bệnh án nghiên cứu

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

Họ và Tên …………………………………. Tuổi……. Giới:…..........
Địa chỉ……………………………………………… … .SĐT:………
Nghề nghiệp……………………………………………………………
Ngày vào viện: ………………….Khoa điều trị:………………………
Mã bệnh án:…………………………………………………………….
Chẩn đoán ban đầu…………………………………………………......
Các thủ thuật đã làm ……………………………………………….......
Nghiệm pháp Atropin:
+ Dương tính.
+ Âm tính.
Các thuốc đã dùng:
Cordazol:
Chẹn beta:
Chẹn canxi:
Thuốc chống đông:
9.1.Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
9.2.Thuốc kháng vitamin K

9.3. Thuốc khác
Thuốc khác:

II. Bệnh sử:
Trước đặt máy
Tình trạng suy tim theo:
NYHA: độ I- II-III- IV
Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng
Mệt mỏi
Choáng váng
Ngất
Đau đầu
Giảm trí nhớ
Hồi hộp đánh trống ngực
Đau ngực
Khó thở
Cảm giác hụt hẫng
Nhịp tim không đều
Tim nhanh – chậm

Sau đặt máy


III. Tiền sử TBMN.
Các bệnh kèm theo
khác………………………………………………….
Các thuốc hiện đang dùng:
………………………………………………..
IV. Khám lâm sàng
1.

Thể trạng : chiều cao……… ……… cân
nặng…………………………...……

2.

Mạch ngoại vi: đều/ không đều tấn số…….......………………………..

3.

Huyết áp……………………………………………....…………………

4.

Tiếng tim: ……………………………………………………………….

5.

Các xét nghiệm cận lâm sàng
-

-

Sinh hóa:
Ure : ……. mmol/l

Creatine: ….. mmol/l

Glucose: ……mmol/l

A. Uric :……mmol/l

TSH…………ui/ml

FT4:………ui/ml

Đông máu:
Tỉ lệ prothrombin ……

6.

% INR…………

Điện tâm đồ thường quy:
Trước đặt máy

Tấn số tim lúc nghỉ
Trục điện tim
Dày nhĩ trái
Dày nhĩ phải
Dày thất trái
Dày thất phải
Nhịp bộ nối
NTTN (%)
NTTT( %)
Rung nhĩ

Sau đặt máy

Bloc xoang nhĩ
Nghỉ xoang:
Ngưng xoang
Tim nhanh trên thất
Tim nhanh – chậm
Cuồng nhĩ
Các rối loạn nhịp khác

Độ:
Tối đa

V. Holter điện tâm đồ.
TT

1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.

Thuốc đang dùng
Ngày giờ đeo- kết thúc
đeo máy
Tổng số lần pacing/ 24h

+ pacing nhĩ:
+ pacing thất:
Tần sô tim
+ tổng số phức bộ
+ trung bình- tối đa- tối
thiểu.
+ Thời điểm chậm nhất
+ đáp ứng với gắng sức
NTT/N
+ Số lượng
+ Thời gian gặp nhiều
nhất
+ Phân độ theo Hill:
- Thưa
- Mau
Cơn tim nhanh nhĩ
- Ngoại ttn đa dạng
NTT/T
+ Số lượng
+ Thời gian gặp nhiều
nhất
+ Phân độ theo Lown:
Độ 1- 2-3-4a-4b-5
Nhịp nhanh trên thất

Trước
đặt máy

Sau đặt
máy 1

tháng

Sau đặt
máy 3
tháng

Sau đặt
máy
> 1 năm


8.

+ rung nhĩ:
• Số lượng
• Thời gian kéo dài
• Thời điểm hay
gặp nhất
+ cuồng nhĩ:
• Số lượng
• Thời gian kéo dài
• Thời điểm hay
gặp nhất
+ nhịp nhanh khác
• Số lượng
• Thời gian kéo dài
• Thời điểm hay
gặp nhất
Các rối loạn nhịp khác:

VI . Nghiệm pháp Atropin
TT

½
mg

2ph

1 mg

5ph

10ph

15ph

20ph

25ph

30ph

TS
Tim

VII. Siêu âm tim:

Nhĩ trái

Động

mạch
chủ

Dd

Ds

Vd

Vs

FS

EF

TP

ALĐMP

VII. Điều trị cấy máy tạo nhịp
Hãng
sản
xuất

Loại máy
tạo nhịp
Mode tạo
nhịp

VVI

VVIR

AAI

Medtronic
Bio
Stjude
Sorrin
AAIR
DDD

DDDR


Dây điện cực
và vị trí

Thất

* Mỏm
* VLT
* ĐRTP

Nhĩ:

* Tiểu nhĩ
* Thành tự do
* Vị trí khác

Vị trí máy
Biến chứng:
*Các thông số máy tạo nhip
Ngưỡng tạo
nhịp

Nhận cảm
nhĩ

Nhận cảm thất

Điện trở

Trong khi cấy
Sau 1 tháng
Sau 3 tháng
Sau 1 năm
VIII. Triệu chứng lâm sàng sau khi đặt máy
Triệu chứng
Tình trạng suy tim
theo NYHA
Khoảng thời gian xuất
hiện triệu chứng
Mệt mỏi
Choáng váng
Ngất
Đau đầu
Giảm trí nhớ
Hồi hộp đánh trống
ngực

Đau ngực
Khó thở
Cảm giác hụt hẫng
Nhịp tim không đều
Tim nhanh – chậm
Ghi chú:

Sau đặt máy 1 tháng Sau 3 tháng

Giảm

tăng

Giảm
Giảm

tăng
tăng

Giảm

tăng

Giảm
Giảm
Giảm
Giảm
Giảm

tăng

tăng
tăng
tăng
tăng

Sau> 1
năm