Đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH THU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BEVACIZUMAB
TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM
TRONG BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS-TS: HOÀNG THỊ PHÚC
PGS-TS: ĐỖ NHƯ HƠN

HÀ NỘI– 2014


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng với tốc độ

chóng mặt trên toàn cầu.
• Bệnh võng mạc ĐTĐ là một trong những biến

chứng hay gặp nhất của bệnh ĐTĐ.
• Phù hoàng điểm trong VMĐTĐ là nguyên nhân

gây mù lòa hàng đầu nếu không được điều trị
kịp thời.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Trước đây đã có nhiều phương pháp điều trị
phù hoàng điểm đái tháo đường được áp
dụng:

•

Laser quang đông võng mạc.

•

Điều trị nội khoa.

 Nhưng mỗi phương pháp còn có những hạn
chế nhất định, kết quả thu được chưa cao.


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Từ 2004 bevacizumab được FDA cho phép sử
dụng điều trị ung thư trực tràng giai đoạn cuối.
• Từ 2005 bevacizumab được biết đến là một
trong những thuốc ức chế VEGF và đã tạo
bước đột phá mới trong việc điều trị các bệnh
có tăng sinh tân mạch ở mắt.
• Từ 2007 BV Mắt TW đã đưa bevacizumab vào
sử dụng để điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Để đánh giá hiệu quả điều trị phù hoàng điểm
ĐTĐ của bevacizumab đề tài nghiên cứu được
tiến hành với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của phù hoàng điểm trong bệnh

VMĐTĐ.

2. Đánh giá hiệu quả sử dụng Bevacizumab tiêm

nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong bệnh
VMĐTĐ.


TỔNG QUAN
Bệnh lý phù hoàng điểm là hiện tượng vùng
hoàng điểm bị phù dày lên, đường kính có thể
chiếm 2 lần đĩa thị.

Hình 1.4.VM bình thường

Hình 1.5. Phù HĐĐTĐ


TỔNG QUAN
Cơ chế phù HĐĐTĐ:
• Do hệ thống vi mạch bị rãn và xuất hiện nhiều vị
trí dò → phù võng mạc tỏa lan.
• Do các vi phình mạch và các đoạn cuối của vi
mạch bị rãn ra→ phù võng mạc cục bộ.
• Ngoài ra trên bệnh nhân ĐTĐ tốc độ dòng chảy
của động mạch TTVM giảm → góp phần làm
tăng khả năng gây phù võng mạc.


TỔNG QUAN
Phù HĐ ĐTĐ:

Hình 1.6.Phù HĐ dạng nang

Hình 1.7. Phù HĐ lan tỏa


TỔNG QUAN
Chẩn đoán:
 Triệu chứng lâm sàng:
• Cơ năng: Hội chứng hoàng điểm: nhìn mờ, biến dạng…
• Triệu chứng thực thể: Soi đáy mắt vùng hoàng điểm
phù, có xuất tiết cứng điển hình là xuất tiết hình sao.
 Cận lâm sàng:
• CMHQ: lỗ dò, thiếu tưới máu, vùng phù dạng nang xếp
thành hình cánh hoa quanh hoàng điểm.
• OCT: Giảm tính phản xạ ánh sáng
Tăng chiều dày của mô võng mạc >6%.


TỔNG QUAN
Điều trị:
• Laser quang đông võng mạc.
• Điều trị nội khoa: tiêm nội nhãn
o

Corticoid (Triamcinolone).

o

Các chất ức chế VEGF.

TỔNG QUAN
 Dược động học của bevacizumab
• Bevacizumab là một kháng thể nguyên đơn dòng
nhân hoá từ chuột biến đổi gen.
• Thuốc có khả năng ức chế mọi isoforme của VEGF.
• Thời gian bán thải dao động 6,7 - 9,82 ngày.
• Nồng VEGF ↓ dưới ngưỡng phát hiện ngay sau
tiêm, kéo dài 28 ngày và trở về như trước tiêm sau
42 ngày.


TỔNG QUAN
 Cơ chế tác dụng của bevacizumab:

• Bằng PP MD huỳnh quang đánh dấu Heiduchska
và cs: thuốc được vận chuyển tích cực qua hàng
rào máu - võng mạc để đến tập trung ở mao
mạch hắc mạc.
• Bevacizumab: kết nối với tất cả các đồng phân
của VEGF →Ức chế sự kết nối của VEGF với các
Receptor. Bevacizumab còn trung hòa hoạt tính
sinh học của VEGF→ ↓ sự tăng tính thấm và sự
tăng sinh tân mạch →↓phù.


TỔNG QUAN
 Hiệu quả của Bevacizumab trên thế giới
• Arevalo và CS nghiên cứu 10 mắt (1mg, 3 mũi, 6
tuần): cải thiện TL 40%, chiều dày VMTTTB ↓45µm.

• KookD và CS nghiên cứu 126 mắt (1,25mg nhiều
lần):chiều dày VMTTTB ↓89µm sau 6 tháng, 106µm
sau 12 tháng và thị lực +5,1 chữ sau 12 tháng.
• Arevalo và CS: 43 mắt sau tiêm Bevacizumab 24
tháng thấy mức độ cải thiện TL là 20/94.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh
nhân được chẩn đoán phù hoàng điểm đái
tháo đường tại Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt
Trung ương từ tháng 10/2013 – tháng 8/2014.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân phù HĐĐTĐ:
o Lâm sàng: Hội chứng HĐ
Đáy mắt vùng HĐ phù.
o Cận lâm sàng:
CMHQ: Có lỗ dò, thiếu tưới máu..
OCT: độ dày vùng HĐ tăng > 6%.
- Bệnh nhân tuân thủ tốt quá trình khám và điều trị.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ:
• Tại mắt: mắt độc nhất, mắt có tổn thương khác

gây cản trở tới thăm khám và điều trị, mắt đang
mắc các bệnh lý khác.
• Toàn thân: các bệnh lý toàn thân quá nặng như
bệnh hệ thống, bệnh lao,...đang tiến triển.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm đối
chứng.
Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo CT:

n=Z
Trong đó:
• Z1-α /2 (hệ số độ tin cậy) = 1,96
• p: tỷ lệ cải thiện thị lực, p= 0,733
• ε: độ chính xác tương đối, ε = 0,2.
• Thay các hệ số, cỡ mẫu n = 35.

2
(1α/2)
−

p.(1 − p)
2
(p.ε)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương tiện nghiên cứu:
• Bảng thị lực Snellen • Sinh hiển vi khám mắt.
• Nhãn áp kế Maclakov • Bộ thử kính
• Máy chụp HQ đáy mắt
• Kính Goldmann.
• Máy chụp cắt lớp VM.
• Thấu kính Volk.
• Bệnh án nghiên cứu. • Phần mềm SPSS 16.0.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu:
 Hỏi bệnh
 Khám lâm sàng.
 Khám nghiệm cận lâm sàng :
- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt.
- Chụp cắt lớp võng mạc.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU





Điều trị: tiêm nội nhãn bevacizumab
liều 1,25mg/0,05ml/lần tiêm.
Cách thức tiêm: + tiêm ngày đầu.
+ tháng thứ nhất.
+ tháng thứ hai.

+ sau đó tái khám tháng thứ
3.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Kỹ thuật tiêm :

+ Nhỏ thuốc tê, sát trùng
bằng Betadin 5%.
+ Tiêm ở phần tư thái
dương dưới, trên vùng
pars plana cách rìa 3,5mm
bằng kim 30 gauge.
- Tra thuốc kháng sinh.
- Theo dõi và hẹn khám lại.

Hình minh họa tiêm nội nhãn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân:
- Tuổi : Phân chia các nhóm tuổi :
Nhóm 1 : < 19 tuổi
Nhóm 2 :19 - 40 tuổi
Nhóm 3 : 41- 60 tuổi Nhóm 4 : > 60 tuổi
- Thời gian mắc: Nhóm 1 : < 5 năm
Nhóm 2 : từ
5 - 10 năm
Nhóm 3 : > 10 năm
- Kiểm soát đường máu: Mức 1: Tốt < 7 mmol/l

Mức 2: TB 7 - 10mmol/l
Mức 3: Kém >10mmol/l


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đặc điểm phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ:
- Thể phù hoàng điểm:
+ Phù hoàng điểm tỏa lan.
+ Phù hoàng điểm dạng nang.
- Mức độ phù hoàng điểm: OCT.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Mức độ tổn thương về chức năng: thị lực
trước điều trị, thị lực trung bình của nhóm bệnh
nhân lúc vào viện ( có quy đổi sang logMAR).
- Nhãn áp: chia 3 mức
NA thấp < 14mmHg.
NA bình thường 14 - 25 mmHg.
NA cao > 25mmHg.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả điều trị của bevacizumab:
- Mức độ cải thiện thị lực:
Tốt: LogMAR giảm > 0,3 hay TL tăng >3 hàng.
Ổn định: LogMAR giảm 0-0,3 hay TL tăng < 3 hàng.
Giảm: LogMAR tăng hay TL giảm từ 1 chữ trở lên
- Mức độ cải thiện chiều dày VMTT :
Tốt : < 250 µm hoặc giảm 50 µm.

Trung bình : 250 – 400 µm
Xấu : > 400µm.
.