MẪU BỆNH án NGHIÊN cứu giá trị chụp cắt lớp trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Giá trị chụp cắt lớp trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính

I.

Hành chính

Số TTVP

MBA

Họ và tên bệnh nhân:………………….. …………………Tuổi……..nam/nữ.…..
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………….…
Địa chỉ:………………………………………………………………………….…
Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………..
Ngày vào viện:……………………………..Ngày ra viện….…………………….
II.

Chẩn đoán vào viện:……………………………………………………….

III.

Các mốc thời gian trong nghiên cứu

Thời gian từ khi bắt đầu đau bụng đến khi vào viện………giờ
1. < 12h

2. < 24h

3. 24 – 48h

4. > 48h

Thời gian từ khi vào viện đến khi chụp CLVT: ……………. Giờ
Thời gian chờ mổ……………………………………..
Thời gian nằm viện………..giờ ( ngày)
IV.

Triệu chứng cơ năng

1. Đau bụng
1.1 Vị trí ban đầu:
1. Hố chậu phải

2. Thượng vị

3. Quanh rốn

4. Hạ vị

3. Quanh rốn

4. Hạ vị

5. Mạng sườn phải
1.2 Vị trí đau lúc vào viện
1. Hố chậu phải

2. Thượng vị

5. Mạng sườn phải

2. Triệu chứng tiêu hóa
a. Nôn và buồn nôn:

1. có

b. Chán ăn:

1. Có

2. Không
2. Không


c. Ỉa lỏng:

1. Có

2. Không

d. Triệu chứng tiêu hóa khác. 1 có
d1. Táo bón

2 không

d2. Bí trung đại tiện

3. Đại tiện có máu

3.Triệu chứng cơ năng khác
Tiểu buốt:

1. Có

2. Không

Khí hư

1.có

2. không

Ra máu âm đạo:

1.có

2. không

V.

Triệu chứng thực thể

Biểu hiện nhiễm trùng:

1. Có

2. không

Sốt:

1.có

Ấn đau HCP:

1. Có

Phản ứng thành bụng HCP:

1. Có

Ấn đau hạ vị:

1. Có

Ấn đau mạng sườn phải:

1. Có

2. Không

Điểm Mc Burney:

1. Có

2. Không

Dấu hiệu Blumberg:

1. Có

2. Không

2. không .

nhiệt độ ….

2. Không
2. Không
2. Không

Điểm Alvarado: ………..
VI.

Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu:
Số lượng bạch cầu ≥ 10 G/l

1. Có

2. Không

Bạch cầu máu: 1 . < 10 G/l

2. 10 – 15 G/l

3. > 15 G/l

Tỉ lệ BCĐNTT ≥ 75%:

1. Có

2. không

2. Siêu âm:
Hình ảnh ruột thừa:

1. Thấy RT

2. Không thấy RT

- Vị trí: 1. HCP

2. Sau manh tràng

3. VT khác

- ĐK > 6mm:

1. Có`

2. Không

Nếu thấy RT:

….mm,


- Ấn đau:

1. Có

2. Không

- Ấn không xẹp:

1. Có

2. Không

- Sỏi phân:

1. Có

2. Không

- Thâm nhiễm mỡ:

1. Có

2. Không

- Dịch quanh RT:

1. Có

2. Không

2. Khí ÔB

3. Hạch OB

Hình ảnh siêu âm khác:
1. Dịch ổ bụng

4. Khác

Kết luận siêu âm:
1. RT bình thường

2. VRT

3. VRT biến chứng vỡ

4. Áp xe RT

5. Viêm túi thừa

6. Sỏi niệu quản

7. Kết luận tr/chứng gợi ý CĐ

8. khác

3. kết quả CLVT
- Máy chụp:

1. Máy 2 dãy

2. 64 dãy

- Thấy hình ảnh RT:

1. Có

2. Không

- Vị trí RT:

1. HCP

2. Sau manh tràng 3. Khác

- Đường kính RT: ……mm

1. ≤ 6mm

2 > 6mm

- Thành:

1. dày < 3mm

2. ≥ 3mm

- Thành ngấm thuốc sau tiêm:

1.có

2. không

- Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa:

1.có

2. không

- Mức độ thâm nhiễm mỡ: độ

1. Độ 1

2. Độ 2

- Dịch quanh RT:

1. Có

2. Không

- Sỏi phân trong lòng RT:

1. Có

2. Không

- Khí trong lòng RT:

1. Có

2. Không

- Hạch HCP:

1. Có

2. không

- Dấu hiệu biến chứng vỡ ruột thừa

1.có

Biểu hiện: 1. Mất liên tục thành RT
3. Sỏi phân ra ngoài RT

3. Độ 3…

2. không
2. Áp xe cạnh RT
4. Khí ngoài lòng RT


- Dấu hiệu chụp CLVT khác:
Dày thành hồi – manh tràng:

1.có

2. không

Thâm nhiễm mỡ quanh tổn thương:

1. Có

2. Không

Dịch tự do ổ bụng:

1. Có

2. Không

Hạch ổ bụng:

1. Có

2. Không

Khí trong ổ bụng:

1. Có

2. không

Kết luận của chụp CLVT
1. RT bình thường

2. VRT

3. VRT biến chứng vỡ

4. Áp xe

5. Viêm túi thừa

6. Khác…
VII. Kết quả phẫu thuật
1. RT bình thường

2. VRT

3. VRT biến chứng vỡ

4. Áp xe

5. Viêm túi thừa

6. Khác:………………………………………………………………..
VIII. Kết quả giải phẫu bệnh
1. RT không viêm

2. RT viêm sung huyết

4. VRT hoại tử

5. Khác……………..

3. RT viêm mủ

IX. Chẩn đoán khi ra viện……………………..
Hà Nội ngày …tháng …năm 2013
Người thu thập số liệu

Bs. Hà Thị Lan Hương