nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang của răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nắn chỉnh răng ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành nha khoa.
Tuy nhiên, để có được kết quả điều trị chỉnh nha tốt, các bác sĩ cũng thường
phải đương đầu với không ít những khó khăn do tình trạng bệnh lý phức tạp
của bệnh nhân. Một trong số các vấn đề khiến các bác sĩ chỉnh nha đâu đầu
nhất chính là tình trạng có răng ngầm, nhất là các răng nanh hàm trên. Tại sao
như vậy? Bởi vì, răng nanh hàm trên là răng có tỉ lệ ngầm cao thứ 2 sau răng
khôn, với tỉ lệ từ 1% đến 3% (1-4). Không giống như răng khôn, các răng
nanh hàm trên lại có vai trò hết sức quan trọng về chức năng và thẩm mỹ [5].
Ngoài ra, một trong các biến chứng của răng nanh ngầm là nó gây tiêu các
chân răng xung quanh, nhất là các răng cửa, có thể dẫn tới phải nhổ răng, ảnh
hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ.Do đó, chỉnh nha trong trường hợp có răng
nanh ngầm hàm trên là các trường hợp khó, đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra được
chiến lược điều trị phù hợp để bảo tồn, đưa được răng nanh về đúng vị trí trên
cung hàm, tránh làm tổn thương các chân răng lân cận. Tuy nhiên, để có thể
đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp,các bác sĩ chỉnh nha phải có đầy đủ thông tin
về tình trạng răng nanh ngầm dựa trên các đặc điểm lâm sàng và xquang giúp
xác định được vị trí, tư thế của răng nanh hàm trên trong xương hàm và tương
quan với các răng kế cận.
Trước đây, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy như
phim cận chóp, phim cắn, panorama, cephalometric… chỉ cho các hình ảnh 2
chiều nên việc định vị răng nanh và đánh giá tương quan lên các răng kế cận
gặp nhiều khó khăn, thiếu tính chính xác và ổn định. Chính vì vậy ảnh hưởng
đến chẩn đoán và kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Ngày nay với sự ra đời của
phim cắt lớp hình nón (Cone beam computed tomography) cho các hình ảnh
2
theo 3 chiều không gian, việc đánh giá răng nanh ngầm có thể được thực hiện
dễ dàng, chính xác hơn.
Vấn đề chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị răng nanh ngầm từ lâu đã
được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm, nghiên cứu và trong vài năm gần

đây nhiều tác giả đã sử dụng CBCT để đánh giá các đặc điểm của răng nanh
ngầm và tình trạng tiêu chân răng lân cận ví dụ như Snehlata Oberoi,
Knueppel S, Walker L… Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
và xquang của răng nanh ngầm hàm trên còn hạn chế, đặc biệt việc ứng dụng
CBCT trong đánh giá răng ngầm chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xquang
của răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm và tình trạng tiêu chân răng kế
cận răng nanh vĩnh viễn hàm trên ngầm” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xquang răng nanh vĩnh viễn hàm
trên ngầm.
2. Đánh giá tình trạng tiêu các chân răng kế cận do răng nanh vĩnh
viễn hàm trên ngầm.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Kỹ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình côn
Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lên kế
hoạch điều trị trong nha khoa. Những hình ảnh xquang 2 chiều đã được sử
dụng trong hơn nửa thế kỉ qua để chẩn đoán các bất thường bẩm sinh hoặc
mắc phải ở vùng hàm mặt. Trong vài thập kỉ gần đây, việc ứng dụng chụp cắt
lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) cho hình ảnh 3 chiều đã có ảnh
hưởng to lớn đối với thực hành nha khoa. Gần đây nhất, hệ thống phim CT
dành riêng cho vùng hàm mặt đã được phát triển và phổ biến nhanh chóng.
Hệ thống này được gọi là chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia hình cone (Cone
beam computed tomography). CBCT thu toàn bộ hình ảnh vùng đầu mặt chỉ
với 1 lần xoay của ống phát tia và cảm biến quanh đầu bệnh nhân và cho hình
ảnh 3 chiều với độ phân giải dưới-milimet (sub-milimeter).
1.1.1. Các dạng chụp cắt lớp vi tính trong nha khoa
Chụp cắt lớp vi tính có thể được chia thành 2 loại dựa trên cách thu lại
chùm tia X, cụ thể là: chùm tia hình quạt (chụp CT thường quy) và chùm tia

hình nón (chụp CBCT).
CBCT và CT thường quy khác biệt nhau ở hai điểm chính là: phức hợp
nguồn phát (source) – cảm biến (detector) và phương pháp thu nhận dữ liệu.
Hình 1.1 minh họa sự khác biệt giữa 2 công nghệ này. Nguồn phát tia X ở
máy CT là cực phát anode xoay cao tần (high-output rotating anode
generator), ngược lại ở CBCT là ống anode cố định năng lượng thấp (low-
energy fixed anode tube) giống như ở máy chụp phim toàn cảnh. CT sử dụng
chùm tia X hình quạt từ nguồn phát để có được hình ảnh và dữ liệu trên các
4
cảm biến hình ảnh thể rắn (solid-state image detector) được sắp xếp trên giá
xoay 360
0
quanh bệnh nhân. Công nghệ CBCT sử dụng chùm tia hình nón với
bộ phận khuyếch đại hình ảnh đặc biệt (special image intensifier) và các cảm
biến thể rắn hoặc các tấm silicon không định hình (amorphous silicon plate)
để thu hình ảnh.
Ở phim CT thường quy, hình ảnh bệnh nhân thu được từ một loạt các lát
cắt liên tục theo mặt phẳng ngang (axial plane). Ngược lại, CBCT hiện nay sử
dụng một hoặc hai đầu xoay quét xung quanh bệnh nhân giống như ở phim
toàn cảnh. Dữ liệu hình ảnh được thu thập cho một vùng răng/đầu mặt hoặc
một khu vực giới hạn cần khảo sát. Thời gian quét trong khoảng 5 – 90 giây.
Liều lượng bức xạ từ 40mSv – 50mSv tương đương với phim chụp nha khoa
thông thường. Trong khi đó, với CT thường quy ứng dụng để khảo sát cấy
ghép implant, liều lượng bức xạ từ 30 – 650 mSv tùy theo vùng khảo sát,
thông số máy chụp, độ dày lát cắt và một số yếu tố khác. Như vậy, liều lượng
tia khi chụp của CBCT thấp hơn khá nhiều so với CT thường quy.
Các ưu điểm khác ở hình ảnh CBCT là có nhiều góc nhìn (nhiều cửa sổ
hình ảnh), cho phép thực hiện nhiều phân tích đo đạc, có thể tái dựng 3 chiều
hình ảnh của bệnh nhân giúp bác sĩ nhìn tốt hơn và chi phí chụp cũng rẻ hơn
nhiều so với CT.

5
Hình 1.1. Sự khác biệt về cơ chế chụp giữa CBCT và CT [6].
1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình côn [7]
Công nghệ quét CBCT có nguồn gốc trong y khoa từ chụp mạch, xạ trị.
Công nghệ ban đầu được phát triển nhằm thay thế dạng quét hình quạt trong
công nghệ cắt lớp thường quy để có thể quét được một vùng rộng hơn trong
một lần quay, cho hình ảnh nhanh hơn. Nguyên tắc của CBCT dựa trên một
nguồn phát tia X và cảm biến (detector) cố định trên một giàn xoay. Nguồn
phát tia X phát ra chùm tia xạ hình côn xuyên qua đầu bệnh nhân tới cảm biến
ở phía đối diện. Dàn xoay mang nguồn phát tia và cảm biến xoay quanh đầu
6
bệnh nhân một vòng 360
0
hoặc đôi khi chỉ 180
0
hoặc 270
0
. Trong khi xoay,
nguồn phát tia X truyền tia X theo cách liên tục hoặc theo xung nhịp cho phép
các cảm biến thu được các hình chiếu xquang cơ bản (hình 1.2). Những hình
chiếu 2 chiều này sau đó sẽ được tái dựng thành các hình ảnh 3 chiều nhờ một
thuật toán đặc biệt (hình 1.3).
Các cảm biến trong CBCT được chia thành 2 loại dựa trên công nghệ thiết
kế cảm biến: công nghệ cũ được gọi là Image Intensifier Tube/Charged Coupled
Device (nhược điểm là mức độ nhiễu ảnh cao) và công nghệ hiện nay là Flat
Panel Detector (ưu điểm là thiết kế đơn giản và hình ảnh ít bị biến dạng).
Ngoài thiết kế của cảm biến, bộ phận thu nhận của CBCT còn được
kiểm soát bởi các thông số quét và thông số tái dựng hình ảnh. Những
thông số này ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hình ảnh và cường độ tia
xạ chiếu tới bệnh nhân. Các thông số quét CBCT bao gồm năng lượng

chùm tia X hình côn được xác định bởi hiệu điên thế (đơn vị là kilo Volt
peak [kVp]) và cường độ dòng (mA), lựa chọn trường quét (FoV), vị trí của
bệnh nhân so với máy, sử di chuyển bệnh nhân trong quá trình quét và sự
mở miệng. Các thông số tái dựng hình ảnh bao gồm thuật toán tái dựng
ảnh, số lượng hình chiếu sử dụng và kích cỡ voxel.
7
Hình 1.2. Nguyên tắc hoạt động của công nghệ CBCT. Bước 1: Thu nhận
các hình chiếu cơ bản. [7]
Hình 1.3. Bước 2: Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều. [7]
1.1.3. Ứng dụng của CBCT trong nha khoa
CBCT tạo ra một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong răng hàm
mặt, với việc chuyển các hình ảnh chẩn đoán từ 2 chiều sang 3 chiều, CBCT
đã mở rộng vai trò của hình ảnh xquang không chỉ chẩn đoán mà còn có giá
8
trị hướng dẫn can thiệp phẫu thuật. Trong phần này, chúng tôi chỉ tổng hợp
ngắn gọn các ứng dụng phổ biến nhất của CBCT.
Răng ngầm[7]
Phẫu thuật nhổ bỏ răng ngầm đòi hỏi phải biết chính xác vị trí răng ngầm
trong xương hàm và tương quan với các răng và cấu trúc xung quanh. Ví dụ,
ở hàm dưới, tương quan của chân răng khôn ngầm với ống răng dưới phải
được đánh giá chính xác bởi vì ống răng dưới thường rất sát răng khôn ngầm
và các biến chứng sau phẫu thuật do phạm đến thần kinh thường được báo
cáo. Do đó cần phải đánh giá liệu chân răng có tiếp xúc với ống răng dưới hay
không. Ở hàm trên, tương quan của răng nanh ngầm với răng cửa giữa và răng
cửa bên là mối quan tâm hàng đầu. Các thông tin như răng nanh ngầm ở vòm
miệng hay tiền đình, có gần chân răng cửa bên không là các thông tin thiết
yếu quyết định hiệu quả và thời điểm can thiệp phẫu thuật.
Phim toàn cảnh thường quy thường được sử dụng để đánh giá răng ngầm
trước phẫu thuật. Tuy nhiên, khi so sánh với CT, bản chất 2 chiều của hình
ảnh và sự chồng hình các cấu trúc lân cận cản trở việc đánh giá chính xác

tương quan răng ngầm với các cấu trúc lân cận. Các lát cắt trên phim CBCT
và tái dựng hình ảnh toàn cảnh (panoramic recontruction) vượt trội so với
phim toàn cảnh thường quy trong việc xác định vị trí, hướng của răng ngầm
và tương quan của nó với các cấu trúc lân cận ở hàm trên và hàm dưới.
9
Hình 1.4. Các lát cắt quan sát tương quan giữa ống răng dưới và răng
khôn ngầm [7]
Ứng dụng CBCT giúp chẩn đoán chính xác vị trí của răng ngầm lần đầu
được khẳng định trong nghiên cứu của S.Chaushu và cộng sự [8]. Theo
nghiên cứu của S.Chaushu, phim CBCT có các giá trị sau [8]:
- Chẩn đoán chính xác vị trí thân răng và chóp chân răng ngầm trong không
gian 3 chiều. Đây là những thông tin thiết yếu giúp các bác sĩ phẫu thuật bộc lộ
răng hoặc nhổ răng sang chấn tối thiểu. Với các bác sĩ chỉnh nha, vị trí chóp
chân răng quan trọng hơn vị trí thân răng,nó quyết định hướng tác dụnglực kéo
để đưa răng ngầm về đúng vị trí trên cung hàm và có mô nha chu tối ưu.
- Đánh giá tiếp xúc giữa thân răng ngầm với thân và chân răng lân cận
giúp các bác sĩ chỉnh nha đưa ra cơ chế điều trị chỉnh nha hiệu quả nhất, hạn
chế tối đa tai biến do điều trị. Tương quan răng ngầm với các răng lân cận và
độ dày xương phủ ở trên răng ngầm là những thông tin quan trọng hỗ trợ bác
sĩ phẫu thuật bộc lộ răng ngầm.
- Phát hiện các răng thừa và tương quan về không gian với răng ngầm.
- Phát hiện tiêu các chân răng cửa do răng nanh hàm trên ngầm.
- Phát hiện hình thể và chiều dài chân răng bất thường.
Các tình trạng bệnh lý [7]
Phim CBCT giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh lý ở hàm trên bao gồm:
đánh giá sự hiện diện các khuyết hổng xương, nang, các tổn thương, sự calci
hóa, các chấn thường, đường gãy ở răng và xương. CBCT cũng đóng vai trò
ngày càng quan trọng trong việc phát hiện các bệnh lý “tình cờ” ở các bệnh nhân
đang điều trị một vấn đề răng miệng nào đó. Do hầu hết các hệ thống CBCT
hiện nay cho các hình ảnh toàn bộ vùng hàm mặt nên các tổn thương ở các

xoang cạnh mũi, vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng cơ nhai, sàn miệng và
10
vùng xương móng có thể phát hiện được. Do bản chất của phim CBCT là hình
ảnh 3 chiều do đó sẽ cho phép xác định chính xác độ rộng của tổn thương.
Hình 1.5. Nang thân răng ở một răng ngầm.[7]
Phẫu thuật chỉnh hình xương [7]
Một số ứng dụng của CBCT trong điều trị chỉnh hình xương như mô
phỏng, hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị đã được phát triển. Tái dựng
hình ảnh 3 chiều của xương hàm trên CBCT đã được sử dụng trong việc lên
kế hoạch và mô phỏng trước phẫu thuật ở các bệnh nhân chấn thương và có các
dị dạng xương. Các công cụ phần mềm giúp mô phỏng việc sắp xếp lại vị trí
xương hàm, phẫu thuật mở xương, kéo sinh xương (distraction osteogenesis)
và các can thiệp khác đã được bổ sung thành công. Mẫu sọ 3 chiều được dựng
trên phim CBCT trước và sau phẫu thuật cũng có thể thực hiện được giúp cho
việc chồng hình ảnh để đánh giá sự thay đổi về lượng và vị trí ở cành cao và
cổ lồi cầu sau phẫu thuật.
11
Hình 1.6. Hình ảnh của một bệnh nhân bị lệch mặt ở bên phải được tái
lập 3 chiều trên CBCT.[7]
Các hình ảnh khớp thái dương hàm [7]
Khớp thái dương hàm là một phức hợp với các thành phần mô cứng và
mô mềm. Rối loạn khớp thái dương hàm thường gặp và rất đa dạng. Phim
cộng hưởng từ đã được coi là hình ảnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn
khớp thái dương hàm vì nó cho hình ảnh điã khớp và các cơ liên quan đến
khớp rõ nét. Tuy nhiên, hầu hết việc khám khớp thái dương hàm bắt đầu bằng
phim toàn cảnh để quan sát những thay đổi đại thể ở chỏm lồi cầu và thành
phần khớp thuộc xương thái dương. Tuy nhiên, các phim toàn cảnh lại khó
phát hiện các rối loạn khớp thái dương hàm nên các dấu hiệu âm tính trên
phim toàn cảnh cũng không loại trừ được sự hiện diện các tổn thương xương.
Các lát cắt đứng ngang và cận dọc giữa của CBCT cho hình ảnh rõ nét ở cổ

lồi cầu và hố thái dương. CBCT giúp phát hiện các rối loạn khớp thái dương
hàm chính xác hơn so với phim toàn cảnh và phim cắt lớp lồi cầu thường quy
(hình 5). CBCT được đề nghị chỉ định trước khi can thiệp chọc khoang trên
của ổ khớp dưới hướng dẫn hình ảnh.
12
Hình 1.7. Hình ảnh lồi cầu xương hàm dưới bất thường được tái lập 3
chiều trên phim CBCT.[7]
Khe hở môi vòm miệng [7]
Ở các bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, những thông tin về số lượng
răng, hướng của răng, tuổi răng và tuổi xương, số lượng và chất lượng
xương hiện có và xương ghép ở khe hở có vai trò quyết định kế hoạch điều
trị cho các trường hợp này. Phim toàn cảnh thường được sử dụng để xác
định số lượng răng thiếu và để xác định tuổi răng, tuổi xương ở các bệnh
nhân khe hở môi vòm miệng. Tuy nhiên, số lượng và chất lượng xương
hiện có không thể đánh giá chính xác trên phim toàn cảnh. Do đó, phim CT
y học thường được chỉ định để xác định chất lượng xương hiện có. Tuy
nhiên các bệnh nhân quá nhỏ tuổi khiến khó chỉ định chụp cắt lớp vi tính
thông thường do liều lượng tia xạ khá cao.
CBCT nhanh chóng thay thế phim cắt lớp vi tính thông thường vì nó cho
hình ảnh vòm miệng ở vùng tiền hàm sắc nét với cường độ tia thấp hơn.
CBCT được sử dụng để xác định tuổi răng và khi trường quét lớn FoV được
lựa chọn, sự tái dựng ảnh 3 chiều các đốt sống cổ có thể thực hiện được, giúp
xác định tuổi xương. Ngoài ra, CBCT được sử dụng để phát hiện các bất
thường ở nền mũi và sự xẹp cánh mũi. Sự tái lập hình ảnh 3 chiều bề mặt da
mặt và mũi trên phim CBCT cũng có thể thực hiện được cho các bệnh nhân
khe hở môi vòm miệng nếu cần thiết.
13
Hình 1.8. Hình ảnh CBCT của một bệnh nhân khe hở vòm miệng một
bên và có răng nanh hàm trên ngầm.[7]
Implant nha khoa và ghép xương [7]

Hình ảnh xquang đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước phẫu
thuật đặt implant. Sau thăm khám lâm sàng, các hình ảnh xquang được sử
dụng để đánh giá số lượng và chất lượng xương, hình thể và mối liên quan tới
các cấu trúc giải phẫu khác như ống răng dưới Phim toàn cảnh và phim cận
chóp thường được sử dụng trong đánh giá implant, tuy nhiên do bản chất là
hình ảnh 2 chiều nên các kĩ thuật chụp phim trên khó đưa ra kế hoạch điều trị
chi tiết bao gồm: tôn trọng giải phẫu, vị trí và hướng cắm implant trong tương
quan với các cấu trúc giải phẫu, sự tưới máu và thần kinh, sinh cơ học và
thẩm mỹ. Ngoài ra, do tính chất biến dạng của phim toàn cảnh nên nó không
phù hợp để lên kế hoạch implant. Việc phát minh CBCT, cung cấp hình ảnh 3
chiều với liều tia thấp, giả rẻ, đã tăng tính khả thi và sự đáng tin cậy của chẩn
đoán hình ảnh trước phẫu thuật. Lợi thế của ảnh 3 chiều trong việc giả lập kế
hoạch điều trị đã được cải thiện nhờ tích hợp các thông tin về thẩm mỹ, sinh
14
cơ học và giải phẫu (hình 1.9). CBCT cũng có lợi thế trong các trường hợp
phức tạp hơn ví dụ như lên kế hoạch ghép xương. Khối xương ghép có thể
được giả lập tạo hình thể sao cho phù hợp với ổ ghép từ đó trên lâm sàng bác
sĩ sẽ lấy và tạo hình mảnh ghép phù hợp (hình 1.10). Từ những điều đã trình
bày ở trên, rõ ràng rằng CBCT đã trở thành một phương pháp chẩn đoán hình
ảnh được lựa chọn hàng đầu để lên kế hoạch trước điều trị.
Hình 1.9. Hình ảnh mô phỏng đặt implant trên CBCT và hình ảnh dây
thần kinh hàm dưới (đường màu đỏ) được thể hiện rõ trên CBCT.
Hình 1.10. Mô phỏng ghép xương và đặt implant [7]
15
Nội nha [7]
Vai trò của CBCT trong nội nha ngày một tăng. Các bằng chứng khoa
học đã chỉ ra sự chính xác vượt trội của CBCT so với phim cận chóp và phim
toàn cảnh thường quy trong việc phát hiện viêm quanh cuống (hình 1.11).
CBCT được khuyến cáo chỉ định trước khi phẫu thuật nội nha do bản chất
hình ảnh 3 chiều của CBCT cho thấy tương quan của chóp chân răng với các

cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống răng dưới hoặc xoang hàm. Tuy nhiên,
ứng dụng của CBCT để phát hiện các đường gãy chân răng ngang và dọc vẫn
chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ. Các đường gãy dọc chân răng rất khó phát
hiện trên phim cận chóp do sự chồng hình ảnh trên phim 2 chiều. Các đường
gãynhỏ bị che bởi lớp xương vỏ dày và các cấu trúc khác trên mặt phẳng
chiếu. Mặt khác, hiện chỉ có 1 ít bằng chứng cho thấy giá trị của CBCT trong
phát hiện các đường gãy ngang và dọc chân răng ở các răng đã được điều trị
tủy, cần có thêm nghiên cứu về vấn đề này (hình 1.12). Ngoài ra, một vai trò
quan trọng đầy tiềm năng khác của CBCT trong nội nha là theo dõi bệnh nhân
để đánh giá kết quả điều trị. Nhiều bác sĩ cho rằng CBCT có thể cung cấp
những kết quả đo đạc khách quan và chính xác hơn so với phim cận chóp và
phim toàn cảnh. Tuy nhiên, hiện nay cũng có rất ít bằng chứng về giá trị của
CBCT trong đánh giá kết quả điều trị nội nha.
16
Hình 1.11. Hình ảnh tổn thương quanh cuống lớn ở chân răng 26 đã điều
trị tủy [7]
Hình 1.12. Hình ảnh đường gãy ngang chân răng 21 ở răng đã đã điều
trị tủy [7]
17
Chỉnh nha [7]
Các ứng dụng của CBCT đề cập ở trên như răng ngầm, đánh giá khe hở
môi và vòm miệng và khớp TMJ đều có thể xếp vào ứng dụng cho chỉnh nha.
Ngoài ra CBCT còn cung cấp sự tái lập hình ảnh 3 chiều của mô cứng (bao
gồm xương và răng) và mô mềm (bao gồm da và đường thở). Ngoài ra trên
phim CBCT chúng ta cũng có thể tái dựng lại phim toàn cảnh và phim ceph,
kết hợp với ảnh chụp 2 chiều hoặc 3 chiều mặt bệnh nhân, giúp mô tả chính
xác khuôn của bệnh nhân. Tất cả cho thấy rằng CBCT có thể thay thế tất cả
các dữ liệu chỉnh nha thường quy để hình thành dữ liệu chỉnh nha kĩ thuật số
trong tương lai.
1.2. Răng nanh ngầm

Theo Gron, trong điều kiện bình thường, răng sẽ mọc với chân răng đang
hình thành được khoảng 3/4 toàn bộ chiều dài chân răng [9]. Các răng cửa
giữa và răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới mọc khi chân răng hình thành ít hơn
mốc ở trên, còn răng nanh và răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới có chân răng hình
thành nhiều hơn mốc ở trên khi chúng mọc. Do đó, nói chung chúng ta có thể
dựa vào sự hình thành chân răng để đánh giá sự mọc răng. Với những răng đã
mọc mà chân răng còn kém phát triển thì nên coi đó là những răng mọc sớm,
thường gặp ở các trường hợp răng sữa mất sớm.
Ngược lại, chúng ta sẽ thấy những răng không mọc mặc dù đã hình thành
hết chân răng. Những răng này được coi là răng ngầm. Quá trình mọc bình
thường của răng này phải bị cản trở bởi một số nguyên nhân nào đó. Những
nguyên nhân này bao gồm: chân răng sữa không tiêu, đường mọc răng bất
thường, răng thừa, chen chúc răng, bao răng lớn/nang thân răng, các dạng
bệnh lý khác của mô mềm… Mô lợi xơ dày sau nhổ răng hoặc sau chấn
thương cũng là yếu tố nguy cơ khiến răng không mọc được.
18
1.2.1. Dịch tễ học và bệnh nguyên
Dịch tễ học
Răng nanh là răng ngầm thường gặp thứ 2 sau răng khôn. Theo Cooke J
và Wang HL, tỉ lệ răng nanh mọc ngầm từ 1% đến 3% [10]. Răng nanh hàm
trên mọc ngầm ở phía vòm miệng nhiều hơn phía tiền đình với tỉ lệ là 2:1.
Răng nanh mọc ngầm thường gặp ở nữ giới hơn (tỉ lệ nam/nữ là 2/1). Trong
các trường hợp có răng nanh, 8% - 10% răng nanh ngầm ở cả 2 bên. Tỉ lệ
răng nanh ngầm hàm dưới thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 0,35% [10].
Bệnh nguyên
Thông thường, các răng ngầm bị đảo ngược hoặc nghiêng góc trong quá
trình phát triển. Chỉ khi chóp chân răng đã đóng kín thì răng mất khả năng tự
mọc lên. Các răng nanh trên có khoảng thời gian từ lục bắt đầu hình thành đến
lúc mọc lên vào khớp cắn là dài nhất. Nguyên nhân răng bị ngầm có thể do
nguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thân.

Nguyên nhân toàn thân [11] như: suy giảm nội tiết, các bệnh nhiễm
trùng, tia xạ.
Các nguyên nhân phổ biến nhất là các nguyên nhân tại chỗ, bao gồm các
nguyên nhân sau: [12]
• Chênh lệch kích thước răng/chiều dài cung hàm.
• Răng nanh sữa tồn tại lâu hoặc mất sớm.
• Vị trí mầm răng bất thường.
• Có khe hở cung hàm.
• Dính khớp.
• Nang hoặc khối u
• Chân răng cong bất thường
• Do điều trị
• Tự phát không rõ nguyên nhân
19
Nghiên cứu của Oliver RG và cộng sự cũng chỉ ra một trong những
nguyên nhân răng nanh hàm trên mọc ngầm là do thiếu răng cửa bên hoặc
chân răng cửa bên có hình cái móc [13]. Theo nghiên cứu của Becker A và
cộng sự, tỉ lệ răng nanh mọc ngầm phía vòm miệng ở các trường hợp thiếu
răng cửa bên cao gấp 2,4 lần so với các trường hợp có răng cửa bên [14]. Do
đó, người ta đưa ra “thuyết hướng dẫn” theo đó chân răng cửa bên có vai trò
hướng dẫn răng nanh mọc và khi thiếu răng cửa bên hoặc chân răng cửa bên
dị dạng làm răng nanh không mọc được.[15]
1.2.2. Các biến chứng do răng nanh ngầm không điều trị [16]
Các bệnh lý trên răng nanh sữa
Chân răng sữa bị tiêu đáng kể, thậm chí khi mầm răng vĩnh viễn thay thế
vẫn còn cách xa nó, làm răng sữa lung lay nhiều và thậm chí mất răng sữa mà
không thể thay thế bằng răng vĩnh viễn. Vấn đề này gây khó khăn cho phục
hình vì khoảng thường quá nhỏ để có thể làm phục hình đẹp.
Hình thành nang (cystic change)
Các răng nanh sữa có thể bị chết tủy rất sớm do sâu răng tiến triển, cộng

với mô cứng mỏng và buồng tủy rộng. Tủy hoại tử và tổn thương cuống có
thể không có triệu chứng gì. Trong điều kiện như vậy, có thể có mối liên quan
trực tiếp giữa bệnh lý vùng cuống và bao răng quanh răng nanh ngầm. Nó có
thể kích thích làm bao răng to lên và có thể nhìn rõ trên phim xquang cận
chóp. Bao răng có thể chuyển thành một nang thân răng (hình 1.13). Tuy
nhiên, bao răng cũng có thể chuyển thành một nang thân răng không liên quan
tới bệnh lý cuống răng nanh sữa. Trên phim xquang, khi túi quanh răng lớn
hơn 2-3mm thì được coi có biểu hiện chuyển thành nang thân răng. Ngoài ra,
bản thân tổn thương cuống mạn tính ở răng nanh sữa cũng có thể trở thành
20
nang chân răng và khi nang to lên sẽ đẩy lệch các răng xung quanh, bao gồm
cả mầm răng nanh vĩnh viễn phía vòm miệng.
Sự tiêu thân răng
Biểu mô men thoái hóa bao quanh thân răng đã hình thành hoàn thiện
ngăn cách thân răng với các mô xung quanh. Lớp biểu mô này có thể bị thoái
hóa theo thời gian nếu các răng không mọc lên và sự toàn vẹn của lớp biểu
mô men thoái hóa này sẽ bị mất đi. Điều này cho phép xương và các mô liên
kết tiếp xúc trực tiếp với thân răng. Khi ấy, hoạt động của các hủy cốt bào sẽ
làm tiêu men răng và được thay thế bởi xương – đây là quá trình tiêu thay thế.
Sau một khoảng thời gian dài, chụp xquang theo dõi sẽ thấy ranh giới của
răng càng ngày càng không rõ với độ tương phản của men răng bịgiảm và có
thể thấy hình ảnh xương thay thế men răng (hình 1.14). Biến chứng này
thường thấy ở người trưởng thành.
Hình 1.13. Nang thân răng bao quanh
thân răng nanh hàm trên ngầm [16]
Hình 1.14. Hình ảnh tiêu thay thế ở
thân răng nanh hàm trên ngầm. Bao
răng ở cả 2 răng không còn và ranh
giới thân răng không rõ.[16]
21

Tiêu chân răng cửa
Sự tiếp xúc giữa túi răng của răng nanh vĩnh viễn chưa mọc với chân
răng nanh sữa được coi là yếu tố khởi phát quá trình tiêu chân răng. Quá trình
tiêu chân răng này được tiếp tục duy trì bởi quá trình mọc răng vĩnh viễn, di
chuyển vào khoảng trống mới do chân răng sữa bị tiêu đi. Đây là một phần
của quá trình chuyển tiếp bình thường từ răng sữa sang răng vĩnh viễn.
Hiện tại chúng ta chưa biết rõ nguyên nhân tiêu chân răng sữa dẫn tới
răng sữa rụng và tại sao hiện tượng này không xảy ra với chân răng vĩnh viễn.
Về mô học, không có sự khác biệt giữa mô của chân răng sữa và chân răng
vĩnh viễn. Tuy nhiên, dưới một số điều kiện nào đó, sự tồn tại của răng nanh
vĩnh viễn ngầm dẫn đến tiêu chân răng cửa bên hoặc cửa giữa kế cận. Hơn
nữa, giống như hiện tượng tiêu chân răng sữa, quá trình tiêu chân răng cửa
phụ thuộc vào sự di chuyển mọc răng của răng ngầm.
1.3. Lịch sử nghiên cứu
1.3.1. Thế giới
Vấn đề răng nanh hàm trên ngầm đã được quan tâm nghiên cứu từ rất sớm.
Năm 1923 Blum nghiên cứu về răng ngầm thấy rằng răng nanh ngầm
chiếm tỉ lệ 51% tất cả các răng ngầm [17].
Năm 1928 Rohrer đã tiến hành nghiên cứu một số đặc điểm của răng
nanh ngầm và ông thấy rằng răng nanh ngầm ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ ngầm
vòm miệng/tiền đình là 3/1, răng nằm nghiêng/nằm ngang là 3/1, góc xoay
theo trục dọc thường 60 – 90
0
và tỉ lệ răng nanh ngầm hàm trên cao gấp 20 lần
hàm dưới[18].
22
Năm 1949, B.F.Dewel cũng đã nghiên cứu các đặc điểm của răng nanh
ngầm hàm trên và phương pháp điều trị [19].
Năm 1953, Benjamin Weiss và cộng sự đã nghiên cứu áp dụng phối hợp
phẫu thuật và chỉnh nha để điều trị các răng ngầm, trong đó chủ yếu là răng

nanh ngầm [20].
Năm 2005, Walker L, Enciso, Mah đã nghiên cứu sử dụng phim CBCT
để xác định vị trí của răng nanh ngầm hàm trên theo không gian 3 chiều.[21]
Năm 2010, James K.Mah và cs thực hiện nghiên cứu CBCT trong việc
kiểm soát răng nanh ngầm [22].
Năm 2011, S Oberoi và cộng sử đã nghiên cứu đánh giá răng nanh ngầm
sự sự tiêu chân răng trên phim CBCT[5].
Năm 2013, Zarch S.H.H và cộng sự tiến hành nghiên cứu về chẩn đoán
và lập kế hoạch điều trị răng nanh hàm trên ngầm trên phim CBCT [23].
1.3.2. Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2012 “ Nghiên cứu phẫu
thuật hỗ trợ quá trình chỉnh nha các răng vĩnh viễn mọc ngầm vùng trước”:
trong số các răng ngầm phía trước, răng nanh ngầm hàm trên chiếm tỉ lệ
cao nhất với 52% [24].
23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân chưa có răng nanh vĩnh viễn mọc trong khoang miệng.
- Chưa từng được điều trị chỉnh nha.
- Không có dị tật hoặc tiền sử chấn thương vùng hàm mặt.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không hợp tác
- Thiếu mầm răng nanh.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 02 năm 2014 đến tháng 08 năm 2014
Địa điểm nghiên cứu:
- Viện đào tạo răng hàm mặt – Đại học Y Hà Nội

24
- Khoa răng hàm mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
25
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu
Z: là hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 0,05, Z
)2/1(
α
−
= 1,96
p: là tỷ lệ răng nanh hàm trên ngầm
Chọn p = 0,03 theo kết quả của Cooke và Wang (từ 1% đến 3%) năm
2006 [10].
q = 1 - p = 1- 0,03 = 0,97.
d = là sai số chấp nhận được: lấy mức d = 0,1.
Sử dụng độ tin cậy 95%, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 12.Trong
nghiên cứu này, chúng tôi chọn 30 bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu.
2.2.3. Các biến nghiên cứu
2.2.3.1. Phần hành chính
Bao gồm các thông tin: họ tên, tuổi, giới, ngày khám.
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có răng nanh hàm trên ngầm
• Cảm giác đau/khó chịu ở vùng răng nanh và răng cửa hàm trên.