưu thông bình thường của nước tiểu từ
bể thận xuống BQ giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn. Ban đầu NQ
đáp ứng bằng cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước
tiểu. Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất
lại, lúc này NQ trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di
chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như
trước nữa.
- Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm
đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm
theo, nhu mô thận sẽ bị phá hủy và xơ hóa nhanh hơn.
- Hinman (1934) đã nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự
ảnh hưởng tới chức năng thận trên chó thực nghiệm. Sau khi thắt NQ một bên


11
2 tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ, thắt và cắt thận bên đối diện,
đánh giá chức năng thận bên thắt NQ thấy phục hồi gần như bình thường. Sau
thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thấy thận phục hồi 50% chức năng.
Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc hẹp NQ
kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường.
Ở người khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ
chưa được xác định rõ ràng. Theo Gillen Watter (1978), sau 69 ngày NQ bít
tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo Phabwala
và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày. Tuy
nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [20].
- Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào
chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho
thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm

chức năng.
1.2.2. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong
phẫu thuật
1.2.2.1. Nguyên nhân
- Tác nhân trực tiếp [15],[24],[25]:
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt
rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn
thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết
niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật lấy sỏi:


12
Khi niệu quản bị tổn thương, tại vị trí tổn thương các nguyên bào sợi
(fibroplast) lắng đọng tạo lên quá trình liền sẹo vết thương, cuối cùng dẫn đến
hẹp. Khi có rò nước tiểu nhất là có kèm theo nhiễm khuẩn sự tiến triển mô xơ
càng tăng gây hẹp NQ. Kích thước sỏi, thời gian dính chặt viên sỏi vào thành
NQ, tổn thương các lớp thành NQ, nhiễm khuẩn là những yếu tố gây xơ hóa
làm hẹp NQ.
Đường mổ NQ theo Gilvernet nên sử dụng đường rạch dọc trên sỏi để
tránh gây hẹp. Chất liệu chỉ, cỡ chỉ và phương pháp khâu cũng ảnh hưởng đến
sự liền sẹo vết mổ. Trong trường hợp khâu để rò nước tiểu gây nên tổ chức xơ
hóa quanh NQ, thành NQ bị co kéo dẫn đến hẹp.
Sự phẫu tích niệu quản dài, kéo mạnh làm tổn thương mạch nuôi dưỡng
NQ, vị trí mở NQ trùng với vị trí mở NQ lần mổ trước làm giảm sự liền sẹo
mà hình thành tổ chức xơ gây hẹp thứ phát [26],[27].
- Phẫu thuật sản phụ khoa:
Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và máu khó quan sát, NQ có thể bị khâu thắt khi khâu cầm

máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành
âm đạo.
Trong mổ cắt u phần phụ, NQ nằm ở phần đáy dây chằng rộng, đi dưới
dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải phóng
khối u.
Phẫu thuật cắt tử cung: niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung
và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa bàng
quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn thương khi
phẫu tích cổ tử cung.


13
Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các
phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi.
- Tác nhân gián tiếp [17],[25]:
Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng
tạo thành các vòng nối quanh niệu quản. Theo Willis, trong phẫu thuật không
nên bộc lộ quá dài NQ sẽ làm mất các vùng nối mạch máu cung cấp cho niệu
quản. Chỉ cần bóc trần NQ trên 2cm cũng có thể làm hẹp NQ sau mổ tới 30%
trường hợp [26].
Ở đoạn 1/3 dưới NQ, sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm
NQ bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh
mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn
thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực (Monopolar) hoặc
lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương
lớp thanh mạc và các vùng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn Kiên [17], ở
vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên sử dụng phương pháp khác.
1.2.2.2. Biện pháp phòng ngừa

Đặt ống thông niệu quản dự phòng: đối với các phẫu thuật cắt tử cung
nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [14],[28],[29].
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
điện cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt
lại niệu quản tránh bị gập góc [30].


14
1.3. CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: khi bệnh nhân đái số lượng nước
tiểu ít hơn 100 ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400 ml/24 giờ là thiểu niệu [31].
Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản
sau mổ, thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương cả 2 bên NQ hoặc khi tổn
thương NQ 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm.
- Xét nghiệm: ure máu tăng, creatinin máu tăng cao.
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml
tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định
bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu.
1.3.2. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ)
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng: thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít tắc và
hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạn sườn
thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như cơn đau
do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý
để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật nhất là ở vùng tiểu khung.
- Sốt 38 - 390C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không kết
quả. Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi có đái đục kèm theo.
- Thận to: gặp trong những trường hợp tổn thương gây bít tắc niệu quản

do chít hẹp hoặc buộc thắt. Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường
niệu. Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm
đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước.
Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận
rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc
bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức.


15
1.3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng [32]
- Chụp X - quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
Yêu cầu lấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh
chậu, phải thấy được bóng của khối cơ lưng. Phải thụt tháo khung đại tràng
trước khi chụp. Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo.
- Siêu âm:
Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, ít xâm hại tới bệnh nhân,
rẻ tiền nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng
kích thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh NQ
trên chỗ hẹp giãn, vị trí NQ hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM):
Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá
được chức năng thận hai bên.
Hình ảnh niệu quản hẹp.
Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp.
Hình ảnh đài bể thận và NQ bên tổn thương không đậm rõ nét như
bên lành.
Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật NQ lạc chỗ.
- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (NQBTND):
Rất có giá trị chẩn đoán tổn thương hẹp trong trường hợp thận giảm
hoặc mất chức năng, qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được

tổn thương. Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu
thông của đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được
những trường hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u.


16
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Ngày nay, chụp CLVT được áp dụng khá phổ biến và mang lại lợi ích
lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động quét những lớp cắt
ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ thể định chụp
được thu vào đầu ghi và được máy tính phân tích xử lý trên cơ sở tỷ trọng tổ
chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân biệt được các thành phần
khác nhau của tổ chức trong cơ thể [32].
Chẩn đoán dựa vào đậm độ trên hình cắt lớp vi tính. Tổ chức nào tỷ
trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình
ảnh CLVT có hình tối. Đơn vị đo đậm độ là Hounsfield.
Chụp CLVT áp dụng trong những trường hợp thận giảm chức năng mà
qua chụp NĐTM, siêu âm, chụp NQBTND chưa đánh giá được tổn thương.
Chụp CLVT giúp chẩn đoán tổn thương, vị trí tổn thương, tình trạng đài bể
thận, nhu mô thận và chức năng thận, đồng thời có thể phát hiện các khối u
sau phúc mạc, u tiểu khung chèn ép niệu quản để chẩn đoán phân biệt theo
tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.
Những năm gần đây chụp CLVT 64 dãy đã được ứng dụng rộng rãi, là
một trong những phương tiện cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán xác
định, chẩn đoán phân biệt và phát hiện các tổn thương phối hợp.
- Chụp xạ hình thận:
Nguyên lý: dùng chất đồng vị phóng xạ (hippuran) tiêm vào tĩnh
mạch sau đó dùng đầu ghi để ghi lại sự phân bổ và tập trung của các chất
này ở thận [32].
Hình ảnh ghi lại để chẩn đoán có thể là biểu đồ đường cong hoặc nhấp

nháy đồ, qua đó tính được chức năng thận còn bao nhiêu phần trăm. Ngày nay
chụp xạ hình thận là tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận.
- Chụp bàng quang ngược dòng [32]:


17
Đặt 1 ống thông mềm vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống
thông với khối lượng vừa đủ. Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang trào
ngược từ bàng quang lên niệu quản. Chụp BQ ngược dòng thường sử dụng
kiểm tra kết quả sau các phẫu thuật tạo hình cắm NQ vào bàng quang khi có
nghi ngờ trào ngược.
1.3.2.3.Các xét nghiệm
- Công thức máu:
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN có đái máu hoặc suy thận mạn. Số
lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mmᶟ trong đó chủ yếu là đa nhân
trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
- Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như ure
máu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn).
Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả âm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó. Nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể
kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
Việc lựa chọn phương pháp, kỹ thuật điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu
tố [20],[33]:
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.

- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.


18
1.4.1. Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản
Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản chỉ định ở bệnh nhân niệu quản bị
chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt được phát hiện sớm, sau khi gỡ dính
hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở lại, có nhu động sẽ kết hợp đặt ống
thông niệu quản[11],[20],[34].
1.4.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [11],[15],[25], [35]
1.4.2.1. Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận
- Chỉ định:
+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp NQ thất bại.
+ Hẹp NQ hoàn toàn.
- Áp dụng trong những tổn thương chít hẹp hoàn toàn, lỗ rò NQ xơ hoá,
niệu quản bị cắt ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá
2cm) [15],[16],[25].
Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không
được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận [26],[36].
- Tuỳ vị trí tổn thương của niệu quản mà có đường rạch da khác nhau:
+ Tổn thương 1/3 dưới đường rạch da là đường trắng giữa dưới rốn,
đường chéo hố chậu hay đường Pfannenstiel, bóc tách vào mặt sau của xương
mu, để vào mặt trước của bàng quang và sang hai bên. Nhận thấy NQ bắt
chéo phía trước bó mạch chậu và nằm dính vào phúc mạc sau. Cắt nối tận tận chỉ tiến hành khi đoạn niệu quản còn lại phía bàng quang dài từ 5cm trở
lên, còn lại dưới 5cm thì tốt nhất là cắm lại niệu quản vào bàng quang [37].
+ Tổn thương 1/3 giữa niệu quản đường rạch da là đường bờ ngoài cơ
thẳng to ngang rốn, cuối đường mổ lượn vào trong. Phương pháp khâu, loại
và chất liệu sử dụng ống thông niệu quản là những yếu tố quan trọng.

19
+ Tổn thương 1/3 trên niệu quản đường rạch da là đường sườn lưng bên
NQ bị tổn thương. Trường hợp phải cắt đoạn NQ gần đoạn nối bể thận - niệu
quản, tốt hơn hết là nối lại bể thận - niệu quản [16].
Nếu niệu quản đường kính nhỏ hơn 1cm thì sử dụng miệng nối hình
chéo vát (Spatulate) hoặc hình vát, chữ Z. Khâu mũi rời chỉ tiêu như Vicryl
5.0 [38],[39]. Ống thông NQ được đặt vào trước khi đường khâu bắt đầu,
kiểm tra sự lưu thông NQ lên bể thận và xuống BQ. Lựa chọn ống thông không
to quá cũng không nhỏ quá. Đây cũng là yếu tố giúp cho miệng nối thành công.
Kích cỡ của ống từ 6 - 10Ch, một đầu nằm trong bể thận, một đầu nằm trong
BQ, tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) để không bị di
chuyển, tụt. Ống thông để sau 2 - 4 tuần rút qua soi BQ. Đặt dẫn lưu cạnh
miệng nối niệu quản và được đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng hoặc ra cạnh
vết mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3 - 5 nếu không ra dịch.

Cho ảnh vao nhé
Hình 1.6. Nối niệu quản tận - tận [16]
1.4.2.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang [15],[21],[40],[41],[42]


20
Áp dụng trong những tổn thương NQ ở 1/3 dưới mà đầu dưới của NQ
phía BQ dài không quá 5cm.
Cắm niệu quản vào bàng quang (CNQVBQ) có thể kết hợp cố định
bàng quang vào cơ đái chậu khi NQ ngắn.
Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ. Cấu
trúc mô học, sinh lý khúc nối NQ - BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào
bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược

khi bàng quang co bóp. Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm
niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp
miệng nối và trào ngược bàng quang - niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫn
tới thất bại của tạo hình CNQVBQ. Từ những năm 1950 đến nay có nhiều tác
giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang - niệu quản như:
Hutch (1952), Bischoff (1957), Politano - Leadbetter (1958), Paquin (1959),
Gil - Verrnet (1961), Lich - Grégoire (1961).
- Chỉ định CNQVBQ đối với những tổn thương niệu quản sát bàng quang.
- Các phương pháp chia làm 2 loại: không mở bàng quang (Phương
pháp của Lich - Grégoire), mở qua bàng quang (Phương pháp của Bischoff,
Politano - Leadbetter, Hutch).
- Rạch da đường trắng giữa dưới rốn, đường trắng bên kéo xuống dưới
vào giữa (đường Jalaguier) hoặc đường Pfannenstiel vào mặt trước bàng
quang. Sau khi tìm thấy đoạn tổn thương thì cắt niệu quản sát chỗ tổn thương,
đầu dưới được thắt lại, lấy đầu trên để cắm lại vào bàng quang. Nếu miệng
nối niệu quản bàng quang căng thì cố định thành bên bàng quang vào cơ đái
chậu. Cắm niệu quản vào bàng quang với kỹ thuật chống trào ngược gồm:
+ Phương pháp không mở bàng quang (Phẫu thuật Lich - Grégoire):
Lich và cộng sự (1961) đã mô tả phương pháp nối niệu quản bên ngoài
bàng quang. Grégore và cộng sự (1964) đã chỉnh sửa sự chống trào ngược
nước tiểu từ BQ vào NQ bằng cách tạo thêm đường hầm giống như valve.


21
Rạch thanh cơ bàng quang mặt sau theo cơ hướng từ đáy tới cổ bàng
quang dài 3 - 4cm. Đầu dưới của đường rạch càng gần lỗ niệu quản cũ càng tốt.
Mở niêm mạc bàng quang 4 - 6mm cuối đường mở thanh cơ phía cổ bàng
quang, đây là vị trí khâu niệu quản với niêm mạc.
Khâu nối đầu vát của niệu quản với niêm mạc bàng quang bằng chỉ
vicryl 5.0. Khâu vắt nửa chu vi phía trước, đặt ống thông niệu quản 2 đầu chữ

J một đầu trên bể thận còn một đầu trong bàng quang.
Khâu nửa còn lại với niêm mạc bàng quang trên nền ống thông niệu
quản. Đóng thanh cơ BQ để vùi NQ nằm dưới lớp thanh cơ.

Hình 1.7. Cắm lại NQ theo phương pháp Lich - Grégoire [43]
a. Phẫu tích giải phóng đoạn niệu quản sát bàng quang và ở trong thành
bàng quang, khâu đóng kín lỗ niệu quản.
b. Rạch chéo ở phía ngoài mặt sau bàng quang đường chéo lấy hết lớp cơ
détrusor dưới lớp niêm mạc dài độ 4 cm và khoét lấy một khoanh lớp niêm
mạc ở đầu dưới chỗ rạch lớp cơ để tạo lỗ mới đưa niệu quản vào trong.
c và d. Khâu nối niệu quản với bàng quang và khâu vùi đoạn cuối niệu
quản giữa lớp cơ và lớp niêm mạc, để đưa vào lỗ mới của niệu quản
chạy vào lớp cơ détrusor ra phía trên và ra ngoài.


22
- Phương pháp mở bàng quang (Phẫu thuật Politano - Leadbetter).
Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang,
xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại cách lỗ niệu quản cũ 3 - 4cm.
Dùng dao mở chếch 45° thành sau bên BQ một lỗ 1 - 1,5cm vị trí xác định.
Dùng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía
lỗ niệu quản cũ dài 2cm. Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong
đường hầm dưới niêm mạc.
Cắt vát đầu niệu quản, khâu đính 2 mũi vào lớp niêm cơ bàng quang và
khâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng chỉ vicryl 5.0. Đặt ống
thông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang. Rút ống thông sau 2 tuần.

Hình 1.8. Kỹ thuật Politano - Leadbetter [43]
a. Tách niệu quản khỏi tổ chức xung quanh.
b. Tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ NQ lên phía trên và tạo lỗ NQ mới.

c. Luồn pince từ trong bàng quang ra ngoài BQ để kéo niệu quản vào trong.
d. Kéo niệu quản qua đường hầm dưới niêm mạc xuống lỗ NQ cũ để khâu vào
niêm mạc xung quanh.
1.4.2.3. Phương pháp tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập


23
Tạo hình niệu quản bằng quai ruột biệt lập: áp dụng với trường hợp tổn
thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [33],[36],[44].
Torroni Foggi (1888) và Finger (1894) là những người đầu tiên đề xuất
việc dùng quai ruột thay thế niệu quản. Chocmaker (1906) thực nghiệm thành
công trên chó. Inder (1970) thành công dùng quai ruột làm hẹp lại thay thế
niệu quản trên chó. Năm 1906 Melaikoff lần đầu tiên dùng hồi tràng thay thế
niệu quản ở người. Năm 1943 Brisgard dùng ruột thay thế niệu quản ở người.
Ở Việt Nam, 1962 Nguyễn Trinh Cơ dùng hồi tràng thay thế niệu quản.
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995) dùng quai hồi tràng làm hẹp lại để
thay thế niệu quản. Nguyễn Tăng Miên (1990) đã tái tạo niệu quản bằng ruột
thừa [45]. Chỉ định của phương pháp này được áp dụng cho những trường
hợp thiếu đoạn dài niệu quản [18],[36],[44],[46].
1.4.2.4. Phương pháp dùng tổ chức bàng quang tạo ống NQ của BoariKuss [33],[36],[44]
Thực nghiệm tiến hành thành công tạo ống niệu quản từ tổ chức bàng
quang trên chó bởi Boari (1894).
Ockerlad (1947) ghi nhận thành công trên bệnh nhân thiếu 10cm NQ.
Ngày nay phương pháp này đã được áp dụng phổ biến để thay thế đoạn NQ
chậu dưới 6cm. Phẫu thuật này chỉ thực hiện khi BQ không teo, chất lượng BQ
còn tốt, không có viêm xơ quanh BQ. Vạt BQ thường được lấy ở mặt sau bên
rộng tối thiểu 4cm, đỉnh 3cm, chiều dài của ống tuỳ thuộc vào đoạn NQ thiếu.
Khâu phục hồi thành BQ bằng chỉ catgut chromic 2.0 hoặc vicryl 2.0 mũi rời.
Cắm NQ với ống BQ bằng đường hầm dưới niêm mạc chống trào ngược, đặt
ống thông NQ cỡ 8Ch và đưa ra ngoài cùng dẫn lưu BQ và rút sau 10 - 14

ngày, dẫn lưu Retzius rút sau 3 - 5 ngày [11],[19],[34],[40].
Chống chỉ định trong những trường hợp BQ thần kinh, lao hoặc hẹp cổ BQ.


24

Hình 1.9. Phương pháp Boari-Kuss [43]
a. Đường vẽ vạt bàng quang sau khi đã khâu hai sợi chỉ làm mốc ở đầu trước.
Chú ý phải lấy vạt bàng quang có mạch máu nuôi dưỡng tốt ở trục quay sau.
b. Cắt lấy vạt tổ chức.
c và d. Trồng niệu quản - bàng quang trực tiếp (R. Kuss): cuộn vạt bàng quang
hình ống (c) và khâu nối vạt tổ chức bàng quang đã cuộn lại (d) và sau đó
khâu nối tận - tận ống cuộn với niệu quản.
e,f,g. Trồng niệu quản – bàng quang có tạo hình chống trào ngược. Thoạt tiên
khâu nối niệu quản vào mặt sau vạt tổ chức bàng quang, có tạo một đường hầm
dưới lớp niêm mạc để chống trào ngược (e và f). Sau đó cuộn vạt tổ chức bàng
quang lại, khâu kín bàng quang (g).


25
1.4.2.5. Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang kết hợp di chuyển
bàng quang lên cao và cố định thành bên bàng quang vào cơ đái chậu
Đây là phương pháp được Paquin mô tả năm 1959 và cũng được Turner
Warwick và Worth tán thành năm 1965.
Kỹ thuật: rạch da đường trắng giữa dưới rốn sau khi tách hai cơ thẳng
kéo sang hai bên vào sau xương mu để tới mặt trước bàng quang. Cắt và thắt
bó mạch bàng quang trên hai bên để cho bàng quang di động hơn. Tách phần
bên di động của bàng quang đưa lên cao, cố định góc bàng quang vào cơ đái
chậu bằng những mũi chỉ tự tiêu ở vị trí trên bó mạch chậu. Sau đó cắm niệu
quản vào mặt sau bàng quang bằng phương pháp chống trào ngược. Dẫn lưu

niệu quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh
thành bàng quang rút sau 5 ngày nếu khô [46],[47],[48].
1.4.2.6. Phẫu thuật nội soi phục hồi tổn thương niệu quản sau mổ [49]
- Được Ramalingam và cộng sự sử dụng cắm niệu quản vào bàng quang
theo phương pháp Lich - Grégoire (2/2006).
- Tư thế BN nghiêng 45o sang bên đối diện.
- Vị trí đặt trocar: 3 vị trí.
+ Vị trí dưới rốn: trocar 10mm.
+ Vị trí trên khớp mu: trocar 5mm.
+ Vị trí điểm Macburney đối với phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy
đối xứng qua đường trắng giữa của điểm Macburney (đối với bên trái).
- Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ NQ, phẫu tích và cắt NQ ở trên vị
trí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào BQ bằng kỹ thuật tái tạo
ngoài BQ. Rạch thành sau ngoài BQ dài 3cm, mở lỗ BQ ở cuối đường rạch,
khâu nối NQ vào thành trước ngoài lỗ mở BQ bằng các mũi rời, khâu chỉ