Đánh giá nước tiểu tồn dư trong bàng quang bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH CÔNG MẠNH

ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN
DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH CÔNG MẠNH

ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN
DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Bích Nga


HÀ NỘI - 2014
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được bản luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hỗ
trợ của nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy
cô giáo Bộ môn Nội, Phòng Sau đại học - Trường Đại học Y hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Nội tổng hợp - Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai đã hỗ trợ
về chuyên môn, kỹ thuật trong quá trình thu thập và phân tích số liệu cho luận
văn này.
Tôi xin trân thành bảy tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Vũ Bích Nga người
đã nhiệt tình hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian thực hiện
nghiên cứu và đến khi luận văn được hoàn thành.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể cán bộ, viên chức trường Trung
học Y tế Lào Cai tỉnh Lào Cai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tâp,
nghiên cứu luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Gia đình của tôi, đã luôn

động viên, hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Người viết luận văn

Đinh Công Mạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực
hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian học Cao học khóa 2012
– 2014 của Trường Đại Học Y Hà Nội. Công trình nghiên cứu này không
trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong
luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Đinh Công Mạnh


Danh môc C¸c ch÷ viÕt t¨t

ADA
BCĐNTT
BL
BMI
BN
BCMT
BCTKTT
BCTKNV
CRP
CS
ĐM
ĐTĐ
HA
HHATT
OR
RL
SA
TB
THA
TT
VPR

American Diabetes Association
Bạch cầu đa nhân trung tính
Bệnh lý
Body Mast Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Biến chứng mạn tính
Biến chứng thần kinh tự động
Biến chứng thần kinh ngoại vi

C Reactive Protein (Protein phản ứng C)
Cộng sự
Đường máu
Đái tháo đường
Huyết áp
Hạ huyết áp tư thế
Odds ratio (tỷ suất chênh)
Rối loạn
Siêu âm
Tế bào
Tăng huyết áp
Tổn thương
volume post-void residual


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường..................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam......3
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ...............................................................................4
1.1.4. Phân loại..........................................................................................5
Theo ADA – 2013 [16], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:.......5
1.1.5. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường.....................................5
1.2. Tổng quan về giải phẫu và sinh lý của Bàng Quang...............................6
1.2.1. Sơ lược giải phẫu bàng quang.........................................................6
- Là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250-300mL (dạng
hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục)..................................................6

- Nằm ngay phía sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất.........................6
- Tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên.......................6
1.2.1.1. Hình thể ngoài:.............................................................................6
- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:...................................................6
+ 1 mặt trên: phúc mạc che phủ toàn bộ...................................................6
+ 1 mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản.
Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo. Phúc mạc tạo
thành túi cùng bàng quang – tử cung. Ở nam, phía sau trên là bóng ống
dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía dưới là tiền liệt tuyến. Phúc mạc tạo
thành túi cùng bàng quang – trực tràng (túi cùng Douglas).....................6
+ 2 mặt dưới bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt liên
quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng quang...........6
+ 1 đỉnh: nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn...........................................6
+ 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong..................................................6
1.2.1.2. Hình thể trong:..............................................................................6
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng. Khi
bàng quang căng nếp niêm mạc mất đi......................................................6
- Tam giác bàng quang:............................................................................6
+ Giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong..................................6
+ Phía sau dưới thành bàng quang...........................................................6
+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp.
Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở....................6


+ Có cơ thắt niệu đạo trong.......................................................................7
....................................................................................................................7
1.2.1.3. Mạch máu chi phối bàng quang....................................................7
- Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong................7
+ Nhánh bàng quang động mạch bịt.........................................................7

+ Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt trên và 1 phần mặt dưới
bên..............................................................................................................7
+ Động mạch bàng quang dưới: phần dưới mặt dưới bên........................7
+ Nhánh bàng quang động mạch trực tràng giữa.....................................7
+ Nhánh bàng quang động mạch thẹn trong.............................................7
- Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang ->
tĩnh mạch chậu trong.................................................................................7
1.2.1.4. Mô học...........................................................................................7
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:..............................................7
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional
epithelium và lamina propria.....................................................................7
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: the inner longitudinal, middle
circular, and outer longitudinal layers......................................................7
+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (một lớp của phúc mạc)...................8
1.2.2. Sinh lý và tống xuất nước tiểu của bàng quang:..............................8
Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước tiểu
hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này
được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên............................8
1.2.2.1. Não................................................................................................8
Não là trung tâm của hệ thần kinh của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát
sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này
là gửi tín hiệu ức chế đến cơ detrusor bàng quang để không cho bàng
quang co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu[25].
....................................................................................................................8
1.2.2.2. Thân não.......................................................................................8
Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc
biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu
não có trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao
cho chúng hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi
tiểu là được điều phối bởi vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện

của cầu não (pontine micturition center-PMC). Trung tâm này điều phối
sao cho cơ bàng quang co thắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu[25].
....................................................................................................................8
1.2.2.3. Tuỷ sống........................................................................................8


Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và tuỷ sống
cùng. Khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông
tin này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não. Não hiểu thông
tin này và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ
sống và tuỷ sống cùng, tới bàng quang. ...................................................8
Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt
động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và tuỷ sống cùng.
Tuỷ sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình
thường[25]. ...............................................................................................9
1.2.2.4. Thần kinh tuỷ sống cùng.............................................................10
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm
cho co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên
phát (primitive voiding center) [25]........................................................10
1.2.2.5. Thần kinh ngoại biên...................................................................10
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường
gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể. Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống
theo những hướng khác nhau của cơ thể. Thần kinh chuyển những thông
tin khác nhau từ bên ngoài chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho
cơ thể có thể hiểu được qua những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng
bằng). bàng quang và niệu đạo cũng có những thần kinh như thế tương
ứng...........................................................................................................10
Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Nó điều
hoà hoạt động của những cơ quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) dưới

sự kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại, giao
cảm và phó giao cảm...............................................................................10
Dưới điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ
yếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao
cảm hoạt động, nó làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp
lực cơ detrusor và không kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để
giữ nước tiểu. Hoạt động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm.
Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế.............10
Hệ phó giao cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao cảm.
đứng về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ detrusor
co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao
cảm ảnh hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra
và mở. Thêm vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho cơ
thắt ngoài mở ra. Làm cho khởi động sự đi tiểu theo ý muốn.................10
Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ
thần kinh nằm ngoài tuỷ sống trung ương. Thần kinh bản thể điều khiển


hoạt động của cơ dưới sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ
này là cơ thắt ngoài niệu đạo và cơ vùng hoành chậu. Thần kinh thẹn
xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý muốn của cơ thắt
ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co thắt cơ thắt
ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động nhóm
cơ này. Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo
dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn
thương cột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá
mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu[25]..................................................11
..................................................................................................................11
1.3. Tổng quan về rối loạn hoạt động chức năng của bàng quang...............12
1.3.1. Sinh lý bệnh tổn thương TK chi phối hoạt động của bàng quang..12

Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thì toàn bộ tiến trình đi
tiểu bị ảnh hưởng. Nếu trong phần hệ thần kinh bị tổn thương bao gồm:
cầu não, tuỷ sống, thần kinh cùng, và thần kinh ngoại vi sẽ gây rối loạn
chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc
đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kết hợp cả hai........12
Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàng
quang, cơ thắt, hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt)
thường kết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong
khi cơ thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu
không kiểm soát gắng sức. Sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất
hoạt cơ thắt có thể đưa đến triệu chứng hỗn hợp[9]. .............................12
1.3.1.1. Tổn thương não...........................................................................12
Tổn thương não trên cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất
kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu. Người bệnh sẽ có triệu chứng
của tiểu không kiểm soát cấp (urge), hoặc bàng quang co thắt (spastic
bladder) từ chuyên môn gọi là (detrusor overactivity hay hyperreflexia).
Bàng quang tống xuất nước tiểu rất nhanh và thường xuyên, với số lượng
ít và bàng quang chứa đựng nước tiểu khó khăn. Thường bệnh nhân chạy
tới toa lét nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích. Bệnh nhân
thường thức dậy ban đêm để đi tiểu [9]...................................................12
1.3.1.2. Tổn thương tuỷ sống....................................................................12
1.3.1.3. Tổn thương tuỷ sống cùng...........................................................13
1.3.2. Rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường......................13
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................20
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................20
1.3.5. Chẩn đoán rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường....21
1.3.6. Điều trị...........................................................................................22
1.4. Tình hình nghiên cứu thể tích nước tiểu tồn lưu trong bàng quang......25

CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................27
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN.................................................................27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
Nghiên cứu mô tả cắt ngang........................................................................28
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................28
2.4.1. Thu thập số liệu..............................................................................28
2.4.2. Phương pháp đánh giá...................................................................31
2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu:............................................................33
CHƯƠNG 3....................................................................................................35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................35
3.1.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ...............................................35
3.1.3. Mức độ kiểm soát đường máu........................................................36
3.1.4. Đặc điểm hạ HATT........................................................................37
3.1.5. Đặc điểm bệnh lý thần kinh ngoại vi..............................................37
3.1.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới..........................38
3.1.7. Chỉ số khối cơ thể (BMI)................................................................38
3.2. Đặc điểm của VPR và các yếu tố liên quan..........................................39
3.2.1. Tỷ lệ BN có VPR.............................................................................39
3.2.2. Mối liên quan của VPR với tuổi.....................................................40
3.2.3. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với giới..................................41
3.2.4. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh.........41
3.2.5. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với HbA1c.............................42
3.2.6. Mối liên quan của VPR với HHATT..............................................42

3.2.7. Mối liên quan của VPR với bệnh lý thần kinh ngoại vi.................42
3.2.8. Mối liên quan của VPR với chỉ số khối BMI..................................43
3.2.9 Mối liên quan của VPR với triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới
..................................................................................................................44
CHƯƠNG 4....................................................................................................44
BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................45


4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................45
4.1.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh...........................................45
4.1.3. Đặc điểm về kiểm soát đường máu và nồng độ HbA1C................46
4.1.4. Đặc điểm hạ HATT........................................................................46
4.1.5. Đặc điểm bệnh lý thần kinh ngoại vi..............................................47
4.1.6. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới..........................47
4.1.7. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI)............................................48
4.2. Đặc điểm của VPR và các yếu tố liên quan..........................................48
4.2.1. Tỷ lệ nước tiểu tồn dư....................................................................48
4.2.2. Mối liên quan của VPR với tuổi.....................................................49
4.2.3. Mối liên quan của VPR với giới.....................................................49
4.2.4. Mối liên quan của VPR với thời gian mắc bệnh............................49
4.2.5. Mối liên quan của VPR với kiểm HbA1c.......................................50
4.2.6. Mối liên quan của VPR với HHATT..............................................51
4.2.7. Mối liên quan của VPR với bệnh lý thần kinh ngoại vi.................51
4.2.8. Mối liên quan của VPR với triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới.
..................................................................................................................52
4.2.9. Mối liên quan của VPR với chỉ số khối BMI..................................52
KẾT LUẬN....................................................................................................53
QUA KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ NƯỚC TIỂU TỒN DƯ BÀNG QUANG
Ở 86 BỆNH NHÂN ĐTĐ BẰNG SIÊU ÂM, CHÚNG TÔI ĐƯA RA

MỘT SỐ KẾT LUẬN SAU:.........................................................................53
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................54
TỒN LƯU BÀNG QUANG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIỂU HIỆN
CỦA BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÁT HIỆN QUA SIÊU
ÂM, PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP, DỄ THỰC HIỆN VÀ
TÍNH CHÍNH XÁC CAO, CÓ THỂ GIÚP CÁC THẦY THUỐC NỘI
TIẾT ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN MỘT CÁCH KHÁCH QUAN
VÀ HIỆU QUẢ..............................................................................................54
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, NHẤT
LÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 THƯỜNG DIỄN BIẾN NHIỀU NĂM Ở
GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG. VÌ VẬY NÊN ĐƯA RA PHƯƠNG
PHÁP ĐO TỒN LƯU BÀNG QUANG NÀY VÀO BILAN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG VÌ CÓ SỰ LIÊN QUAN ĐÁNG KỂ GIỮA THỂ TÍCH TỒN
LƯU BÀNG QUANG VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH, TÌNH
TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU VÀ ĐẶC BIỆT LÀ CÁC BIẾN


CHỨNG MẠN TÍNH KHÁC CỦA ĐTĐ NHƯ: HẠ HATT, BỆNH LÝ
TKNV.............................................................................................................54
PHÁT HIỆN THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠN
TÍNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN ĐƯỢC THEO DÕI THƯỜNG
XUYÊN NHẰM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ NHẤT LÀ
BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG BÀNG QUANG VÀ ĐƯỜNG TIẾT
NIỆU CẦN ĐƯỢC CẢNH BÁO CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG. VÌ VẬY CẦN ĐƯỢC THỰC HIỆN MỘT CÁCH CÓ HỆ
THỐNG TẠI CÁC PHÒNG KHÁM Y TẾ CƠ SỞ, TẠI CÁC BỆNH
VIỆN ĐỂ CÓ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG CÓ HIỆU QUẢ

HƠN................................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo tuổi.....................................35
Bảng 3.2: Tỷ lệ BN theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ...........................35
Bảng 3.3: Đường máu lúc đói và HbA1c tại thời điểm vào viện......36
Bảng 3.4: Tỷ lệ BN theo chỉ số khối cơ thể.......................................38
Bảng 3.5. Liên quan giữa VPR với nhóm tuổi.................................40
Bảng 3.6. Mối liên quan của VPR với tuổi trung bình của đối tượng
nghiên cứu.........................................................................................40
Bảng 3.7. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với giới.....................41
Bảng 3.8. Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh
...........................................................................................................41
Bảng 3.9. Mối liên quan của VPR với các nhóm thời gian mắc bệnh
...........................................................................................................41
Bảng 3.10. Mối liên quan của VPR với HbA1c................................42
Bảng 3.11. Mối liên quan của VPR với HHATT..............................42
Bảng 3.12. Mối liên quan của VPR với bệnh lý thần kinh ngoại vi. .42
Bảng 3.13. Liên quan giữa VPR và chỉ số khối BMI........................43
Bảng 3.14. Mối liên quan của VPR với triệu chứng lâm sàng đường
tiểu dưới.............................................................................................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm hạ huyết áp tư thế...............................................................................................37
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm bệnh lý TKNV........................................................................................................37

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới................................................................38
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tồn dư nước tiểu..........................................................................................................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam và nữ..........................................................................................7
Hình 1.2: Hệ thần kinh chi phối chức năng Bàng quang.....................................................................11
Hình 2.1. Mặt cắt ngang và dọc bàng quang chứa đầy nước tiểu.......................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin. Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á-Thái
Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Tốc độ phát triển nhanh cùng với mức độ
nguy hiểm của nó nên bệnh ĐTĐ đang được xem là đại dịch. Năm 2011 theo
báo cáo của hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) toàn thế giới có khoảng
365 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo trong 20 năm tới con số này sẽ lên
đến 500 triệu người và mỗi năm có khoảng 7 triệu người mắc ĐTĐ[50]. Song
song với tỷ lệ gia tăng nhanh chóng của bệnh là sự gia tăng các biến chứng do
ĐTĐ gây ra, nó đã gây ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của người bệnh, một
số các biến chứng mạn tính nguy hiểm thường gặp như: Bệnh mắt ĐTĐ, tổn
thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu
ngoại vi…, việc phát hiện các biến chứng này thường muộn nên để lại các di
chứng nặng nề [15]. Bên cạnh đó thì có những biến chứng mạn tính tuy không
gây nguy hiểm cho người bệnh nhưng gây ra ảnh hưởng rất lớn về mặt tâm lý
cũng như chất lượng sống và hạnh phúc gia đình của người bệnh.
Tần suất bệnh lý thần kinh tăng tỷ lệ thuận với thời gian và tình trạng

kiểm soát đường huyết. Những bất thường về rối loạn chức năng co bóp của
bàng quang là một trong những biểu hiện bệnh lý của hệ thống thần kinh tự
động ở bệnh nhân ĐTĐ, đây là một biểu hiện rối loạn thần kinh nội tạng ĐTĐ
được mô tả cách đây 60 năm. Tuy nhiên biến chứng thần kinh tự động tiết
niệu ít được nghiên cứu. Đây là biến chứng thường gây ra rối loạn về tiết
niệu, thường biểu hiện tổn thương bàng quang sớm, nhưng biểu hiện lâm sàng
chậm ở giai đoạn mất bù gọi là bệnh lý bàng quang ĐTĐ [10].


2

Giảm hoặc mất trương lực bàng quang thường là nguyên nhân dễ gây
nhiễm khuẩn ngược dòng của bàng quang - niệu quản, dễ làm viêm thận, bể
thận và cuối cùng là suy thận. Đo thể tích bàng quang để xác định tổn thương
tính nhạy cảm với sự căng giãn, dùng để nghiên cứu biến chứng thần kinh tự
động tại bàng quang [10].
Theo Goode PS 2000 [45], và by the American Institute of Ultrasound
in Medicine [26] thì thể tích tồn lưu bàng quang (VPR) < 50ml được coi là
bình thường. Theo Nguyễn Thị Nhạn (2005) nghiên cứu bệnh lý thần kinh tự
động bàng quang trên 44 bệnh nhân ĐTĐ thì kết quả tỷ lệ khá cao có ứ trệ
nước tiểu trong bàng quang sau khi đi tiểu hết [8].
Wagner và Hu [80],[49] báo cáo rằng tổng chi phí của việc điều trị cho
rối loạn chức năng bàng quang tại Hoa Kỳ vào năm 2000 là hơn 2,6 tỷ USD.
trong đó chi phí trực tiếp chiếm hơn 2,5 tỷ USD và chi phí gián tiếp chiếm
700 triệu USD. Tỷ lệ trung bình của rối loạn chức năng bàng quang trong phụ
nữ đã được báo cáo là khác nhau từ 14% đến 40,5% (23,5% bằng cách sử dụng
định nghĩa ICS). Ở nam giới, tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang đã thay đổi từ
4,6% đến 15%. [46],[62]. Trong các nguyên nhân gây rối loạn chức năng bàng
quang thì nguyên nhân do ĐTĐ ngày càng có xu hướng ra tăng. Cho đến nay, ở
nước ta việc nghiên cứu nước tiểu tồn dư (VPR) nhằm đánh giá rối loạn chức

năng bàng quang do ĐTĐ hầu như chưa có. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá nước tiểu tồn dư trong bàng quang bằng siêu âm ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2” nhằm mục đích:
1.

Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nước tiểu tồn dư
trong bàng quang bằng siêu âm.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan tới nước tiểu tồn dư ở nhóm đối
tượng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạn
Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của
insulin và/hoặc bài tiết insulin.
1.1.2. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam
Đái tháo đường là bệnh phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tỷ
lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý và gia tăng theo điều kiện kinh tế. Từ lâu
bệnh đã mang tính xã hội tại nhiều nước, đặc biệt là các nước công nghiệp
phát triển [19]. Đây là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất
thế giới, năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995
đã có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, dự

báo đến năm 2030 con số này sẽ là 300 triệu người (chiếm tỷ lệ 5,4% dân số
toàn cầu) [83].
* Tình hình bệnh ĐTĐ ở các nước Âu – Mỹ
Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960 – 1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia
tăng từ 0,63% lên 3,9% [61]. Tại vùng đảo Caribe của Pháp, tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ là 6,6% [30]. Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung là 6,6%, giảm dung nạp
glucose là 11,2%, hiện có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ và hơn 90% là ĐTĐ
typ2 [41].
* Tình hình bệnh ĐTĐ ở khu vực châu Á
Theo thống kê của viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc
bệnh ở một số nước Châu Á như sau : Tại Thái Lan: 3,58%, Philippin: 4,27%,
Đài loan: 1,64%, Malaisya: 3,01%, Hồng Kong: 3,0%. Ở Singapore tỷ lệ mắc


4

năm 1975 là 1,95%, năm 1992 là 8,6%, ở đối tượng tuổi từ 30-69 là 12%
[43]. Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ ở Thái Lan đã là 6,7% và ở Hàn Quốc là 4% [11].
Tại Ấn Độ, theo Paturi và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 6,1%, ở đối tượng
từ 40 tuổi trở lên là 13,3%. Năm 1995 Ấn Độ là nước có tỷ lệ ĐTĐ ở người
trưởng thành cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [67].
* Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng ở các quốc gia có nền kinh tế
đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn
uống, nhất là ảnh hưởng của lối sống ít hoạt động thể lực. Đặc điểm này được
phản ánh rõ trong các điều tra dịch tễ học về bệnh ĐTĐ tại Việt Nam. Năm
1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở
Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung là 1,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,6%,
đa số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [12]. Năm 1993 Mai Thế
Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra trên 5416 người từ 15 tuổi trở lên ở TP. HCM

cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 2,52% [2]. Năm 2001, lần đầu tiên
điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo quy
chuẩn quốc tế. Với sự giúp đỡ của WHO, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố
lớn là : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra
là lứa tuổi từ 30 đến 64. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến đái tháo đường là 38,5%, một
điều đáng nói ở đây là có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không
được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [11].
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ
Theo ADA – 2013 [16]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các
đặc điểm sau:
HbA1c ≥ 6.5%
Hoặc ĐM đói (nhịn ăn 8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần
vào 2 ngày khác nhau


5

Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l
Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và có triệu chứng tăng ĐM cổ điển
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
1.1.4. Phân loại
Theo ADA – 2013 [16], các thể bệnh của đái tháo đường bao gồm:
- ĐTĐ týp 1
- ĐTĐ týp 2
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ do bênh tụy nội ngoại tiết (viêm
tụy mạn, cắt tụy…), do dùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội
chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng
Down, hội chứng Turner…)
- ĐTĐ thai kỳ.

1.1.5. Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng vi mạch
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận - Tiết niệu
- Bệnh thần kinh
1.1.5.2. Biến chứng mạch lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.5.3. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn da
- Phổi: viêm phổi, lao phổi
- Nhiễm khuẩn tiết niệu


6

1.2. Tổng quan về giải phẫu và sinh lý của Bàng Quang.
1.2.1. Sơ lược giải phẫu bàng quang
- Là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250-300mL
(dạng hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục)
- Nằm ngay phía sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất
- Tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên
1.2.1.1. Hình thể ngoài:
- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:
+ 1 mặt trên: phúc mạc che phủ toàn bộ
+ 1 mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản.
Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo. Phúc mạc tạo
thành túi cùng bàng quang – tử cung. Ở nam, phía sau trên là bóng
ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía dưới là tiền liệt tuyến. Phúc mạc

tạo thành túi cùng bàng quang – trực tràng (túi cùng Douglas)
+ 2 mặt dưới bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt
liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng
quang
+ 1 đỉnh: nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn
+ 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong
1.2.1.2. Hình thể trong:
- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng. Khi
bàng quang căng nếp niêm mạc mất đi.
- Tam giác bàng quang:
+ Giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong
+ Phía sau dưới thành bàng quang
+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp
nếp. Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở


7

+ Có cơ thắt niệu đạo trong

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam và nữ
1.2.1.3. Mạch máu chi phối bàng quang
- Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong
+ Nhánh bàng quang động mạch bịt
+ Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt trên và 1 phần mặt
dưới bên
+ Động mạch bàng quang dưới: phần dưới mặt dưới bên
+ Nhánh bàng quang động mạch trực tràng giữa
+ Nhánh bàng quang động mạch thẹn trong

- Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang -> tĩnh
mạch chậu trong.
1.2.1.4. Mô học
Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:
+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional
epithelium và lamina propria
+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: the inner longitudinal,
middle circular, and outer longitudinal layers


8

+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (một lớp của phúc mạc).
1.2.2. Sinh lý và tống xuất nước tiểu của bàng quang:
Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước
tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này
được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên.
1.2.2.1. Não
Não là trung tâm của hệ thần kinh của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm soát
sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này là
gửi tín hiệu ức chế đến cơ detrusor bàng quang để không cho bàng quang co
bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu[25].
1.2.2.2. Thân não
Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc
biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu não có
trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng
hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điều
phối bởi vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não (pontine
micturition center-PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co
thắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu[25].

1.2.2.3. Tuỷ sống
Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và tuỷ sống
cùng. Khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin
này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não. Não hiểu thông tin này
và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và tuỷ
sống cùng, tới bàng quang.


9

Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt
động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và tuỷ sống cùng. Tuỷ
sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường[25].


10

1.2.2.4. Thần kinh tuỷ sống cùng
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho
co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát
(primitive voiding center) [25].
1.2.2.5. Thần kinh ngoại biên
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường
gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể. Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo
những hướng khác nhau của cơ thể. Thần kinh chuyển những thông tin khác
nhau từ bên ngoài chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể
hiểu được qua những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng). bàng
quang và niệu đạo cũng có những thần kinh như thế tương ứng.
Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương. Nó điều

hoà hoạt động của những cơ quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) dưới sự
kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại, giao cảm và
phó giao cảm
Dưới điều kiện bình thường, bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ
yếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm
hoạt động, nó làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp lực cơ
detrusor và không kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu.
Hoạt động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh
giao cảm hoạt động, phản xạ đi tiểu bị ức chế.
Hệ phó giao cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao
cảm. đứng về chức năng đi tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích cơ
detrusor co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao
cảm ảnh hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và