Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là hiện tượng tập hợp dịch hoặc hỗn
hợp dịch và máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là nằm
ở giữa màng cứng và màng nhện, được chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấn
thương. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính đã được đề cập đến từ lâu trong các
y văn. Năm 1857, Virchow mô tả bệnh này ông cho là bệnh lý của màng não.
Năm 1914 Trotter cho rằng chấn thương sọ não là nguyên nhân của máu tụ
dưới màng cứng mạn tính và nguồn gốc của máu tụ là do tổn thương tĩnh
mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.[1]
Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người
lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ,
nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ. Chẩn đoán lâm
sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạn
tâm thần, tai biến mạch máu não, u não. Ngày nay máy chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định máu tụ dưới màng
cứng mạn tính rất hiệu quả, hiện đã có ở một số bệnh viện địa phương, có
nhiều thuận lợi hơn cho chẩn đoán. Mổ máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở
người lớn bằng phương pháp khoan sọ, bơm rửa, dẫn lưu máu tụ đang được
ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới. Máu tụ dưới màng
cứng mạn tính có kết quả sau mổ thường là rất tốt nhưng nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ
tăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di
chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khoẻ sau này của bệnh nhân và đến lao
động xã hội.


2
Tình hình bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng mạn tính cũng ngày

càng nhiều hơn do nguyên nhân chấn thương cũng như bệnh lý. Nghiên cứu
về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị
phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính là cần thiết góp phần cho công
tác đào tạo, cũng như làm cơ sở triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh, nơi đã
có đủ điều kiện về gây mê hồi sức, có máy chụp cắt lớp vi tính và có bác sỹ
được đào tạo về mổ thần kinh vì những lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài:
Đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán
hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại
bệnh viện Việt Đức"
Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu
tụ dưới màng cứng mạn tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.1.1. Trên thế giới.
Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời. Hypocrate (460
- 377 trước công nguyên) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN [2].
Năm 1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính. Ông cho là một
bệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu
tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựa trên quan sát khi mổ thấy có bao máu
tụ và màng cứng dày lên, từ đó ông đưa ra thành định đề một căn nguyên
viêm nhiễm, và gọi đó là bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội tại
(Pachymeningiosis haemorrhagica interra)[3],[1].

Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX các
tác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và
bệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) [4][1], Link và
Schleussing (1955), Christensen (1956), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [5]
nghiên cứu quá trình chảy máu bằng Cr51 đã bác bỏ hoàn toàn giả thuyết của
Virchow. Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn thương theo
Fogelholm và Heiskanen (1975) [6] là 71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999)
[7] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%). Cho đến nay về bệnh
nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính các tác giả nghiên cứu bệnh
này cho rằng máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoang
dưới màng cứng, nguồn chảy máu thường là từ một mạch nhỏ của vỏ não
hoặc của màng cứng – vỏ não bi tổn thương mà hầu hết là do chấn thương


4
Yang và Chen [8] đã tìm được cuống của bao máu tụ có các mạch máu khá
lớn trong lòng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ.
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương
mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.
Bret.P và cộng sự (1976) [9] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống
đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [1],
Asghar M, Adhiyaman V (2002) [10] cũng như một số tài liệu y học kinh điển
khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng [11] [12] [13]. Các
tác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị
chèn ép cục bộ do khối choán chỗ. Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một
thời gian sau chấn thương. Fogelholm và Heiskanen (1975) [6] đã chứng
minh có ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dày
của khối máu tụ DMC mạn tính.
Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não

năm 1927. Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ
DMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch của
các động mạch não.
Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán
chấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại có giá
trị, được chọn để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ
DMC mạn tính [14] [15] [7] [16]. Ngày nay CHT cũng được chỉ định rộng rãi
trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính với
các bệnh lý khác [17] [18]
Về điều trị: Mổ mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầu
tiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính. Năm 1975 Negron và


5
cộng sự [19] đã báo cáo 5 trường hợp mổ thành công máu tụ DMC mạn tính
bằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ.
Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủ
yếu là mổ dẫn lưu máu tụ [14] [7] [20].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước.
Hà Kim Trung (1986) [3] trong luận văn nội trú các bệnh viện "Đánh giá
kết quả chẩn đoán và điều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng trong 10 năm
(1976 - 1985)”. Trên 31 bệnh án mô tả lâm sàng từ lúc bệnh nhân vào viện,
đáng lưu ý là các chẩn đoán của tuyến trước đều không chẩn đoán là máu tụ
DMC mạn tính, mà chẩn đoán là u não (10/31 ca), tăng áp lực trong sọ (6/31
ca). Tác giả cũng đã thống kê phân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuật
máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước năm 1986 một là mở hộp
sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là
khoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm rộng lỗ khoan chừng 2 cm
đường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mở bao trong cho thông với khoang
dưới nhện.

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu về máu tụ DMC
mạn tính như Kiều Đình Hùng (1998) [21] tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn
Quang Bài và cộng sự (1999) [22] tại bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá
và cộng sự (1999) [23] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng
sự (2002) [24] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002) [25]
tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
chẩn đoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là tốt,
phục hồi tri giác và vận động hơn 90%. Biến chứng có thể xẩy ra là máu tụ
ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch não
tuỷ qua vết mổ. Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ


6
từ 0% đến 6,4% [27]. Lưu Đình Hùng (2001) [26] đã nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh CLVT của máu tụ DMC mạn tính. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã
góp phần vào chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.
1.2.Nguyên nhân.
1.2.1. Chấn thương
- Hầu hết chảy máu do chấn thương đều xảy ra sau một chấn thương
trực tiếp của tác nhân gây chấn thương vào hộp sọ.
- Chấn thương sọ não: 3- 6 % máu tụ DMC cấp tính sau CTSN tiến
triển thành máu tụ DMC bán cấp và mạn tính chiếm hơn 50% máu tụ DMC
mạn tính là do chấn thương.
- Theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [26] là 71%, Tayfun Hakan và
cộng sự (1999) [7] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyên
nhân là do chấn thương.
1.2.2. Yếu tố huyết học.
- Do rối loạn đông máu và các bệnh lý nội khoa như xơ gan, suy thận,
bệnh tim cần sử dụng thuốc chống đông kéo dài (Bret P và cộng sự [9] ).
1.2.3. Những yếu tố cơ học:

- Áp lực trong sọ thấp: Khi áp lực nội sọ thấp làm các tĩnh mạch não
giãn ra và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên đồng thời khi có chấn
thương do thể tích não giảm, các rối loạn cơ học dễ xảy ra và vì áp lực trong
sọ thấp nên chảy máu không dừng ngay mà sẽ kéo dài.
- Biến chứng sau phẫu thuật sọ não như sau phẫu thuật dẫn lưu não thất
– ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống …
- Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực trong sọ.


7
- Điều này giải thích tại sao máu tụ mạn tính thường xảy ra sau một chấn
thương sọ não nhẹ.
1.2.4. Các yếu tố thuận lợi:
- Tuổi: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bị
rối loan đông máu thứ phát .
- Nghiện rượu: Những người nghiện rượu phải chịu những những biến
chứng do chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vì
vậy khó ít khai thác được trong tiền sử. Hơn nữa, người nghiện rượu thường
mắc bệnh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rối loạn đông máu thứ phát.
Sự phối hợp giữa các yếu tố thuận lợi ở những người già và người
nghiện rượu đã giải thích tại sao họ lại hay gặp máu tụ DMC mạn tính hơn
những người thường.
1.3. Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ.
Nguồn gốc của áp lực trong sọ là do sự xuất tiết DNT từ các đám rối
mạch mạc và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni). Lưu lượng xuất
tiết bằng lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph.
Ở não, người ta phân chia ra 3 khu vực:
+ Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml.
+ Khu vực máu trong mạch với thể tích chừng 150ml.
+ Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào có thể tích

chứng 1300 ml đến 1500ml.
Hộp sọ có thể tích không đổi, khi có sự thay đổi thể tích của một khu vực
này sẽ ảnh hưởng đến hai khu vực kia để tổng thể tích ba khu vực bao giờ
cũng là hằng số.


8
Theo định nghĩa tăng ALTS là khi áp lực trung bình đo được trong DNT
ở tư thế nằm nghiêng trên 20 cmH2O.
Khối choán chỗ ngày càng gia tăng thể tích khi khu vực máu và DNT
không còn khả năng bù trừ dẫn đến tăng ALTS.
Khối choán chỗ đè ép các mạch máu não gây cản trở tuần hoàn, làm tăng
tính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bị chèn ép gây ra phù não:
lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khối choán chỗ, sau đó lan toả rộng ra các
tổ chức lân cận, dần dần gây tăng ALTS. (Máu tụ DMC mạn tính có quá trình
tiến triển từ từ do đó khả năng bù trừ của khu vực máu và dịch não tuỷ tốt hơn
so với máu tụ trong sọ cấp tính, bán cấp tính, phù não cũng ít hơn, xuất hiện
muộn hơn).
Hiện tượng tụt kẹt.
Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về ALTS,
nhu mô não có thể di chuyển tụt vào các khe trong hộp sọ.
Hồi thể trai tụt xuống dưới bờ tự do của liềm não: chèn ép động mạch
não trước và tĩnh mạch mặt trong hệ tĩnh mạch vỏ não.
Hồi hải mã tụt vào khe bichat.
Hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành tuỷ dẫn đến rối
loạn hô hấp…
Tụt kẹt trung tâm: do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp.
Hiện tượng tụt kẹt đặc biệt đe doạ sự sống của bệnh nhân.
1.4. Thương tổn giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng
mạn tính.

1.4.1. Thương tổn giải phẫu bệnh.
Máu tụ DMC mạn tính là một bọc dịch ở khoang dưới màng cứng, nằm
giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màng


9
dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục
máu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch
máu tân tạo phát triển từ màng cứng. Nó ngăn cách với màng nhện bởi một
lớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang
dưới nhện, cả 2 màng này nối tiếp nhau ở góc của khối máu tụ. Trong bọc
dịch khởi đầu là khối máu tụ, đến giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạn
tính thì khối máu tụ ban đầu đã hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thời
gian tồn tại của khối máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch
trong bọc chuyển dần sang màu vàng chanh.
1.4.2. Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính do chấn thương:
Nguồn gốc của máu tụ DMC mạn tính là do rách tĩnh mạch từ vỏ não tới
màng cứng (gọi là tĩnh mạch cầu) chảy vào khoang dưới màng cứng, các tĩnh
mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dây
chằng treo não và dịch não tuỷ là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch qua
khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính là sự liên tiếp giữa phần động
với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ
dễ gây tổn thương ở đoạn mạch này chảy máu vào khoang dưới màng cứng.
nhất là ở người có tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày hơn càng dễ
gây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ. Tốc độ chảy
máu thường chậm chạp và loang rộng có trường hợp choán gần hết một bán
cầu não.
Sự chảy máu vào khoang DMC sẽ có hai khả năng tiến triển:
Thứ nhất là khả năng được tổ chức hoá, máu đã chảy ra ở dưới màng
cứng được hấp thu hoàn toàn.

Khả năng thứ hai là quá trình tổ chức hoá và hấp thu máu không hoàn
toàn, dần dần sẽ hình thành khối máu tụ DMC mạn tính.


10
Có nhiều tác giả nêu hai quá trình hình thành, phát triển của khối máu tụ
DMC mạn tính đó là:
+ Rối loạn đông máu luôn tiềm tàng trong cơ thể làm quá trình đông
máu trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàn toàn.
+ Hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khối
máu tụ làm quá trình hoá lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trình
xâm nhập tế bào.
Người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từ mặt trong
của bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu.
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn
tính do chấn thương.
1.5.1. Phân loại máu tụ DMC ở người lớn.
Tuỳ thuộc vào thời gian kể từ khi chấn thương cho đến khi xuất hiện các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà đặc biệt dựa vào tỷ trọng của máu tụ
trên phim CLVT [29]. Người ta phân ra máu tụ dưới màng cứng có thể là cấp
tính, bán cấp hoặc là mạn tính.
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:
Được chẩn đoán trong thời gian của tuần đầu sau chấn thương. Trên
phim CLVT 100% máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng so với tỷ trọng của nhu
mô não. Máu tụ DMC cấp tính thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Máu tụ dưới màng cứng bán cấp:
Được chẩn đoán trong thời gian tuần lễ thứ hai và thứ ba sau chấn
thương [18] [28], trên phim CLVT 60% máu tụ có hình ảnh đồng tỷ trọng so
với tỷ trọng nhu mô não.

11
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính:
Được chẩn đoán trong thời gian kể từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấn
thương. Trên phim CLVT máu tụ có hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọng
nhu mô não [18].
Vậy máu tụ DMC mạn tính là hiện tượng tụ dịch hoặc hỗn hợp dịch và
máu có vỏ bao bọc nằm ở khoang DMC, giữa màng cứng và màng nhện, từ
tuần lễ thứ 3 trở đi.
1.5.2. Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMCMT:
- Đa số bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ [23][22][29][7], thường bị
thương nhẹ vào đầu như trượt chân té ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu
vẹo ngã, cũng có thể là tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
Cũng có trường hợp tiền sử chấn thương không rõ ràng, theo Hakan
(1999) [7] là 8/60 (13%), Lưu Đình Hùng (2001) [26] là 17,12%.
- Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông
máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính.
Các tài liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ
DMC mạn tính sau phẫu thuật thần kinh [30].
- Tuổi: thường gặp ở tuổi >40 tuổi. Tuổi trung bình theo Hà Kim Trung
(1986) là 47 tuổi, theo Lưu Đình Hùng (2001) là 54,8 tuổi.
- Giới: phần lớn nam giới mắc bệnh này, khoảng 90%.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Đau đầu là dấu hiệu chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [23][22]
[5][21][3][7]. Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau
vài tuần đau đầu lại xuất hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.


12
+ Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.

+ Nhìn mờ, hoặc nhìn đôi (ít gặp).
+ Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khả
năng nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà. Theo Đỗ Việt Hằng và
cộng sự (2002) [25] có 64/136 trường hợp chiếm 47%.
+ Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được,
nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri giác, Có khi hôn mê và hôn
mê sâu. Theo Hà Kim Trung (1986) [3] hôn mê là 29%. Nguyễn Quang Bài
(1999) [22] glasgow 12-15 điểm là 86,13%, 9-12 điểm là 5,55%, 6-8 điểm
là 2,77%, và Glasgow từ 3-5 điểm là 5,55%.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng
dần dẫn đến liệt một chi, hoặc liệt nửa người. Theo Hà Kim Trung (1986) [3]
là 71%, theo Nguyễn Quang Bài (1999) [22] là 44,44%.
+ Các triệu chứng dãn đồng tử cùng bên với khối máu tụ, lác mắt, liệt
mặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng cũng được nhắc đến trong y văn và
trong các đề tài nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính.
Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [22], [3]
+ Soi đáy mắt phát hiện phù gai thị biểu hiện của tăng áp lực trong sọ
kéo dài, nhưng thường ít xuất hiện, và muộn. Theo Kiều Đình Hùng (1998)
[21] nghiên cứu 31 trường hợp máu tụ DMC mạn tính được mổ từ 2/19918/1996 tại khoa ngoại bệnh viên Hữu Nghị, kết quả nghiên cứu có 3/12 bệnh
nhân có phù gai.
Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặc
hiệu, thường chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa thần kinh khác
như suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ có đau đầu, rối


13
loạn giấc ngủ, lẫn lộn. hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm não khi có
thêm dấu hiệu rối loạn vận động. tiền sử chấn thương thường không được đề
cập đến.
Để tránh bỏ sót chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính, lưu ý đến những bệnh

nhân cao tuổi có triệu chứng đau đầu kết hợp với dấu hiệu tâm thần kinh khác,
cần khai thác tiền sử chấn thương nếu nghi ngờ phải chụp CLVT sọ não [31].
1.5.3. Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.5.3.1. Chụp cắt lớp vi tính:
Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để
chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương.
Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằm sát
xương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít
gặp hơn [18] [32].
Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phim
chụp CLVT không tiêm thuốc: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tỷ
trọng khác nhau thành từng lớp.
Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp
tỷ trọng ít gặp hơn. Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc
ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm
tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tụ ngấm thuốc.
Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép não dựa
vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi
hình dạng của não thất bên là xẹp hoặc xoá não thất bên có máu tụ, dãn não
thất bên đối diện xoá bể đáy và các rãnh não. Ở những người cao tuổi có hình
ảnh teo não giãn một sừng não thất, hoặc nhiều não thất.
Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tính
chính xác, theo rõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí não sau mổ.


14

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chup CLVT [18 ]
1.5.3.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được

dùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tia
X-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1
và T2 có 30% đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 [3]. CHT cũng cho ta
hình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt
máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thì
lại dễ dàng nhận biết trên CHTvới hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2.

Hình 1.2. Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT [32]


15

1.5.3.3. Chụp động mạch não: hiện nay ít dùng.
Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trên
phim thẳng. Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữa
trên phim nghiêng.

Hình 1.3: Hình ảnh mau tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não [32]
1.5.3.4. Ghi điện não đồ: Có giá trị phát hiện sóng động kinh, cần cho bệnh
nhân có động kinh lâm sàng.
1.5.3.5. Siêu âm gan : Đánh giá các thương tổn của gan .
1.6. Điều trị:
1.6.1. Điều trị nội khoa:
- Điều chỉnh các rối loạn đông máu.
- Điều trị triệu chứng : giảm đau đầu, chống động kinh, chống phù não.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
Máu tụ DMC mạn tính được mổ là chính, cũng có y văn nói đến điều trị
nội khoa như Skalyanaman (1996) [1],Suzuki and Takaku (1970) [33] thông
báo điều trị nội khoa đạt kết quả bằng cách truyền mannitol 20% kéo dài vài
tuần đến một tháng. Theo Nguyễn Trọng Hiếu (2001)[29] đề tài hồi cứu 340

16
trường hợp máu tụ DMC mạn tính trong 2 năm 2000-2001, đã mổ 330 trường
hợp và không mổ 10 trường hợp.
Phương pháp phẫu thuật: Mổ máu tụ DMC mạn tính có nhiều phương
pháp khác nhau:
1.6.2.1. Mổ mở nắp hộp sọ để lấy bỏ bao máu tụ và dẫn lưu.
Phương pháp này được thực hiện đầu tiên trong lịch sử điều trị máu tụ
DMC mạn tính, cơ sở của phương pháp này là điều trị triệt để bằng cách mở
rộng hộp sọ lấy bỏ toàn bộ bao máu tụ, tuy nhiên phương pháp này là một
phẫu thuật tương đối nặng nề, hay gặp các biến chứng chảy máu sau mổ nhất
là đối với những người lớn tuổi, huyết áp cao, có các rối loạn về đông máu và
tim mạch. Nhưng là phường pháp điều trị triệt để và không bị máu tụ tái phát.
1.6.2.2. Mổ bơm rửa và dẫn lưu bao máu tụ qua hai lỗ khoan sọ.
Mổ mở bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ đường kính 2cm, đồng thời mở
bao trong cho bao máu tụ lưu thông với khoang dưới nhện, dẫn lưu máu tụ
với dịch não tuỷ .
1.6.2.3. Phương pháp dẫn lưu máu tụ qua 2 kim nhỏ.
Bệnh nhân được gấy tê tại chỗ và dùi 2 lỗ sọ cách nhau khoảng 3cm,
dùng 2 kim nhỏ chọc qua màng não vào ổ máu tụ và tiến hành bơm rửa.
1.6.2.4. Mổ bơm rửa bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ, dẫn lưu kín ra ngoài.
1.7. Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính.
Kết quả gần: được Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7 ngày).
Cũng có thể gặp biến chứng chảy máu sau mổ gây máu tụ ngoài màng
cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến. Tụ
khí trong não, thường do khi mổ kỹ thuật đuổi khi không tốt. Biến chứng


17

nhiễm trùng cũng có thể gặp là nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe
khoang DMC.
Kết quả xa: được đánh giá sau mổ 3 tháng, và phổ biến các tác giả đánh
giá kết quả bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale gồm năm mức độ
(chết, sống thực vật, di chứng thần kinh nặng, di chứng thần kinh nhẹ, hồi
phục hoàn toàn), tỉ lệ phục hồi tốt trên 70%. Theo nghiên cứu của một số tác
giả, tái phát sau mổ có tỉ lệ từ 1,2% đến 8,8% và tử vong từ 0% đến 6,4%
[25] [21][34][3][35][36].
Theo y văn và các đề tài nghiên cứu trong nước [22] [26] [37] [24] đều
thống nhất ở một điểm là máu tụ DMC mạn tính nếu được điều trị kịp thời sẽ
ít để lại di chứng.


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Chỉ tiêu nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính
được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức thời gian trong vòng 06 tháng
từ tháng 01/ 2013 đến tháng 6 / 2013.
* Tiêu chuẩn chọn :
- Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính có phim chụp CLVT
hoặc CHT
- Bệnh nhân điều trị phẫu thuật bơm rửa dẫn lưu máu tụ tại Bệnh viện
Việt Đức theo thời gian trên.
- Bệnh án có ghi chép triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân chấn thương,
tiền sử chấn thương và bệnh tật, cận lâm sàng, có ghi chép cách thức phẫu
thuật đầy đủ.

* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu cắt ngang không đối chứng.
Trong nghiên cứu đánh giá các tiêu chuẩn:
* Dịch tễ học ( tuổi, giới).
* Tiền sử.


19
- Tiền sử chấn thương.
+ Loại chấn thương ( chấn thương do TNGT, TNSH)
- Tiền sử bệnh tật ( tim mạch, tai biến máu não, thuốc chống đông, bệnh
về máu, tiểu đường,bệnh về gan …).
- Tiền sử nghiện rượu.
Một số định nghĩa về nghiện rượu:
+ Về lượng: Nghiện rượu là uống hằng ngày quá 1ml rượu ethylic
nguyên chất cho 1kg cân nặng tức là khoảng 750ml rượu vang 10% mỗi ngày
cho một người nam giới cân nặng 70kg ( P. Hardy, 1994) [34].
+ Về mặt xã hội: Nghiện rượu là hình thức uống rượu vượt quá mức sử
dụng thông thường và truyền thống ( WHO, 1950) [34].
+ Theo Uỷ ban nghiên cứu của mỹ về LDR ( 1967) : Nghiện rượu là 1
tình trạng một cá nhân đã bị mất kiểm soát hành vi uống rượu và không nhận
biết được hậu quả của hành vi uống rượu, họ không thể ngừng uống rượu
trước khi say [34].
* Lâm sàng:
Nghiên cứu quá trình bệnh lý, các dấu hiệu lâm sàng:
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện.
+ 3 – 8 tuần
+ 8 – 12 tuần.

+ trên 12 tuần
- Đánh giá tri giác theo bảng Glasgow coma cale.


20
- Khám thần kinh:
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, nôn.
+ Vận động: Liệt nửa người, yếu, không liệt.
+ Phản xạ: Gân xương, Babinski.
+ Đồng tử: Đều, không đều, liệt vận nhãn.
- Chẩn đoán lâm sàng: Dựa vào tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
gồm.
+ Nhóm Glasgow 14 hoặc 15 điểm.
+ Nhóm Glasgow dưới 13 điểm.
* Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu
- Urê, creatinin.
- GOT, GPT
- Đông máu cơ bản ( PT %)
* Chẩn đoán hình ảnh: Chủ yếu đánh giá vai trò của chụp CLVT và CHT trong:
- Chẩn đoán xác định máu tụ DMC mạn tính.
- Chẩn đoán vị trí và kích thước khối máu tụ.
- Các dấu hiệu choán chỗ.
- Chẩn đoán các biến chứng sớm xảy ra sau mổ.
Siêu âm gan để đánh giá các thương tổn ở gan.
* Chỉ định phẫu thuật:
- Lâm sàng
+ Đau đầu nhiều hoặc kéo dài, dùng thuốc giảm đau không đỡ.


21

+ Chậm chạp, lơ mơ, lú lẫn tăng dần.
+ Yếu/ liệt khu trú
- Chẩn đoán hình ảnh: CLVT hoăc CHT có hình ảnh khối máu tụ lớn
gây chèn ép nhiều.
- phương pháp mổ :
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng đầu hoặc nghiêng 90 độ về bên đối
diện bên máu tụ. Nếu bệnh nhân được gây tê tại chỗ thì nên chú ý để bệnh
nhân nằm trong tư thế hoàn toàn thoải mái để có thể hợp tác tốt trong quá
trình phẫu thuật.
+ Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân tuỳ theo tình trạng lâm sàng và
mức độ hợp tác của bệnh nhân.
+ có nhiều phương pháp khác nhau tuỳ vào kinh nghiệm và thói quen
của phẫu thuật viên.

• Khoan sọ 1 lỗ gặm rộng, bơm rửa máu tụ và đặt 1 dẫn lưu vào
khoang dưới màng cứng.

• Khoan sọ 2 lỗ cách nhau khoảng 3 cm, bơm rửa bơm rửa bằng
huyết thanh mặn đẳng trương từ lỗ này sang lỗ khác đến khi dịch
trong hoàn toàn.

• Khoan sọ 1 lỗ kích thước nhỏ tối thiểu ( kỹ thuật “ Twist drill “ ).
• Mở 1 cửa sổ xương nhỏ ( đường kính 3 – 4 cm)
Lưu ý:
- Kích thước lỗ khoan sọ ( trong trường hợp sử dụng khoan 1 lỗ gặm rộng)
phải đủ rộng ( khoảng 2 cm) để có thể xoay dẫn lưu bơm rửa theo mọi hướng.
- Vị trí lỗ khoan sọ:
+ Không nên thấp dưới cơ thái dương để tránh chảy máu từ cơ thái dương.
+ Không nên gần đường giữa gây chảy máu từ xoang tĩnh mạch dọc trên
hoặc các tĩnh mạch đổ vào xoang.

22
+ Càng ra phía trước nhiều càng tốt để giảm tụ khí trong khoang màng
cứng sau mổ.
- Cầm máu kỹ da đầu tránh chảy máu từ ngoài vào khoang màng cứng.
2.2.2. Đánh giá kết quả điều trị:
- Đánh giá kết quả gần: Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7
ngày) bằng cách phân loại bệnh nhân trước mổ và so sánh kết quả lâm sàng
sau mổ trước khi ra viện.
+ Tốt: Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn so với trước mổ.
+ Khá: Phục hồi hơn so với trước mổ nhưng chưa hoàn toàn ví dụ như
còn yếu chân tay, đau đầu nhẹ…
+ Kém: Không cải thiện triệu chứng có thể phải mổ lại hoặc tử vong sau mổ.
- Đánh giá kết quả xa: Đánh giá sau 3 tháng dựa vào thang điểm GOS .

1

Hồi phục tốt

Bệnh nhân trở lại cuộc sống gia đình và xã hội như
trước khi bị CTSN. (trở lại được công việc cũ.

2

Hồi phục khá

bệnh nhân trở về được với cuộc sống gia. đình
nhưng còn di chứng nhẹ đau đầu, rối loạn tinh
thần, mất ngủ.v.v. phải thay đổi công việc cũ.

3

Hồi phục kém

tỉnh táo nhưng phải có người khác phục vụ trong
cuộc sống hàng ngày.

4

Đời sống thực vật

5

Tử vong
- Biến chứng sau mổ ( chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, viêm màng não,

rò dịch não tủy)
2.2.3. Kiểm tra và khám lại sau mổ.


23
- Khám lại ngay sau mổ.
+ Khám lâm sàng.
+ Chụp CLVT kiểm tra nếu nghi ngờ có chảy máu sau mổ.
- Khám lại sau 3 tháng .
2.3. Xử lý số liệu:
Đề tài mô tả tiến cứu cắt ngang được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
16.0 với p ≤0,05.

24

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp máu
tụ dưới màng cứng mạn tính được phẫu thuật dẫn lưu máu tụ, chúng tôi đã
tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sáng, cận lâm sàng và kết quả sau mổ
bệnh lý này và thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi
Tuổi
Trên 60
40 – 60
Dưới 40

n
31
26
13

%
44,3
37,1
18,6

Nhận xét :
Tuổi thường gặp nhất là trên 60 tuổi, gặp 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 44,3%.

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi
3.1.2. Giới


25
Bảng 3.2. Giới.
Giới

n

%

Nam

60

85,7

Nữ

10

14,3

Tổng

70

100

Nhận xét:
- Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nam có 60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,7%.
- Nữ có 10 bn chiếm 14,3%

Biểu đồ 3.2. Sự phân bố theo giới