Nghiên cứu hiệu quả điều trị lơxêmi cấp tiền tuỷ bào bằng ATRA và arsenic trioside tại viện huyết học truyền máu trung ương

i
Mục lục

Lời cảm ơn i
Danh sách cán bộ tham gia nghiên cứu
ii
danh mục chữ viết tắt
iii
Mục lục
iv
Đặt vấn đề
1
1. tổng quan tài liệu
3
1.1. Lơxêmi cấp
3
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu LXMC 3
1.1.2. Phân loại lơxêmi cấp 3
1.2. lơxêmi cấp thể tiền tuỷ bào (m3) 3
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu 3
1.2.2. Dịch tễ học 4
1.2.3. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của lơxêmi cấp thể M3 5
1.2.4. Nghiên cứu các đặc điểm tế bào học 6
1.2.5. Miễn dịch tế bào 7
1.2.6. Nghiên cứu về các rối loạn đông máu 8
1.2.7. Nghiên cứu về di truyền tế bào 10
1.2.8. Nghiên cứu về điều trị 12
1.3. Tình hình nghiên cứu ngoài nớc và trong nớc hiện nay 16
1.3.1. Thế giới 16
1.3.2. Trong nớc 16

2. Đối tợng 17
2.1. Đối tợng nghiên cứu 17
2.2. Phơng tiện và vật liệu nghiên cứu 17
2.2.1. Mẫu nghiệm 17
2.2.2. Dụng cụ 17
2.2.3. Các hoá chất, sinh phẩm 18
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể 18
2.3.1. Chỉ tiêu lâm sàng 18
2.3.2. Chỉ tiêu xét nghiệm 18
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các hội chứng và tiên lợng 20
2.4. Các kỹ thuật sử dụng cho nghiên cứu này 21
2.4.1. Lấy mẫu xét nghiệm 21

ii
2.4.2. Kỹ thuật nhuộm giemsa 22
2.4.3. Kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào 22
2.4.4. Kỹ thuật nhuộm hồng cầu lới 23
2.4.5. Nguyên tắc đọc huyết tuỷ đồ 23
2.4.6. Kỹ thuật xác định dấu ấn màng tế bào 24
2.4.7. Kỹ thuật nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể tuỷ 24
2.4.8. Kỹ thuật làm các xét nghiệm đông máu 24
2.4.9. Kỹ thuật thực bào 27
2.5. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.5.1. Thiết kế mô hình nghiên cứu 27
2.5.2. Tiến hành nghiên cứu 28
2.5.3. Các kết quả đợc xử lý bằng toán thống kê y học 29
3. kết quả nghiên cứu 30
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
30
3.1.1. Tỷ lệ mắc leukemia cấp thể M3 30

3.1.2. Đặc điểm về tuổi và giới 30
3.1.3. Đặc điểm về thời gian diễn biến bệnh trung bình 31
3.1.4. Kết quả nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng 32
3.1.5. Kết quả nghiên cứu các xét nghiệm của bệnh nhân leukemia cấp thể M3 34
3.2. Kết quả điều trị lơxêmi cấp thể tiền tuỷ bào bằng ATRA 40
3.2.1. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn và tử vong 40
3.2.2. Diễn biến lâm sàng b/n LBHT 40
3.2.3. Diễn biến các xét nghiệm cận lâm sàng 40
3.2.4. Tác dụng phụ của ATRA 43
3.3. Kết quả điều trị tái phát sau ATRA bằng As2O3 43
3.3.1. Tỷ lệ tái phát sau ATRA các dấu hiệu chỉ điểm và điều trị 43
3.3.2. Kết quả điều trị APL tái phát sau ATRA bằng As
2
O
3
44
3.4. kết quả theo dõi dọc trên 5 năm các bệnh nhân đạt LBHT 44
3.4.1. Các thông tin chung 45

v
3.4.2. Kết quả nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng sau 5 - 8 năm 48
3.4.3. Kết quả nghiên cứu các xét nghiệm cận lâm sàng 50
3.4.4. Kết quả nghiên cứu chất lợng sống của bệnh nhân leukemia cấp thể
M
3
còn sống đạt LBHT 5 - 8 năm 58
3.5. Kết quả nghiên cứu các tác dụng phụ lâu dài của ATRA và As
2
O
3

trên các chức năng chung của của cơ thể
60
3.5.1. Kết quả nghiên cứu chức phận gan, thận 60
3.5.2. Kết quả nghiên cứu biến chứng và độc tính lâu dài của thuốc trên
các chức phận khác của cơ thể 61
4. Bàn luận 65
4.1. Bàn về kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân
lơxêmi cấp tiền tuỷ bào
65
4.1.1. Bàn luận về một số vấn đề dịch tễ học của lơxêmi cấp thể M
3
65
4.1.2. Về các đặc điểm lâm sàng 67
4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 70
4.2. Bàn về kết quả điều trị M
3
bằng ATRA và ARSENIC TRIOSIDE 76
4.2.1. Kết quả điều trị leukemia cấp thể M
3
bằng ATRA và As
2
O
3
gian đoạn
tấn công 76
4.2.2. Tác dụng điều trị tái phát của As
2
O
3

76

4.2.3. Kết quả theo dõi sau 5 năm về chất lợng sống của bệnh nhân M
3

đạt lui bệnh hoàn toàn bằng ATRA và As
2
O
3
. 77
4.2.4. Về tác dụng phụ lâu dài của thuốc trên các chức phận chung của cơ thể 83
4.3. Một số ý kiến bàn về bệnh lý phân tử và tác dụng điều trị APL
bằng ATRA và As2O3
85
Kết luận 89
1. Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm 89
2. Kết quả điều trị bằng ATRA và As
2
O
3
89
Kiến nghị 89
tài liệu tham khảo 90
các phụ lục 101
1. Các qui trình chuyên môn (phác đồ chẩn đoán và điều trị).
2. Các bài báo khoa học đã đăng tải
3. Kết quả đào tạo
4. Danh sách b/n nghiên cứu.
5. Đánh giá của HĐKH chuyên ngành về kết quả sau 3 năm nghiên cứu.

7
danh mục chữ viết tắt
AML
Acute omyelocytic leukemia
APL
Acute promyelocytic leukemia
ATO
Arsenic Trioside
ATRA
All-Trans-Retioic Acide
BCq
Bạch cầu
CTM
Công thức máu
CFU
Colony forming unit
CFU-S
Colony forming Spleen
CFU-GEMM
Colony forming grarulo-Erythro-Mega-Monocyte
CUF-GM
Colony forming Granulocyte/monocyte
CFU-G
Colony forming Granulocyte
CFU-M
Colony forming Monocyte
CFU-E
Colony forming Erythrocyte
CFU-Meg
Colony forming Megakaryocyte

CD
Cluster of Differentiation
DFS
Disease-free survival
DMRRTLM
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
DIC
Diseminated Intervascular Coaggulation
EDTA
Ethyl-Dimethyl Tetra acetic
FDP
Fibrigogen/fibrin degradation products
HLA
Human leukocyte Antigen
HC
Hồng cầu
LBHT
Lui bệnh hoàn toàn
LXMC
Lơxêmi cấp
LS
Lâm sàng
MPO
Myelo - peroxydaza
MRO
Mininal - Redual Disease
APTT
Achivated partial Thromboblastin time
PT
Prothrombin time

TT
Thrombin time
PAS
Periodic aid shiff
RAR-
Retinoic Acid receptor
PML
Promyelocytic leukemia
XN
Xét nghiệm



1
Đặt vấn đề

Lơxêmi cấp thể tiền tuỷ bào (Acute promyelocytic leukemia) theo phân
loại của FAB thuộc thể M3. Đây là thể bệnh rất nặng, xuất hiện nhanh, gặp
nhiều ở tuổi trẻ với các hội chứng cấp tính nh: thiếu máu, xuất huyết, giảm
bạch cầu hạt trung tính gây nhiễm trùng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Hoá trị liệu ít
hiệu lực. Bệnh có tỷ lệ cao trong lơxêmi cấp dòng tuỷ (20 - 30%) ở vùng Bắc
Mỹ, Mỹ Latinh, Tây Ban Nha, Trung Quốc [103]. ở Việt Nam, tỷ lệ này
khoảng 10-15% nhng cha có số liệu đầy đủ ở các vùng Bắc, Trung, Nam,
các dân tộc
Từ 1988 Trung Quốc đã thành công chữa đợc bệnh này bằng ATRA
(All - trans - retinoic Acide), sau đó 1990 bằng Arsemic Trioside. Kết quả của
Trung Quốc đã nhanh chóng phát triển sang các nớc châu á (Nhật Bản,
Triều Tiên), Châu Âu (Đức, Pháp, Tây Ban Nha), Châu Mỹ, Mỹ Latinh. ở
nớc Mỹ tới 2001, các thuốc này đã đợc FDA đa vào danh mục thuốc, từ đó
họ đã nhập thuốc và điều trị có hiệu quả cho hàng ngàn bệnh nhân bị lơxêmi

cấp tiền tuỷ bào [72]. Từ kết quả điều trị trên ngời bệnh và kết quả thực
nghiệm, các nhà khoa học thế giới đã chứng minh ATRA và As
2
O
3
là thuốc có
tác dụng điều hoà gen, lặp lại quá trình biệt hoá bình thờng của tiền tuỷ bào,
tìm đợc gen bệnh lý MPL/RAR-, khi gen này bị bệnh, có thể chuyển đoạn
NST t(15;17) thì quá trình biệt hoá của tiền tuỷ bào tới tuỷ bào và quá trình
appoptosis của dòng tế bào này cũng bị chặn và phát triển thành ung th tiền
tuỷ bào.
ATRA và As
2
O
3
có tác dụng phục hồi receptor RAR- và phục hồi quá
trình appoptosis. Thuốc không gây suy tuỷ nên bệnh nhân phục hồi nhanh
chóng. Tỷ lệ bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn rất cao (80-90%). Với kết quả
rất có giá trị thực tiễn và khoa học nói trên, nhng ở nớc ta cho tới năm 2000
cha có thông tin đầy đủ về thuốc này.
Năm1998 GS Đỗ Trung Phấn, khi đó là Viện trởng Viện HHTM Trung
ơng đợc cử đi dự hội nghị huyết học quốc tế tổ chức tại Orlean (Mỹ) có
đợc thông tin và tài liệu đầy đủ, sau khi báo cáo Bộ Y tế, Viện HHTM đã có
1 đoàn cán bộ khoa học sang tham quan Viện nghiên cứu điều trị bệnh máu ở

2
Thiên Tân, kết quả của cuộc tham quan này đã có hợp tác giúp đỡ của nhà
khoa học ở Bệnh viện Hiệp Hoà, Bắc Kinh và Viện Nghiên cứu Thiên Tân.
Nhờ sự giúp đỡ của các nhà khoa học Trung Quốc và Công ty Habin, Viện
HHTM đã có một số thuốc điều trị thăm dò cho bệnh nhân Việt Nam.

Thấy có kết quả tốt, Viện đã xây dựng đề tài nghiên cứu ứng dụng ATRA
và As
2
O
3
điều trị thể bệnh APL đợc Hội đồng khoa học Bộ Y tế thông qua
6/2005. Đồng thời xây dựng các tiêu chí chẩn đoán và đánh giá kết quả, bảo
đảm độ tin cậy.
Mặt khác, APL là bệnh mới, trong nớc cha có tài liệu mô tả chi tiết về đặc
điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm. Vì vậy đề tài hiện nay có 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm có giá trị chẩn
đoán APL.
2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị APL của ATRA và As
2
O
3
. Theo dõi
tác dụng phụ và chất lợng sống của bệnh nhân trên 5 năm lui bệnh hoàn
toàn.


3
1. tổng quan tài liệu

1.1. Lơxêmi cấp
1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu LXMC
LXMC- bệnh lý clone ác tính của tổ chức sinh máu, đã đợc các nhà
huyết học trên thế giới chú ý nghiên cứu từ hơn 100 năm nay.
Từ việc phát hiện ra chức năng tạo máu của tuỷ xơng vào năm 1868 của
Neumann và Bizzozero, nguồn gốc phát sinh rối loạn ác tính của leukemia đã

đợc khẳng định. Sau đó nhờ tiến bộ khoa học mà các phơng pháp chẩn đoán
đã ra đời nh hoá học tế bào, CD, cấy nhiễm sắc thể và gần đây nhất là xét
nghiệm PCR tìm biến đổi gen góp phần phân loại ngày càng sâu về LXMC
[22, 30].
1.1.2. Phân loại lơxêmi cấp
Năm 1976 các nhà huyết học Anh Pháp Mỹ lần đầu tiên đã thống nhất
đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại lơxêmi cấp dựa vào hình thái học và
hoá học tế bào gọi tắt là bảng phân loại FAB. Trong đó lơxêmi cấp đợc chia
hai loại dòng lympho và dòng tuỷ. lơxêmi cấp dòng lympho phân thành 3 thể:
L1, L2, L3. Hiện nay bằng phân loại miễn dịch ngời ta đã xác định theo hai
dòng B và T, mỗi dòng lại có các dới nhóm nhỏ, tổng cộng có 6 dới nhóm.
Lơxêmi cấp dòng tuỷ đợc chia thành 6 thể M1-M6. Tới 1986 lơxêmi
cấp dòng tuỷ đã đợc bổ sung phân loại thành 7 thể từ M1đến M7. Năm 1994
Hoffbran và Pettit đề nghị thêm thể M0 là thể ít biệt hoá nhất [30].
1.2. lơxêmi cấp thể tiền tuỷ bào (m3)
Là lơxêmi cấp dòng hạt thể tiền tuỷ bào có tăng sinh các hạt đặc hiệu,
hay nói cách khác các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trởng thành một cách ác
tính ở giai đoạn tiền tủy bào .
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu
Bệnh đợc mô tả lần đầu tiên năm 1949 bởi các nhà huyết học Pháp với
triệu chứng xuất huyết dữ dội nhiều nơi dẫn đến tử vong nhanh chóng.

4
Năm 1957 Hillestad đã báo cáo thêm 3 ca bệnh tơng tự và nhận thấy
đặc điểm chung về hình thái học của các tế bào blast là các tiền tuỷ bào bất
thờng do đó ông đã đặt tên cho thể lơxêmi cấp này là lơxêmi cấp tiền tuỷ
bào [30].
Năm 1959, Bernard &cs;1960, Nilsson &cs đã cho rằng những rối loạn
đông máu gặp trong lơxêmi cấp tiền tuỷ bào chủ yếu là do quá trình tiêu sợi
huyết. Nhng sau đó ngời ta nhận thấy đông máu nội mạch rải rác mới đóng vai

trò quan trọng còn tiêu sợi huyết chỉ là vấn đề thứ phát (Rosenthal, 1963; Baker
&cs, 1964; Gralnick &cs, 1972; Goldman, 1974; Gralnick & Sultan, 1975) [5,6].
Các rối loạn đông máu này đợc cho là hậu quả của sự giải phóng các chất
tiền đông máu từ những tiền tuỷ bào LXM (Granick& Abrell,1973; Gouault-
Heilmann &cs, 1975), những công trình sau đó tập trung nghiên cứu về mối
liên quan giữa đông máu nội mạch rải rác với tiêu sợi huyết và tiêu protein.
Năm 1976 bệnh đợc đặt là thể M3, một dới nhóm của lơxêmi cấp dòng
tuỷ theo phân loại FAB.
Cùng thời gian đó công bố về bất thờng nhiễm sắc thể 17 (Golomb &cs,
1976) và chuyển đoạn đặc trng t(15;17) trong lơxêmi cấp tiền tuỷ bào
(Rowley & cs, 1977) đã mở đờng cho một loạt các nghiên cứu về di truyền
học tế bào trong thể bệnh này.
Những năm đầu thập kỷ 90 là bớc đột phá mới trong điều trị lơxêmi cấp
thể M3 nhờ những nghiên cứu về sự liên quan giữa chuyển đoạn gen đặc biệt
của bệnh với đáp ứng lui bệnh theo kiểu biệt hoá tế bào khi điều trị bằng 1 dẫn
xuất của vitamin A : ATRA. Phơng pháp điều trị mới này đã mang lại cho
leukemia cấp thể M3 một bộ mặt khả quan trong tiên lợng (Huang &cs, 1988
[84]; Castaigne &cs, 1990 [71]; Warrell &cs,1991[100]). Cho tới nay rất
nhiều công trình nghiên cứu của các nớc trên thế giới đã xác nhận vai trò của
ATRA trong điều chỉnh gen PML/RAR - gen đặc trng của bệnh.
1.2.2. Dịch tễ học
Lơxêmi cấp tiền tủy bào chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% lơxêmi cấp dòng tuỷ
nói chung [19, 28].
Theo nghiên cứu của Miguel &cs thì tại Tây Ban Nha có 123 ngời mới
mắc bệnh này từ 11/1996 đến 12/1998 [8,9]. Avvisati cho biết tỷ lệ mắc bệnh

5
hàng năm là 0,6/1 triệu dân và theo thống kê mới đây (1998) của trung tâm
ung th Memorial Sloan-Kettering thì tại Mỹ và Italia có tới >3000 ngời mắc
bệnh mỗi năm [28].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Minh ở bệnh viện Huế
từ năm 1975 đến năm 1984 có hơn 200 ngời mắc lơxêmi cấp, 100 bệnh nhân
đợc phân loại bằng hình thái học và hoá học tế bào cho kết quả 4 bệnh nhân
lơxêmi cấp thể M3 trong số 57 bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy (chiếm 7%).
Bạch Quốc Khánh &cs nghiên cứu 135 bệnh nhân mới đợc chẩn đoán lơxêmi
cấp tại khoa bệnh máu C5 Viện Huyết học và truyền máu thấy có 99 bệnh
nhân leukemia cấp dòng tủy trong đó thể M3 có 8 bệnh nhân chiếm 8,8%[1].
Hiện nay tổng số bệnh nhân đợc điều trị tại Viện Huyết học mỗi năm khoảng
> 30 bệnh nhân.
Đa số các bệnh nhân ở lứa tuổi từ 15-60, với độ tuổi trung bình là 31[9].
Độ tuổi trung bình theo Avvisati là 40, trong đó 80% từ 15-54 tuổi (nghiên
cứu năm 1991) và 35,5 (nghiên cứu năm 1993) [28, 27]. Theo Miguel trong
chơng trình AIDA nghiên cứu của 39 trờng đại học ở Tây Ban Nha thì lứa
tuổi trung bình mắc bệnh là 42 [58]. Nhìn chung bệnh thờng gặp ở ngời trẻ
và trung niên. Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh là khá thấp, tại khoa huyết học và ung
th bệnh viện Saint Jude Childrens Research (Memphis-Mỹ) thì trong số 251
trẻ em mắc leukemia cấp chỉ có 16 bệnh nhân ở thể M3 chiếm 6,4%[28].
Về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới nam và nữ qua các nghiên cứu là có sự
khác biệt, theo Miguel thì tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 1,32 [58], Martin thấy tỷ
lệ này là 1,07 [57] Feldman thì thấy tỷ lệ này cao hơn, là 1,56 [28]. Tuy nhiên,
theo ý kiến của Avvisati thì tỷ lệ mắc bệnh ở nữ có vẻ nhiều hơn nam: tỷ lệ
nam/nữ là 0,9 (nghiên cứu năm 1991) hoặc còn thấp hơn, là 0,67 (nghiên cứu
năm 1996) [27, 28].
1.2.3. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của lơxêmi cấp thể M3
Bệnh cảnh lâm sàng nặng nề của lơxêmi cấp thể M3 chính là điểm gợi ý
quan sát thể bệnh này của các nhà huyết học. Ngay từ khi đợc chẩn đoán, đa
số các bệnh nhân đều đã có hội chứng xuất huyết thể hiện đa dạng nh xuất
huyết dới da, niêm mạc, xuất huyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra
máu, xuất huyết thận hay hệ tiêu hoá, ở bệnh nhân nữ có thể thấy kinh nguyệt
kéo dài với số lợng nhiều hơn bình thờng. Xuất huyết não th

ờng là nguyên

6
nhân gây tử vong của 10-30% các trờng hợp ngay từ những ngày đầu tiên
phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trị hoá chất [27, 31]. Rodeghiero
nghiên cứu trên 268 bệnh nhân từ 1/1984 đến 12/1987 thấy có 34 bệnh nhân
tử vong ngay trong 10 ngày đầu tiên sau chẩn đoán chiếm 12,7%, trong số đó
tử vong do nguyên nhân xuất huyết là 25 ngời (74%) và 1/3 có xuất huyết
não [65]. Nguyên nhân xuất huyết có thể là do giảm số lợng tiểu cầu đơn
thuần nh trong các thể lơxêmi cấp khác nhng chủ yếu là do các rối loạn
đông máu, hay gặp nhất là đông máu nội mạch rải rác. Theo Pierre Fenaux thì
tỷ lệ rối loạn đông máu trong lơxêmi cấp thể M3 là 80% [39]. Còn kết quả
nghiên cứu của Miguel cho thấy có 68% bệnh nhân có đông máu nội mạch rải
rác ngay từ khi mới chẩn đoán xác định bệnh [58]. Ngoài những triệu chứng
chảy máu thờng gặp do bệnh lý đông máu, ngời ta cũng gặp trờng hợp
huyết khối nh tắc mạch cảnh [53] hoặc hội chứng Budd- Chiari [58] và kết
quả xét nghiệm của những trờng hợp này đều có hội chứng đông máu nội
mạch rải rác.
Tuy nhiên trái với những thể lơxêmi cấp khác, ngoài triệu chứng xuất
huyết mang tính nổi bật thì ở lơxêmi cấp thể M3 những dấu hiệu khác của
lơxêmi cấp lại ít thấy nh: sốt chỉ thể hiện ở 15-30% số bệnh nhân ngay khi
mới chẩn đoán và thờng ít thấy biểu hiện ổ nhiễm trùng. Các triệu chứng
gan, lách, hạch to thờng ít thấy hơn so với các dới nhóm khác của lơxêmi
cấp dòng tuỷ. Theo Miguel thì có 23,5% bệnh nhân có gan to; 5,9% có lách to
và chỉ có 2,95% bệnh nhân có hạch to. Đặc biệt thâm nhiễm tế bào lơxêmi cấp
ở hệ thần kinh trung ơng hay trên da là cực kỳ hiếm gặp [58].
1.2.4. Nghiên cứu các đặc điểm tế bào học
1.2.4.1. Máu ngoại vi
Số lợng hồng cầu thờng giảm. Số lợng tiểu cầu cũng thờng giảm
nặng < 50G/l.

Số lợng BC thờng không cao, đa số chỉ từ 3-15G/L và trong đó phần
đông các trờng hợp có số lợng BC<5G/L. Trong khi đó ở thể M3v (variant) số
lợng BC ngoại vi thờng cao (50-200G/L) [53]. Theo nghiên cứu của Martin
&cs thì tỷ lệ bệnh nhân có số lợng bạch cầu giảm <5G/l là 65,6% [56]. Tơng
tự, Miguel &cs cũng nhận thấy số bệnh nhân này khá lớn, chiếm 59% [58]. Rất
nhiều trờng hợp có biểu hiện giảm cả 3 dòng máu ngoại vi, đôi khi số lợng

7
bạch cầu quá thấp và có thể số lợng blast ngoại vi rất thấp, nếu không quan
sát kỹ có thể bỏ sót chẩn đoán theo dõi lơxêmi cấp.
1.2.4.2. Tuỷ
Hình thái học và HHTB đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán thể
bệnh này. ở bệnh nhân lơxêmi cấp thể M3 thì đại đa số các tế bào có nhân
trong tuỷ (30-90%) là tiền tuỷ bào bất thờng. Về mặt hình thái học nói chung
ở thể tăng hạt đặc hiệu thờng dễ nhận ra. Những tiền tuỷ bào bất thờng này
có đờng kính khoảng 15-20àm với bào tơng rộng vừa phải, chứa đầy các
hạt đặc hiệu đôi khi trùm lên nhân, các hạt a azua này thờng thô, lớn hơn và
bắt màu sậm hơn so với ở những tiền tủy bào bình thờng. Một số tế bào có
những bó thể Auer (1-10% tế bào blast) đợc gọi là faggot cell.
Các tế bào này cho phản ứng dơng tính rất mạnh với myeloperoxidase,
soudan đen, và esterase đặc hiệu. Tuy nhiên chính vì hình thái có sự tăng các
hạt đặc hiệu này mà chẩn đoán thờng chỉ cần qua nhuộm giemsa là đủ.
Ngoài ra cũng có thể thấy một số ít tiền tủy bào có bào tơng a base rõ và chỉ
chứa rải rác các hạt a azua [30].
Biến thể của bệnh-thể vi hạt (M3v), chiếm tới 20-25% các trờng hợp
leukemia cấp thể M3 (đợc chứng minh sự tồn tại của các vi hạt qua kính hiển
vi điện tử vào năm 1978) lại có những tế bào bất thờng mang hình thái của
monocyte với bào tơng màu xám mờ, khá mịn, bờ nhân không đều, nhân
hình cuộn và không rõ hạt nhân nên đôi khi trên hình thái có thể nhầm với thể
M4, M5 đặc biệt khi tế bào có rất ít hạt nhỏ. Những vi hạt này (kích thớc

<250nm) nhận biết đợc trên kính hiển vi điện tử, tiền tủy bào dạng này cũng
mang chuyển đoạn gen đặc trng và có tính chất dơng tính mạnh với MPO.
Thể này cũng có thể dễ dàng chẩn đoán nhờ miễn dịch tế bào và giá trị nhất là
bằng phơng pháp sinh học phân tử [53].
1.2.5. Miễn dịch tế bào
Với các lơxêmi cấp dòng tuỷ nói chung có CD
33
, CD
11
, CD
13
, HLA-DR
dơng tính. Nhng riêng với lơxêmi cấp tiền tuỷ bào lại có đặc trng miễn
dịch tế bào khác với các lơxêmi cấp dòng tuỷ khác đó là HLA-DR âm tính,
CD
14
(-) và dơng tính với CD
9
và CD
33
. Điều này cho thấy các tiền tủy bào
LXM bắt nguồn từ những tế bào tiền thân trởng thành hơn các thể leukemia
khác và chính điều này đã giải thích tại sao trong in vitro dới nhóm đặc biệt

8
này của dòng tuỷ lại rất nhạy cảm với nhiều tác nhân biệt hoá khác nhau [2].
Phơng pháp MDH đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh kết quả của
hình thái học và hoá học tế bào đặc biệt trong những trờng hợp tế bào lơxêmi
cấp âm tính với các phơng pháp HHTB. Riêng đối với lơxêmi cấp thể M3, đa
số các trờng hợp hình thái học và HHTB đã rất rõ ràng, nhng bên cạnh đó ở

những ca khó nh M3v thì dùng MDH để kiểm chứng là cần thiết.
Trong những trờng hợp khó chẩn đoán, đặc biệt là một số ca M3v, ngời
ta còn có thể sử dụng kháng thể đơn dòng anti PML (hay còn gọi là PG-M3
hoặc MoAb) để chẩn đoán xác định. Nh vậy, vai trò của MDH trong chẩn
đoán xác định bệnh và chẩn đoán phân biệt là không thể phủ nhận [22, 53].
1.2.6. Nghiên cứu về các rối loạn đông máu
Những rối loạn đông máu đã đợc nghiên cứu từ ngay khi phát hiện ra
thể bệnh này và trong hầu hết các trờng hợp lơxêmi cấp thể M3 thì đặc tính
đợc coi là gần nh đặc trng của thể bệnh này là hội chứng chảy máu do rối
loạn đông máu gây nên.
* Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý đông máu trong lơxêmi cấp thể M3
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng xuất huyết trong lơxêmi cấp thể M3 thực
ra còn cha đợc hiểu biết hết, các rối loạn đông máu này của bệnh đợc coi
là hệ quả phức tạp của hoạt hoá hệ thống đông máu huyết tơng, hệ thống tiêu
sợi huyết và giải phóng các enzym tiêu protein từ những tiền tuỷ bào leukemia
[15, 17, 27, 29]. Các xét nghiệm đông máu thờng cho kết quả bất thờng
nh: giảm số lợng tiểu cầu, tỷ lệ phức hệ prothrombin, fibrinogen; kéo dài
thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa và thời gian thrombin, tăng các
sản phẩm thoái giáng của fibrin và fibrinogen (FDP).
* Tiền tủy bào ác tính có khả năng
- Bộc lộ các yếu tố tiền đông hoạt động
- Bộc lộ hệ tiêu sợi huyết và tiêu protein gồm t-PA, u-PA và elastase
- Tiết cytokin IL-1 và TNF- tác động lên đông máu, tế bào nội mạc và
bạch cầu [15, 27, 29].
Hội chứng đợc thừa nhận đầu tiên và hay gặp nhất là đông máu nội
mạch rải rác gây ra bởi các yếu tố tiền đông đợc phóng thích từ những tiền
tủy bào ác tính. Trong khi nghiên cứu các tế bào dòng tiền tuỷ bào ngời

9
HL60 (cell line HL60), Steven đã quan sát thấy cả những yếu tố tiền đông

hoạt động (Procoagulant activity-PCA) nằm trong tế bào và những yếu tố tiêu
protein hoạt động khi phân hủy tế bào [65]. Khi biệt hoá các tế bào dòng tủy
trực tiếp bằng retinoic acid hoặc bằng dimethylsulphoxide (DMSO) thì thấy
lợng PCA giảm rõ rệt và không còn hoạt động tiêu sợi huyết. Rối loạn thứ
hai góp phần vào bệnh lý đông máu của leukemia cấp thể M3 là tiêu sợi huyết.
Ngời ta cho rằng các yếu tố hoạt hoá plasminogen nh t-PA (tissue plasminogen
activator) và u-PA (urokinase-type plasminogen activator) có thể cùng đợc
tiết ra bởi tế bào nội mô. Nồng độ yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen PAI-1
(Plasminogen activator inhibitor) là chất ức chế tự nhiên chính của t-PA lại bị
giảm nặng ở những bệnh nhân leukemia cấp thể M3 [29].
Mặt khác khi nghiên cứu các tế bào blast ở những bệnh nhân leukemia
dòng tuỷ thì chỉ duy nhất ở những tiền tuỷ bào ác tính là có chứa cả PCA và
yếu tố hoạt hoá tiêu sợi huyết. Điều này đã giải thích đợc tại sao tới 80%
bệnh nhân leukemia cấp thể M3 có rối loạn đông máu ngay giai đoạn đầu hay
trong quá trình điều trị hoá chất và 20% còn lại cũng luôn có khả năng xuất
hiện rối loạn đông máu [29] .
* Tác dụng của ATRA lên bệnh lý đông máu trong lơxêmi cấp thể M3
ATRA hoạt động nh một receptor nhân với tế bào nội mạc vì vậy
ATRA có khả năng:
- Tăng bộc lộ thrombomodulin của tế bào nội mạc, thrombomodulin sẽ gắn
vào thrombin và ức chế hoạt động của thrombin. Phức hợp thrombomodulin-
thrombin sẽ hoạt hoá hệ protein C và protein S, hệ thống này có tác dụng chống
đông mạnh.
- Ngăn chặn sự bộc lộ yếu tố tổ chức
- Kích thích tế bào nội mạc sản xuất cả t-PA và PAI-1 nên tránh đợc
tình trạng tiêu sợi huyết quá mức
- Làm mất tác dụng kích thích lên các yếu tố tiền đông của cytokin IL-1
và TNF- trên tế bào nội mạc (ATRA bảo vệ tế bào nội mạc khỏi tác dụng
của các cytokin mặc dù ATRA làm tăng cytokin) [29] (H.1.1).

10

H.1.1. Tác dụng của ATRA lên bệnh lý đông máu trong lơxêmi cấp thể M3

1.2.7. Nghiên cứu về di truyền tế bào
Bất thờng trên nhiễm sắc thể 17 và chuyển đoạn tơng hỗ giữa cánh dài
của nhiễm sắc thể 15 và 17 đã đợc quan sát thấy bởi Golomb &cs vào năm
1976. Vì không tìm thấy bất thờng này ở bất cứ dới nhóm lơxêmi cấp dòng
tuỷ nào khác và gần nh không gặp những cơn blast tiền tuỷ bào trong LXM
kinh dòng tuỷ hay tuỷ-mono mà nó đợc coi là đặc điểm di truyền tế bào đặc
biệt của lơxêmi cấp thể M3 [30]. Hội nghị về bản đồ gen ở ngời lần thứ 9 tại
Paris đã nhất trí xác định chuyển đoạn đặc trng của lơxêmi cấp thể M3 là
t(15;17) (q22;q11-12). Những trờng hợp khó phân loại thì sai lệch NST này
đợc coi là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh. Tuy vậy vẫn còn
khoảng 10-20% bệnh nhân có kiểu gen bình thờng [30].
Với sự phát hiện tình cờ về tác dụng của retinoic axit, Chomiene và cộng
sự đã tìm ra sai lạc truyền tin RAR cho RNA thông tin. Tiếp đó, năm 1991,
nhiều nghiên cứu dùng kỹ thuật RT-PCR đã xác định điểm gãy trên nhiễm sắc
thể 17 là locus của retinoic acid receptor (RAR), phần này đợc gắn vào
Không thay đổi hoặc
giảm tiết các yếu tố hoạt
hoá tiêu sợi huyết
G
iảm hoạt tính
đông máu
Không thay đổi
T
ăng tiế
t

11
điểm gãy trên nhiễm sắc thể 15 là vùng của gen MYL hay PML. Chuyển đoạn
trên cánh dài nhiễm sắc thể 17 sang nhiễm sắc thể 15 đã tạo ra một gen thể
khảm PML-RAR, biến đổi này sản xuất ra một protein hỗn hợp PML-RAR
và làm bất thờng RAR [30, 31, 35].
Hiện nay ngời ta đã biết lơxêmi cấp thể M3 đợc tạo ra từ 4 kiểu
chuyển đoạn gen:
+ Khảm RAR và PML
+ Khảm RAR với PLZF (promyelocytic leukemia zinc finger) gặp
trong chuyển đoạn t(11; 17). Đây là thể duy nhất kháng lại khả năng biệt hoá
tế bào của ATRA và kháng với cả điều trị hoá chất.
+ Khảm RAR với NPM (nucleophosmin)
+ Khảm RAR với NuMA (nuclear matrix asociated)
Các chuyển đoạn này sẽ dẫn tới sản xuất các protein khảm tơng ứng N-
RAR và RAR-N, điều này một lần nữa làm nổi bật vai trò chuyển hoá của
retinoic axit nhng cũng gợi ý rằng các gen đối tác với RAR cũng có thể
đóng một vai trò quan trọng [50, 34, 63, 85], (H.1.2)





H.1.2. Sơ đồ tóm tắt các gen đối tác với RAR-

(Trích dẫn tài liệu của Yoo,SJ (63))

* Chức năng của PML/RAR


+ Ngăn cản bộc lộ PML và RAR từ đó làm mất chức năng bình thờng

của chúng.
+ Làm thay đổi tính chất sao mã, ức chế quá trình sao mã thông qua
những receptor nhân khác.
RAR (17q21)
PML (15q22)
(Promyelocytic Leukemia)
PLZF (11q23)
(Promyelocytic Leukemia Zinc Finger)
NPM (5q35)
(Nucleophosmin)
NuMA (11q13)
(Nuclear Matrix Associated)
N/ RAR


N =

12
+ ở nồng độ ATRA sinh lý, PML/RAR sẽ ngăn chặn quá trình sao mã
từ RARE đến một khu vực rộng hơn RAR bằng cách tơng tác với những
yếu tố đồng ức chế và gây ngừng biệt hoá tế bào [44, 54].
1.2.8. Nghiên cứu về điều trị
Trong những năm của thập kỷ 80 đã có rất nhiều công trình tìm đáp ứng
tốt nhất của leukemia cấp thể M3 với hoá chất thấy rằng bệnh khá nhạy cảm
so với những thể khác của lơxêmi cấp dòng tuỷ: 60-80% lui bệnh hoàn toàn
với anthracycline hoặc idarubicin, 30% kéo dài đời sống không có biểu hiện
bệnh, nhng những biến chứng trong điều trị đặc biệt là tỷ lệ tử vong với bệnh
cảnh xuất huyết còn cao [31].
Năm 1988 nhóm nghiên cứu của Huang ngời Trung Quốc và cộng sự
với kết quả 100% lui bệnh trong 23 bệnh nhân lơxêmi cấp thể M3 chỉ sử dụng

đơn độc dẫn xuất vitamin A: ATRA đã gây nên chấn động và đợc gọi là
"cuộc cách mạng Trung Quốc". Cơ chế tạo sự biệt hoá của ATRA đã đợc rất
nhiều thử nghiệm trên thế giới trong khoảng 20 năm nay khẳng định [16, 31,
32, 42, 46]. Tới giữa năm 1995, có ít nhất 3.000 bệnh nhân chẩn đoán lơxêmi
cấp thể M3 đợc điều trị ATRA rộng rãi trên toàn thế giới. Những dữ liệu
tổng hợp từ Trung Quốc, Pháp, Mỹ, Nhật Bản đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng lui
bệnh tơng ứng khoảng 85% [31, 36, 37, 38]. Liều sử dụng thay đổi tuỳ theo
diện tích bề mặt da, thờng từ 10-100mg/m
2
da. Ngoài phạm vi liều này,
không có liều nào tạo đợc tác dụng nổi trội. Đa số các tác giả đều đa ra liều
45mg/m
2
da, 1 lần hoặc 2 lần/ngày. Kháng ATRA ở những bệnh nhân đã đợc
chẩn đoán leukemia cấp thể M3 (ở mức phân tử) trong lần đầu tiên điều trị
bằng ATRA là rất ít gặp. Tuy nhiên, đáp ứng đầu tiên với ATRA lại có liên
quan chặt chẽ với chuyển đoạn t(15;17). Vì vậy, xác định sai lệch nhiễm sắc
thể bằng kỹ thuật cấy nhiễm sắc thể hoặc kỹ thuật RT-PCR trớc điều trị là
cần thiết. Một số bệnh nhân có hình thái tế bào không rõ ràng, cấy nhiễm sắc
thể cho kết quả kiểu gen bình thờng nhng đợc phát hiện có bất thờng vị
trí RAR khi dùng kỹ thuật RT-PCR cũng có đáp ứng lâm sàng với ATRA.
Ngợc lại, bệnh nhân không có PML/RAR trên RT-PCR thì cũng không có
kiểu chuyển đoạn t(15;17), những bệnh nhân này không đáp ứng với điều trị
bằng ATRA nên có thể dùng hoá chất để điều trị [42]. Ngời ta cũng nhận
thấy rằng nếu dùng ATRA phối hợp với hoá chất (thờng dùng anthracyclin)

13
phối hợp ngay từ giai đoạn tấn công và tiếp tục củng cố sẽ cho kết quả kéo dài
thời gian lui bệnh hơn ở nhóm chỉ dùng ATRA đơn thuần. Tỷ lệ sống thêm
>5 năm ở nhóm bệnh nhân đợc điều trị ATRA+ hoá chất là >80%. Trong đó

các yếu tố tiên lợng đã đợc chứng minh là: tuổi, giới, số lợng bạch cầu khi
khởi phát bệnh, LDH, pháp điều trị, số ngày đạt đợc lui bệnh, tình trạng
PML/RAR [36, 37, 38, 39]
* Cơ chế tác động của ATRA
Với nồng độ sinh lý (10
-8
mmol/l) ATRA không có tác dụng đối với
PML/RAR, chỉ ở nồng độ 10
-6
mmol nó mới có tác dụng dợc lý. ATRA tác
động lên tiền tủy bào ác tính, làm cho tế bào biệt hoá thành bạch cầu đoạn
trung tính trởng thành, dẫn tới giải phóng sự phát triển của các tế bào tạo
máu bình thờng nhờ đó tạo đợc tình trạng lui bệnh. Không có giảm sinh tủy
trong thời gian cảm ứng, ngợc lại, trong tủy xuất hiện ngay những tế bào có
kiểu hình miễn dịch bình thờng có nghĩa là bộc lộ những kháng nguyên bề
mặt của tế bào cha trởng thành cũng nh trởng thành. Bớc đầu ngời ta
thấy tồn tại trong tủy những tế bào dòng hạt trởng thành bình thờng về tế
bào học, di truyền học tế bào và ở mức phân tử, đây là một bằng chứng hiển
nhiên của sự biến chuyển từ tiền tủy bào ác tính sang giai đoạn trởng thành
hơn [35, 33, 55]. Ngời ta đã quan sát đợc sự loại bỏ một quần thể tế bào ác
tính chắc chắn là do khởi động quá trình tế bào chết theo chơng trình ở
những tế bào trởng thành (apoptosis). Cơ chế phân tử về tác động của thuốc
lên tiền tủy bào ác tính mới đây cũng đợc tìm hiểu khá cặn kẽ. Những protein
PML có liên quan với ít nhất 3 protein, sự liên kết này đã tạo ra thể nhân hoặc
PODs (PML oncogenic domain) kết hợp với nhân cơ bản. Trong những tiền
tủy bào ác tính, sự có mặt của protein khảm PML/RAR đã phá vỡ cấu trúc
này, khi cung cấp ATRA ở liều dợc lý, PML/RAR bị thoái giáng sẽ giải
phóng ra protein PML và những đồng yếu tố khác, cấu trúc thể nhân đợc
phục hồi, mảnh còn lại của PML/RAR và, hoặc RAR nguyên thủy có khả
năng đáp ứng với tác dụng của ATRA và kích thích quá trình sao mã của gen

đích dòng tủy. Sự tắc nghẽn các đờng truyền tin đợc giải phóng và khả năng
ức chế apoptosis của PML/RAR mất đi. Kết quả là tế bào có thể kết thúc
đợc quá trình biệt hoá của mình [28, 30].

14
* Kháng retinoid mắc phải
Dùng liên tục ATRA hàng ngày sẽ có hiện tợng giảm nồng độ thuốc
trong huyết tơng bằng cơ chế gồm: dung nạp của enzym dị hoá cytocrome-
P450, tăng các đồng yếu tố trong quá trình oxy hoá, tăng khả năng bộc lộ của
các protein tế bào gắn với retinoic axit [33]. Mỗi yếu tố trên tăng đến một mức
độ nào đó sẽ làm giảm chức năng tác động lên module nội bào theo cơ chế tác
động bằng nồng độ của ATRA, điều này gợi ý rằng kháng retinoic axit có thể
là do giảm khả năng duy trì hiệu quả biệt hoá tế bào trong invivo khi điều trị
kéo dài.
* Tác dụng phụ của ATRA [57, 55]
Mặc dù ít gặp nhng ATRA cũng có những tác dụng phụ nh các retioid
khác, các tác động có thể thấy tuỳ theo mức độ nh sau:
+ Trên da, màng nhầy: gây ngứa; khô và tróc da; nứt môi, sinh dục; viêm
amidan, hạch đầu mặt cổ.
+ Trên hệ thần kinh trung ơng: gây đau đầu và tăng áp lực nội sọ (hội
chứng giả u não).
+ Trên chuyển hoá: làm tăng glycerid, cholesterol và canxi máu.
+ Trên hệ tiêu hoá: độc gan (tăng glutaminoxalotransferase, phosphatase
kiềm và, hoặc bilirubin).
+ Trên tim mạch: Gây suy tim xung huyết, quá tải tuần hoàn, phù chi
dới, tràn dịch màng tim.
+ Trên hô hấp: tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, gây hình ảnh thâm
nhiễm trên phim XQ.
+ Trên máu và tạo máu: làm tăng bạch cầu, tiểu cầu, có thể làm giảm tiểu
cầu muộn, đôi khi cũng có thể thấy hội chứng rối loạn đông máu xuất hiện trở

lại ở giai đoạn muộn.
Các bệnh nhân leukemia cấp thể M3 cũng có một phản ứng nhạy cảm
đặc biệt đã đợc biết là hội chứng retinoic (retinoic syndrome), tỷ lệ gặp
khoảng 50% [41]. Hội chứng này đợc biểu hiện bằng các triệu chứng sốt, suy
hô hấp, trên phim XQ thấy có xâm nhiễm phổi và màng phổi, tràn dịch màng

15
tim, tăng cân do giữ nớc. Các dấu hiệu của phản ứng này xuất hiện sớm nhất
vào ngày thứ 2 của quá trình điều trị và muộn nhất vào tuần thứ 3. Nếu không
đợc điều trị thì phần lớn các bệnh nhân sẽ tử vong trong tình trạng thiếu oxy
tăng dần, suy đa phủ tạng dù tình trạng tạo máu rõ ràng có cải thiện. Khi mổ
tử thi thấy có thâm nhiễm các tế bào dòng tủy trởng thành ở phổi, da, thận,
lách và hạch lympho. Mặc dù thờng thấy tình trạng tăng bạch cầu trong hội
chứng này nhng phản ứng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có số lợng
bạch cầu bình thờng (vào khoảng 1/3 các trờng hợp) [40, 41]. Nguyên nhân
hội chứng này vẫn cha đợc biết rõ mặc dù có vài cơ chế đã đợc đề ra gồm
tăng phóng thích các cytokin hoạt mạch, tăng khả năng bộc lộ các liên kết
mức phân tử trên bề mặt tế bào dòng tủy, tăng bộc lộ ICAM -1(integrin
intercellular ahdesion molecule1). ở đa số các bệnh nhân, sự tiến triển của hội
chứng này có thể bị chặn đứng khi can thiệp sớm bằng corticosteroid (thờng
dùng dexamethasone 10 mg tĩnh mạch/12h trong 3 ngày) [10, 21, 67].
* Arsenic trioxide
Hiện nay ngoài ATRA, As
2
O
3
cũng mang lại lui bệnh khả quan cho bệnh
nhân. Qua một số nghiên cứu so sánh giữa ATRA và As
2
O

3
, ngời ta nhận
thấy cơ chế tác dụng của các phác đồ điều trị đối với lơxêmi cấp thể M3 là
khác nhau. ATRA có tác dụng biệt hoá trế bào tiền tủy bào ác tính và ly giả
PML/RAR. As
2
O
3
chỉ biệt hoá 1 phần tế bào tiền tủy bào ác tính, cũng có
khả năng ly giải PML/RAR nhng tác dụng tạo apoptosis lại đợc coi là
mạnh nhất. Các công trình ứng dụng As
2
O
3
trong điều trị lơxêmi cấp tiền tủy
bào trêm thế giới đều cho thấy kết quả khả quan nh nghiên cứu của Zang và
công sự năm 2000 đạt đợc 74,8% lui bệnh hoàn toàn trong số bệnh nhân điều
trị lần đầu với thời gian lui bệnh >5 năm [110]. Các nghiên cứu gần đây trên
những bệnh nhân tái phát cũng cho kết quả rất tốt: [74, 94, 95, 110]. Trong đó
tỷ lệ sống thêm > 2 năm đạt 59% [47, 65]. Tuy nhiên trong nghiên cứu 2004
của Shen và cộng sự cho thấy khi phối hợp As
2
O
3
và ATRA ngay từ khi mới
phát hiện bệnh sẽ cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn đạt tới 95% và tất cả các bệnh
nhân này đều có thời gian sống không bệnh (DFS) trên 2 năm [73]. Chính và
vậy xu thế chung hiện nay trên thế giới là điều trị phối hợp các phơng pháp
trên để mang lại lui bệnh kéo dài cho ngời bệnh. Tuy nhiên với những bệnh
nhân tái phát thì việc sử dụng phối hợp này lại không cho thấy sự khác biệt

khi sử dụng As
2
O
3
đơn thuần [89, 94, 95].

16
* Tác dụng phụ của As
2
O
3
[47, 65]
Không hề có ức chế tủy trong khi sử dụng As
2
O
3
, do vậy cũng không có
sự biến đổi nhiều về các chỉ số hồng cầu và tiểu cầu của ngời bệnh trong quá
trình điều trị. Tuy nhiên 50% số bệnh nhân có thể có tăng số lợng bạch cầu
và gây ra triệu chứng gần giống với hội chứng retinoic acid và có thể điều trị
bằng Dexamethason. Các tác dụng phụ khác nh tăng men gan, kích ứng dạ dày
bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc thay đổi điện tim cũng có thể gặp trong quá
trình điều trị As
2
O
3
đơn thuần, tuy nhiên một điều thú vị là khi phối hợp ATRA
và As
2
O

3
ngời ta lại không thấy bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng này.
1.3. Tình hình nghiên cứu ngoài nớc và trong nớc hiện nay
1.3.1. Thế giới
APL là một bệnh mới, nhng là bệnh máu ác tính đầu tiên hiểu về cơ chế
bệnh sinh và điều trị theo bệnh sinh học đã đem lại kết quả tốt (80-90% đạt lui
bệnh hoàn toàn). Tuy nhiên còn các vấn đề về dịch tễ học, di truyền học, nhân
chủng học, thể bệnh và điều trị tái phát sau ATRA, bệnh còn lại tối thiểu
(MRD) và khả năng tái phát còn là những vấn đề mà nhiều nhà khoa học
Trung Quốc, Mỹ, Anh, Đức, Pháp đang quan tâm nghiên cứu [82, 114, 120].
1.3.2. Trong nớc
Hiểu biết về bệnh này còn hạn chế cả trong ngành Y và cộng đồng trên
lĩnh vực thông tin, còn rất ít tài liệu nói về bệnh này. Thuốc điều trị cha đợc
hoàn toàn chính thức, nhất là As
2
O
3
, chẩn đoán chậm, tỷ lệ tử vong cao. Xuất
phát từ thực tế trên, đề tài này chúng tôi tập trung nghiên cứu:
- Các tiêu chuẩn phục vụ cho chẩn đoán sớm bệnh.
- Điều trị kịp thời bằng ATRA và As
2
O
3
, đồng thời phối hợp chặt chẽ với
điều trị ức chế rối loạn đông máu, bù đắp kịp thời các sản phẩm máu, điều trị
tái phát sau ATRA bằng As
2
O
3

.
- Kết quả thu đợc sẽ phổ biến toàn quốc áp dụng nhằm làm giảm tỷ lệ tử
vong và nâng cao chất lợng sống cho bệnh nhân.




17
2. Đối tợng
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu đợc chia thành 4 nhóm:
- Nhóm 1: Gồm 28 bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là lơxêmi cấp thể
tiền tuỷ bào, xếp loại theo FAB là M3, đợc chọn lọc từ 252 bệnh nhân
lơxêmi cấp dòng tuỷ tại Khoa Lâm sàng bệnh máu - Viện HHTM Trung ơng,
thời gian từ 1999 - 2000. Nhóm này đợc sử dụng để nghiên cứu thống kê đặc
điểm lâm sàng và xét nghiệm của M3.
- Nhóm 2: Gồm 71 bệnh nhân M3 tình nguyện điều trị bằng ATRA.
- Nhóm 3: Gồm 10 bệnh nhân tái phát sau LBHT bằng ATRA đợc điều
trị bằng Arsemic trioside (A
S2
O
3
).
- Nhóm 4: Gồm 49 bệnh nhân LBHT đợc theo dõi sau điều trị từ 5-8
năm (1999 - 2008).
Tổng số bệnh nhân đợc điều trị ATRA là 71, trong đó có 10 bệnh nhân
tái phát đợc điều trị bằng Arsemic Trioside - tất cả đều đợc chẩn đoán theo
tiêu chuẩn phân loại lơxêmi cấp của nhóm Pháp - Mỹ - Anh (FAB).
2.2. Phơng tiện và vật liệu nghiên cứu
2.2.1. Mẫu nghiệm

- Máu ngoại vi
+ 1ml chống đông bằng EDTA K3 dùng làm huyết đồ.
+ 5ml chống đông bằng citrat natri 3,8% lấy vào tuýp nhựa dùng làm các
xét nghiệm đông máu.
- Dịch hút tuỷ xơng
+ 0,5ml đầu có chống đông bằng EDTA K3, dùng làm tuỷ đồ và tìm các
dấu ấn miễn dịch của tế bào blast.
+ 0,2ml dịch tuỷ đợc chống đông bằng heparin dùng để xác định các rối
loạn NST tuỷ.
2.2.2. Dụng cụ
- Máy đếm tế bào tự động DATA Cell 18 plus.

18
- Bộ dụng cụ nhuộm và làm huyết tuỷ đồ.
- Kính hiển vi quang học, kính hiển vi huỳnh quang Nikon.
- Bộ dụng cụ cấy nhiễm sắc thể.
- Tủ ấm CO
2
.
- Máy li tâm lạnh.
- Bộ dụng cụ làm các xét nghiệm đông máu.
2.2.3. Các hoá chất, sinh phẩm
- Các hoá chất dùng để nhuộm giemsa và hoá học tế bào.
- Bộ hoá chất dùng cho kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
- Môi trờng cấy nhiễm sắc thể tuỷ.
- Các hoá chất xét nghiệm rối loạn đông cầm máu.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể
Phơng pháp tiến cứu, cắt ngang, theo dõi dọc, tiến hành trên các chỉ tiêu
lâm sàng (LS) và xét nghiệm (XN) sau đây:
2.3.1. Chỉ tiêu lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều là những bệnh nhân
nằm viện tại Khoa Lâm sàng các bệnh máu C5- Viện HHTM Trung ơng
đợc chẩn đoán lần đầu và cha điều trị hoá chất, gồm cả hai giới nam và nữ
với lứa tuổi 16, có các triệu chứng nh sau:
- Sốt
- Thiếu máu
- Xuất huyết
- Hội chứng u
- Nhiễm trùng
2.3.2. Chỉ tiêu xét nghiệm
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đợc lựa chọn có chẩn đoán là thể M3 lần
đầu theo tiêu chuẩn của FAB về phơng diện hình thái học và hoá học tế bào
nh sau [12].

19
a) Tế bào học (hình thái học)
+ 30% các tế bào có nhân trong tuỷ là blast dạng tiền tuỷ bào bất
thờng tăng sinh các hạt đặc biệt màu a azua, quan sát rất dễ dàng bằng kính
hiển vi quang học. Một số blast có thể Auer.
+ Nếu là thể M3v: các tế bào blast có hình thái giống tiền mono nh
nhân lớn, cuộn, chia thuỳ, đối xứng, ít thấy hạt nhân, các hạt đặc hiệu rất nhỏ,
hoặc không thấy (phải dùng kính hiển vi điện tử). Một số ít blast cũng có thể
Auer (H.2.1).


H.2.1. Tế bào blast của Lơxêmi tiền tuỷ bào nhuộm Giemsa
a) Tế bào Lơxêmi tiền tuỷ bào trong nguyên sinh chất có nhiều thể Auer xếp
thành bó, kèm theo nhiều hạt thô.
b) Tế bào blast thể M3v: tế bào giống mono, nhân to, cuộn, nhân đối xứng (hình
gơng). NSC có ít hạt đặc hiệu, hạt nhỏ, thờng phải quan sát dới kính hiển vi

điện tử. Thể nay thờng kháng với ATRA.
c) Nhuộm Esterase không đặc hiệu, tế bào M3 bắt màu vàng cam.
b) Hoá tế bào
- PAS : âm tính [(hoặc (+) lan toả)]
- Myeloperoxydase : dơng tính (+)
- Sudan đen : dơng tính (+)
- Esterase đặc hiệu : dơng tính (+)
C


20
c) Xét nghiệm đông - cầm máu
- Định lợng các yếu tố đông máu: F-V, VII, VIII, PT, APTT,
fibrinogen, D-dimer (xem thêm phần kỹ thuật).
- Đếm số lợng tiểu cầu
- Làm các xét nghiệm thăm dò DIC: Nghiệm pháp Ethanol, FDP
d) Xét nghiệm miễn dịch (các phenotype = CD của bạch cầu tuỷ)
- CD
34
+
(dấu ấn của tế bào tiền tuỷ bào)
- CD
38
-
;CD
34
-
;CD
14
-

.
- CD
7
-
; CD
3
-
- Xét nghiệm nhiễm sắc thể (NST)
Nuôi cấy tế bào làm xét nghiệm NST, tìm các dạng biến đổi nh chuyển
chỗ: t (15; 17), mất đoạn.
- Nghiên cứu khả năng thực bào của bạch cầu trung tính: Sử dụng kỹ thuật
thực bào với tụ cầu và hạt latex trớc và sau lui bệnh hoàn toàn, nhằm đánh giá
chất lợng của bạch cầu trung tính sau lui bệnh (xem thêm phần kỹ thuật).
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán các hội chứng và tiên lợng
* Hội chứng thiếu máu: Thiéu máu khi HST < 120g/l. Dựa vào mức HST
cần >80g/l để đảm bảo hoạt động bình thờng tối thiểu cho các cơ quan mà
chúng tôi coi thiếu máu tới mức HST 80g/l là mức độ nhẹ, 80 > HST > 60g/l
là mức độ vừa và HST < 60g/l là mức độ nặng [74].
* Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Tiêu chuẩn chẩn đoán: giảm tiểu cầu, có 3 trong số các xét nghiệm sau:
tỷ lệ prothrombin giảm, FDP (+), nghiệm pháp rợu (+), fibrinogen giảm, thời
gian thromboplastin từng phần hoạt hoá có thể kéo dài. Đặc biệt nghiệm pháp
rợu dơng tính rất có giá trị [8, 37].
* Hội chứng tiêu sợi huyết: Để đánh giá tình trạng này chúng tôi dựa vào:
fibrinogen giảm nặng, nghiệm pháp Von-kaulla (+), các chỉ số khác trong giới
hạn bình thờng (trừ số lợng tiêu cầu) [8, 37]. Do rối loạn đông máu trong
leukemia cấp thể M3 có nhiều yếu tố tác động và không đủ phơng tiện xét
nghiệm nên chúng tôi không đặt ra phân biệt giữa tiêu fibrin tiên phát và thứ
phát sau đông máu nội mạch rải rác.

21
* Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn (67)
- Lâm sàng: Hết sốt, toàn trạng tỉnh táo, ăn ngủ tốt, không xuất huyết.
- Xét nghiệm máu: số lợng HC, TC, bạch cầu trung tính trở lại bình
thờng cả về số lợng và chất lợng, không có tế bào blast ở máu ngoại vi.
- Xét nghiệm tuỷ: Sinh máu trở lại bình thờng, tế bào blast < 5%, dòng
bạch cầu trung tính biệt hoá bình thờng.
- Xét nghiệm NST: không còn chuyển đoạn t (15; 17).
- Xét nghiệm đông máu: trở về bình thờng.
* Tiêu chuẩn đánh giá chất lợng sống lâu dài (5-8 năm).
- Toàn trạng bình thờng, trở lại lao động và làm việc theo nghề cũ, cân nặng,
xây dựng gia đình và khả năng sinh đẻ.
- Tiến hành xét nghiệm: các xét nghiệm máu, tuỷ, đông - cầm máu, NST
hoàn toàn bình thờng, không có tế bào bệnh trong tuỷ.
- Xét nghiệm khả năng thực bào của bạch cầu trung tính (tế bào trởng
thành của tiền tuỷ bào bị bệnh).
* Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng phụ lâu dài của ATRA và
3
2
OA
S

- Đánh giá chức năng gan: Protein (albumin), đờng huyết, các men gan
(GOT, GPT).
- Đánh giá chức năng thận: Urê máu, creatimin.
- Máu: các thể bất thờng trong HC, BC, TC.
- Da: Sẫm, ngứa, các tổn thơng da khác.
- Thị lực
2.4. Các kỹ thuật sử dụng cho nghiên cứu này
2.4.1. Lấy mẫu xét nghiệm

- Lấy máu tĩnh mạch không chống đông dùng để làm tiêu bản máu đàn,
lấy 1ml máu tĩnh mạch có chống đông bằng EDTA K3 để đọc các chỉ số tế
bào máu ngoại vi bằng máy đếm tế bào tự động.
- Chọc hút tuỷ xơng