Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa trên trẻ em tạibệnh viện nhi trung ương (2)

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa và
ngoại khoa. Là biến chứng của nhiều bệnh, nó có thể do tổn thương trên
đường tiêu hóa hay ngoài đường tiêu hóagây chảy máu từ mức độ nhẹ đến
mức độ nặng thậm trí có thể sốc và tử vong [17], [18], [19].
Tại các khoa hồi sức cấp cứu, tỷ lệ trẻ bị XHTH trên vào khoảng 6 20% và tỷ lệ tử vong chung 0,4 - 2% [17], theo Đỗ Văn Niệm tỷ lệ tử vong do
XHTH trên ở trẻ vào khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đó
nguyên nhân hàng đầu gây XHTH trên là bệnh lý dạ dày - tá tràng và biến
chứng đáng ngại nhất trong điều trị bệnh xảy ra do truyền máu khối lượng lớn
[17], [18].
Trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ của y học trong việc
chẩn đoán và điều trị XHTH trên ở trẻ em.Với sự xuất hiện của nội soi cấp
cứu đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân, vị trí
xuất huyết và điều trị đặc hiệu cho từng bệnh cảnh đã không ngừng được cải
thiện, góp phần to lớn vào việc nâng cao chất lượng điều trị bệnh giảm tỷ lệ
các biến chứng và tử vong [17], [55], [82], [83], [93]. Tuy nhiên nội soi cấp
cứu không phải lúc nào cũng thực hiện được, đặc biệt ngoài những giờ hành
chính và đòi hỏi phải có một kíp chuyên nghiệp.Do vậy cần dựa vào lâm sàng
và hầu hết các bệnh nhân được điều trị nội khoa trước khi được thực hiện thủ
thuật [21].
Việc sử dụng các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nội soi để tiên lượng tỉ lệ
xuất huyết tái phát và tỉ lệ tử vong là rất quan trọng, từ đó có thái độ điều trị
phù hợp đối với từng bệnh nhân. Đồng thời trên thực tế bệnh nhân xuất huyết
tiêu hóa vào Khoa Cấp cứu thường có mức độ mất máu nặng, cần phải có
1

2

2

biện pháp hồi sức tích cực trước khi thực hiện can thiệp cầm máu, vì vậy việc
tiên lượng là rất cần thiết [3], [5], [14], [18], [54], [56].
Ở Việt Nam, cho đến nay việc điều trị và tiên lượng các trường hợp loét
dạ dài tá tràng có XHTH chủ yếu sử dụng hình ảnh nội soi đó là bảng phân
loại của J.A.H. Forrest và N. Finlayson đưa ra năm 1971 [3], [4], [5], [6], [8],
[17], [19] và cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về xuất huyết tiêu
hóa trên ở trẻ em, việc chẩn đoán và xử trí bước đầu XHTH đặc biệt là những
trường hợp có thiếu máu nặng còn gặp nhiều khó khăn. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi của xuất huyết tiêu hóa
trên trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung Ương.
2. Nhận xét kết quả xử trí ban đầu xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em
tại Bệnh viện nhi Trung Ương.

2


3

3

Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là một vấn đề nghiêm trọng và lại tiềm
ẩn nhiều nguy cơ. Nôn ra máu luôn là một thách thức đe dọa đối với bệnh
nhân và người nhà bệnh nhân. Điều may mắn là nó hiếm khi đe dọa đến tính

mạng và thường ngừng hẳn. Mặc dù các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
vẫn không đổi, nhưng những tiến bộ trong việc điều trị như sử dụng liệu pháp
nội soi cầm máu hay dùng octreotide đã cho những kết quả tốt. Xuất huyết
tiêu hóa trên được xem là một dấu hiệu “cờ đỏ” của tổn thương hệ tiêu hóa và
luôn luôn đặt ra câu hỏi cần phải tìm hiểu rõ nguyên nhân và những biện pháp
điều trị ban đầu [54], [58], [87].
1.1. SƠ LƯỢC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC.

Xuất huyết tiêu hóa trên là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em, bằng
cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp với phương
pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã xác định được
rằng nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh nhân có các
chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [56]. Ở trẻ em nhập vịện tại các
khoa điều trị tích cực, xuất huyết tiêu hóa trên phổ biến hơn, có tỷ lệ mắc bệnh từ
6 - 25% [17], [19]. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, xuất huyết tiêu
hóa trên đe dọa đến tính mạng xảy ra chỉ khoảng 0,4% ở trẻ em [17], [18], [54].
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây xuất huyết
tiêu hóa trên ở Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy hay gặp nhất là chảy
máu do loét dạ dày - tá tràng trong đó tỷ lệ loét hành tá tràng cao hơn loét dạ
dày. Theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do loét
dạ dày tá tràng trên tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nói chung là 34,56%, Nguyễn
Thị Hòa Bình - 42,1%, Hà văn Quyết - 52%. Nghiên cứu của E.M Vreeburg
3


4

4

(1997) trên địa bàn Amsterdam của Hà Lan cho thấy tỷ lệ loét chảy máu là

45/100.000 dân. Nghiên cứu của M.Ahmed (1997) ở Ả Rập Xê Út tỷ lệ này
là31/100.000 dân. Theo tổng kết của R.Dudnick ở Mỹ có từ 15 - 20% loét dạ
dày - tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa [16].
Theo Col Thoma G.Breurer, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa chiếm
khoảng 10% các ca tử vong nói chung. Theo Lawrence B. Cohen, khoảng trên
50% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng ở người lớn khi đến các trung
tâm hồi sức cấp cứu đều đòi hỏi phải truyền tới trên 5 đơn vị máu, tuy vậy tỷ
lệ tử vong vẫn ở khoảng 30 - 40% [14], [16], [18], [20].
Ở Việt Nam theo Hà Văn Quyết tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóaở
người lớn chiếm 4,9% [14], [16]. Sở dĩ có tỷ lệ tử vong cao như vậy là do chưa
xác định được đúng nguyên nhân gây XHTH trên để có hướng xử trí kịp thời
[3], [5], [14], [18], [26].
Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hoá ống mềm đã
giúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm giảm
đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu. Do đó đã làm giảm rất
nhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu [5], [6], [18], [24], [34], [93].
1.2. ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết tiêu hóa trên(XHTHT) là các tổn thương gây chảy máu từ
thực quản đến góc tá hỗng tràng (góc Treitz) [3], [5] [25], [27], [54].Với các
biểu hiện lâm sàng chính là nôn ra máu hoặc và đi ngoài phân máu [3], [5],
[11], [14], [17].
1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN.

Việc quan trọng đầu tiên là phải xác định các chất nghi ngờ trong chất
nôn hay trong phân chính xác có máu không. Ở trẻ em, nhiều đồ uống và thức
ăn có thể có màu sắc như máu khi trẻ bị nôn ra. Ví dụ thức ăn có màu đỏ, như
được xác định trong thạch hay các loại thức ăn màu đỏ khác như cà chua và
4

5

5

dâu tây, có thể có màu sắc giống máu nhìn thấy khi trẻ nôn ra. Xuất huyết tiêu
hóa trên khi trẻ đi ỉa có thể phân có màu đen. Một lần nữa cần nhắc lại là các
thực phẩm như rau chân vịt, cam thảo và các loại thuốc nhất định như
bismuth và sắt có thể làm cho phân cũng có màu đen. Cần chẩn đoán phân
biệt dựa vào xác định máu có trong dịch dạ dày và trong phân, tốt nhất có thể
sử dụng “kỹ thuật cạnh giường”để xác định hemoglobin (ví dụ như Hemocult,
Gastrocult, SmithKline Diagnostics) hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood
- FOB để xác định máu trong phân. Nguyên lý ở cả hai sản phẩm dựa trên sự
ôxi hóa của thuốc chiết xuất bằng nhựa cây guaiac bởi nước ôxi già thành một
hợp chất quinone màu xanh. Guaiac là một hợp chất không màu, chuyển
thành màu xanh khi cho tiếp xúc với các chất có hoạt động peroxidase hóa và
sau đó tiếp xúc với nước ôxi già. Loại giấy thí nghiệm được ngâm tẩm với
guaiac, một chất keo tự nhiên được chiết xuất từ gỗ cây guaiac. Nếu trong
phân có chứa máu, thì hoạt động peroxidase hóa của phần hem của
hemoglobin sẽ xúc tác quá trình ôxi hóa của axit guaiaconic khi nước ôxi già
(thuốc tráng) được đổ lên giấy. Quá trình thử nghiệm này đơn giản và thuận
tiện, nhưng có những hạn chế nhất định. Phản ứng oxi hóa guaiac không đặc
hiệu cho máu, nhưng lại đặc hiệu đối với hoạt động peroxidase hóa. Nhiều
loại thức ăn như thịt đỏ tươi và các loại rau nhất định như dưa hấu, nho, củ
cải, cải trắng, xúp lơ và cây bông cải.v.v... có chứa đủ hoạt động peroxidase
hóa để sinh ra được một phản ứng guaiac dương tính. Thật may mắn là các
quá trình peroxidases hóa thực vật tương đối không ổn định và mặc dù vẫn có
khả năng, nhưng lại hiếm khi gây ra phản ứng dương tính giả. Sắt không còn
khả năng sinh ra phản ứng Hemocult dương tính giả nữa [3], [5], [54].
1.4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

Xuất huyết tiêu hóa trên cần phải phân biệt với các tổn thương gây chảy
máu vùng mũi họng. Có nhiều vị trí xuất huyết không thuộc thực quản, dạ dày
5


6

6

- tá tràng có khả năng xảy ra trên góc Treitz. Ví dụ chảy máu cam, ho khạc
đờm ra máu, và xuất huyết vùng miệng - họng như amidal, vòm họng, lưỡi và
viêm quanh răng - lợi..., tất cả có thể gây chảy máu. Trong một số trường hợp
này vị trí xuất huyết thường là rõ ràng, như chảy máu cam hoặc tổn thương có
khả năng nhìn thấy ở niêm mạc miệng - họng [3], [11], [14], [19].
Tuy nhiên, vị trí xuất huyết có thể là ở phổi hoặc đường hô hấp trên.
Phải nhận thấy rằng đờm, dãi thường được trẻ nhỏ nuốt vào rồi lại nôn ra, dẫn
đến ngi ngờ xuất huyết là từ dạ dày - tá tràng. Xuất huyết họng có thể khó xác
định bằng kiểm tra vòm họng. Ngoài ra các dị dạng động - tĩnh mạch của lưỡi
và thành họng sau cần phải được nghĩ đến, đặc biệt là xuất huyết từ các tuyến
nước bọt [3], [5], [14], [54].
Do vậy cần hỏi kỹ tiền sử như ho, chất nôn có lẫn thức ăn hay bọt khí,
buồn nôn trước khi nôn hay ho trước đó, cần kiểm tra lỗ tuyến stenon và
mạch máu dưới lưỡi, chụp Xquang tim phổi và không quên khám chuyên
khoa Tai mũi họng, răng hàm mặt.
1.5. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN.

1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1 Tiền triệu:
Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như:Đau thượng

vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hoá, hoặc không
đau bụng [3], [4], [5], [11], [25].
Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảm
đau - chống viêm hay các thuốc khác.
Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự
nhiên thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất [3],
[4], [5], [11], [32].

6


7

7

1.5.1.2. Lâm sàng
Nôn ra máu có thể biểu hiện là nôn đột ngột ra máu đỏ tươi và nhìn
chung là do các tổn thương gây chảy máu nhanh. Chất nôn có thể như màu cà
phê, thành cục... do ảnh hưởng tác động của axit dạ dày lên máu,nó thường là
chảy máu chậm hơn và từ một tổn thương gây xuất huyết lành tính hơn. Đặt
sonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một dấu hiệu gợi ý quan
trọng [3], [5], [17], [19], [62].
Đại tiện ra máu đen giống màu hắc ín, mùi khẳn. Màu đen sẫm thường
là do hetamin, sản phẩm oxi hóa của hem sản sinh ra bởi sự lên men của vi
khuẩn đường ruột. Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máu
tương đối nhỏ khoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng. Đại tiện máu đen
có thể kéo dài 3 - 5 ngày và do đó, không thể chẩn đoán là xuất huyết vẫn
đang diễn ra, số lượng và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu.Nói
chung, hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là lành tính và tự ngừng mà
không cần phải can thiệp [54], [58], [59].

Đánh giá ban đầu về lâm sàng bất kỳ trẻ em nào bị xuất huyết tiêu hóa
trên phải tìm hiểu đến cả tiền sử sau khi thực hiện đánh giá nhanh về tình trạng
bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ nhận
thức của cha mẹ [18], [31], [54], [57],[84]. Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thì có
thể phải thực hiện hồi sức cấp cứu trước khi vị trí xuất huyết tiêu hoá có thể
được chẩn đoán xác định chắc chắn. Xuất huyết tiêu hoá nặng ban đầu sẽ có biểu
hiện như tim đập nhanh, sau đó là huyết áp giảm, đây là một nguy cơ cho thấy
sắp xảy ra sốc trụy tim mạch. Cần áp dụng ngay liệu pháp để điều chỉnh chính
xác sốc giảm thể tích và thiếu máubao gồm cả bù dịch nhanh và hồi phục máu
[2], [3], [5], [11], [57]. Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định sau khi nhận truyền
máu 75 - 85 ml/kg hoặc nhiều hơn, thì phẫu thuật cấp cứu thăm dò cần phải đặt
ra và thực hiện [2], [3], [11], [54], [81]. Hội chẩn ngoại khoa bắt buộc phải thực
7


8

8

hiện trong bất kỳ trường hợp xuất huyết tiêu hoá trên bệnh nhân mất máu nặng.
Các nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá tràng
xâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạch trong hội
chứng Mallory - Weiss phải được xem xét nghiêm túc trong xuất huyết tiêu hóa
trên ở trẻ em [54], [62]. Cần phải chú ý tính toán rất tỉ mỉ đến tình trạng mất thể
tích dịch ở trẻ, lưu ý rằng giảm quá mức của thể tích máu có thể làm xấu đi tình
trạng xuất huyết tiêu hoá do giãn tĩnh mạch thực quản. Khi trẻ đã ổn định về mặt
huyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứng khác có thể thực hiện theo cách
có kiểm soát [2], [11], [23], [57].
Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đoán xuất
huyết tiêu hóa trên. Dịch hút có máu cho thấy xuất huyết vẫn đang tồn tại,

thường là ở dạ dày hoặc thực quản, nhưng chưa loại trừ chảy máu từ tá tràng và
đường mật [3], [5], [19], [27], [54].
Trong một cuộc hội thảo quốc gia về xuất huyết tiêu hóa trên ở người
lớn, theo báo cáo của Gibert và các cộng sự, xuất huyết tiêu hóa trên ở người
lớn được xác định có trong 16% bệnh nhân hút dịch dạ dày [54].
Phương pháp trị liệu bằng việc rửa nước muối sinh lí với nước đá không còn
được khuyến cáo. Nghiên cứu được chứng minh là làm chậm quá trình xuất
huyết tiêu hóa trên không hiệu quả ở động vật và có nguy cơ gây ra hạ thân
nhiệt và rối loạn điện giải ở trẻ sơ sinhvà trẻ nhỏ [54], [94].
Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khám
xét lâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệu
của bệnh, gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Chẳng hạn, các thương
tổn ở ngoài da tương tự với thương tổn mà chúng ta có thể thấy ở đường tiêu
hoá trên. Các phát hiện về da như sao mạch, u mạch hình mạng nhện, và vàng
da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan. Các phát hiện ở ngoài da khác
như u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn ở dạ dày - tá tràng.
8


9

9

Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyết Schonlein Henoch. Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệu chứng của
bệnh xơ gan [5], [14], [54], [68], [70].

Hình 1.1. Ban xuất huyết Schonlein – Henoch
Lưu đồ chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hóa trên
(XHTHT) ở trẻ em [54]
Phương pháp tiếp cận XHTHT

Khai thác tiền sử, khám thực thể

Toàn trạng không ổn định
Hồi phục máu và dịch

Ổn định

Không ổn định

Xét nghiệm đánh giá

Truyền máu 75 - 85ml/kg

Hút dịch dạ dày

Phẫu thuật thăm dò

Có chảy máu tiêu hóa trên
Nội soi dạ dày - tá tràng

9


10

10

1.5.2. Cận lâm sàng.
1.5.2.1. Xét nghiệm

Các xét nghiệm ban đầu nói chung cần phải tính đến [3], [5], [17], [54], [94].
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu và hồng cầu
lưới, hemoglobin, hematocrite.
- Thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin một phần,
Fibrinogen.
- Nhóm máu và phản ứng chéo.
- Các xét nghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan: Men alanine amino
transferase (AST), aspartate amino transferase (ALT), protein và albumin.
- Chức năng thận như ure máu và creatinin máu cũng cần thiết.
Sự tăng bất thường men gan và giảm albumine hoặc tăng protein có thể chỉ
điểm bệnh gan mạn tính gây xuất huyết tiêu hóa trên. Hay các enzym thận bất
thường hay albumin thấp hay proteine tăng có thể là một biểu hiện của bệnh
thận mãn tính. Urê máu tăng có thể là một biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa
trên vì có thể là kết quả của việc hấp thu sản phẩm giáng hóa máu của ruột và
giảm thể tích máu lưu thông [5], [54].
Bảng 1.1. Các xét nghiệm cơ bản đánh giá xuất huyết tiêu
hoá trên ở trẻ em [54]
Xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu
Số lượng hồng cầu, hồng cầu lưới, hemoglobin, hematocrit.
Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin (APTT), Fibrinogen.
Nhóm máu và phản ứng chéo.
ALT, AST, albumine.
Nitơ máu: Ure, creatinin máu.

10


11

11

1.5.2.2. X - quang.
Nhìn chung, các nghiên cứu X - quang có vai trò hạn chế trong việc
chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên. Một phim chụp X - quang bụng không
chuẩn bị giúp phát hiện các dị vật bỏ quên, thủng ruột (hình ảnh liềm hơi dưới
cơ hoành) và tắc ruột (hình ảnh mức nước - mức hơi)...v.v... Các nghiên cứu
chụp barit có rất ít giá trị do chúng không thể phát hiện các tổn thương bề mặt
niêm mạc và làm mờ niêm mạc trong khi nội soi. Chẩn đoán siêu âm vùng
bụng lại rất có giá trị trong việc đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc phát
hiện các mạch lớn bất thường [85]. Siêu âm Doppler có thể chẩn đoán bệnh
xơ gan và chức năng dòng máu tĩnh mạch cửa [3], [5], [17], [19], [85].
1.5.2.3. Chụp X - quang mạch máu.
Trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên nghiêm trọng, chụp X - quang
mạch máu là một sự thay thế cho việc nội soi trong việc chẩn đoán và xử trí
[54], [61]. Nguyên tắc là việc xuất huyết phải ít nhất 0.5mL/phút thì mới phát
hiện được bằng chụp X quang mạch máu. Chảy máu đường mật là một dấu
hiệu không phổ biến nhưng thích hợp cho việc chụp X quang mạch máu hơn
là nội soi tiêu hoá [15], [54]. Chụp X - quang mạch cũng cung cấp một cách
tiếp cận cho điều trị bệnh ví dụ như bơm chất liệu đặc biệt gây tắc mạch ở các
mạch máu đang chảy còn gọi là nút mạch [15], [77], [79].Vẫn còn sự hạn chế
trong nghiên cứu chụp Xquang mạch máu với trẻ em, nhưng phương pháp
chụp X - quang này vẫn cho thấy có nhiều triển vọng [69], [73], [82].
1.5.2.4. Chụp đồng vị phóng xạ.
Kỹ thuật đánh dấu chất phóng xạ rồi chụp rất hiệu quả trong chẩn đoán
xuất huyết không rõ nguyên nhân ở ruột non. Tuy nhiên, trong xuất huyết tiêu
hóa trên, nội soi lại có giá trị hơn trong chẩn đoán nguyên nhân [54].

11

12

12

1.5.2.5. Nội soi tiêu hoá.
Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng (EGD) là phương pháp rất có giá trị
hay dùng để đánh giá vị trí xuất huyết tiêu hóa trên [3], [5], [14], [18], [93].
Triệu chứng nôn ra máu được coi là một dấu hiệu rất quan trọng gợi ý
và là dấu hiệu báo trước cho chỉ định EGD [3], [5], [56], [83].
EGD nhìn chung rất cần cho việc đánh giá xuất huyết tiêu hóa trên cấp
tính bắt buộc phải truyền máu hoặc xuất huyết tái phát không xác định được
nguyên nhân [14], [18], [19], [54].
EGD có thể xác định vị trí xuất huyết trên 90% các trường hợp nếu nội
soi trong vòng 24h có biểu hiện XHTH [3], [4], [18], [55].
EGD đặc biệt hiệu quả trong chẩn đoán tổn thương niêm mạc ví dụ viêm dạ
dày, viêm thực quản, loét cơ quan tiêu hóa, hội chứng Mallory - Weiss [62].
Trong một nghiên cứu gần đây về 6.337 trường hợp EGD sử dụng cơ sở dữ liệu
PEDS - CORI, Bancroft và đồng nghiệp đã thấy rằng 20% trường hợp bị viêm
thực quản, 17% bị bất thường niêm mạc dạ dày, 6% loét dạ dày - tá tràng, 2% hội
chứng Mallory - Weiss, và 8% giãn tĩnh mạch thực quản [54], [56], [87]. Nghiên
cứu này khác đôi chút với các báo cáo của các nhóm khác như Cox và Ament đã
báo cáo 20% trẻ em khi EGD bị loét hành tá tràng, 18% bị loét dạ dày, 15% viêm
thực quản, 13% viêm dạ dày, và 10% bị dãn tĩnh mạch thực quản [56], [61].
Hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tự cầm một cách tự nhiên; vì
vậy, nội soi cấp cứu chỉ cần thiết khi các phát hiện dự kiến trên nội soi sẽ ảnh
hưởng đến quyết định lâm sàng, chẳng hạn như yêu cầu cần phẫu thuật điều
trị [19], [42], [54], [59].
EGD chống chỉ định khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân không ổn định,
ví dụ như bị sốc giảm khối lượng máu, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mất máu
nặng [3], [5], [54].

1.6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN THEO NHÓM TUỔI.

12


13

13

Xuất huyết tiêu hóa trên do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt
theo từng nhóm tuổi.Có thể chia thành ba nhóm [54], [85], [87].

13


14

14

Bảng 1.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi
và thứ tự tần suất mắc
TRẺ SƠ SINH
Thiếu vitam K

TRẺ NHỎ
TRẺ LỚN
Viêm hoặc loét dạ dày - Loét dạ dày - hành tá
tá tràng

tràng

Bệnh liên quan đến tiêu Bệnh liên quan đến
Viêm hoặc loét dạ dày

hóa do tăng tiết axit

tiêu hóa do tăng tiết

Hội chứng Mallory - axit
Bệnh liên quan đến tiêu Weiss
hóa do tăng tiết acid

Giãn tĩnh mạch thực

Dị dạng dạ dày - tá tràng quản

Dị dạng mạch máu

Viêm mao mạch dị
Giãn tĩnh mạch dạ dày ứng

Rối loạn đông máu

và thực quản

(Schonlein - Henoch)

Dị ứng với sữa

Thoát vị hoành

Bệnh Crohn

Thoát vị hoành

Dị dạng mạch

Tắc tiêu hoá trên
Tổn thương dieulafoy và

Tắc ruột

chảy máu đường mật.
Nuốt chất ăn mòn
Hội chứng Mallory Weiss

1.6.1. Trẻ sơ sinh
Nôn ra máu ngay từ những ngày đầu sinh ra là dấu hiệu cho thấy có
nhiều khả năng máu của người mẹ đã bị trẻ nuốt vào. Thật đơn giản là có thể
chẩn đoán phân biệt được máu của mẹ và máu của trẻ mới sinh khi làm xét
nghiệm tìm hemoglobin của mẹ và trẻ.
Xét nghiệm thực hiện bằng lấy chất nôn hoặc lấy phân (1ml chất nôn
trộn với 5ml nước). Khuấy đều hỗn hợp để tạo ra bề mặt sạch và có màu
hồng, lấy 1ml nước nổi trên bề mặt và đổ thêm 4 ml dung dịch natri hydroxit
14


15

15

1%. Sau 2 phút, nếu dung dịch vẫn có màu hồng, đó chính là huyết sắc tố thai
nhi, ngược lại, dung dịch có màu nâu vàng là huyết sắc tố của người mẹ [14],
[18], [19], [54].
Trẻ em được sinh ra khỏe mạnh có triệu chứng nôn ra máu có hoặc không
đi kèm với các triệu chứng xuất huyết khác như chảy máu cam hoặc dễ dàng bị
bầm tím trên da. Trong trường hợp này, có thể bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh phát
sinh do thiếu vitamin K. Các trường hợp này có thể được điều trị dễ dàng bằng
cách bổ sung vitamin K tiêm bắp hay tĩnh mạch [14], [54].
Biểu hiện xuất huyết còn được theo dõi bằng kết quả xét nghiệm để
đánh giá về rối loạn các yếu tố đông máu, bệnh Von Willebrand và xuất huyết
nội tạng khác. Việc thiếu vitamin K có thể do sự kém hấp thu chất béo ở ruột
như trong bệnh lý xơ nang tụy và hội chứng ứ mật, mặc dù các vấn đề này
hiếm gặp trong giai đoạn mới sinh [11], [14], [19].
Ở trẻ mới sinh được nuôi bằng sữa mẹ, máu của người mẹ có thể được
đưa vào đường tiêu hoá trẻ từ vú mẹ bị nứt hoặc bị viêm [14], [19], [54]. Ở
một số trẻ sơ sinh mức độ mẫn cảm với chế độ ăn giàu protein, đặc biệt là sữa
bò có thể có biểu hiện triệu chứng nôn ra máu. Nguyên nhân của xuất huyết
tiêu hóa ở nhóm tuổi này luôn được chú ý bao gồm dị ứng với sữa giàu
protein [54], [65], [85].
Chít hẹp môn vị và các dị dạng về giải phẫucủa dạ dày và tá tràng có
thểgây xuất huyết tiêu hóa trên [54], [63], [85].
Xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ mới sinh thường đi kèm với tình trạng
bệnh lý nguy kịch như sốc, suy hô hấp hay nhiễm khẩm nặng. Đường tiêu hoá
của trẻ dễ bị tổn thương do niêm mạc bị thiếu máu cục bộdo sốc gây ra,
dosang chấn về thần kinh (stress) gây viêm loét dạ dày và tá tràng. Những
nguyên nhân này có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa trên nghiêm trọng [54],
[57], [85].
15

16

16

1.6.2. Trẻ nhỏ
Các sang chấn về thần kinh (stress) có thể gây ra viêm loét dạ dày - tá
tràng và xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ nhỏ trong tình trạng nguy kịch.Tuy
nhiên tình trạng xuất huyết nghiêm trọng trên lâm sàng chỉ xảy ra ở 0,4% đến
2% ở trẻ em nói chung [43], [54], [85], [91].
Bệnh liên quan đến tăng tiết axit gây viêm loét thực quản, viêm loét dạ
dày - hành tá tràng tuy không phổ biến nhưng vẫn xảy ra và có thể gây ra xuất
huyết tiêu hóa trên ở nhóm tuổi này ở mức độ nhẹ hơn.Nôn ra máu là biểu
hiện ít gặp và có thể duy nhất, thường là đi kèm với biểu hiện, ăn kém và nôn
[3], [5], [52], [60], [89], [92].
Các dị dạng ở mạch máu thường xuất hiện trên da và mô mềm trong
suốt thời kì trẻ nhỏ. Các dị dạng có thể là các u mạch máu và dị dạng mạch
máu. U mạch máu là u phổ biến nhất có thể thấy từ 4 đến 12% trẻ em [54],
[61]. Triệu chứng lâm sàng u mạch máu ở ống tiêu hoá rất nghèo nàn, thường
xuất hiện cùng các tổn thương da. Xuất huyết tiêu hóa trên có thể rất nặng,
thậm chí cần truyền máu.Hầu hết các khối u không cần điều trị và sẽ thoái
triển theo thời gian. Khi các tổn thương u máu lớn xảy ra ở nhiều vị trí và
trầm trọng hơn thì việc điều trị với prednisone có thể rất hiệu quả. Các tổn
thương khác không hiệu quả với steroide có thể được điều trị với interferon
alpha - 2b, [54], [85], [87].
Tắc dạ dày - tá tràng có thể là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa
trên ở nhóm tuổi này. Xuất huyết có thể gây ra do thương tổn niêm mạc từ
thực quản đến dạ dày do vật sắc nhọn, hội chứng Mallory - Weiss hoặc thoát
vị hoành [71], [85].
Các bất thường trong giải phẫu như hang vị đôi do cấu tạo niêm mạc

giống dạ dày có thể gây ra loét và xuất huyết tiêu hóa trên. Trong trường hợp
16


17

17

này cần chỉ định chụp transit hoặc CT - scanner để chẩn đoán. Các tổn thương
khác như hẹp môn vị phì đại, màng ngăn tá tràng và hang vị cũng được xem
là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ bú mẹ [54], [63].
1.6.3. Trẻ lớn.
Buồn nôn, nôn là triệu chứng phổ biến ở trẻ lớn khi bị bệnh về tiêu hóa.
Nôn trong hội chứng Mallory - Weiss là dấu hiệu điển hình và phổ biến nhất
trong xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em [54], [62].
Tổn thương niêm mạc tiêu hóa do axít gây ra ví dụ như viêm thực quản,
viêm dạ dày tá tràng và loét dạ dày tá tràng.Viêm thực quản thực tế khá phổ
biến, được báo cáo trong 34.6% trẻ có hệ thần kinh bình thường qua nội soi bị
xuất huyết tiêu hóa trên. Ở người lớn, việc uống rất nhiều loại thuốc chống
viêm không chứa steroid như aspirin, ibuprofen, naproxen và ketorolac có thể
gây ra tổn thương niêm mạc tiêu hóa, dẫn tới xuất huyết tiêu hóa trên [7],
[30], [36], [38], [65], [66], [89], [90].
Viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori có thể dẫn đến loét dạ dày
- tá tràng gây xuất huyết tiêu hóa mà loét hành tá tràng là phổ biến nhất [9],
[10], [14], [19], [41], [67].Các trường hợp hiếm gặp hơn là u bạch huyết dạng
lympho liên kết màng nhầy (MALToma) đã xảy ra thứ phát với nhiễm khuẩn
H. pylory, và cũng có thể gây ra xuất huyết tiêu hóa trên [17], [18], [19], [91].
1.6.3.1. Bệnh căn –bệnh sinh loét dạ dày – tá tràng ở trẻ lớn.

Nhiều công trình nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã nêu ra

nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh, nhưng cho đến nay bệnh căn - bệnh sinh
của loét dạ dày - tá tràng vẫn chưa được giải quyết rõ ràng và thống nhất.

17


18

18

Ngày nay người ta cho rằng bệnh loét dạ dày - tá tràng là do mất cân
bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét (aggressive factor) và yếu tố bảo
vệ (protective factor) [4], [9], [10], [67].

Hình 1.2. Hình ảnh nội soi loét dạ dày - tá tràng

Hình 1.3. Vi khuẩn Helicobacter Pylori dưới kính hiển vi điện tử [4], [22].
Sơ đồ cơ chế viêm loét dạ dày do HP [10]

18


19

19

19


20

20

Sơ đồ cơ chế gây viêm loét HTT bởi HP [10].
Nhiễm HP

Viêm hang vị

Tế bào D giảm tiết Somatostatin

Tăng tiết Gastrin

Tăng tiết HCl
PH dạ dày giảm

PH tá tràng giảm

Dị sản DD

HP (+)
Viêm HTT mạn

Pepsin HCl
Loét HTT

20


21

21

1.6.3.2. Các bất thường về mạch máu
Bảng 1.3. Phân loại mạch bất thường ở trẻ em [54], [61], [77], [85].
U mạch máu bẩm sinh
KHỐI U MẠCH

U mạch máu
U nội mô mạch máu
Mao mạch

DỊ DẠNG MẠCH

Tĩnh mạch
Mạch bạch huyết

Động mạch/Động - Tĩnh mạch
Dãn vỡ tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa trên
nghiêm trọng ở trẻ em [15], [18], [19], [70], [85], [95]. Hầu hết các trường
hợp dãn tĩnh mạch là ở thực quản, thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa, làm
rối loạn dòng chảy trong tĩnh mạch, bề mặt thành mạch máu dãn mỏng nằm
nông ở vùng thực quản ngoại biên dễ vỡ , xuất huyết tiêu hóa trên do dãn tĩnh
mạch tự cầm khoảng 50% bệnh nhân, và có 40% bệnh nhân bị xuất huyết tái
phát [14], [15], [54] ,. Nguy cơ của xuất huyết tái phát do dãn tĩnh mạch thực
quản là khoảng 40 - 50% [15], [85] [95].
Tùy theo nguyên nhân gây dãn tĩnh mạch thực quản, các biểu hiện lâm
sàng như nôn ra máu là biểu hiện thường gặp nhất hoặc đại tiện ra máu đen, ở
trẻ em ỉa máu tươi ít gặp hơn, nhưng trong các trường hợp dãn tĩnh mạch đã
được điều trị bằng tiêm xơ, tỉ lệ ỉa máu tăng cao hơn. Ở một số trẻ em, đau
bụng lâm râm không điển hình có thể có trước xuất huyết do dãn tĩnh mạch

thực quản trong khoảng 48 giờ [15], [17], [68]. Lách to, xuất hiện ở 80 - 90%
bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường mật độ chắc, hình dạng ít
thay đổi và là một dấu hiệu quan trọng. Khi không sờ thấy lách hoặc hình ảnh
lách trên X - quang không to, chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp
lực tĩnh mạch cửa phải hết sức thận trọng [15], [17], [18], [19], [95]. Giai
đoạn đầu lách chưa bị xơ, nên co lại nhiều sau mỗi đợt xuất huyết tiêu hóa.
21


22

22

Sau đó lách bị xơ khả năng co hồi kém nên thường xuyên sờ thấy trên lâm
sàng. Gan có thể to hoặc bình thường tuỳ theo nguyên nhân tăng áp lực tĩnh
mạch cửa, cần đánh giá mật độ và bề mặt gan, mật độ mềm thường gợi ý tăng
áp lực tĩnh mạch cửa do tắc tĩnh mạch cửa trước gan giai đoạn sớm, gan mật
độ chắc hay gặp trong xơ gan. Tuần hoàn bàng hệ là tuần hoàn phụ hay phát
triển ở những nơi mà hệ thống mạch máu trong thời kỳ bào thai chúng đã có
lúc nối thông nhau. Sự nối thông giữa hệ thống cửa và hệ thống chủ dưới sẽ
gây ra trĩ, tuần hoàn phụ lách - thận, sau phúc mạc và thành bụng.Sự nối giữa
hệ thống cửa với tĩnh mạch chủ trên sẽ tạo ra vòng nối giữa tĩnh mạch đơn với
tĩnh mạch thực quản - dạ dày. Sự mở thông trở lại tĩnh mạch rốn sẽ xuất hiện
những búi tĩnh mạch từ rốn toả đi xung quanh như đầu sứa, gặp trong hội
chứng và bệnh Cruveilhier - Baumgarten.Tuần hoàn bàng hệ cũng có thể phát
triển do dính sau những lần mổ trước hoặc viêm màng bụng. Biểu hiện cường
lách: lách to phối hợp với thiếu máu, giảm số lượng bạch cầu, tiểu cầu làm
tăng nguy cơ chảy máu. Cổ trướng thường gặp trong xơ gan, suy giảm chức
năng gan hay kèm rối loạn nước điện giải. Biểu hiện bệnh gan mạn tính ngoài
dấu hiệu gan to , chắc và có thể gan không to cần tìm các dấu hiệu như xạm

da, xuất huyết dưới da, tiền sử vàng da, vàng mắt. Có khoảng 98% bệnh nhân
bị bệnh gan mạn tính có biểu hiện như lách to, vàng da, ban dạng sao, vú to ở
con trai.Các biểu hiện khác ở não do suy chức năng gan làm cho bệnh nhân lơ
mơ, kích thích, tăng trương lực cơ, hôn mê.Tiền sử vàng da, viêm gan virus,
viêm màng bụng, viêm rốn và đặt thông tĩnh mạch rốn trong thời kỳ sơ sinh là
yếu tố nguy cơ gây tắc tĩnh mạch cửa trước gan [15], [17], [18], [68].
Ở trẻ em nuốt phải các dị vật và chất ăn mòn có thể nguy cơ gây ra xuất
huyết tiêu hóa trên [14], [71], [85]. Nhìn chung, chảy máu bởi dị vật lạ chỉ ra
rằng có một vật sắc nhọn (ví dụ như kim băng, kim, dao cạo) đã được nuốt,
gây ra rách niêm mạc, hoặc vật được nuốt vào đã ăn sâu và gây ra loét.Chảy

22


23

23

máu gây ra bởi nuốt phải chất ăn mòn thường là dấu hiệu muộn sau khi nuốt
vào, và thường gây ra biến chứng hẹp [54], [71].
Mạch máu bất thường là nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết tiêu hóa
trên. xuất huyết tiêu hóa trên thể nhẹ được tìm thấy với u mạch máu dạ dày hay
tổn thương Dieulafoy rất hiếm gặp nhưng gây xuất huyết tiêu hóa trên dữ dội
có thể bắt đầu với việc rò động mạch chủ vào thực quản [14],[72],[85].
Rất nhiều nguyên nhân khác gây xuất huyết tiêu hóa trên được phát
hiện ở trẻ em [49]. Chúng có thể là viêm mạch máu dạ dày hoặc tá tràng, như
ban xuất huyết Schonlein - Henoch [14], [18] , u nang giả tuyến tụy bị vỡ
[14], [54] , và chảy máu từ polyp dạ dày gặp ở trẻ bị bệnh Menkes [14], [54],
[85]. Các khối u dạ dày có thể là nguy cơ gây loét và chảy máu, ví dụ như
sarcoma cơ trơn và u quái. Bệnh Crohn liên quan với dạ dày - tá tràng được

coi là nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên [14], [19], [54].
1.7. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU.

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp xử trí kịp thời và hiệu
quả nhất nhằm cứu sống tính mạng trẻ, đồng thời giúp tiên lượng gần, xa về
bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không [2], [11], [23].
1.7.1. Triệu chứng sốc mất máu
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường
hạ trước huyết áp động mạch. Huyết áp giảm xuống trên 10mmHg so với bình
thường là lượng máu mất khoảng 20% [2], [11].
Chóng mặt, ù tai, vật vã, rối loạn ý thức.
Da niêm mạc nhợt nhạt.
Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi.
Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu.
Nếu không can thiệp ngay, có thể thấy tổn thương tế bào và rối loạn
chuyển hoá: phổi, thận, não, tim, tiêu hoá, gan, nội tiết, máu. Cuối cùng sốc nặng

23


24

24

dẫn đến ngừng tuần hoàn [2], [11]. Nghiên cứu của Ghosh cho thấy những
trường hợp có sốc nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện tới 80% [23].
1.7.2. Phân loại mức độ mất máu.
Ngay khi xác định có xuất huyết tiêu hóa, phải đánh giá nhanh mức độ
xuất huyết, đặc biệt cần phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc mất máu. Chẩn đoán
mức độ xuất huyết, sốc mất máu dựa vào triệu chứng tuần hoàn và toàn thân [2],

[11], [23].
1.7.2.1. Xuất huyết tiêu hóa mất máu vừa - nhẹ [11], [18].
Mạch nhanh, tăng 10 - 20%.
Huyết áp còn bình thường.
Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường dưới 2 giây.
Khối lượng mất máu < 15% khối lượng tuần hoàn (khối lượng máu
tuần hoàn trẻ em khoảng 80ml/kg cơ thể), Hb 60 - 110g/L, Hematocrit>20%.
1.7.2.2. Xuất huyết tiêu hóa mất máu nặng [3], [5], [11], [18].
Mạch nhanh, có thể trên 150 lần/ phút.
Thở nhanh, 35 - 40 lần / phút.
Huyết áp giảm nhẹ (có thể bình thường do co mạch), huyết áp giảm
10mmHg khi thay đổi tư thế nằm, ngồi.
Thời gian mao mạch hồng trở lại bình thường ≤ 2 giây.
Nước tiểu >1ml/1giờ/kg.
Trẻ lo âu, sợ sệt, kích thích.
Khối lượng máu mất từ 15 - 30%, khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,
Hematocrite< 20%.
1.7.2.3. Xuất huyết tiêu hóa mất máu rất nặng [3], [11], [18].
Có biểu hiện sốc mất máu.
Trẻ trong tình trạng li bì hôn mê hoặc kích thích vật vã
Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt
Huyết áp hạ cả huyết áp tối đa và tối thiểu
24


25

25

Da lạnh, ẩm

Thời gian mao mạch hồng trở lại kéo dài trên 2 giây.
Nước tiểu ít < 1ml/kg/1 giờ hoặc vô niệu.
Khối lượng máu mất trên 30% khối lượng tuần hoàn, Hb<60g/L,
Hematocrite<20%.
Trên thực tế các xét nghiệm máu như đếm hồng cầu, định lượng
hematocrit, định lượng hemoglobin thường là chậm, mất nhiều giờ so với lúc
chảy máu [3], [17], [31]. Vì vậy đánh giá mức độ mất máu cần phải dựa vào
việc theo dõi mạch, huyết áp, theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất và
màu sắc của máu chảy:
Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng [3], [5], [18].
Máu ra nhiều và đỏ qua sonde dạ dày là xuất huyết mới và nặng [23], [25].
Trong khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng (không có nôn ra máu,
chưa có đi ngoài phân đen), mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường,
chưa có xét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế để
chẩn đoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu như sau:
Nghiệm pháp tư thế: Bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển ngồi dậy mà
huyết áp tối đa tụt đi trên 10 mmHg và nhịp tim tăng trên 15 nhịp thì điều đó
có nghĩa là có mất máu và lượng máu mất khoảng 10 - 20%. Ở ngưởi lớn nếu
huyết áp tối đa < 100 mmHg, nhịp tim nhanh hơn bình thường thì lượng máu
mất > 20% [25], [28].
1.8. ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Nguyên tắc điều trị.
Mục đích đầu tiên khi xử trí cho bất cứ trẻ em nào bị xuất huyết tiêu
hóa trên là sự ổn định của huyết động.Việc điều trị bao gồm các biện pháp
như cung cấp ô - xi đầy đủ, phương pháp hồi sức tích cực với hồi phục khối
lượng máu và dịch, điều chỉnh các rối loạn đông máu hoặc bất cứ các rối loạn
nội môi như rối loạn điện giải hoặc chuyển hoá. Chỉ sau khi bệnh nhân ổn
25