Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng tacrolimus 0,1% kết hợp với minoxidil 2

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc từng vùng (RTTV) là bệnh thường gặp trong số các bệnh nhân
rụng tóc đến khám tại các phòng khám da liễu. Mặc dù đây là bệnh không ảnh
hưởng đến sức khoẻ nhưng lại gây ảnh hưởng lớn về mặt thẩm mỹ và tinh
thần của người bệnh khiến cho bệnh nhân cảm thấy lo lắng, tự ti, mặc cảm,
làm ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống của bệnh nhân.
Tuỳ thuộc vào dân tộc và khu vực trên thế giới, tỷ lệ RTTV là 0,1-0,2%,
với nguy cơ trong cuộc đời (lifetime risk) là 1,7%[1]. RTTV ảnh hưởng cả trẻ
em và người lớn, và tất cả mái tóc có màu sắc khác nhau[2]. Hiện nay Việt
Nam vẫn chưa có một thống kê về tỷ lệ RTTV.
Có rất nhiều nghiên cứu về RTTV nhưng cho đến nay căn sinh bệnh học và
những yếu tố thuận lợi của RTTV vẫn còn chưa rõ và còn nhiều bàn cãi. Trong
số các thuyết được đưa ra như: di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn
tâm lý thì thuyết di truyền và tự miễn dịch được nhiều tác giả đề cập.
Do căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng nên việc điều trị gặp nhiều khó
khăn. Các thuốc được sử dụng trong RTTV là corticoid, tacrolimus,
minoxidil, athralin, cylosporin, PUVA[1],… Mỗi phương pháp đưa ra đều
được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thời gian tái phát, và
các tác dụng phụ của từng phương pháp.
Phương pháp điều trị RTTV ở nước ta hiện nay chủ yếu sử dụng corticoid
tiêm trong da, uống hoặc bôi. Tuy phương pháp này cho hiệu quả điều trị tốt
nhưng có nhiều tác dụng phụ và khơng ngăn được tái phát[2],[3].Phương
pháp điều trị RTTV bằng thuốc mỡ tacrolimus được đánh giá là an toàn
nhưng hiệu quả điều trị còn chưa cao[4],[5]. Phương pháp nữa đang được sử


2

dụng nhiều để điều trị RTTV là dùng Minoxidil Spray, thuốc cho kết quả tốt
nhưng chậm và vẫn có khả năng tái phát[6]. Do đó chúng tơi đặt ra giả thiết
liệu việc sử dụng kết hợp Minoxidil Spray với Tacrolimus có phải là lựa chọn
an tồn và hiệu quả hơn khơng? Hiện nay chưa có cơng trình nào nghiên cứu
về phương pháp điều trị này. Vì vậy chúng tơi tiến hàmh nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng tacrolimus
0,1% kết hợp với minoxidil 2%” nhằm mục đích sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh rụng

tóc từng vùng ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Trung
Ương từ tháng 3/2013 đến tháng 8/2013 .
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng phương

pháp tacrolimus 0,1% kết hợp với minoxidil 2%.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một vài đặc điểm về cấu tạo và q trình sinh trưởng của tóc.
* Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành gồm 2 phần [3],[7]:

Hình 1.1. Cấu tạo của nang tóc
- Phần gốc tóc hay nang tóc: là phần bầu hình túi nằm ở dưới da đầu. Các
mao mạch và thần kinh đi vào bầu này, chất dinh dưỡng sẽ theo những mao
mạch để đi ni tóc giúp tóc dài ra. Các tế bào ở trung tâm của bầu được phân
chia, các tế bào mới đẩy các tế bào tóc trước đó dần di chuyển ra phía ngồi,
các tế bào này chết đi tạo thành phần thân tóc.

4

Gốc

Ngọn

Lớp giữa

Lớp biểu bì
Lớp tuỷ
Hạt sắc tố

Hình 1.2 - Thiết đồ cắt ngang sợi tóc

Lớp tuỷ
Lớp giữa

Lớp biểu bì

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc của sợi tóc
- Thân tóc dược chia làm 3 lớp:


5

+ Lớp biểu bì (Cuticle): là lớp ngồi cùng của thân tóc, bảo vệ câc lớp
bên trong. Lớp này gồm 5-10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy
cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngồi giúp

sợi tóc bóng mượt và óng ả. Giữa các vảy keratin có một chất kết dính. Lớp
biểu bì cịn được bao phủ bởi một màng lipid mỏng để tóc khơng thấm nước
+ Lớp giữa (Cortex): chiếm 80% cấu tạo của sợi tóc, gồm nhiều bó sợi
nhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố (melanin) tạo màu cho sợi tóc. Lớp giữa
quyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc. Melanin gồm 2 loại: eumelanin
(sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và pheomelanin (sắc tố đỏ), nếu càng có
nhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu và ngược lại. Tỷ lệ melanin cũng thay
đổi theo thời gian nên màu tóc cũng thay đổi theo tuổi. Càng về già các hạt
sắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần. Nếu khơng cịn sắc tố nữa tóc sẽ bạc
+ Lớp tuỷ (Medulla): là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các chất béo và
khơng khí. Nếu sợi tóc mỏng sẽ khơng có lớp tủy
* Qúa trình sinh trưởng của tóc: bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn
qua 3 giai đoạn[3],[8] [9]:
Giai đoạn phát triển (anagen):là pha mọc tóc có hoạt động gián phân
mạnh, những tế bào nang sẽ gia tăng sừng hóa để tạo nên những sợi tóc đang
phát triển. Có 80- 90% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn phát triển của
tóc kéo dài từ 2- 6 năm. Lông ở các vùng khác có giai đoạn phát triển ngắn
hơn và giai đoạn ngừng phát triển kéo dài hơn. Trong giai đoạn này tóc mọc
dài ra 0,35 mm/ ngày, thân sợi tóc mềm, tóc có màu đậm ngay ở hành lơng.
Giai đoạn thối triển (catagen):là giai đoạn chuyển tiếp từ lúc tăng trưởng
đến giai đoạn nghỉ. Ở giai đoạn này sự gián phân đột ngột ngừng lại với sự
hình thành sợi tóc dùi cui (club hair). Có 2- 3% các sợi tóc ở giai đoạn này.
Giai đoạn thối triển của tóc kéo dài từ 2- 3 tuần.


6

Giai đoạn ngừng phát triển (telogen):là giai đoạn sợi tóc đứng yên. Có 1015% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn ngừng phát triển kéo dài 2- 3
tháng. Trong giai đoạn này có khoảng 50- 100 sợi tóc rụng hàng ngày đồng
thời cũng từng ấy sợi tóc bắt đầu đi vào giai đoạn phát triển và một chu kỳ

mới lại hình thành.
Đời sống trung bình của tóc khoảng 3- 4 năm, hàng ngày tóc mọc dài từ
0,3- 0.5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu và mùa đơng, ban
ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm. Trung bình trên da đầu có khoảng
100.000- 150.000 sợi tóc.

Hình 1.4. Chu kỳ phát triển của sợi tóc

1.2. Phân loại rụng tóc.
Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau[1],[3],[8],[10].


7

1.2.1. Rụng tóc do sẹo.
- Do chấn thương: chấn thương cơ học, bỏng, chất ăn mòn, tia xạ.
- Các bệnh hệ thống: lupus đỏ dạng đĩa, lichen phẳng nang lông,…
- Do nhiễm trùng: nấm, vi trùng, ký sinh trùng.
- Do các u tân sinh: ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai,u sắc tố,…
- Do trứng cá sẹo lồi
1.2.2. Rụng tóc khơng do sẹo.
- Rụng tóc do Androgen.
- Rụng tóc từng vùng (alopecia areata).
- Rụng tóc do tác đơng lên các giai đoạn phát triển tóc:
+ Rụng tóc ở pha ngừng phát triển.
+ Rụng tóc ở pha phát triển.
- Tật nhổ tóc.
- Rụng tóc do bệnh giang mai.
1.3. Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng.
Nguyên nhân của RTTV (alopecia areata, pelade) đến nay còn chưa rõ, có

rất nhiều giả thuyết khác nhau. Hiện nay bệnh RTTVđược cho là bệnh tự
miễn[1],[2],[9],[11].
1.3.1. Tự miễn dịch.
Giả thuyết RTTV là một bệnh tự miễn dịch lần đầu tiên được đề xuất bởi
Rothman trong một bài báo được phát hành bởi Van Scott. Hầu hết các nhà
nghiên cứu đều đồng ý với giả thuyết cho rằng RTTV là một bệnh tự miễn,
mặc dù nó vẫn chưa được chứng minh chắc chắn. Tự kháng thể kháng lại tự
kháng nguyên nang tóc được tìm thấy trong huyết thanh và da của bệnh nhân
bị RTTV. Bệnh RTTV có liên quan tới các rối loạn tự miễn khác 16%[2].


8

Bệnh RTTV thường phối hợp với các bệnh tuyến giáp 8% - 28%[2].
Muller và Wilkenmann[12] đã thông báo những rối loạn tuyến giáp gặp ở 8%
trong số 736 bệnh nhân RTTV so với 2% ở nhóm chứng. Milgraum và cộng
sự tìm thấy 24% trong số 45% trẻ em dưới 16 tuổi bị RTTV được xét nghiệm
thấy có sự bất thường về chức năng tuyến giáp hoặc có kháng thể kháng tuyến
giáp ở mức độ cao. Kern đã tìm thấy có sự phối hợp giữa RTTV với bệnh
Hashimoto, nhược cơ nặng, bệnh Addison. Mối liên quan giữa RTTV với
bệnh bạch biến được hầu hết các tác giả đề cập, theo Muller và Wikenmann
thì tỷ lệ RTTV bị bạch biến chiếm 4%[2],[12].
Ngồi ra cịn có các bệnh liên quan với RTTV như: lupus đỏ hệ
thống(0,6%)[2], viêm khớp dạng thấp (3,9%), nhược cơ nặng, lichen phẳng,
bệnh nội tiết, bệnh thiếu máu ác tính,…[11],[13],[14]
1.3.1.1. Miễn dịch dịch thể.
Một số nghiên cứu ủng hộ RTTV là một bệnh lý miễn dịch dịch thể.
Galbraith và cộng sự cho thấy có sự gia tăng tự kháng thể tuyến giáp[15].
Friedmann nghiên cứu 299 trường hợp thấy nồng độ kháng thể tuyến giáp
tăng 30% ở nữ giới và tăng 10% ở nam giới[14]. Trong một nghiên cứu khác

của Friedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyến
giáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30-44% bệnh
nhân nữ ở độ tuổi 11-17 tuổi[11]. Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV
có phản ứng với nhiều thành phần của nang tóc giai đoạn phát triển[16].
1.3.1.2. Miễn dịch qua trung gian tế bào.
Rối loạn về miễn dịch trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đang
được bàn cãi. Khi sinh thiết tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng số
lượng tế bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển khoảng
90%[17]. Tế bào giúp T đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh


9

nang tóc, nhưng tế bào T ức chế (CD8) ưu thế trong nang tóc[2]. Trong giai
đoạn tiến triển của bệnh tế bào T ức chế (CD8) giảm. Sự giảm này tỷ lệ bới
mức độ của bệnh. Trong khi đó T giúp đỡ (CD4) tăng. Sự tăng của TCD4 và sự
giảm của TCD8 dẫn đến gia tăng tỷ lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc
bị rụng. Việc tìm thấy sự xâm nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc
trong RTTV và việc điều trị thành cơng bằng thuốc điều hoà miễn dịch[18] như
uống cyclosporine, corticoid toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh
của RTTV có liên quan đến rối loạn miễn dịch trung gian tế bào.
1.3.2. Các Cytokin.
Các Cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV. Các
Cytokin là tác nhân điều biến miễn dịch q trình viêm và điều hồ sự tăng
sinh tế bào. Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interleukin-1 alpha,
Interleukin-1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF- α) ngăn cản sự
phát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc. HLA- DR
gián tiếp sản xuất INF-Ɣ. INF-Ɣ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mơ
nang tóc. Trong thực tế, liều thấp INF-Ɣ được thử nghiệm trong ống nghiệm
của người bình thường đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giai

đoạn phát triển. Sinh thiết da đầu bệnh nhân RTTV có các cytokin và thụ thể
cytokin[19]. Các cytokin tiền viêm tấn cơng các nang tóc ở giai đoạn phát
triển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng phát
triển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng khơng chặt chẽ dẫn
đến rụng tóc. Các nang tóc khơng bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển.
IL-1- được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của người
trong ống nghiệm[2].
1.3.3. Yếu tố di truyền.
1.3.3.1. Yếu tố gen.


10

Sự quan trọng của yếu tố gen trong RTTV được nhiều tác giả nhấn mạnh
bởi các trường hợp mắc bệnh có tiền sử gia đình bị RTTV chiếm từ 4- 27%
[11]. Con của những người bị mắc bệnh RTTV đầu tiên trong phả hệ có nguy
cơ (lifetime risk) mắc bệnh khoảng 6%[1]. Một số tác giả cũng thông báo về
một số trường hợp anh chị em sinh đôi cùng bị rụng tóc [21]. Trong nghiên
cứu 20 gia đình bị RTTV ở Hoa Kỳ, Isarael cũng chỉ ra mối liên quan giữa
RTTV với các vị trí nhạy cảm trên NST 6, 10, 16,18. Những người có tiền sử
gia đình bị RTTV có tiên lượng kém, tiến triển nhanh, hay tái phát và kháng
điều trị hơn[2].
1.3.3.2. Hệ thống HLA ( Human leukocyte antigen).
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong RTTV [1],[21],
[22]. Các nghiên cứu đã cho thấy sự xiất hiện của HLA- DQ3 (DQB1*03) ở
trên 80% bệnh nhân RTTV ở Hoa Kỳ, và HLA- DQB1*03 cũng được tìm
thấy ở bệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ [23]. Theo Duvic M, 60% bệnh nhân RTTV có
DR4 và hoặc DRW11. Trong rụng tóc tồn phần (totalis) hay rụng tóc tồn bộ
(universalis) ngồi sự liên quan với DQ3 cịn thấy sự tăng nồng độ các kháng
nguyên DR4, DR5, DR11 và DQ7[24]. Trong nghiên cứu HLA-DRB1 ở Bỉ

và Đức, nhóm bệnh 161 bệnh nhân bị RTTV, nhóm chứng gồm 165 bệnh
nhân. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gen HLA-DRB1 ở nhóm
bệnh và nhóm chứng (6,8% so với 11,2 %, p=0,048). DRB1*04 được công
nhận là một yếu tố nguy cơ tăng bệnh RTTV (20,8% so với 13,3%, p=0,012),
trong đó alen DRB1*0401 chiếm tỷ lệ cao nhất (13,4% so với 7,3%,
p=0,014). Khơng có sự khác biệt giữa các alen khác của HLA-DRB1[25].
1.3.3.3. Hệ thống non- HLA.
Du Vivier và Munro [26] đã phát hiện 60 trường hợp bị RTTV trong số
1000 bệnh nhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000


11

bệnh nhân nhóm chứng, trong đó 25 trong số 60 trường hợp là rụng tóc tồn
phần hoặc tồn bộ. Những bệnh nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc
các bệnh tự miễn. Tỷ lệ bệnh RTTV ở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên
9%, bệnh khởi phát sớm hơn. Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm
trên NST 21 trong sự mẫn cảm với RTTV. Do đó người ta đã tìm thấy gen
MX1 mã hóa interferon- protein cảm ứng p78 (MxA) liên quan tới bệnh
RTTV. Trong một ngiên cứu MX1 của Tazi- Ahnini và cộng sự, 165 bệnh
nhân bị RTTV và 510 bệnh nhân đối chứng, tìm thấy mối liên quan giữa mắc
cơ này với bệnh RTTV[27].
1.3.4. Yếu tố cơ địa.
Mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơ địa dị ứng đã được Robinson và
Tasker ghi nhận [28] và nhiều nghiên cứu khác đã thừa nhận mối liên quan
này [12],[29]. RTTV ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi phát sớm ở
tuổi trẻ, hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan toả và kháng lại các phương
pháp điều trị. Ước tính có từ 10%-60% bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc
viêm da cơ địa. Trong 287 bệnh nhân RTTV có 152 bệnh nhân có cơ địa dị
ứng (viêm da cơ địa, hen phế quản, tiền viêm kết mạc dị ứng)[30]. Tác giả

Huang KP và cộng sự nhận thấy ở Hoa Kỳ có 38,2% bệnh nhân bị RTTV có
cơ địa dị ứng ( viêm mũi dị ứng, hen phế quản, và/ hoặc eczema)[13]
1.3.5. Yếu tố nhiễm trùng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tác động của nhiễm
Cytomegalovius (CMV) trong RTTV [31]. Trong nghiên cứu 24 cặp sinh đơi
bị RTTV có 5 cặp sinh đơi xét nghiệm CMV dương tính[32]. Tuy nhiên
người ta cũng chưa thể kết luận được vius này có phải là căn nguyên gây bệnh
hay không.
1.3.6. Sang chấn tâm lý.


12

Sang chấn tâm lý được gợi ý là yếu tố liên quan làm thúc đẩy nhanh bệnh
RTTV[33]. Sang chấn tâm lý gây ức chế sự phát triển của tóc làm sợi tóc sớm
vào giai đoạn ngừng phát triển, gây loạn dưỡng nang tóc, tóc bị gẫy rụng. Thử
nghiệm ở những con chuột bị sang chấn tâm lý, sự điều chỉnh của yếu tố tăng
trưởng thần kinh (NGF) kích thích tổng hợp chất P- trong rễ lưng, và nang
lông sớm vào giai đoạn ngừng phát triển[34]. Một số nghiên cứu cho thấy trên
trên 90% bệnh nhân RTTV có tâm lý khơng bình thường và trên 29% có yếu
tố tâm lý và hồn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặc diễn
biến của bệnh [35].
RTTV có thể xẩy ra đột ngột sau các sốc tâm thần lớn và theo Muller và
Wilkenmann [12] thì tỷ lệ này chiếm 12% các trường hợp.
1.3.7. Tuổi và giới.
Các thống kê về tuổi và giới tính chỉ mang tính tượng trưng vì nó dựa vào
số bệnh nhân đến khám nên khơng phản ánh chính xác tỷ lệ của RTTV.
. Tuổi: RTTV gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ đến già. RTTV ở trẻ em chiếm
20% các trường hợp, bệnh hiếm gặp sau 60 tuổi. Có 70 -80% trường hợp
bệnh khởi phát ở lứa tuổi 5 – 40 [36], trong một thống kê khác hầu hết các

bệnh nhân tương đối trẻ 66% dưới 30 tuổi và chỉ có 20% lớn hơn 40 tuổi[2].
Nhưng bệnh cũng có thể bắt đầu ở trẻ sơ sinh và ở người cao tuổi.
. Giới tính : giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến. Những
thông báo về tỷ lệ giới tính ở các nơi là khác nhau, theo Bastos Araujo [37] tỷ
lệ nam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann [12] tỷ lệ giữa nam và nữ là
ngang nhau, theo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ là 1,4/1[2] .
1.4. Triệu chứng lâm sàng.
1.4.1. Lâm sàng của RTTV thể từng đám.


13

- Tổn thương ban đầu của RTTV là đám trụi tóc hình trịn hoặc bầu dục,
một hoặc nhiều đám, thường một vài đám kích thước vài cm đường kính,
hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn. Tổn thương giới
hạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, khơng có dấu hiệu viêm tại chỗ, có
thể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lơng tơ, ở rìa đám có sợi tóc dấu
chấm than. Tổn thương thường được xác định nhờ bố mẹ, người cắt tóc hoặc
bạn bè[3], [10], [17], [28], [38], [39].
- Sợi tóc “dấu chấm than” (exclamation mark hairs) là dấu hiệu đặc trưng
của bệnh RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bình
thường và có thể nhổ ra dễ dàng [28],[40]. Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài
không quá 10 – 15mm, mảnh và nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình
chuỳ, màu sắc ở đầu trên bình thường. Dấu hiệu này có thể khơng thấy trong
trường hợp RTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc tồn phần hoặc rụng tóc
tồn bộ.
- Thử nghiệm kéo tóc “pull test”: có thể dương tính ở rìa đám rụng tóc[2],
[3].
* Số lượng và kích thước của RTTV thường thay đổi: số lượng có thể từ một
đám đến nhiều đám rụng tóc, thậm chí tồn bộ da đầu và các vùng lơng khác.

* Vị trí đầu tiên của RTTV thường gặp ở vùng đầu. Ngồi ra cịn gặp ở
lơng mày, lông mi, râu và các vùng lông khác.
* Tiến triển của RTTV thể từng đám rất khác nhau: đám rụng tóc ban đầu
có thể mọc lại sau vài tháng, đầu tiên các sợi tóc nhỏ mịn và khơng có sắc tố
sau dần dần trở về bình thường về màu sắc cũng như kích cỡ. Hoặc xuất hiện
các đám rụng tóc khác và các đám rụng tóc này nhanh chóng hợp lại gây rụng
tóc lan tràn ở vùng tóc cịn lại. Nếu bệnh xuất hiện sau tuổi thiếu niên tiên
lượng tốt hơn. Khả năng mọc tóc lại khó hơn đối với những trường hợp


14

thương tổn kéo dài trên 1 năm. Thương tổn RTTV tồn tại trên 5 năm thường
không đáp ứng điều trị. Nếu có biến đổi móng và rụng tóc tồn phần hoặc các
đám liên kết thành từng dải ở đỉnh đầu thì tiên lượng khơng tốt. Tuy nhiên, đa
số nang lơng khơng bị phá hủy, có thể thấy tóc mọc sau nhiều năm [3], [38]
* Các tổn thương phối hợp trong RTTV:
+ Tổn thương móng trong RTTV được thơng báo bởi Baran và Dawber
thì tỷ lệ loạn dưỡng móng trong RTTV từ 7% đến 66% [41]. Tổn thương
móng thường gặp là các chấm lõm nhỏ hình đê khâu ở móng, thường gặp ở
các móng tay, có khi ở móng chân[3]. Tổn thương có thể ở tồn bộ móng
hoặc ở vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng.[38] Tồn bộ
móng bị tổn thương có sự tương quan với mức độ rụng tóc. Loạn dưỡng móng
có thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khi lui bệnh. Các
hình thái khác gặp trong RTTV như móng gẫy mủn, bong móng từng lớp….
+ Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa đục thuỷ tinh thể với rụng tóc tồn
bộ. Ngồi ra cịn có thể gặp teo mống mắt, lạc vị trí đồng tử ở học sinh,…..
1.4.2. Các thể lâm sàng của RTTV
1.4.2.1. RTTV Thể từng đám (alopecia areata): rụng tóc từ một đến nhiều đám
trụi tóc to nhỏ khác nhau. Đây là thể hay gặp nhất[20].

1.4.2.2. RTTV thể hình dải (ophiasis): kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùng
chẩm và lan rộng thành một dải da đầu. Thể này hay gặp ở trẻ[36].
1.4.2.3. Rụng tóc tồn phần ( alopecia totalis): rụng tóc tồn bộ da đầu hoặc
gần hết diện tích da đầu[20],[36].
1.4.2.4. Rụng tóc tồn bộ (alopecia universalis): rụng tóc ở da đầu kết hợp
rụng lông ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinh
dục[20],[36].


15

1.5. Mơ bệnh học.
Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RTTV, ở
vùng tổn thương các nang lông vội vã đi vào giai đoạn ngừng phát triển hoặc
ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển [42]. Tỷ lệ anagen/telogen thay đổi
theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh, phần lớn các nang lông ở
giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển. Trong
RTTV các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễ trong được
hình thành nhưng chỉ có sự biệt hố sớm chứ khơng có sừng hố lớp vỏ ( thời
kỳ này tương đương với anagen III ) làm cho các nang tóc khơng chuyển sang
được anagen IV. Trong RTTV khơng có sự giảm sút về số lượng nang lơng
nhưng có sự giảm kích thước nang lơng.
Sợi tóc “ dấu chấm than” là dấu hiệu quan trọng [40], đó là một nhóm các
sợi tóc có màu sắc và kích cỡ bình thường, ở đầu sợi tóc bị sơ và chẻ nhưng ở
phía dưới có xu hướng nhỏ dần khơng giống như các sợi tóc bình thường
khác.
Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc và quanh
nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầy đặc
ngừơi ta mô tả như những “đám ong”. Các tế bào xâm nhập viêm gồm số
lượng lớn các tế bào lympho T cùng với số lượng tế bào Langerhan. Xâm

nhập viêm sẽ biến mất sau khi tóc mọc trở lại

1.6. Chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán RTTV chủ yếu dựa vào[20],[36]:
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Mảng rụng tóc hình trịn, giới hạn rõ, nhẵn, khơng ngứa.


16

- Sợi tóc dấu “chấm than”.
1.6.2. Mơ bệnh học.
- Các nang tóc vẫn cịn và khơng bị tổn thương.
- Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc.
1.7. Chẩn đốn phân biệt.
1.7.1. Rụng tóc do Androgen.
Trong rụng tóc do androgen giai đoạn phát triển ngắn lại nên sợi tóc nhỏ,
ngắn, và mịn, tóc thưa. Nhưng trường hợp nặng ln có vành tóc mỏng, trước
trán. Thử nghiệm kéo tóc thường âm tính[3],[8],[10].
1.7.2. Tật nhổ tóc.
Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, bệnh nhân thường khơng nhận thức
được hành động của mình. Tổn thương là đám rụng tóc với những sợi tóc
xoăn và gẫy. Trong trường hợp khó phân biệt có thể sinh thiết bằng dụng cụ
đục lỗ ( punch) da đầu 4mm[3],[8].
1.7.3. Rụng tóc do bệnh giang mai (gặp ở giang mai giai đoạn II).
Rụng tóc kiểu rừng thưa, bệnh nhân có tiền sử quan hệ tình dục với người
bị bệnh. Các xét nghiệm huyết thanh về giang mai dương tính[3],[8],[10].
1.8. Điều trị.
Tất cả các thuốc điều trị RTTV đều có tác dụng kích thích sự phát triển của
sợi tóc nhưng khơng ngăn ngừa được sự rụng tóc trở lại. Việc điều trị cần duy

trì cho đến khi xuất hiện sự thuyên giảm bệnh hoặc cho đến khi tóc mọc hồn
tồn. Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và độ rộng của
vùng rụng tóc [1],[39],[43],[44],[45],[46]. Ngồi việc điều trị bằng thuốc cần
phải hướng dẫn và giáo dục cho bệnh nhân để cùng phối hợp điều trị.


17

Các thuốc điều trị bao gồm: corticoid, minoxidil, anthralin, tacrolimus
[43],[44],[45]
* Corticoid:có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch[1 ]
+ Bôi corticoid: bôi 2lần/ngày. Thường dùng loại corticoid có hoạt tính
vừa [44],[46]. Có thể kết hợp bơi corticoid tại chỗ với các phương pháp điều
trị khác như bơi minoxidil, anthralin[45],[47].
+ Uống corticoid: uống corticoid có hiệu quả trong điều trị RTTV,thường
ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ. Trong trường hợp RTTV lan rộng nhanh,
hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn > 60kg là prednisolone
40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi 5 ngày trong 6 tuần. Có thể kết
hợp corticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôi minoxidil.
+ Tiêm tại tổn thương: phương pháp tiêm corticoid tại tổn thương, cụ thể
là tiêm triamcinolone acetonid là phương pháp đưa lại kết quả nhanh chóng
và hiệu quả trong điều trị RTTV.
* Minoxidil: bơi hoặc xịt tổn thương rụng tóc ngày 2 lần [21],[39],[45].
Thuốc tác dụng lên nang tóc bằng 3 cách:
+ Làm tăng thời gian phát triển của nang tóc.
+ Đánh thức nang tóc trong giai đoạn chuyển tiếp.
+ Làm rộng nang tóc thực sự.
Cơ chế giải thích tại sao minoxidil gây nên các sự thay đổi này còn chưa rõ.
* Tacrolimus: thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch. Bôi tổn thương ngày 2 lần.
Mỡ tacrolimus 0,03% dùng cho trẻ em, mỡ 0,1% dùng cho người lớn.

18

* Athralin: là thuốc điều hịa miễn dịch khơng đặc hiệu, có hiệu quả trong
kháng tế bào langerhan. [44] thuốc thường được lựa chọn dùng cho trẻ em và
người lớn với mảng rụng tóc rộng.
Kem athralin 0.1%;0.25%; 0.5%; 1%.
Thời gian lưu thuốc trên da đầu tăng dần lên: khởi đầu 5 phút sau đó tăng
dần đến 1 giờ. Sau mỗi lần bơi thuốc phải xả sạch tóc và gội bằng xà
phòng.
* Phương pháp tế bào gốc: là phương pháp mới được ứng dụng trong
điều trị rụng tóc kết hợp sản phẩm tế bào gốc với biện pháp lăn kim. Phương
pháp cho kết quả tốt nhưng giá thành cịn cao.
* Ngồi các thuốc trên người ta còn sử dụng một số thuốc như: squaric
acid dibutyl ester, diphenylclopropenone, cyclosporine, PUVA,…
1.9. Phương pháp điều trị bôi tarcrolimus tại tổn thương.
1.9.1. Đại cương về tarcrolimus [4],[48]
* Giới thiệu về thuốc tacrolimus:
Được phân lập từ Streptomyces tsukabensis năm 1987, thuộc họ
Macrolide[4], có khả năng ức chế miễn dịch gấp 10-100 lần cylosporin A, sử
dụng toàn thân ở người ghép tạng.
Dạng thuốc bôi: mỡ tacrolimus 0,03% và 0,1%
- Chỉ định điều trị:
+ Viêm da cơ địa
+ Viêm da tiếp xúc cấp
+ Vẩy nến
+ Rụng tóc từng vùng

19

+ Cấy ghép da.
- Liều lượng và cách dùng:
Bôi một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 2 lần. Dùng cho bất cứ vị
trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc. Không nên băng bịt.
- Chống chỉ định: quá mẫn cảm với Macrolide nói chung hoặc với
tacrolimus hoặc bất kỳ tá dược nào.
- Những lưu ý khi dùng thuốc:
+ Lưu ý khi kê đơn cho trẻ em, vì tác dụng của thuốc lên hệ miễn dịch
của trẻ nhỏ chưa được xác định.
+ Chưa có đánh giá sử dụng thuốc cho trẻ dưới 2 tuổi. Tuy nhiên,
Indonesia báo cáo kinh nghiệm dùng cho 2 ca trẻ dưới 6 tháng tuổi thấy hiệu
quả tốt và chưa thấy có tác dụng phụ gì.
+ Hạn chế tiếp xúc ánh nắng mặt trời và tia cực tím khi dùng thuốc. Tránh
kết hợp PUVA, UVA, UVB. Tránh nắng và dùng kem chống nắng.
+ Không bôi cùng lúc, cùng vị trí với kem giữ ẩm, mềm da trong vịng 2
giờ đầu dùng tacrolimus. Khơng có báo cáo về việc dùng đồng thời
+ Điều trị tacrolimus làm tăng nguy cơ nhiễm virus Herpes.
+ Thận trọng tránh tiếp xúc với mắt, niêm mạc.
+ Chưa có nghiên cứu băng bịt tacrolimus nên khơng khuyến cáo dùng.
+ Thuốc chuyển hố qua gan, mặc dù hấp thu vào máu qua đường bôi rất
thấp nhưng cũng thận trọng dùng cho người suy gan.
+ Không nên dùng cho những trường hợp hàng rào da bị khiếm khuyết di
truyền như hội chứng Netherton (có thể tăng hấp thu thuốc qua da).
- Tương tác:


20

+ Các tương tác của thuốc với các thuốc bôi ngồi da khác chưa được tiến hành.
+ Thuốc khơng chuyển hố ở da do vậy khơng có khả năng tương tác
chuyển hoá dưới da ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc.
+ Thuốc chuyển hoá trong cơ thể bởi hệ thống enzym cytochrome P-450
3A (CYP3A4) tại gan. Hấp thu vào máu qua da thấp (bơi tồn thân hấp thu 1
ng/ml) và không ảnh hưởng khi dùng đồng thời với các thuốc ức chế CYP
3A4. Tuy nhiên không loại trừ khả năng tương tác khi dùng với các thuốc ức
chế CYP 3A4 toàn thân (erythromycin, itraconazol, ketoconazol, diltiazem)
cho những bệnh nhân tổn thương lan rộng và hoặc đỏ da toàn thân.
- Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú: chưa được nghiên cứu. Trên
động vật cho thấy có ảnh hưởng tới sinh sản khi dùng tồn thân. Khơng nên
dùng thuốc trong thời kỳ mang thai, chỉ nên dùng khi thấy lợi ích cao hơn
nguy cơ. Sau khi dùng đường toàn thân, tacrolimus được tiết vào sữa mẹ, nên
thận trọng dùng thuốc trong thời kỳ cho con bú.
- Tác động của thuốc khi lái xe, vận hành máy móc: khơng có nghiên cứu
dùng tồn thân với tác động này.
- Tác dụng khơng mong muốn:
+ 50% kích ứng tại chỗ: cảm giác rát bỏng, ngứa nhưng mức độ nhẹ đến
vừa, hết trong vịng 1 tuần. Ban đỏ, nóng, đau, dị cảm có thể gặp. Khơng dung
nạp cồn.
+ Tăng nguy cơ viêm nang lơng, trứng cá, Herpes.
- Dùng q liều: ngồi da khó có thể quá liều. Nếu nuốt phải, hỗ trợ chức
năng chung và theo dõi. Không gây nôn và rửa dạ dày.
* Các đặc tính dược lý:


21

- Dược lực học: gắn kết với một miễn dịch bào tương đặc hiệu FKBP 12
gây ức chế đường truyền phụ thuộc calci ở tế bào lympho T, ngăn chặn tổng

hợp các cytokine, chemokine (IL 2,4,5,13,GMCSF, TNFα, IFNγ,…), ngăn
chặn tác dụng của các tế bào Langerhans.
- Dược động học:
+ Hấp thu: hấp thu vào máu rất ít qua đường bơi, khi điều trị bằng thuốc
mỡ tacrolimus đơn độc và lặp lại (0,03-0,3%) có nồng độ trong máu <1,0
ng/ml. Hấp thu tại chỗ giảm khi da lành. Khơng có bằng chứng về sự tích luỹ
trong cơ thể khi điều trị thời gian dài.
+ Phân bố: tập trung phân bố chọn lọc ở da, rất ít lưu hành tồn thân.
+ Chuyển hố: tại da chưa tìm thấy. Tồn thân: chuyển hố qua CYP 3A4
tại gan.
+ Thải trừ: thuốc mỡ thời gian thải trừ khoảng 75 giờ với người lớn, 65
giờ với trẻ em. Độ thanh thải tồn bộ cơ thể trung bình khoảng 2,25l/giờ,
giảm ở người suy gan nặng, hoặc ở những người đang điều trị thuốc có khả
năng ức chế CYP3A4.
+ Bảo quản: không bảo quản ở nhiệt độ cao hơn 25°C


22

* Cấu trúc hoá học của tacrolimus: C44H69NO12[44]

* Cơ chế tác dụng: cũng như các Macrolide có tác dụng ức chế miễn dịch
khác, tacrolimus có tác dụng ức chế sản xuất các cytokine viêm bằng cách ức
chế calcineurin. Tacrolimus ức chế hoạt hoá tế bào T bằng cách gắn với một
protein bào tương đặc biệt gọi là immunophylin-12. Phức hợp này sẽ ức chế
calcineurin (một protein phosphatase phụ thuộc vào calci nội bào). Sự ức chế
này sẽ làm mất tác dụng khử phospho của yếu tố nhân của tế bào T hoạt hố
(NF-AT) do đó khơng thể di chuyển vào trong nhân tế bào và do đó khơng thể
tạo các cytokine trung gian. Như vậy đích nội bào thứ cấp quan trọng của
tacrolimus là NF-AT, là yếu tố gắn vào vùng gen đặc hiệu gây khởi sướng

việc sao mã tổng hợp interleuline 2 (IL2). IL2 sẽ quay lại hoạt hoá tế bào T, tế
bào giết tự nhiên (Natural killer cell) và tế bào B. Cũng với cách đó,
tacrolimus cho là có tác dụng ức chế sao mã các IL khác như: IL3, 4, 5, GMCSF, IFNg, TNFa.


23

Các đích tác dụng khác: một đích tác dụng nữa của tacrolimus là FcεR1,
là một receptor để trình diện IgE trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên,
chẳng hạn tế bào langerhans, tế bào đi gai thượng bì, đại thực bào, tế bào
Mast, basophil. Sự gắn kết IgE vào các thụ thể này gây giải phóng các hố
chất trung gian gây viêm là IL 12, IL 6, IL 8, TNF, và các protein hoá ứng
động bạch cầu mono (MCP-1) thông qua yếu tố NF-KB. Tacrolimus điều
chỉnh giảm sự phơi bày các thụ thể FcεR1 trên bề mặt tế bào
Langerhan và tế bào đi gai thượng bì, vì vậy làm giảm q trình
trình diện kháng ngun. Tacrolimus cịn làm ức chế giải phóng các hố chất
trung gian viêm từ các tế bào Mast, basophil.
Một số tác dụng khác không liên quan đến tác dụng điều hoà miễn dịch:
- Chống nấm: Malassezia furfur.
- Ức chế giải phóng histamin và serotonin từ tế bào Mast.
- Làm tăng thụ thể IL 10
- Tăng mức protein 53 (loại protein có vai trị trong điều hồ tế bào tăng
trưởng và thối biến). Ức chế xuất hiện các thụ thể của IL – 2 (CD25) và đồng
thời kích thích phân tử CD80,40. Tacrolimus khơng có tác dụng diệt khuẩn trực
tiếp nhưng gián tiếp làm giảm số lượng tụ cầu vàng trên bề mặt da. Tacrolimus
cũng ảnh hưởng điều hồ miễn dịch thơng qua việc tăng các cytokine đa chức
năng là TGF-, có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh như ức chế tế bào T phụ
thuộc IL-2 và tế bào B sinh trưởng, sản xuất TNF-, TGF-, INFg.
1.9.2. Vai trò của Tacrolimus trong điều trị RTTV.
Các nghiên cứu về sử dụng tacrrolimus trong mọc tóc và trong rụng tóc ở

người cịn chưa được báo cáo nhiều. Tuy nhiên, điều trị tacrolimus tại chỗ
(0,03-1 µmol) pha lỗng trong acetone kích thích mọc lơng ở chuột. Hiệu quả
tương tự cũng được quan sát ở chuột thấy rằng thiếu miễn dịch tế bào B và T.
Cho chuột uống thuốc cùng loại với liều lượng lên đến 30mg/kg khơng kích


24

thích sự phát triển của lơng. Các báo cáo sơ bộ chỉ ra rằng bơi tacrolimus tại
chỗ (25-125µg/kg) là hiệu quả kích thích mọc lơng trong thử nghiệm ở chuột
Dundee bị rụng lơng, một mơ hình mà gần giống như RTTV ở người..
Freyschmidt-Paul và cộng sự (49) báo cáo điều trị chuột C3H/HeJ bị
rụng lông từng vùng sử dụng bôi mỡ Tacrolimus 0,1%. Bốn trong số sáu con
chuột được điều trị bằng tacrolimus cho thấy mọc lơng hồn tồn. Những con
chuột bị rụng lông từng vùng đã cho thấy rằng Tacrolimus làm giảm thâm
nhiễm tế bào CD4 + và CD8 +, giảm MHC lớp I và II ở biểu mô nang lông so
với chuột đối chứng (49). Những kết quả này gợi ý rằng tacrolimus tại chỗ đã
có thể gây mọc tóc bằng cách ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
T. Một nghiên cứu khác ( 50 ) kiểm tra hiệu quả của Tacrolimus tại chỗ áp
dụng trong mơ hình chuột DEBR. Tất cả các con chuột DEBR điều trị bằng
Tacrolimus lông mọc lại trong 14-21 ngày. Lông tiếp tục mọc trong 3 tuần
sau khi ngừng điều trị.
Sinh thiết chỉ ra một sự giảm số lượng tế bào đơn nhân xâm nhập ở vỏ
nang lông so với các lồi động vật khơng được điều trị và cũng có thể tăng
kích thước của các nang lơng.
Sự ra đời của Tacrolimus đã đánh dấu một bước tiến mới của y học hiện
đại. Thuốc đã thay thế hoặc rút ngắn thời gian điều trị corticoid trong các
bệnh tự miễn giúp bệnh ổn định kéo dài hơn và hạn chế được các tác dụng
không mong muốn của corticoid.
1.10. Phương pháp điều trị Minoxidil 2% tại tổn thương.

* Đại cương về minoxidil [6],[51].
- Giới thiệu về minoxidil: minoxidil là một dẫn xuất pyrimidine (2,4diamino-6 piperidinopyrimidine-3-oxyde). Ban đầu được sử dụng làm thuốc
hạ huyết áp mạnh, thuốc cịn kích thích tăng trưởng tóc, lơng trong cơ thể nên
tác dụng phụ này được sử dụng trong lâm sàng điều trị rụng tóc.


25

- Cơ chế tác dụng kích thích mọc tóc của minoxidil: đến nay vẫn chưa rõ.
Thuốc có tác dụng điều hịa miễn dịch (giảm có ý nghĩa độ thâm nhiễm viêm
quanh nang lơng và trong ống nghiệm có ức chế lympho trong tổ chức được
kích thích. Có tác dụng kích thích sinh trưởng thượng bì (EGF). Hiệu quả
tương đối với nang lông và gây giãn mạch tại chỗ[17].
Thuốc tác dụng lên nang tóc bằng 3 cách:
+ Làm tăng thời gian phát triển của nang tóc.
+ Đánh thức nang tóc trong giai đoạn chuyển tiếp.
+ Làm rộng nang tóc thực sự.
Minoxidil kích thích một sự gia tăng phụ thuộc vào thời gian trong 3thymidine và 35 thành lập hệ thống cystein ở nang vibrissa của chuột và có ý
kiến cho rằng hiệu ứng này được trung chuyển qua các kênh Kalli và một chất
chuyển hoá sulphatated của minoxidil tác động hiệu ứng này thơng qua
minoxidil-sulfotransferase kích thích tăng trưởng tóc. Trong một nghiên cứu
của Buhl AE, Waldon DJ và cộng sự đã sử dụng nang vibrissa ni để kiểm
tra xem nó là minoxidil hoặc sulfate chất chuyển hố là sulfate minoxidil,
kích thích sự phát triển của tóc[52].
- Dược lực học:
Sử dụng ngoài da, mimoxidil in vitro và in vivo của các tế bào sừng, và
sự mọc lại tóc trên các cá nhân bị rụng tóc do hormon sinh dục nam. Hiện
tượng này diễn ra sau khoảng 4 tháng dùng thuốc và thay đổi tuỳ theo cá
nhân. Khi ngừng điều trị, sự mọc tóc sẽ ngừng lại và sau 3 hoặc 4 tháng mái
tóc sẽ quay về trạng thái ban đầu. Việc bơi minoxidil ngồi da trong các thử

nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc cao khơng ghi
nhận được những biểu hiện toàn thân do hấp thu minoxidil vào cơ thể.