Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi và chụp xạ hình dạ dày thực quản trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản trên bệnh nhân cao tuổi.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là (BTNDD-TQ) là một bệnh
thường gặp và tỷ lệ mắc bệnh dao động khác nhau tại các vùng trên thế giới.
Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10-20% Nam Mỹ 10%, Thổ
Nhĩ Kỳ 11,9%. Ở châu Á, tỷ lệ thay đổi tùy từng nghiên cứu, thường là thấp
hơn 2,3-6,2 % nhưng xu hướng ngày càng tăng có nghiên cứu thấy tỷ lệ này
cao tới 10,5%.Bệnh trào ngược dạ dày thực quản tỷ lệ mắc tăng lên ở độ tuổi
>40 tuổi (phương tây 10-20%) đặc biệt bệnh nhân cao tuổi này các triệu
chứng thường ít hơn người trẻ nhưng bệnh thường nặng hơn. Họ có nhiều
có nhiều biến chứng tại thực quản và ngoài thực quản có thể đe dọa đến tính
mạng. Biến chứng tại thực quản bao gồm tổn thương viêm thực quản, hẹp
thực quản, Barrett’s thực quản và ung thư thực quản. Biến chứng ngoài thực
quản như đau ngực, bệnh lý tai mũi họng, bệnh lý viêm phổi hít, viêm thanh
quản, ho kéo dài, hen[ ].
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực
quản và các biến chứng của nó đã và đang cho kết quả tốt. Mỗi phương pháp
đều có ưu nhược điểm và không riêng một phương pháp nào có thể cung cấp
đầy đủ thông tin để đánh giá toàn diện trào ngược. Vì vậy người ta thường
phải kết hợp hai phương pháp để chẩn đoán trở lên [ ]. Nội soi là phương
pháp đầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương tại thực quản và
đoạn nối thực quản dạ dày, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng điển hình
có thể chẩn đoán gần như bệnh trào ngược dạ dày thực quản [ ]. Nội soi có
thể kết hợp với các phương pháp khác để chẩn đoán song các phương pháp
khác như đo pH thực quản 24 giờ vẫn có những hạn chế thường tiến hành
phức tạp, không định lượng được lượng dịch trào ngược. Nhưng phương
pháp chụp xạ hình đã khắc phục được những hạn chế và vừa phát hiện trào
ngược, vừa định lượng được lượng dịch trào ngược, kỹ thuật thực hiện đơn
2
giản và không xâm phạm, đặc biệt BTNDD – TQ ở người lớn tuổi ta có thể
thực hiện.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc
gia cũng như ở Việt Nam.Với tỷ lệ bệnh ngày càng tăng, bệnh sinh phức tap,
điều trị khó khăn ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Hiện nay ở nhiều đề tài đã bước đầu nghiên cứu và ứng dụng khoa học
kỹ thuật để xác định bệnh TNDD-TQ và biến chứng của nó [ ],[],[ ], [],[],[]
nhưng chưa đi nghiên cứu riêng đặc điểm BTNDD- TQ ở những bệnh nhân
cao tuổi. Để nghiên cứu rõ hơn đặc điểm BTNDD-TQ ở bệnh nhân cao tuổi
chúng tôi đã kết hợp các phương pháp lâm sàng, nội soi và chụp xạ hình dạ
dày thực quản.
Chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi và
chụp xạ hình dạ dày thực quản trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực
quản trên bệnh nhân cao tuổi. ” nhằm mục tiêu:
1, Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, nội soi trong bệnh trào ngược
dạ dày- thực quản trên bệnh nhân cao tuổi.
2, So sánh phương pháp chụp xạ hình với phương pháp nội soi trong
chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày- thực quản trên bệnh nhân cao tuổi.
3
Chương I
Tổng quan
1.1. Vài nét đại cương về giải phẫu, mô học của thực quản và tâm vị.
1.1.1 Giải phẫu
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa. Đó là một ống cơ dài 25-30 cm
đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị (cách cung
răng khoảng 40 cm). Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được bao
bọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những
xoang lê của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2- 4 cm cuối
nằm dưới cơ hoành. Cơ thắt trên thực quản ngăn không cho không khí vào
thực quản và ngăn dịch từ thực quản trào ngược vào cơ thắt dưới thực quản
(CTDTQ), van Gubaroff, góc Hiss chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày
lên thực quản.

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai động mạch
chủ, phế quản trái, cơ hoành.
Các nhà Giải phẫu học chia thực quản làm 4 đoạn:
- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, có chiều dài 5- 6 cm.
- Đoạn ngực: dài từ 16- 25 cm, tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành.
- Đoạn hoành, dài 1- 1,5 cm, tiếp theo đoạn ngực. Thực quản chui qua lỗ
thực quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi các mô liên kết.
- Đoạn bụng: dài 2- 3 cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị.
Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 2/3 trên và cơ trơn ở 1/3 dưới.
Niêm mạc thực quản chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc, một phần
làm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản.
Thực quản được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực:
nhánh của động mạch hoành dưới, động mạch vành vị, động mạch giáp dưới
và động mạch thực quản giữa. Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào
4
tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 giữa thực quản đổ vào tĩnh mạch đơn, còn
máu 1/3 dưới thực quản đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.
Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dây phó giao cảm (dây X) chi
phối cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối Nucbach đối
với thớ cơ trơn. Hệ thống giao cảm bắt nguồn từ các rễ cổ lưng, có những
tiếp nối ở đoạn hạch cổ trên, cổ giữa và hạch sao ngực để tới thực quản
nhưng không tham gia vào chức năng vận động của thực quản, chỉ có tác
dụng dẫn truyền cảm giác.
Hình 1.1. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản
Nguồn: Atlat giải phẫu người. Frank H. Netter. MD.
1.1.2 Cấu trúc mô học
Thành thự c quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:
- Lớp niêm mạc: dày 0,5- 0,8 mm gồm 2 lớp nhỏ:
5
* Lớp biểu mô phủ: Gồm các tế bào biểu mô vảy không sứng hóa. Lớp

này gồm 3 lớp:
+ Lớp tế bào đáy : Gồm một hàng tế bào biểu mô trụ vuông, có khả năng
sinh sản.
+ Lớp sợi : Gồm nhiều hàng tế bào đa diện gắn với nhau bởi thể liên kết.
+ Lớp bề mặt : Lớp mỏng gồm những tế bào dẹt còn có nhân. Lớp này
bong ra khỏi bề mặt biểu mô.
* Phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên tạo thành nhú.
Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến
thực quản, tế bào lympho rải rác và các nang bạch huyết nhỏ vây quanh
đường bài xuất tuyến.
* Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng.
* Phía trên tâm vị từ 1,5 -2cm, biểu mô thực quản (TQ) hoàn toàn giống
biểu mô
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các
tuyến thực quản chính.
- Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5- 2,2 mm, gồm có lớp cơ vòng ở
trong và lớp cơ dọc ở ngoài. ở 1/3 trên thực quản được bố trí bởi các sợi cơ
vân và được thay thế bởi các sợi cơ trơn ở 2/3 dưới.
* Cơ thắt trên thực quản được tạo thành bởi các sợi cơ vân, chủ yếu là cơ
nhẫn- hầu, cùng với cơ khít hầu và các sợi cơ vòng phía trên thực quản.
* CTDTQ được tạo bởi sự dày lên của lớp cơ phía dưới thực quản, đặc
biệt là lớp cơ vòng (ở vùng ĐNTD), có chiều cao khoảng 4 cm, được tăng
cường thêm các trụ hoành. Sự bố trí các sợi cơ của cơ thắt dưới thực quản là
không đối xứng bởi vì nó được tạo bởi các sợi vòng ngang qua nửa chu vi
bao quanh thực quản và những sợi cơ chéo phía trên dạ dày.
6
- Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổ
chức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với
các tổ chức lân cận. ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống
như ở dạ dày.

Đoạn nối thực quản- dạ dày: là nơi tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày
(vùng đường Z) bao gồm đoạn cuối thực quản và tâm vị, giới hạn không xác
định khoảng 2 cm phía trên đường Z và 2- 3 cm phía dưới đường Z. Dưới
nội soi, vùng này được nhận biết bởi 3 mốc:
- Đường Z: quan sát đại thể thấy ranh giới giữa niêm mạc nhẵn, màu
hồng nhạt của thực quản với niêm mạc hồng đỏ của dạ dày là một đường lồi
lõm như răng cưa (đường Z), diềm răng cưa dài khoảng 5 mm, rộng khoảng
3 mm. Sau khi nhuộm Lugol, niêm mạc malpighi bắt màu nâu.
- Nơi xuất hiện những nếp dạ dày, đánh dấu sự bắt đầu của dạ dày, xác
định rõ hơn khi hút bớt dịch.
- Sự lộ rõ mạng lưới mao mạch chạy dọc đánh dấu sự bắt đầu của thực
quản, những mạch máu này thấy rõ dưới đèn nội soi khi bơm căng thành
thực quản.
Ở ĐNTQ có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng của thực quản
sang biểu mô trụ đơn của tâm vị dạ dày, đó là vùng biểu mô dạng vảy- trụ
(squamocolummar- junction). Vùng này thường hiện diện dị sản ruột.
Ở phía trên đường Z, niêm mạc malpighi hiện diện những đảo nhỏ (1- 2
mm) màu vàng nhạt, tương ứng với sự lạc chỗ của niêm mạc tâm vị trượt
dưới lớp biểu mô malpighi. Trong một số trường hợp, niêm mạc lạc chỗ
vượt qua lớp malpighi, hiện diện sự tiết dịch tiêu hóa ở vùng này, những hốc
xuất hiện và một vài tế bào phân hóa có thể dẫn đến DSR có nguồn gốc từ
thực quản.
7
Ở dưới đường Z, niêm mạc tâm vị là một đoạn ngắn của biểu mô dạ dày,
được giới hạn giữa biểu mô vảy và niêm mạc thân vị dạ dày, nó được hợp
thành từ các tế bào niêm mạc giống như tế bào niêm mạc môn vị. Một phần
ngắn của niêm mạc tâm vị (< 5 mm) được tạo bởi những tế bào niêm mạc
thường xuyên được chỉnh lọc bởi quá trình viêm và DSR có nguồn gốc dạ
dày. DSR týp I (dị sản hoàn toàn) hiện diện trong 20- 25 % trường hợp ở
những người có trào ngược.

Hình 1.2 Đoạn nối thực quản dạ dày
Nguồn: Atlat giải phẫu người. Frank H. Netter. MD
1.1.3 Sinh lý học thực quản:
Sự đóng kính thực quản phụ thuộc vào cơ thắt trên thực quản, cơ thắt dưới
thực quản, van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này tạo nên một hàng rào
chống sự trào ngược từ dạ dày lên thực quản và từ thực quản lên hầu họng.
- Cơ thắt trên thực quản: Có tác dụng ngăn không cho không khí lên
ngã ba hầu họng. Lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ
8
ổn định. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay
trong lồng ngực 40-100 mmHg. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực
hay áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng 1 giây. Cùng với sự co
bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua.
- Cơ thắt dưới thực quản( Lower esophageal sphincter- LES): Cơ
thắt dưới thực quản ( CTDTQ) giữ một vai trò rất quan trọng trong việc
ngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản. Nó có tác dụng duy trì
vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30 mmHg, áp lực tăng lên sau
bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới thực
quản giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài khoảng 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ
thắt thự quản dưới khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắt
một cách dễ dàng. Ở người bình thường cơ thắt này có những đợt thư giãn
nhất thời do các phản xạ nuôt, các phản xạ thần kinh mạch- phế vị( vaso-
vagal) đến từ các thụ cảm thể cơ học và hóa học ở tâm vị và thân vị dạ dày
đó là các thụ thể cholecystokinin( type CCK-1) và serotonin (typ 5-HT3).
Các đường dẫn truyền xung động thần kinh có bản chất không adrenergic,
không cholinergic mà chất trung gian hóa học là monoxyd-azot (NO).
Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây ra
hầu hết sự trào ngược sinh lý.

- Một số yếu tố giải phẫu: Khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc Hiss sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình
vị, tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn quan
vùng CTDTQ. Các cột cơ hoành có vai trò tăng cường cho CTDTQ nhưng
chỉ ở thì hít vào. Các sợi cơ ché ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm vùng
DNTQDD cũng góp phần tăng cường và ổn định chức năng CTDTQ.
9
- Nhu động của thực quản: Nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua
trung tâm nuốt của hành não, sau đó là một loạt co bóp từ hầu qua thân
thực quản rồi xuống CTDTQ. Có sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu,
sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của
trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích vào dây X tạo nên một loạt nhu
động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với
vận tốc 3-5 cm/ giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động
thứ phát được kích thích do sự căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn.
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN.
1.2.1 Đại cương:
Thuật ngữ “ trào ngược dạ dày – thực quản” (TNDD- TQ) dùng để chỉ
sự trào ngược một phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm
vị. Bình thường đó là một hiện tượng sinh lý do sự thư giãn thoảng qua của
cơ thắt dưới thực quản, thường xảy ra và ban đêm, sau khi ăn, khi thay đổi
tư thế hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột ( ho, hắt hơi, khi tập luyện gắng
sức), các đợt trào ngược này thường rất ngắn, không kèm theo bất cứ triệu
chứng gì và cũng không gây tổn thương viêm thực quản. Trào ngược trở
thành bệnh lý khi nó xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu
chứng, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống được gọi là bệnh trào ngược dạ
dày thực quản BTNDD-TQ ( Gastroesophageal reflux disease- GERD).
Các nhà bệnh học đã định nghĩa BTNNDD- TQ: “ Bệnh trào ngược dạ
dày – thực quản là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược các
chất chứa trong dạ dày lên thực quản, gây nên những triệu chứng khó chịu

và (hoặc) những biến chứng.
Trong những nghiên cứu dịch tễ, các triệu chứng nhẹ xảy ra từ 2 ngày
trở lên trong một tuần hoặc các triệu chứng vừa và nặng xảy ra từ 1 ngày
10
trở lên trong 1 tuần được xem là triệu chứng gây khó chịu, chính bệnh
nhân là người xác định các triệu chứng gây khó chịu hay không.
BTNDT thường gây ra các triệu chứng tại thực quản: ợ nóng (heartburn
or pyrosis) hoặc ợ trớ (regurgitation). ợ nóng và ợ trớ là những triệu chứng
điển hình của hội chứng trào ngược điển hình. Cả 2 triệu chứng này có giá
trị như nhau và độc lập lẫn nhau, điển hình cho BTNDT. Nếu các triệu
chứng điển hình rõ ràng, có thể chẩn đoán TNDT mà không cần xét nghiệm.
Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có phương pháp nào được gọi là tiêu chuẩn
vàng trong đánh giá toàn diện biểu hiện của BTNDT.
Khi dịch trào ngược lên cao có thể gây nên 1 số triệu chứng ngoài thực
quản: đau họng- khàn tiếng, cảm giác vướng nghẹn, ho kéo dài, khó thở,
viêm tai giữa tái phát nhiều lần, viêm xoang, mòn răng, làm cho việc chẩn
đoán nhiều khi sai lạc.
BTNDT là bệnh mạn tính, thường tiến triển chậm, tổn thương chủ yếu là
viêm thực quản (VTQ), gọi là bệnh trào ngược có viêm trợt (Erosive Reflux
Disease, ERD). Tuy vậy nhiều bệnh nhân BTNDT trên nội soi không thấy
viêm trợt ( Non Erosive Reflux Disease).
Viêm thực quản trong BTNDT có thể dẫn đến các biến chứng khác như
hẹp thực quản, xuất huyết thực quản, Barrett thực quản (BTQ), mà từ đó có
thể phát triển thành ung thư biểu mô tuyến (UTBMT).
1.2.2 Dịch tễ học:
Các nghiên cứu đều có một nhận định rằng, ở các nước châu á tỷ lệ mắc
BTNDT thấp hơn nhưng ngày càng có xu hướng gia tăng do có sự thay đổi
lớn và sự phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội. Từ đó làm thay đổi lối
sống và ăn uống, đặc biệt là sự tăng trọng lượng cơ thể đã xuất hiện nhiều
11

người béo phì là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ BTNDT
trong dân chúng

1.2.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Có nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh của BTNDD-TQ, đặc biệt nhiều
yếu tố cùng một lúc tham gia gây bệnh hơn là đơn lẻ từng yếu tố. Bệnh có
thể xuất hiện khi:
1.2.3.1 Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược dịch vị
- Cơ thắt dưới thực quản: là thành phần chủ yếu trong hàng rào ngăn
chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, do vậy nó đóng vai trò quan
trọng chính trong bệnh sinh của trào ngược. Nó có tác dụng duy trì một vùng
áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn
hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng, ở người bình thường cơ thắt này có
những đợt thư giãn nhất thời do các phản xạ nuốt, các phản xạ thần kinh
vaso- vagal đến từ các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở tâm vị và thân vị dạ
dày, đó là thụ thể Cholecystokinin, và Serotonin. Các đường dẫn truyền thần
kinh có bản chất không Adrenergic, không Cholinergic mà chất trung gian
hoá học là Monoxyd- azot.
Khi CTDTQ bị suy yếu, những đợt thư giãn kéo dài hơn trong khi nuốt.
Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây ra
hầu hết sự trào ngược sinh lý và khoảng 2/3 các trường hợp trào ngược bệnh
lý. Trương lực của cơ thắt lúc đói ở người bệnh thấp hơn ở người bình
thường. Một số thức ăn, nước uống, thuốc làm giảm trương lực cơ thắt: mỡ,
chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá Một số thuốc làm suy yếu cơ thắt: thuốc
kháng cholinergic (anticholinergic), thuốc giãn cơ trơn (tác nhân adrenergic,
aminophylline, nhóm nitrates, chẹn kênh calci, và nhóm ức chế enzym
phosphodiesterase). Cũng có những trường hợp trương lực CTDTQ bị suy tự
12
phát do các bệnh về cơ: chứng xơ cứng bì, teo cơ, nhược cơ gây nên
TNDD-TQ.

- Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu : Thoát vị khe là tác nhân bệnh học
quan trọng làm tăng số lần thư giãn cơ thắt trong của CTDTQ, làm giảm áp
lực CTDTQ và làm rối loạn sự thanh thải của thực quản cũng như làm trầm
trọng thêm BTNDD-TQ.
- Cơ hoành đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế chống trào ngược,
trụ phải của cơ hoành củng cố cho cơ thắt trong. Trong các tình huống tăng
áp lực ổ bụng, cơ hoành có tác dụng củng cố cho CTDTQ chống lại trào
ngược.
- Các sợi cơ chéo ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm vùng ĐNTD cũng góp phần
đáng kể tăng cường và ổn định cho chức năng của CTDTQ.
- Van Gubaroff, góc Hiss: khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff
đóng lại, góc His sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,
tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùng
CTDTQ. Do vậy khi các yếu tố này suy yếu hoặc khiếm khuyết giải phẫu,
hiện tượng trào ngược rất dễ xảy ra.
- Cơ thắt trên thực quản: là cơ chế bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với tổn
thương ngoài thực quản của BTNDT. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp
lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg. Khi chức năng của
cơ thắt trên suy giảm, các chất trào ngược trong thực quản sẽ dễ dàng đi qua
và vào đường thở, lên miệng. Acid trong chất trào ngược sẽ gây tổn thương
thanh quản, phế quản, phổi, họng, xoang, răng, tạo nên bệnh cảnh đa dạng
của BTNDT.
1.2.3.2 Cơ chế gây tổn thương thực quản:
- Vai trò của các yếu tố tấn công: các ion H
+
trong dịch trào ngược tiếp
xúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương. Pepsin làm
13
tăng tính kích thích của trào ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bề
mặt niêm mạc thực quản, tạo điều kiện cho ion H

+
tiếp xúc trực tiếp với
niêm mạc thực quản. Có thể có vai trò của trào ngược kiềm do muối mật,
men tuỵ và VTQ nặng thêm và khó lành, nhưng chỉ khi có sự hiện diện của
ion H
+
.
Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếp
liền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và tái
sinh mạnh khi bị tổn thương. Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịch
trào ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm phập
của ion H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản. Giống như những biểu
mô malpighi khác nhau của cơ thể, biểu mô malpighi của thực quản có cấu
trúc bền vững để bảo vệ thực quản chống lại những tác nhân tấn công cơ học
và lý học, nhưng vai trò bảo vệ của chúng lại tỏ ra yếu kém trước những tác
nhân hoá học. Đó có thể là lý do để giải thích tại sao biểu mô malpighi ở 1/3
dưới thực quản thường dễ bị tổn thương trước sự tấn công của acid trào
ngược có nguồn gốc từ dạ dày, mà có thể gây nên sự thay thế bởi một niêm
mạc tuyến dị sản. Có giả thiết cho rằng DSR là phản ứng bảo vệ của cơ thể
chống lại sự tán công của acid và pepsin vào niêm mạc thực quản.
1.2.3.3 Cơ chế tự bảo vệ của thực quản trước các yếu tố tấn công: khi
có sự trào ngược, lượng dịch dạ dày trào lên thực quản này phải được nhanh
chóng tống đẩy ra khỏi thực quản và lượng acid còn lại ở trong thực quản
phải được trung hoà. Sự thanh thải của thực quản phụ thuộc vào tư thế của
cơ thể và nhu động của thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, song dù sao
vẫn còn động lại ít nhiều, sự nuốt nước bọt chứa chất kiềm sẽ trung hoà nốt
lượng acid này ở bệnh nhân có BTNDT và VTQ thường có rối loạn co bóp
14
thực quản dẫn đến việc chậm làm sạch thực quản, thúc đẩy sự phá huỷ niêm
mạc thực quản.

Vai trò của dạ dày: sự chậm tống đẩy ở dạ dày hay thời gian làm rỗng dạ
dày kéo dài làm thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu, dạ dày phải co bóp nhiều gây
tăng áp lực của dạ dày dẫn đến sự chênh lệch áp lực giữa dạ dày và thực
quản, mặt khác các xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ- hóa học ở dạ
dày làm thư giãn cơ thắt dẫn đến sự trào ngược, nhất là giai đoạn sau khi ăn
và ở người thường hay ăn quá no. Khi áp lực trong dạ dày tăng, ít nhiều ảnh
hưởng tới nhu động thuận chiều của thực quản, làm giảm sự thanh thải acid
của thực quản. Sự tăng tiết acid và pepsin của dạ dày cũng kích thích gây
thư giãn CTDTQ, tăng thêm sự trào ngược và phá hủy niêm mạc thực quản.

Hình1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Nguồn: theo Kahrilas P.J (2003) [40].
1.2.3.4 Vai trò của dạ dày:
15
Thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài làm thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu,
dạ dày phải co bóp nhiều gây tăng áp lực của dạ dày dẫn đến sự chênh lệch
áp lực giữa dạ dày và thực quản và làm giảm sự thanh thải acid của thực
quản, mặt khác các xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ- hóa học ở dạ
dày làm thư giãn các cơ thắt dẫn đến sự TNDD- TQ. Sự tăng tiết acid và
pepsin của dạ dày có thể kích thích gây giãn CTDTQ.
1.2.3.5 HP và sinh lý bệnh của BTNDT
Tần suất nhiễm HP không cao trong BTNDD-TQ, thậm chí giảm, đặc
biệt là tại những vùng niêm mạc dị sản, ngay cả ở dạ dày. Hầu hết các nước
có tần suất nhiễm HP cao đều có tỷ lệ mắc BTNDD-TQ thấp. Điều này
khiến người ta nghĩ vi khuẩn HP có vai trò bảo vệ, ngăn ngừa phát triển các
triệu chứng và tổn thương viêm thực quản. Nhiễm HP tại ĐNTQ thường gặp
ở dưới đường Z, không thấy hoặc ít thấy ở trong biểu mô bình thường của
thực quản. Tại các nước phát triển, song song với sự gia tăng tần suất
BTNDT với các biến chứng của nó là sự giảm dần tần suất nhiễm HP và các
bệnh có liên quan (bao gồm loét dạ dày- tá tràng và ung thư dạ dày). Một

nghiên cứu tại Canada gợi ý rằng, gen CagA, cho thấy tần suất nhiễm HP ở
bệnh nhân BTQ hoặc UTBMT ở tâm vị thường thấp hơn so với những người
khác. Tình trạng nhiễm HP gây viêm teo thân vị dạ dày nặng có liên quan tới
sự giảm bài tiết acid dịch vị và tương quan nghịch với bệnh TNDT và các
biến chứng của nó.
Một số khác lại cho rằng HP không có vai trò bảo vệ, bằng chứng là sau
khi diệt HP các triệu chứng trào ngược giảm, hơn nữa VTQ nếu có cũng
thường nhẹ và giảm nguy cơ BTQ, ung thư thực quản. Nhiễm HP có thể làm
thay đổi chức năng CTDTQ gián tiếp qua viêm tâm vị, làm cho sự đóng mở
không đúng lúc. Nhiễm HP có thể làm ngưỡng cảm thụ nội tạng của thực
16
quản đối với acid trào ngược, song hiện nay chưa có những nghiên cứu
thuyết phục.
Có ý kiến lại cho rằng, tiệt trừ HP không gây ra TNDT ở những người
lành và cũng không làm bùng phát các triệu chứng trào ngược ở bệnh nhân
BTNDT, kể cả nhóm không chịu điều trị gì và nhóm đang điều trị duy trì
thuốc ức chế bơm proton. Do vậy trong điều trị BTNDT có nên diệt HP hay
không, đó là vấn đề đang được bàn cãi.
Quan điểm hiện tại trong chẩn đoán và điều trị HP liên quan đến
BTNDD-TQ trong hội nghị đồng thuận Maastricht III:
- Tiệt trừ HP không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng PPI trên
bệnh nhân bị BTNDD-TQ ở các nước phương tây.
- Không nên xét nghiệm HP thường quy ở bệnh nhân TNDD- TQ.
- Nên xét nghiệm HP ở bệnh nhân cần điều trị lâu dài với PPI.
1.2.3.6 Các yếu tố liên quan khác:
*Thường gặp BTNDT ở lứa tuổi trên 40, người già thường bị trào
ngược và biến chứng nặng hơn người trẻ. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tỷ lệ cao
hơn ở những người tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị BTNDT. Những người
da trắng thuộc dân tộc Caucasian mắc nhiều hơn các dân tộc khác. Bệnh
dường như phổ biến ở các nước phát triển, ở châu Phi BTNDT và các biến

chứng của nó là hiếm.
*Thói quen và lối sống hàng ngày: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, bia,
chè, cafê, chocolate, bạc hà, các nước giải khát có ga và giàu chất béo, có
thể làm giảm áp lực cơ sở và tăng thời gian thư giãn của CTDTQ, gây
TNDT. Ăn bữa tối muộn sau 21h, hoạt động thể lực ngay sau ăn, nằm
nghiêng trái nhiều cũng làm tăng TNDT.
17
*Bệnh béo phì: sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) đã cho thấy có mối
liên quan với sự tăng tỷ lệ BTNDT triệu chứng, tổn thương niêm mạc thực
quản và các biến chứng của BTNDT. Cơ chế giả định cho sự liên quan giữa
BTNDT và tăng BMI, bao gồm: sự tăng áp lực trong lòng dạ dày, tăng
chênh áp giữa dạ dày và thực quản, những bất thường về vận động và cảm
giác của thực quản, tăng tỷ lệ thoát vị khe Những yếu tố này cùng một lúc
góp phần làm tăng tỷ lệ TNDT ở người béo phì.
* Một số bệnh khác có liên quan đến BTNDD-TQ: bệnh thần kinh do
đái tháo đường type I, bệnh xơ cứng bì, hẹp môn vị, u tá tràng.
1.2.4 Triệu chứng lâm sàng
1.2.4.1 Những triệu chứng tại thực quản liên quan tới trào ngược
Hội chứng trào ngược điển hình:
- Ợ nóng: cảm giác khó chịu, nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức
lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức), đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng.
Thường là biểu hiện duy nhất của BTNTQ, do tác động của acid dạ dày lên
niêm mạc thực quản viêm. TNDT là nguyên nhân phổ biến nhất của ợ nóng,
ở các thử nghiệm triều trị giảm tiết acid đều cải thiện được triệu chứng ợ
nóng, đây là những bằng chứng gián tiếp chứng minh mối liên quan giữa ợ
nóng và trào ngược acid.
- Ợ trớ: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào
miệng hay hạ hầu, có vị chua hoặc đắng. Dịch trào ngược này là dịch vị, có
thể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tá tràng trào lên. ợ trớ thường xuất
hiện sau khi ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế. Có khi dịch acid trào

vào trong hầu họng kèm theo cả buồn nôn, phản ánh một lượng lớn dịch trào
ngược vào thực quản. ợ trớ không phải là triệu chứng cdặc hiệu nhưng
thường đi kèm với ợ nóng.
18
Ợ nóng và ợ trớ là những triệu chứng điển hình của hội chứng trào
ngược điển hình. Các triệu chứng này thường xảy ra sau bữa ăn, khi cúi
người ra phía trước, cũng có thể xảy ra thường xuyên hoặc chỉ về ban đêm
lúc bệnh nhân nằm ngủ. Biểu hiện có thể tăng lên sau khi ăn nhiều mỡ, uống
cà phê, rượu. Cả 2 triệu chứng này có giá trị như nhau và độc lập lẫn nhau,
điển hình cho BTNDT. Hội chứng trào ngược điển hình có thể chẩn đoán
dựa trên cơ sở các triệu chứng điển hình, không cần xét nghiệm chẩn đoán.
Tuy vậy các nghiên cứu trong lĩnh vực này bị giới hạn vì thiếu tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán BTNDT.
- Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chính
của BTNDT. Bơm dung dịch acid loãng vào đầu xa thực quản gây nên triệu
chứng đau thượng vị, tuy nhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ mắc triệu chứng
này trong BTNDT. Có một số nghiên cứu cho thấy hầu hết những bệnh nhân
bị đau hay khó chịu ở thượng vị mà có đáp ứng với thuốc chống tiết acid đều
có trào ngược acid, được xác định bằng đo pH thực quản trong 24h.
- Vướng họng: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt,
nấc từng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thực
quản.
- Hội chứng đau ngực do trào ngược: đau ngực do BTNDD-TQ rất
khó phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim. Thường đau sau bữa ăn, về
đêm, kéo dài vài giờ. TNDD-TQ có thể gây ra những cơn đau ngực giống
như đau ngực do thiếu máu cơ tim nhưng không kèm ợ nóng hoặc ợ trớ.
- Rối loạn giấc ngủ: BTNDD-TQ thường có liên quan đến rối loạn
giấc ngủ. Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có 25% trong số
15,314 người được hỏi thấy ợ nóng trong khi ngủ, một khảo sát khác trên
bệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợ nóng và

hoặc ợ trớ là 23- 81%.
19
- Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng,
chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo lỏng thất thường). Các triệu chứng biểu hiện
biến chứng xuất huyết, hẹp, ung thư thực quản (gầy sút nhanh, thiếu máu,
nôn máu, khó nuốt, nuốt đau).
Những triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược lên cao
- Các triệu chứng về tai mũi họng:
+ Họng rối loạn cảm giác: thường có, dai dẳng, kéo dài. Cảm giác đau
họng, nuốt nghẹn hoặc vướng như có dị vật, vị trí ở sau xương ức hoặc yết
hầu, hoặc chỉ ở một bên cổ, đôi khi lan lên tai. Có khi họng mất cảm giác
hoặc buồn nôn khi nuốt nước bọt.
+ Mũi đau như có dị vật mà không giải thích được, biểu hiện dị cảm ở
mũi xảy ra khi nuốt nước bọt.
+ Viêm tai giữa, viêm xoang: chưa có dữ liệu chính thống nào chứng
minh BTNDT là yếu tố liên quan quan trọng đối với viêm xoang và viêm tai
giữa.
+ Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược: tần suất của sự bào mòn răng ở
mặt lưỡi và mặt khẩu cái tăng lên ở những bệnh nhân BTNDT.
- Các triệu chứng về hô hấp:
+ Viêm thanh quản: 25% số bệnh nhân TNDT bị khản tiếng, nhất là về
buổi sáng. Triệu chứng được cải thiện sau khi điều trị TNDT.
+ Ho, khó thở ban đêm: nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa
BTNTQ với các cơn hen. ở bệnh nhân hen, tỷ lệ có hội chứng trào ngược từ
65- 79%. Biểu hiện ở phế quản có thể do co thắt phế quản phản xạ và do
niêm mạc phế quản tiếp xúc với dịch vị acid gây nên, cũng có thể là kết quả
của sự chít hẹp phế quản và sự chít hẹp phế quản được xác định bởi sự tấn
công của acid đối với lớp nhày phế quản.
1.2.5.1Dựa vào các triệu chứng lâm sàng:
20

- Theo tiêu chuẩn Rome III: Các triệu chứng trào ngược điển hình xuất
hiện liên tục hoặc từng đợt trong 12 tuần qua với khởi phát triệu chứng ít
nhất đã từ 6 tháng trước khi có chẩn đoán. Khi ợ nóng hoặc ợ trớ là triệu
chứng nổi bật, có thể chẩn đoán TNDT với độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là
95%
- Bảng đánh giá ảnh hưởng của BTNDT (GIS GERD Impact Scale) để
đánh giá ảnh hưởng của triệu chứng ở bệnh nhân BTNDT mới được chẩn
đoán và những bệnh nhân đã được điều trị. Công cụ đánh giá đơn giản này là
một hỗ trợ hữu ích để xử trí những bệnh nhân BTNDT trong việc khám sức
khỏe tuyến đầu.
- Bảng GERD Q, là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh có thể
hỗ trợ việc xử trí BTNDT trong thực hành lâm sàng thường quy về chẩn
đoán chính xác, đánh giá tác động của triệu chứng, theo dõi đáp ứng điều trị.
- Điều trị thử bằng thuốc ức chế tiết acid: là phương pháp có độ nhạy cao,
thực hiện cả ở những cơ sở điều trị chưa có trang thiết bị đầy đủ. Thường
được sử dụng trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhân có những triệu chứng
ngoài thực quản không điển hình, bước đầu loại trừ những nguyên nhân
khác. Thử nghiệm này có độ nhảy khoảng từ 70% đến 85%, nhưng độ đặc
hiệu thấp. Đặc biệt trong đau thắt ngực, một thử nghiệm ức chế tiết acid
mạnh có thể là thử nghiệm ban đầu đạt hiệu quả nhất để xác định đau thắt
ngực không do tim.
1.2.5.2 Nội soi thực quản- dạ dày:
Là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên, phải thực hiện có hệ thống khi
xuất hiện những dấu hiệu lâm sàng gợi ý biến chứng của BTNDT. Ngoài ra
còn được chỉ định trong chẩn đoán ở những trường hợp triệu chứng không
điển hình, các triệu chứng dai dẳng trong điều trị khởi đầu, đánh giá trước
mổ, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên và gây khó chịu trong thời gian
21
dài phá hiện và quản lý TQB. Các triệu chứng lâm sàng điển hình kết hợp
với tổn thương thực quản trên nội soi cho phép chẩn đoán BTNTQ với độ

đặc hiệu 97%.
Nội soi xác định được một số tổn thương tại thực quản và dạ dày:
- Xác định viêm thực quản: Viêm thực quản do trào ngược là biến
chứng phổi biến nhất của tổn thương bệnh lý thực quản, dễ dàng phá hiện
quan nội so. Có nhiều cách phân loại.
• Phân loại của Savary Miller(1977) :
+ Độ I: có một hoặc nhiều trợt nông không hợp lưu( riêng rẽ), nằm về
một phía theo chu vi thực quản.
+ Độ II: Hợp lưu các trợt nhưng không chiếm cả chu vi thực quản.
+ Độ III: Trợt nông liên liên kết với nhau và còn ranh giới, không chit
hẹp chiếm toàn bộ chu vi thực quản.
+ Độ IV: có tổn thương loét, chit hẹp thực quản.
• Hệ thống phân loại Los Angeles 1999:
+ Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.
+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh
của 2 hoặc nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75%
chu vi thực quản.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75%
chu vi thực quản.
-Xác định tổn thương thực quản Barrett: Trong nội soi có thể nhận
diện biểu mô trụ dị sản trong tổn thương TQB. Đó là vùng niêm mạc màu đỏ
cam ( niêm mạc tuyến) nổi rõ trên nền niêm mạc hồng nhạt của thực quản,
22
bờ rõ, có khi nổi gờ mỏng, bề mặt tương đối phẳng không bong. Cũng có khi
khó phân biệt vời niêm mạc tâm vị, nội soi chỉ thấy hình ảnh đường Z lên
cao và đều hoặc không đều. Song để chẩn đoán xác định TQB phải đánh giá
bằng xét nghiệm MBH từ các mảnh sinh thiết niêm mạc thực quản có DSR.

Thực tế nhiều tổn thương nhận diện TQB được đánh giá bằng nội soi, nhưng
khi xét nghiệm không thấy DSR.
- Xác định dịch trào ngược ở thực quản, dạ dày: số lượng dịch màu sắc
dịch có thể trong hoặc vàng khi có trào ngược dịch mật từ tá tràng.
- Xác định một số tổn thương khác ở thực quản:
+ Thoát vị khe: Nhìn từ phía thực quản, thoát vị khe là một phần niêm mạc
dạ dày bị đẩy lên thực quản qua tâm vị. Khi nhìn ngược từ phía dạ dày, hình
ảnh thoát vị giống như một túi thừa ở tâm vị.
+ Rối loạn sự đóng mở tâm vị, loét, hẹp, ung thư … ở thực quản.
- Xác định một số tổn thương ở dạ dày, tá tràng: Viêm niêm mạc, loét
hẹp hoặc rối loạn sự đóng mở môn vị, các khối u ở dạ dày hoặc tá tràng gây
cản trở sự làm sạch của thực quản và sự làm rỗng của dạ dày…
- Xác định HP: bằng Urease-test. Vùi mảnh sinh thiết trong môi trường
gel của test, đọc kết quả sau 15 phút đến 1 giờ. Kết quả dương tính khi môi
trường gel của test chuyển từ màu vàng sang màu đỏ cánh sen.
Qua nội soi, sinh thiết vùng tổn thương làm xét nghiệm MBH, nơi được
chú ý nhiều là vùng ĐNTQ-DD. Khi sinh thiết, phải bấm nhiều mảnh ở
nhiều vùng nghi ngờ tổn thương để hạn chế sai sót. Nếu nhận diện TQB,
thường sinh thiết 4-6 mảnh trên và dưới đường Z.
1.2.5.3 Chụp X- quang dạ dày- thực quản có uống baryt
Có thế áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân có các triệu chứng về thực
quản, vì là một xét nghiệm đơn giản dễ thực hiện, ít tốn kém. Có thể đánh
23
giá hình thái, chức năng vận động của thực quản: co thắt thực quản, hẹp thực
quản, giãn thực quản, loét, u thoát vị khe, cấu trúc bất thường của thực quản,
bệnh lý dạ dày tá tràng kèm theo. X- quang có thể phát hiện trào ngược, sự
trào ngược có thể tự nhiên hoặc bởi tác động kích thích như: ép bụng, hít sâu
nín thở, ho, rặn. X- quang còn có lợi trong việc xác định thực quản ngắn,
kiểm tra theo dõi sau phẫu thuật tạo nếp gấp phình vị.
1.2.5.4 Thử nghiệm bơm truyền acid vào trong thực quản.

Phương pháp này áp dụng rất tốt trong chẩn đoán VTQ ở các cơ sở thiếu
máy nội soi dạ dày. Đã có những báo cáo cho thấy thử nghiệm có độ nhạy và
độ đặc hiệu khoảng 80% trong chẩn đoán BTNDT như một nguyên nhân
triệu chứng đau ngực ở bệnh nhân VTQ trào ngược.
Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa thực quản. Bơm
dung dịch Natriclorua 0,9% qua ống thông vào thực quản, sau 15 phút bơm
dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100- 200 giọt/phút. Kết quả dương tính khi
bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đau khi bơm lại dung
dịch nước muối 0,9%. Phương pháp này không đo được nồng độ acid trào
vào thực quản, không xác định được đặc tính những tổn thương, nó chỉ cho
biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid. Tuy vậy thử
nghiệm này vẫn có giá trị cao trong những trường hợp đau ngực thưa 2- 3
ngày một lần mà đo pH lại kém hiệu quả.
1.2.5.5 Siêu âm thực quản- dạ dày
Là phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, nhanh, có thể áp dụng ở những
tuyến có máy siêu âm. ở bệnh nhân TNDT đã xác định bởi nội soi và đo pH,
hình ảnh trên siêu âm thường thấy trào ngược xuất hiện nhanh theo sau
những đợt thải nhanh của thực quản. Tuy nhiên dạng đặc biệt của trào ngược
đó là những dòng chảy rõ, chậm, từng ít từng ít một chỉ thấy ở bệnh nhân
24
BTNDT. Hình ảnh thực quản dưới cơ hoành ngắn hơn bình thường, lớp cơ
thành thực quản đoạn xa dày >1 cm là dấu hiệu gián tiếp của BTNDT.
1.2.5.6 Đo pH thực quản liên tục 24h
Đo pH thực quản liên tục 24h bằng dụng cụ đo nồng độ acid (pH metry)
có điện cực đặt trong thực quản, đo lượng acid (thực chất là ion H+ ) trào
ngược lên thực quản liên tục trong 24 h.
Xét nghiệm đo pH chỉ được chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng trào
ngược điển hình mà nội soi thực quản bình thường và hoặc có những triệu
chứng không điển hình: đau ngực, nóng rát thượng vị, các triệu chứng hô
hấp, các triệu chứng họng và thanh quản. Ngoài ra đo pH còn được chỉ định

ở những trường hợp chuẩn bị phẫu thuật chống trào ngược, xác định việc
thất bại trong điều trị thuốc ức chế tiết acid.
Đo pH có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao, trước đây là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán TNDT, song vì phức tạp kỹ thuật, một số tiêu chuẩn chưa
thống nhất (mốc nồng độ pH bệnh lý, mốc khoảng thời gian được xác định
là trào ngược bệnh lý) nên kết quả còn khác biệt. Mặt khác đo pH thực quản
ít có giá trị trong trào ngược dịch mật từ tá tràng lên, do vậy người ta thường
kết hợp đo pH với ĐTK, XHDT hoặc đo dịch mật trào ngược trong chẩn
đoán TNDT.
1.2.5.7 Đo áp lực thực quản
Bằng dụng cụ đo áp lực (Manometry) sử dụng các ống thông nhỏ có lỗ
bên rồi bơm nước vào với lưu lượng thấp và đều. Thay đổi áp lực của dịch
bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản. Đo áp
lực để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương lực và sức kháng
của các cơ thắt trên và CTDTQ. Phương pháp này không xác định được dịch
trào ngược nên ít có giá trị chẩn đoán TNTQ trừ khi áp lực cơ thắt thực quản
< 6 mmHg. Nhưng có ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán khi bệnh nhân có
25
những triệu chứng không điển hình, các rối loạn vận động thực quản tiên
phát và thứ phát, điều trị TNDT bằng thuốc khác tiết acid không kết quả và
xem xét chỉ định phẫu thuật để điều trị trào ngược.
1.2.5.8 Xác định trào ngược dịch mật
Thường thường trong dịch trào ngược có hàm lượng acid cao, sự kết hợp
của acid và dịch mật (bilirubin và các thành phần muối mật) sẽ làm tăng tác
động gây hại cho niêm mạc thực quản. Khi đó dịch trào ngược sẽ bị kiềm
hóa, giảm độ nhạy của đo pH. Xét nghiệm mà có thể xác định dịch trào
ngược là kiềm của muối mật và bilirubin, thường người ta sử dụng dụng cụ
Bilimetry (Bilitec 2000, Medtronic). Bilitec 2000 sử dụng 2 bước sóng có độ
dài 470 và 565 niêm mạc để phát hiện Bilirubin với đỉnh hấp phụ là 0,14.
Giá trị trào ngược dịch mật bệnh lý khi phổ hấp phụ > 0,14 trong khoảng

thời gian > 4,6%.
1.2.5.9 Đo trở kháng đa kênh nội ống thực quản
Thử nghiệm ĐTK với nguyên lý dựa vào sự thay đổi trở kháng của dòng
điện xoay chiều đi qua nhiều cặp điện cực kim loại hình nhẫn đặt trong lòng
thực quản. Khi dịch trào ngược đi qua điện cực sẽ làm giảm trở kháng, sự
thay đổi trở kháng sẽ được máy thu lại và phân tích kết quả. Đo trở kháng có
thể phát hiện dịch trào ngược acid hoặc không acid. Người ta thường kết hợp
ĐTK và đo pH 24h để bổ xung cho nhau, làm tăng độ nhạy của mỗi phương
pháp trong chẩn đoán và phát hiện TNDT.
1.2.5.10 Chụp xạ hình dạ dày – thực quản ( Gastroesophageal
scintigraphy)
Năm 1934, Frederic Joliot Curie và Irene Joliot Curie đã khám phá chất
đồng vị phóng xạ, sự kiện này là mốc lịch sử quan trọng nhất của nghành
Vật lý hạt nhân. Đến năm 1946, vật lý hạt nhân được ứng dụng trong y học
và chuyên nghành Y học hạt nhân được ra đời từ đó, nó đã đánh dấu một