đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn ở bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây do sự phát triển của kinh tế xã hội, mô
hình bệnh tật ở Việt Nam cũng có nhiều thay đổi. Các bệnh nhiễm trùng,
suy dinh dưỡng ngày càng giảm, các bệnh về chấn thương, chuyển hóa,
tim mạch ngày càng cao. Một trong những vấn đề nhức nhối hiện nay là tỷ
lệ tai nạn thương tích ngày càng nhiều, trong đó có tỷ lệ chấn thương gãy
lồi cầu xương hàm dưới (LCXHD) ngày càng cao. Nguyên nhân gãy
LCXHD chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do các tai nạn khác
như Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo lực...
Tỷ lệ gãy LCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: trên thế giới,
gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ 17,5% - 32% chấn thương hàm mặt [1]. Ở Việt
Nam, Trần Văn Trường và cộng sự cho thấy gãy LCXHD chiếm tỉ lệ
14,0% trong các chấn thương hàm mặt tại Viện Răng - Hàm - Mặt Quốc
gia [2].
LCXHD là một thành phần quan trọng tham gia cấu tạo nên khớp
thái dương hàm (TDH), một khớp động duy nhất ở vùng sọ mặt đảm nhận
các chức năng rất quan trọng như ăn, nói, nuốt, thở. Ngoài ra khớp TDH
cũng góp một phần tạo dựng nên khuôn hình bộ mặt. Những chấn thương
vùng khớp TDH sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ, cần đươc
điều trị.
Có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gãy LCXHD đó là:
Phương pháp điều trị bảo tồn và phương pháp điều trị phẫu thuật. Điều trị
phẫu thuật giúp nắn chỉnh trực tiếp các đầu xương gãy và cố định cứng chắc
bên trong. Tuy nhiên, trong những trường hợp gãy lồi cầu cao, phẫu thuật
có nhiều khó khăn vì đây là một vùng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt (Ellis et
al, 2000) phẫu thuật dễ gặp các biến chứng như tổn thương thần kinh mặt,


2

chảy máu và tổn thương mạch (Lachner et al, 1991).Nhiều trường hợp gãy
chỏm lồi cầu không thể kết hợp xương được và phải lấy bỏ. Như vậy,vì
không đánh giá hết vị trí và mức độ tổn thương của lồi cầu và khớp TDH,
can thiệp phẫu thuật đã phải trả giá cao về sẹo, tổn thương các thành phần
giải phẫu quan trọng,khớp TDH,mà không mang lại kết quả như mong
muốn. Do vậy phương pháp điều trị không phẫu thuật, điều trị bảo tồn vẫn
có một giá trị nhất định khi có chỉ định đúng và phương pháp đúng. Điều trị
bảo tồn bao gồm nắn chỉnh kín và bất động hai hàm cho đúng khớp cắn
trong một khoảng thời gian. Phương pháp điều trị này có kết quả tốt khi
được chỉ định đúng và có kế hoạch tập vận động hàm sớm giúp bệnh nhân
tránh được các hạn chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể làm
tổn thương các nhánh của thần kinh và mạch máu…
Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng:ở các trường hợp gãy chỏm lồi
cầu , gãy trong bao khớp,gãy chẻ dọc lồi cầu,ở các bệnh nhân có kèm theo
các bệnh toàn thân được chống chỉ định phẫu thuật, thì điều trị bảo tồn là
chỉ định tốt.
Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về chấn thương gãy
LCXHD và kết quả điều trị của gãy LCXHD, tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào đánh giá một cách tổng thể, hệ thống về các yếu tố liên quan đến
gãy LCXHD và kết quả điều trị bảo tồn gãy LCXHD.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết qua
va một số yếu tố liên quan đến điều trị bao tồn ở bênh nhân gãy lồi cầu
xương hàm dưới”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ gãy lồi cầu xương hàm dưới.

2.

Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn gãy
lồi cầu xương hàm dưới.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm [18] [3] [4]

Hình 1.1. Khớp thái dương hàm nhìn từ mặt bên
1. Hố khớp, 2. Lồi khớp, 3. Chỏm LC XHD
( Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)
Khớp TDH là khớp ở mỗi bên xương hàm, nối lồi cầu xương hàm
dưới với nền sọ. Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với các khớp khác
của cơ thể có những đăc điểm riêng:
- Khớp thái dương hàm là một khớp lưỡng lồi cầu; lồi cầu thái dương và lồi cầu xương hàm dưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách nhau bởi
một đĩa sụn xơ lõm hai mặt. Chúng được nối với nhau bởi bao khớp. Bao
này được tăng cường một phần bởi những dây chằng, dây chằng bên ngoài
và dây chằng bên trong, một phần bởi những cơ và dây chằng phụ.
1.1.1. Các diện khớp
1.1.1.1. Diện khớp của xương thái dương
* Lồi cầu thái dương
Còn được gọi rễ ngang của mỏm cung tiếp. Nó là một gờ ngang lồi từ trước ra sau và hơi lõm từ ngoài vào trong. Đầu trong của nó là lồi củ cung tiếp
trước, trên lồi đó có một trong những bó dây chằng thái dương hàm bám vào.


4

* Hõm chảo
Đó là một hõm sâu có hình thuôn, ở ngay sau lồi cầu thái dương. Trục
lớn của nó song song với trục lớn của lồi cầu thái dương. Hõm được phân
chia thành hai phần bởi rãnh glaser, phần trước là diện khớp, phần sau không
thuộc về diện khớp, phần này hoà vào thành trước của ống tai ngoài.
1.1.1.2. Diện khớp của xương hàm dưới (lồi cầu hàm dưới)

Hình 1.2. Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên

Hình 1.3. Lồi cầu XHD nhìn từ sau

(Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)
Những lồi cầu hàm dưới là hai gờ hình thuôn, chạy dài theo hướng
ngoài trong và hơi ra sau. Trục lớn của nó thẳng góc với mặt phẳng cành
lên xương hàm dưới. Nó là phần trên sau của cành lên này.
Mỗi một lồi cầu xương hàm dưới có một sườn sau và hai sườn trước.
Hai sườn trước hình thành một góc hai cạnh, góc này thay đổi tương ứng
với góc hai cạnh của sườn khớp trước của hõm chảo.
Sườn trước của lồi cầu tham gia vào những chuyển động đưa hàm ra
trước và lùi ra sau cũng như những chuyển động đưa hàm sang bên.
Sườn sau của lồi cầu giữ vai trò trong chuyển động xoay nhưng trước hết là những chuyển động khép miệng.
Tất cả các sườn khớp đều được phủ lớp sụn xơ.


5

1.1.2. Đĩa sụn chêm
Là một đĩa hình bầu dục lõm ở hai mặt trên và dưới để tái lập lại sự
phù hợp của những diện khớp, gờ trước của đĩa sụn dầy từ 2 đến 3mm,

trong khi đó gờ sau dày từ 4mm đến 5mm. Phần giữa đĩa sụn có khi dầy
trên 1mm mà thường là dày dưới 1mm. Phần này có thể bị thủng ở những
người mất răng toàn bộ lâu ngày mà chiều cao khớp cắn giảm nhiều.
Đĩa sụn chêm là một mô sợi sụn, không có mạch máu ở phần giữa,
phần này chịu lực nén.
Đĩa sụn chêm được gắn chặt vào xương hàm dưới bởi một sự kết nối
xơ ở những phần bên của nó. Kết nối này hoà lẫn với bao khớp.
Nó bám vào sọ và xương hàm dưới bởi những bó sợi bao khớp. Những
bó này được coi như những cái phanh của đĩa sụn trong đó phanh khoẻ nhất
là phanh sọ sau hay còn gọi là giải chặn Farabeuf (dải đĩa sụn sau).
Cơ chân bướm ngoài cũng bám vào phần trước của đĩa sụn bằng
những bó sợi. Nó cho phép đĩa sụn đi theo lồi cầu xương hàm dưới và
chụp lên lồi cầu này trong chuyển động xuống dưới và ra trước. Hơn nữa,
nó giữ vai trò như một cái phanh trước khi đĩa sụn trở lại hõm khớp (dải
đĩa sụn trước).
1.1.3. Bao khớp

Hình 1.4. Các dây chằng và bao khớp nhìn từ bên ngoài và sau
trong


6

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD; hình 16)
Bao khớp hình thành như một bao xơ lỏng và chắc, dày từ 2 đến
3mm. Bao khớp có hình nón cụt, đáy lớn bám ở phía trên vào xương thái
dương và đáy nhỏ bao quanh lồi cầu, xương hàm dưới, ở trước bám vào
chu vi của diện khớp và ở sau vào nửa chiều cao của bờ sau cành lên xương hàm dưới.
Bao khớp cũng bám vào chung quanh đĩa sụn. Nó được tăng cường
ở phần sau bởi dây chằng sau sụn đĩa Shappey. Khi lồi cầu ở tư thế trung

tâm, bao khớp phía sau có những nếp gấp dầy, nó hình thành một cái hõm
thực sự, ngăn cách và bảo vệ xương màng nhĩ.
1.1.4. Dây chằng.
1.1.4.1. Dây chằng bên ngoài
Dây chằng hình quạt, dây chằng này tăng cường phần bên ngoài của
bao khớp, ở trên nó bám vào rễ của mỏm cung tiếp, ở dưới vào phần sau
ngoài cổ lồi cầu. Dây chằng này ngăn cản chuyển động thẳng đứng của lồi
cầu về phía dưới.
1.1.4.2. Dây chằng bên trong
Mỏng, ít dai hơn dây chằng bên ngoài, nó tăng cường mặt trong của
bao khớp. Ở phía trên, dây chằng bên trong bám từ đầu trong của rãnh
glaser đến rãnh xương đá da và gai bướm, ở dưới nó bám vào mặt trong cổ
lồi cầu, dây chằng bên trong giới hạn chuyển động lồi cầu ra sau.
1.1.4.3. Dây chằng phụ
Là những dải sợi đơn và không giữ vai trò nào trong cơ chế của
khớp. Chúng hạn chế tất cả những hoạt động của cơ trong những chuyển
động thái quá của xương hàm dưới. Đó là dây chằng bướm - hàm, dây
chằng châm - hàm và dây chằng chân bướm - hàm.


7

1.1.5. Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch phức tạp nhất của cơ thể, là loại khớp bản lề trượt, có
các đặc trưng sau đây:
Bao hoạt dịch là một màng mỏng phủ mặt trong của bao khớp và
không tách ra được. Nó tiết ra một dung dịch nhầy để làm cho hoạt động
khớp được dễ dàng. Bao gồm:
1.1.5.1. Bao hoạt dịch trên đĩa sụn chêm
Nó phủ phần bao khớp trên đĩa sụn chêm như một cái bao đi từ nền

sọ đến chung quanh đĩa sụn. Khi cắn, bao hoạt dịch kết chắc với bao khớp
hình thành một đệm hãm thực sự đối với lồi cầu bằng nhiều nếp gấp. Khi
đưa hàm dưới ra trước sẽ để lại phía sau hốc hoạt dịch trên là một hốc lớn.
1.1.5.2. Bao hoạt dịch dưới đĩa sụn chêm.
Bao này bám ở trên vào chung quanh đĩa sụn và ở dưới vào cổ lồi cầu.
Tóm lại:
Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm là một trong những khớp động
nhất cơ thể.
- Là khớp giữa hai cấu trúc lồi (lồi khớp và lồi cầu xương hàm
dưới), cần có một cấu trúc lõm hai mặt (đĩa khớp) để hoàn thiện cơ chế
“bản lề” của khớp.
- Các diện khớp được bao phủ bởi mô sợi không mạch máu (không
phải là mô sụn).
- Các khớp thuộc một hệ thống khớp động hai bên, mỗi khớp độc
lập với nhau về giải phẫu nhưng không có khả năng thực hiện vận động
một cách độc lập, mà phụ thuộc nhau.
- Bộ răng dự phần quan trọng đối với hoạt động và tình trạng của khớp.


8

Ngoài những yếu tố giải phẫu chức năng mô tả trên, cùng với tác
động của cơ hàm để tạo nên các vận động của hàm dưới, khớp cắn là một
yếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp thái dương hàm. Mỗi khi có
sự tiếp xúc giữa các răng, một lực đóng hàm được tạo thành. Lực này cũng
đồng thời xác định vị trí của các lồi cầu. Khi hai hàm ở vị trí lồng múi tối
đa, các lồi cầu được xác định vị trí một cách chính xác và chắc chắn (ứng
với vị trí lồng múi tối đa, các lồi cầu có vị trí xác định trong khớp; khi lồng
múi tối đa có sự thay đổi, kéo theo sự thay đổi vị trí của các lồi cầu trong
khớp). Vị trí này có thể là vị trí hài hoà giữa tác động của khớp cắn với tác

động của cơ, cũng có thể không hài hoà với vị trí do cơ xác định. Sự bất
hài hoà giữa tác động của khớp cắn và tác động của cơ có thể đưa đến loạn
năng hệ thống nhai hoặc gây quá tải các mô của khớp. Có thể nói khớp
thái dương hàm là trung tâm tích hợp chức năng của hệ thống nhai.
1.1.6. Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Hình 1.5. Mạch máu vùng khớp thái dương hàm
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD; hình 40)


9

a) Mạch máu:
- Khớp thái dương - hàm được cấp huyết bởi các nhánh của các
động mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch màng
nhĩ trước và động mạch hầu lên.
- Các tĩnh mạch cùng tên đi theo đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài.
b) Thần kinh

Hình 1.6. Thần kinh vùng khớp thái dương hàm
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD ; hình 46)
Chi phối khớp thái dương hàm là dây thần kinh cắn và dây thần kinh
tai - thái dương.
c) Bạch huyết:
Bạch huyết của vùng khớp thái dương hàm đổ vào các hạch bạch
huyết vùng tuyến nước bọt mang tai.


10

1.2. Sinh lý động tác vận động của khớp thái dương hàm

Hình 1.7. Động tác vận động của khớp thái dương hàm
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD ; hình 16)
1.2.1. Các động tác vận động của khớp thái dương hàm [6]
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất vùng đầu mặt, tham
gia thực hiện động tác nhai khá phong phú và phức tạp. Khớp bên phải và
bên trái có thể hoạt động tự do, có thể cử động xoay và trượt. Có thể phân
tích thành các động tác cơ bản sau đây:
a, Khi hàm ở tư thế ngậm miệng: Răng đúng khớp, lồi cầu ở đáy
hõm chảo (hõm khớp). Hàm dưới hơi bị kéo nhẹ ra sau.
b, Khi hàm ở tư thế nghỉ: Các răng hơi cách nhau một khoảng từ 23mm giữa các răng cửa trên và dưới. Có sự cân bằng giữa khối hàm dưới
với trương lực cơ.
c, Trong vận động há miệng: Có thể coi như có ba giai đoạn.
- Giai đoạn 1: Từ lúc ngậm kín hoàn toàn đến khi há hở vùng răng
cửa khoảng 1mm, tương ứng với sự quay của lồi cầu trên sụn chêm cố
định (bất động).
- Giai đoạn 2: Tiếp tục cho đến khi há bình thường không phải
cố gắng. Đó là động tác hạ hàm dưới. Sụn chêm và lồi cầu cùng bị di


11

chuyển, nó trượt từ cao xuống thấp và từ sau ra trước trên mặt sau của
rễ ngang xương tiếp.
- Giai đoạn cuối cùng: Tương ứng với khi há miệng cố gắng, một
lần nữa lồi cầu lại quay trên sụn chêm bất động. Lúc này dây chằng
Shappey và dây chằng bên ngoài giữ sụn chêm lại và kéo hàm ra trước.
d, Trong vận động đưa hàm ra trước: Khi cả hai cơ chân bướm
ngoài cùng co một lúc. Vận động này chủ yếu là ở mặt khớp thái dươngsụn chêm.

e, Trong vận động đưa hàm sang hai bên: Cơ chân bướm ngoài ở
mỗi bên kế tiếp nhau co kéo.
f, Trong những vận động hàm phức hợp: Trung tâm quay của hàm dưới
thay đổi theo mỗi cử động thích hợp và đi qua trục của lồi cầu tới vùng gai
Spix rồi tới một điểm trên đoạn kéo dài của đường khớp cắn ở ngoài và ở sau
cành cao.
1.2.2. Các cơ tham gia vào động tác vận động khớp thái dương hàm:

Hình 1.8. Các cơ tham gia vận động khớp thái dương hàm
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD ; hình 54-55)


12

- Nhóm cơ nâng hàm:
+ Cơ cắn: Là cơ hình chữ nhật đi từ bờ dưới của cung tiếp và bờ
dưới xương gò má, mặt ngoài cành lên xương hàm dưới đến bám tận vào
mặt ngoài góc hàm dưới
+ Cơ chân bướm trong: Đi từ hố chân bướm (giữa hai cánh chân
bướm) nằm ở mặt trong cành lên xương hàm dưới, bám tận vào mặt trong
của góc hàm dưới. Tham gia động tác đưa hàm dưới lên trên và ra trước,
giúp vào chuyển động xoay trong lúc nhai.
+ Cơ thái dương: Là cơ rộng hình quạt. Cơ đi từ hố thái dương, các
thớ cơ chạy tụm lại một gân, gân này bám tận vào mỏm vẹt xương hàm
dưới. Tham gia động tác nâng hàm dưới lên, kéo hàm dưới ra sau:
- Nhóm cơ hạ hàm:
+ Cơ chân bướm ngoài
Là cơ liên quan đặc biệt với khớp thái dương hàm, nó làm hoạt động
và bảo vệ khớp này.
. Cơ của hội chứng loạn năng bộ máy nhai (Hội chứng SADAM).

Cơ chân bướm ngoài là một cơ ngắn dầy, nó chạy ngang dưới nền
sọ (cánh lớn xương bướm và mỏm chân bướm) đến khớp thái dương hàm.
ở khớp, nó tham gia và hình thành hệ thống sụn đĩa và bám vào cổ lồi cầu.
+ Cơ nhị thân: Còn gọi là cơ hai bụng. Bụng sau bám vào xương
chũm, bụng trước bám vào hố nhị thân xương hàm dưới, gân trung gian
cột vào sừng lớn xương móng. Tham gia động tác kéo xương móng và đáy
lưỡi lên trên, nâng đỡ xương móng.
+ Cơ hàm móng: Đi từ đường chéo xương hàm dưới, toả rộng đến
xương móng, đan với cơ bên kia thành một đường đi từ xương móng đến
xương hàm dưới. Tham gia động tác kéo xương móng và lưỡi lên trên.


13

+ Cơ cằm móng: Gồm hai cơ nằm như hai hành lang ở hai bên
đường giữa đi từ củ cằm xương hàm dưới tới xương móng. Tham gia động
tác kéo xương móng và lưỡi lên trên.
- Nhóm cơ đưa hàm sang hai bên:
Đó là cơ chân bướm ngoài. Động tác là khi một cơ co thì sẽ đẩy hàm
sang bên đối diện.
1.2.3. Khớp cắn bình thường [30].
Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiển
của thần kinh - cơ thuộc hệ thống nhai.
1.2.4. Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới
Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới là sự liên quan giữa hai hàm
được phân tích trên hai khía cạnh đặc biệt: Đó là mối tương quan giữa các
răng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép- mở
của hàm dưới.
- Các tư thế trung tâm:
+ Tương quan trung tâm: Là tương quan giữa hai hàm khi hàm dưới

đưa về phía sau trong lúc các cơ nhai ở trạng thái thư giãn, lồi cầu ở vị trí
cao nhất và xa nhất trong hõm khớp. Các dây chằng của khớp thái dương
hàm quyết định những giới hạn của vị trí này nên tương quan trung tâm
còn được gọi là tương quan dây chằng. Về mặt lý thuyết, ở tư thế này hàm
dưới sẽ vận động lên xuống một cách thụ động quanh một trục bản lề đi
qua hai lồi cầu.
+ Khớp cắn trung tâm: Tương quan hàm trên - hàm dưới được gọi là
“khớp cắn trung tâm” tương ứng với trạng thái núm chạm tối đa của các
răng đối diện. Đây là tư thế quan trọng nhất của các răng, là tư thế cuối
cùng của các quá trình nhai - nuốt - ngáp, khớp cắn trung tâm là tư thế


14

phản xạ chức năng. ở khớp cắn trung tâm, quan hệ của các răng được xác
định theo ba hướng sau:
* Hướng trước-sau:
* Hướng ngang:
* Hướng đứng:
.Thông thường khớp cắn trung tâm là một vị trí xác định, chịu ảnh
hưởng của các cơ nhai - lực cắn - khớp thái dương hàm, trong đó yếu tố
lực cắn là quan trọng nhất. Khớp cắn trung tâm có thể có sự sai lệch nếu có
những rối loạn khớp cắn, bệnh lý ở cơ hay những thay đổi của khớp thái
dương hàm.
Khớp cắn trung tâm liên quan chặt chẽ với đường cong Spee vì cả
hai đều có vai trò xác định chiều cao khớp cắn.
1.2.5. Ảnh hưởng của sai lệch khớp cắn [30]
Khi sai lệch khớp cắn sẽ làm rối loạn chức năng khớp thái dương
hàm và các rối loạn chức năng khác.
- Sai khớp cắn tạo những điểm vướng, cộm, cản trở sự di chuyển

bình thường của xương hàm dưới khi thực hiện chức năng, từ đó có thể
gây ra những rối loạn chức năng ở khớp thái dương hàm.
- Sai khớp cắn cũng ảnh hưởng đến hoạt động nhai và hiệu quả
nhai, nhất là khi có rất ít răng tiếp xúc nhau khi nhai.
- Khớp cắn lệch lạc trầm trọng có thể gây khó khăn trong việc phát
âm của bệnh nhân hoặc thậm chí bệnh nhân không thể phát âm được một
số âm nào đó.
. Cơ sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới:
* Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương
góy lồi cầu xương hàm dưới


15

Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gãy XHD là
do tác động của lực căng (Tension force) nhưng trong gãy LCXHD thì chủ
yếu do lực nén (Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây
ra. Để kháng lại với ngoại lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cái
cung vì nó phân phối lực tác động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên XHD
và cái cung khác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào thì cái cung có thể uốn
cong lại được còn XHD thì không và gãy xương xảy ra ở một số vị trí.
Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theo mặt môi
- má còn lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi đó dẫn đến một
đường gãy bắt đầu ở mặt trong của xương và sẽ lan ra mặt ngoài.
Lực tác động

Lực nén

Lực nén
Lực nén

Lực căng
Lực nén

Lực nén
Khả năng di chuyển
xoay tròn
Lực căng

Lực căng

Hình 1.9. Lực tác động vào thân XHD sẽ truyền lên lồi cầu với Lực
nén, Lực căng và kha năng di chuyển xoay tròn của lồi cầu.
Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có
thể sẽ dẫn đến đường gãy lồi cầu bên đối diện: Do sự di chuyển của lồi cầu
ở bên đối diện với lực tác động bị giới hạn bởi ổ khớp XTD và các tổ chức


16

phần mềm khác nên lực căng phát sinh dọc theo mặt bên của lồi cầu bên
đối diện và xảy ra đường gãy tại lồi cầu bên đó.
Khi có một lực tác động đủ mạnh vào vùng từ thân xương đến lồi
cầu thì lực căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gãy mà nó tiếp tục
làm cong đoạn XHD cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọc
theo mặt bên và gãy xương ở cùng bên xảy ra sau khi gãy lồi cầu.

Hình 1.10. Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc hàm cùng bên và lồi
cầu bên đối diện.
Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp TDH theo
mặt phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động được truyền dọc

theo thân XHD lên LCXHD ở hai bên. Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổ
khớp TDH ở một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt
ngoài và lực nén ở mặt trong của lồi cầu và thân XHD. Khi đó sẽ dẫn đến
gãy lồi cầu ở hai bên.


17

Lực căng

Lực nén

Lực nén

Lực căng

Lực căng

Lực nén

Hình 1.11. Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên.
Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gãy lồi
cầu một bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể để làm gãy lồi
cầu hai bên. Lực tác động trực tiếp vào vùng khớp phải từ 250 - 408 kg
mới có thể gây ra gãy LCXHD.
Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu.
Khi có lực tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thì các răng ở
phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào
lồi cầu sẽ giảm bớt. Trên lâm sàng thấy các răng phía sau thường bị tổn
thương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy.

Mức độ mở của XHD khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quan
trọng trong các loại gãy LCXHD. Tỷ lệ gãy xương thường cao hơn khi
bệnh nhân há miệng. Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu hoặc
gãy lồi cầu cao còn khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu.


18

* Hướng của đường gãy và sự co kéo của các cơ
Trong gãy XHD nói chung và gãy LCXHD nói riêng thì các đầu
xương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng
co kéo của các cơ mà đầu xương gãy di lệch theo hướng khác nhau.
Bó trên
Đĩa khớp
Bó dưới

Hình 1.12. Cơ chân bướm ngoài với hai bó: bó trên và bó dưới.
Dây chằng thái
dương hàm
Dây chằng
sau

Trong gãy LCXHD thì sự co kéo của cơ châm bướm ngoài đóng vai
trò quan trọng làm di lệch các đầu xương gãy. Cơ này đi từ mặt ngoài cánh
lớn xương bướm và mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài chia làm hai bó đến
bám vào bao khớp TDH (bó trên) và mặt trước cổ LCXHD (bó dưới), có
tác dụng kéo LC lên trên, vào trong và ra trước (bó trên) và kéo LC xuống
dưới, vào trong và ra trước (bó dưới).
- Trường hợp gãy dưới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên, vào
trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó trên).

- Trường hợp gãy cổ lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bị
kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm
ngoài (bó dưới).


19

Hình 1.13A. Hướng kéo của cơ
làm LC di lệch

Hình 1.13B. Lồi cầu di lệch vào
trong

* Ra trước, lên trên hoặc xuống dưới.
Hướng của đường gãy. Hướng của đường gãy có thể là thuận lợi hay
không thuận lợi cho việc liền xương tùy theo lực tác động làm xương gãy
và lực co kéo của các cơ. Khi lực tác động mạnh, làm các đầu xương gãy
di lệch xa nhau hoặc khi đường gãy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì
có đường gãy không thuận lợi, ngược lại nếu lực kéo của các cơ làm cho
các đầu xương gãy tiếp xúc với nhau tạo thuận lợi cho việc kết hợp xương
và liền xương.
1.3. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo Kelly và Harrigan (1975) gãy LCXHD khi đường gãy chạy từ
hố Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao của ngành
hàm. Đường gãy có thể là gãy ở trong hoặc ở ngoài bao khớp TDH.
Có nhiều tác giả đã giới thiệu nhiều cách phân loại gãy lồi cầu
xương hàm dưới khác nhau. Tuy nhiên phân loại có giá trị lâm sàng nhiều
nhất và được sử dụng nhiều nhất đó là cách phân loại dựa trên vị trí giải
phẫu của đường gãy đã được Charles, Alling III và Osbond đưa ra năm
1988 [9].

20

1.3.1. Phân loại theo vị trí giai phẫu [10]

Hình 1.14. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới theo vị trí giai phẫu
- Gãy chỏm lồi cầu hay gãy trong bao khớp: Thường là các đường
gãy ngang hoặc vát nhẹ vùng chỏm lồi cầu hoặc vỡ vụn. Đường gãy
nằm trong bao khớp.
- Gãy cổ lồi cầu hay gãy ngoài bao khớp : Đường gãy nằm ngoài bao
khớp, trên hõm Sigma. Đoạn lồi cầu bị cơ chân bướm ngoài kéo vào trong và
ra trước. Đoạn ngành hàm bị các cơ nhai khác kéo ra sau và lên trên. Di lệch
có thể nhiều.
- Gãy lồi cầu thấp hay gãy hõm Sigma: Đường gãy nằm ngoài bao
khớp. Đi từ hõm Sigma chéo xuống dưới và ra bờ sau ngành hàm dưới.
Đoạn trên bị kéo lên trên và ra trước, đoạn dưới bị kéo ra sau và lên trên.
1.3.2. Phân loại theo mức độ di lệch Lindahl [10]

Hình 1.15. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới theo mức độ di lệch


21

Sự phân loại này tuỳ thuộc vào khả năng di lệch thuận lợi hoặc
không thuận lợi, tạo ra do sự co kéo của các cơ. Phân loại này có ý nghĩa
trong việc lập kế hoạch điều trị.
- Gãy không di lệch: Nghĩa là lồi cầu vẫn nằm trong vị trí bình
thường của nó trong ổ chảo.
- Gãy ít di lệch: Lồi cầu di lệch nhưng nó vẫn nằm trong biên độ cử

động bình thường.
- Lồi cầu bị bật khỏi ổ khớp thái dương hàm: Đoạn lồi cầu di lệch
nhiều, lồi cầu bị bật ra khỏi biên độ cử động bình thường.
1.3.3. Phân loại gãy lồi cầu theo một bên hoặc hai bên
- Gãy lồi cầu một bên.
+ Gãy lồi cầu bên phải.
+ Gãy lồi cầu bên trái.
- Gãy lồi cầu hai bên.
+ Gãy lồi cầu hai bên đối xứng
+ Gãy lồi cầu hai bên không đối xứng
1.4. Chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.4.1. Lâm sàng:
Việc chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới tương đối khó vì lồi
cầu và khớp thái dương hàm nằm ở sâu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến
sớm ngay sau khi bị chấn thương thì các dấu hiệu lâm sàng khá rõ ràng.
Theo Zide B.M (1988) gãy lồi cầu có các dấu hiệu sau đây:
- Bệnh nhân bị chấn thương vùng cằm hoặc vùng mang tai.
- Thấy khó chịu hoặc sưng nề vùng trước nắp tai bên gãy.


22

- Há miệng hạn chế hoặc hàm bị lệch khi há miệng.
- Khớp cắn sai.
- Sưng nề vùng ống tai ngoài gồ trước nắp tai. Có thể có rách ống tai
ngoài gây chảy máu.
- Nắn đau chói trước nắp tai.
- Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bên gãy.
Theo George Upton (1991) [11] gãy lồi cầu xương hàm dưới có các
dấu hiệu:

- Có chấn thương vùng hàm mặt, đặc biệt là vùng cằm và vùng hàm
dưới.
- Sưng nề, đau khu trú vùng khớp thái dương hàm.
- Há miệng hạn chế.
- Hàm lệch sang bên chấn thương.
- Khớp cắn hở nhóm răng sau ở bên đối diện.
- Chảy máu ống tai ngoài.
- Nắn vùng khớp thái dương hàm đau chói.
- Sờ mất cử động lồi cầu vùng trước nắp tai.
- Không thể đưa hàm sang bên đối diện, ra trước.
Trong trường hợp gãy lồi cầu hai bên:
- Cằm hơi lùi ra phía sau.
- Khi ngậm miệng chỉ chạm vùng răng hàm, hở vùng răng cửa, do
đó miệng không ngậm kín và cắn sai.


23

1.4.2. X quang gãy lồi cầu xương hàm dưới
Ngoài việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng thì X quang sẽ giúp cho việc
chẩn đoán xác định từ đó mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất.
Thông thường các đường gãy chỏm lồi cầu trên phim X quang rất
khó xác định, vì vậy cần chụp C.Tscaner. Để đánh giá tình trạng tổn
thương của bao khớp phương pháp tốt nhất là chụp cộng hưởng từ, tuy
nhiên biện pháp này khá tốn kém do đó ít áp dụng.
Các tư thế qui ước để chụp lồi cầu xương hàm dưới.
1.4.2.1. Phim mặt thẳng:
Phim này thấy được toàn bộ xương hàm dưới Tuy nhiên cần lưu ý
một điều là bờ ngoài ổ mắt có thể dễ bị chẩn đoán nhầm như là một sự di
lệch vào phía trong lồi cầu.

Trên phim sẽ thấy được những đoạn xương gãy di lệch theo chiều
trong - ngoài. Tuy nhiên những trường hợp gãy lồi cầu cao rất khó phát
hiện bằng phim này vì dễ bị nhầm lẫn với các thành phần giải phẫu khác.
1.4.2.2. Phim hàm chếch:
Cho phép xác định tổn thương nửa hàm dưới.
1.4.2.3. Phim Panorama:
Thấy toàn cảnh xương hàm dưới. Trên phim chụp với ba trung tâm
quay do đó ta có thể thấy được sự liên tục của xương hàm dưới từ lồi cầu
bên này đến lồi cầu cầu bên đối diện
1.4.2.4. Phim Tomography:
Là phim cắt lớp lồi cầu. Phim này cho thấy rõ vị trí đường gãy, kể
cả gãy trong bao khớp.
1.4.2.5. Phim chụp cắt lớp có định vị:
CT Con Beam cho chẩn đoán chính xác, xác định rõ vị trí tổn thương.


24

1.5. Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo Martins [1999] Bảo tôn lồi cầu là mục tiêu ưu tiên trong điều trị
gãy lôi cầu chứ không phải các thành phần giải phẫu.Chức năng quan
trọng cần đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm môt loạt các yếu
tố cần theo dõi trong một thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng có thể
xảy ra [12].
Để điều trị cho một bệnh nhân gãy LCXHD, chúng ta cần xác định
mức độ tổn thương và đưa ra kế hoạch điều trị. Trong các phương pháp
điều trị, trước tiên nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng phương pháp bảo
tồn vì với phương pháp bảo tồn người ta có thể giải quyết được phần lớn
các trường hợp. Chỉ khi nào tiên lượng điều trị bằng phương pháp bảo tồn
không mang lại kết quả, mới nên đề cập đến phẫu thuật.

Có hai phương pháp điều trị gãy LCXHD là:
- Điều trị bảo tồn (nắn chỉnh kín).
- Điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở).
Dù là điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật thì mục đích cần đạt là:
- Bệnh nhân phải há được miệng rộng hơn 40mm, không đau, cử
động hàm tốt, tái lập sự ổn định khớp cắn, không có sự giảm áp tai trước,
xương liền tốt, đối xứng tốt của mặt và hàm, nói, nuốt tốt. Kết quả hoàn hảo
không phải lúc nào cũng đòi hỏi sắp xếp lại chính xác về giải phẫu.
- Phục hồi thẩm mỹ: Ít để lại sẹo xấu, các lồi xương và các biến
dạng khác trên mặt.
- Ngăn ngừa các biến chứng và kiểm soát nhiễm trùng.
Cả hai phương pháp điều trị trên, phương pháp nào cũng có những
ưu và nhược điểm riêng. Trên thực tế, gãy xương hàm dưới và đặc biệt là


25

gãy lồi cầu rất đa dạng và phức tạp, cho nên không có một phương pháp
nào là phương pháp duy nhất áp dụng cho tất cả các trường hợp. Ngoài
ra,lựa chọn còn tuỳ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khoẻ, kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, trang thiết bị, điều kiện kinh tế và gây mê hồi sức.
1.5.1. Phương pháp bao tồn nắn chỉnh kín
1.5.1.1. Cơ sở khoa học của việc điều trị bảo tồn gãy LCXHD
Gãy lồi cầu xương hàm dưới là một trong những trường hợp gãy
xương thường gặp nhất ở xương hàm dưới. Trị liệu truyền thống vẫn luôn
là điều trị bảo tồn: Bao gồm cố định hai hàm và theo dõi điều trị các chức
năng hoạt động của khớp thái dương hàm [12].
Zide và Kent (1983): Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản hơn về
kỹ thuật nhưng đạt kết quả chức năng hoàn hảo, ít gây cứng khớp và hoại
tử vô mạch. Trong khi đó, vùng lồi cầu là một vùng có nhiều nguy hiểm về

giải phẫu, do đó phẫu thuật rất khó khăn, dễ xảy ra các biến chứng như tổn
thương thần kinh mặt, sẹo, chảy máu và tổn thương mạch ở đoạn gần [13]
Theo Ellis (2000) gãy lồi cầu ở trẻ em dưới 12 tuổi, điều trị bằng
phương pháp bảo tồn sẽ tạo ra hình thái khớp thái dương hàm mới do có
sự tái tạo lồi cầu vì có thể phát triển một mặt hốc chảo mới [14].
Theo Joos và Kleinheinz (1998) ở người lớn, điều trị bảo tồn vấn đề
cơ bản là phục hồi khớp cắn đúng nhờ yếu tố thần kinh cơ, mà không nhất
thiết hai đầu gãy phải trở về đúng vị trí giải phẫu, đặc biệt đầu gãy phía xa
quá nhỏ, bằng phương pháp phẫu thuật không đủ chỗ cho đặt tối thiểu 2
vít, hoặc những bệnh nhân vì mắc bệnh toàn thân không thể phẫu thuật, thì
phương pháp bảo tồn là duy nhất [15].
Khoa phẫu thuật miệng và hàm mặt, bệnh viện Đại học OdenseĐan Mạch nghiên cứu 348 bệnh nhân gãy lồi cầu đã kết luận: “Việc điều