nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ

®Æt vÊn ®Ò
U màng não là loại u xuất phát từ nhung mao của màng nhện phần lớn là
lành tính ,là những khối u hay gặp sau u tế bào hình sao.Theo nhiều báo cáo thì u
màng não chiếm khoảng 14-26% các khối u trong sọ.
Harvey Cushing đưa ra thuật ngữ “meningioma” lần đầu tiên năm 1926
để mô tả loại u lành tính có nguồn gốc từ màng não. U thường đơn độc, có thể
có u nhiều nơi trên những bệnh nhân có bệnh u xơ thần kinh týp 2
(Neurofibromatose type 2 - NF2) hoặc những bệnh nhân có yếu tố bẩm sinh
di truyền. U màng não thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, ở tuổi mãn
kinh. U màng não phần lớn là u lành tính, tuy nhiên có tỷ lệ tái phát 15-20% ,
song hiếm có di căn
Trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương thì u trong sọ chiếm
10% các bệnh lý về thần kinh và 2% tổng số các khối u toàn cơ thể. Theo Black,
tại Hoa Kỳ, u màng não chiếm tỷ lệ khoảng 20% các khối u trong sọ, phổ
biến nhất trong các loại u không phải tế bào hình sao. Một thống kê về u
trong sọ ở Manitoba, Canada (1989) cho thấy tỷ lệ u màng não là 2-
3/100.000 đối với u màng não lành tính và 0,17/100000 với u màng não ác
tính Nghiên cứu các u não ở người trưởng thành tại Việt Nam cho thấy
phần lớn các u não được chia thành ba nhóm lớn theo tần suất: u thần kinh
đệm, u màng não và các khối u di căn.
U màng não hay xuất hiện ở nữ giới và hay gặp ở lứa tuổi trung niên,
khoảng 50-60 tuổi do liên quan đến nội tiết tố nữ. U màng não gặp tỷ lệ ít hơn
ở thanh niên và trẻ nhỏ. Theo Whittle, tỷ lệ mắc u màng não tại Hoa Kỳ là 6-
7/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nữ giới gấp đôi ở nam và hay gặp từ lứa tuổi 50 trở
lên. Theo nghiên cứu ở các nước Bắc Âu , tỷ lệ u màng não ở nữ giới là từ 2,6
đến 4,5/100.000 dân, ở nam từ 1,4-1,9/100.000 dân.
1
U giàu mạch máu và thường nằm ở các vị trí khó phẫu thuật như nền
sọ, đường giữa, lều tiểu não, liềm đại não nên việc phẫu thuật khối u gặp khó
khăn, nhất là chảy máu, khả năng lấy u triệt để khó, biến chứng nặng sau mổ
(3). Manefle (1973) tiến hành nút mạch trước phẫu thuật cho các khối u nội sọ

trong đó có UMN, sau đó đã có nhiều tác giả trên thế giới thực hiện kỹ thuật
này. Hiện nay phẫu thuật lấy bỏ UMN, đặc biệt là những khối u lớn, nút mạch
nuôi trước mổ đã rút ngắn thời gian mổ, giảm lượng máu mất và biến chứng
trong mổ. Sau nút mạch, tổ chức u bị hoại tử, tiến hành lấy u được thuận lợi
hơn, triệt để hơn, an toàn hơn. Tổ chức u hoại tử có thể lấy bỏ bằng dao mổ
siêu âm hoặc chỉ cần máy hút thông thường
Tuy nhiªn, cho ®Õn nay cha cã c«ng tr×nh nµo trong níc nghiªn cøu vÒ
vÊn ®Ò nµy. XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ trªn, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị
phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ” với hai môc tiªu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u màng não
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não có nút mạch trước mổ.
2
Chơng 1
TổNG QUAN TàI LIệU
1.1. Tình hình nghiên cứu u mng nóo
1.1.1. Trên thế giới
U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đa ra năm 1922 để chỉ
một loại u lành tính của màng não.
Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại u thể cát gọi là Psammôm để
chỉ một loại u tơng tự.
Năm 1835, Pecchiolo đã mổ thành công một trờng hợp u màng não
bệnh nhân 45 tuổi.
Năm 1938, Harvey Cushing đã lần đầu tiên công bố một công trình lớn
về u màng não gồm 313 trờng hợp.[57]
A. Sindou nghiên cứu về các yếu tố ảnh hởng đến kết quả sau mổ trên
150 bệnh nhân u màng não nhận thấy rằng vị trí khối u và khả năng lấy u là
hai yếu tố có ảnh hởng đến kết quả sau mổ.[58]
Manelfe và cộng sự lần đầu tiên thông báo việc thực hiện kỹ thuật nút
mạch trớc mổ u màng não từ năm 1973. Thời gian sau đó, có nhiều tranh luận

về hiệu quả của việc thực hiện kỹ thuật này.
Đến thập niên 90, với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh nh chụp cộng hởng từ (IRM), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
các kỹ thuật điện quang can thiệp đã khẳng định giá trị ứng dụng trên lâm
sàng và việc nút mạch não trớc mổ u màng não đã trở thành thờng qui tại
nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới. Đã có nhiều công trình
nghiên cứu về hiệu quả cũng nh các biến chứng của kỹ thuật này.
Macpherson (1991) đã so sánh một nhóm bệnh nhân đợc nút mạch trớc mổ
(n = 28) và một nhóm không nút đợc hoặc không có chỉ định nút (n = 24). Kết quả
đã chứng minh ở nhóm không nút mạch trớc mổ việc phẫu thuật lấy u khó khăn
3
hơn, mất máu trong mổ nhiều hơn, tỷ lệ biến chứng gặp phải và kết quả phẫu
thuật không mong muốn cao hơn so với nhóm có nút mạch trớc mổ. tác giả kết
luận nút mạch trớc mổ là thuận lợi cho phẫu thuật.
Dean và cộng sự (1994) đã nghiên cứu các chỉ tiêu về thời gian phẫu
thuật, lợng máu mất trong mổ, lợng máu phải truyền, thời gian nằm viện và
giá thành điều trị ở 226 bệnh nhân u màng não chia thành 2 nhóm có và
không nút mạch. Kết quả đã chứng minh u thế của nút mạch trớc mổ. Trong
nghiên cứu không gặp biến chứng nặng, chỉ có 4 trờng hợp có biến chứng
nhẹ sau nút.
Bedszus và cộng sự (2000) đã so sánh 30 bệnh nhân có nút mạch trớc
mổ và 30 bệnh nhân không nút mạch ở một trung tâm khác, nhận thấy 90%
khối u giảm lợng tới máu trên phim IRM sau nút mạch. Có 1 bệnh nhân bị
biến chứng nặng trong nhóm này.
Biến chứng nặng của nút mạch u màng não trớc mổ bao gồm các thiếu
hụt thần kinh và chảy máu trong u sau nút. Trong nghiên cứu của Probst và
cộng sự (1999) các thiếu hụt thần kinh bao gồm liệt các dây thần kinh sọ là
2/80 bệnh nhân (3%) sau nút mạch với keo fibrin. Bendszus và cộng sự (2005)
đã thông báo 185 ca tiến cứu đợc nút mạch bằng vật liệu hạt nhỏ có 12 ca
(7%) có biến chứng trong đó 6 ca biến chứng nặng (4 ca liệt nửa ngời và 2 ca

mù). Không có tử vong.
Chảy máu trong u sau nút mạch là biến chứng ít gặp, Bendszus gặp 6
bệnh nhân (3%) trong nghiên cứu của mình.
Thời điểm phẫu thuật u màng não sau nút mạch cũng là vấn đề còn có
nhiều tranh luận. Quan điểm kinh điển cho rằng việc thực hiện phẫu thuật
càng sớm càng tốt sau nút mạch trong vòng 24 giờ để ngăn chặn việc phù não
quanh u và tái tạo mạch. Tuy nhiên, Kai và cộng sự (2002) đã phát hiện ra mật
độ của u mềm nhất vào ngày thứ 7 đến 9 sau nút mạch làm thuận lợi cho việc
lấy u và không tìm thấy sự liên quan giữa mức độ chảy máu trong mổ và thời
gian sau phẫu thuật cũng nh tỷ lệ xuất hiện biến chứng. Chun và cộng sự
4
(2002) đã so sánh 28 bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy u sớm hơn 24 giờ sau nút
mạch và 22 bệnh nhân đợc phẫu thuật từ 2 - 7 ngày và phát hiện có sự giảm l-
ợng máu mất ở nhóm mổ trì hoãn. Điều này khiến các tác giả khuyến cáo nên
mổ lấy u trì hoãn từ 2 - 7 ngày sau nút mạch.
Hiện nay tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới, việc phối
hợp với chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh để chụp mạch và nút mạch não trớc
mổ u màng não đã trở thành qui trình thờng qui, nút mạch còn đợc chỉ định
trong một số bệnh lý khác nh dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM),
phình mạch não, dò động mạch cảnh-xoang hang
1.1.2. Trong nớc
Lê Xuân Trung và Nguyễn Nh Bằng đã thống kê và phân loại u não theo
mô bệnh học trong 16 năm tại khoa PTTK bệnh viện Việt-Đức, từ 1957-1972
gồm 408 trờng hợp. Kết quả cho thấy tỷ lệ u màng não là 17%, Gliome là
42%, Neurinome là 10%
Dơng Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở bệnh viện Việt-Đức
trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 trờng hợp u màng não thấy tỷ lệ u màng
não chiếm 21,5% trong số u trong sọ.
Lê Điển Nhi và cộng sự ở bệnh viện 115 TPHCM đã phẫu thuật 114 ca
u não gặp tỷ lệ u màng não là 23,68%.

Nguyễn Phong và cộng sự ở khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ
Rẫy nhận xét 129 ca u màng não đã phẫu thuật từ 1996-1998 cho thấy tỷ lệ là
19% trong tổng số 679 u não đã mổ có kết quả mô bệnh học.
Việc thực hiện kỹ thuật chụp và nút mạch não mới chỉ thực hiện ở một
vài cơ sở trong cả nớc nh khoa chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai, BV Thanh
Nhàn, QYV 108, BV Chợ Rẫy TPHCM và BV Sainpaul thông báo mới làm ca
đầu tiên vào tháng 6/2006.
Hiện nay cha có nhiu công trình nghiên cứu trong nớc đánh giá hiệu
quả nút mạch u màng não trớc mổ đợc công bố.
5
Các tác giả Nguyễn Trọng Yên và Nguyễn Công Tô cũng đã có những
báo cáo về vấn đề này tại hội nghị PTTK Việt Nam năm 2009, 2012.
1.2. Gi¶i phÉu mµng n·o
1.2.1. Ph«i thai häc
Theo A. Gouazé [14], hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ lá thai
ngoài (ectoderme) hình thành qua hai quá trình: vùi sâu và tập hợp khoanh.
Các lá sau giữa tự dày lên và trở thành mảng thần kinh (tuần thứ hai: phôi 1,5
mm), sau đó các tế bào của mảng thần kinh tự vùi vào sâu và biến thành rãnh
thần kinh (tuần thứ ba: phôi 2,5 mm). Cuối cùng rãnh khép kín và tách ra ống
thần kinh (tuần thứ tư: phôi 5 mm). Phôi ở tuần thứ năm bao gồm:
- Tủy sống, phần đuôi tương ứng với dây sống phần của các đốt sống.
- Dây não, phần giữa là túi nhưng vẫn là cột với một số đoạn tương ứng
với dây sống ở chỗ các đốt não sẽ trở thành thân não.
- Não cổ, phần trước phình chờm qua dây não ở phần trên, phần trước
dây não nói chung gồm các trung tâm trên đoạn.
1.2.2. CÊu tróc mµng n·o
Theo Đỗ Xuân Hợp [25], Nguyễn Quang Quyền [36]:
Hệ thần kinh trung ương bao gồm não bộ và tủy sống được bao bọc và
bảo vệ bởi hệ thống màng não và dịch não - tủy. Màng não gồm ba lớp: màng
cứng, màng nhện và màng nuôi.

• Màng cứng: Bao phủ mặt trong hộp sọ, dính liền vào xương sọ, nhất
là các đường khớp và ở các lỗ hay khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua.
Màng cứng tách ra năm vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều
tuyến yên, lều hành khứu.
- Lều tiểu não: Là một vách to, ngang, hình mái có hai sườn, phân biệt
phía dưới là hố sau, trên là bán cầu đại não và thu lại ở phía trước dính vào hố
yên làm thành mép của lều, tức là lỗ có thân não đi qua.
6
- Liềm não: là một vách đứng dọc giữa, không toàn bộ, hình liềm cong,
đáy lớn tương ứng với nóc của lều tiểu não, đỉnh quay ra trước, bờ dưới nằm
tự do trong hộp sọ, ăn sâu vào khe giữa của não (khe liên bán cầu) và chia não
thành hai bán cầu đại não.
- Còn các xuất phát khác của màng cứng, lều tuyến yên, vách xoang tĩnh
mạch hang.
H×nh 1.1: CÊu tróc mµng cøng vµ khoang díi nhÖn [29]
• Màng nhện: là màng não trượt, gồm hai lá, ở giữa hai lá có hai
khoang dưới nhện, trong có dịch não - tủy luân chuyển.
• Màng nuôi: là màng mỏng, có các mạch máu dính sát vào bề mặt của
vỏ não, chui sâu vào khe Bichat và lách vào giữa hành não và tiểu não để tạo
nên tấm màng mạch trên và dưới.
• Khoang dưới nhện: chứa dịch não tủy lưu thông và có những khoang
rộng tạo thành các bể chứa dịch não tủy tùy vị trí mà có các tên gọi riêng: bể
đáy, bể trước giao thoa thị giác, bể trước cầu não. Dịch não tủy được tiết ra
chủ yếu trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc. Dịch não tủy được hấp
thụ vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pacchioni và các nhung mao
7
màng nhện. Dịch não tủy được tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn ở
màng não bằng tính thấm thụ động. Sự tiết và hấp thu dịch não tủy thường
bằng nhau. Số lượng dịch não tủy tiết ra ở người lớn mỗi ngày là 50-100 ml
(0,3 ml/phút). Dịch não tủy luân chuyển từ não thất bên sang não thất III qua

lỗ Monro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius, rồi từ đât sẽ
theo các lỗ Magendie và Luschka để vào khoang dưới nhện và xuống tủy
sống. Nếu có cản trở trên đường di chuyển của dịch não tủy do khối choán
chỗ trong hộp sọ thì dịch não tủy sẽ bị ứ lại gây giãn hệ thống não thất và gây
nên tăng áp lực trong sọ.
• Hạt Pacchioni: là các nụ phát sinh ở màng nhện và dính vào màng
cứng, thường tạo thành từng đám ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt
Pacchioni nằm sâu vào xương sọ tạo thành các hốc nhỏ, ngoài ra còn đẩy vào
trong màng nhện thành những nụ lồi trong các xoang tĩnh mạch.
1.2.3. HÖ thèng cÊp m¸u
Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình
thanh từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch
cảnh trong và hai động mạch sống - nền.
1.2.3.1. Động mạch ở màng cứng gồm
• Động mạch màng não trước: là nhánh của động mạch mắt, nhánh tận
của động mạch cảnh trong.
• Động mạch màng não giữa: là nhánh của động mạch hàm trong,
nhánh tận của động mạch cảnh ngoài.
• Động mạch màng não sau: là nhánh của động mạch đốt sống - thân nền.
1.2.3.2. Tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh
mạch não. Xoang tĩnh mạch là khoang chứa máu do màng não tách đôi nhận
máu từ tĩnh mạch não trở về. Các xoang tĩnh mạch nằm trong bề dày của
màng cứng, đặc biệt ở các chỗ dính của các vách màng cứng. Xoang tĩnh
mạch dọc trên cho liềm não, xoang tĩnh mạch ngang hay xoang bên cho lều
8
tiu nóo, xoang tnh mch thng chy dc núc lu tiu nóo. Cỏc xoang tnh
mch vo hai ni chớnh l cỏc xoang hang nn s v hi lu Hộrophile
u chm ngoi. Cỏc xoang ny dn lu mỏu tnh mch ca nóo v tnh mch
cnh trong v tim.

1.2.3.3. Thn kinh
Mng cng:
- Tng trc: nhỏnh sng ca dõy thn kinh khu giỏc.
- Tng gia: nhỏnh ca dõy thn kinh tam thoa, nhỏnh qut ngc Arnold.
- Tng sau: nhỏnh ca dõy X v XII.
Mng nhn v mng mm: l cỏc nhỏnh tỏch ra t cỏc ỏm ri thn
kinh quanh cỏc mch mỏu.
Hình 1.2: Màng não liên quan với các mạch máu và dây thần kinh sọ [39].
1. Thn kinh mt
2. Mng nóo liờn quan vi giao thoa th giỏc
3. Mng nóo liờn quan n vi tuyn yờn
4. Nhỏnh hm ca dõy thn kinh V
5. ng mch cnh trong nm trong xoang hang
6. Ch phõn chia ca thn kinh V
7. Mng nóo liờn quan vi hch Gasser
8. ng mch mng nóo gia
9. Dõy thn kinh V
9
10
Hình 1.3: Cấu trúc màng não và hệ thống mạch máu [29]
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Phân loại u màng não
1.3.1.1. Nguồn gốc
U màng não xuất phát từ các vi nhung mao của lớp màng nhện.
Việc xác định vị trí u màng não dựa vào diện bám của u lên màng não
và ngời ta ghi nhận một sự tăng sinh mạch máu, đặc biệt từ hệ thống mạch
máu của màng não.
Phân loại u màng não: theo M.R. Fetell và J.N. Bruce, phân loại u màng
não theo vị trí nh sau:
1. Cạnh đờng giữa và liềm não 25%

2. Mặt lồi của não 20%
3. Xơng bớm 20%
4. Hành khứu giác 10%
5. Trên yên 10%
6. Hố sau 10%
7. Đờng giữa 3%
8. Trong não thất 2%
11
1.3.1.2. Giải phẫu bệnh: Các u màng não đợc tạo thành từ các tế bào của mào
thần kinh, có thể phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màng
mềm nhng thờng gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bào
nhung mao của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch.
Đại thể
U màng não ở bán cầu thờng có hình cầu hay hình bầu dục, bề mặt
nhẵn, có ranh giới rõ rệt, mật độ chắc. Cũng có khi mặt u sần sùi, có thể mât
độ u nhão, dùng ống hút có thể lấy đợc u. Có trờng hợp đợc mô tả trong u
màng não có xơng là loại u psammoma chứa đựng nhiều khối ngấm vôi, còn
gọi là u màng não thể cát.
Xơng sọ ngay bên trên khối u màng não thờng có biến đổi đặc trng, mặt
trong xơng sọ sần sùi, lớp tuỷ xơng dày lên khá nhiều để đủ chỗ chứa các tĩnh
mạch giãn to từ khối u ra. Xơng sọ có thể nhô cao nhiều hay ít tuỳ trờng hợp,
có khi xơng sọ nơi đây mủn ra, trái lại có khi xơng sọ phì đại cứng nh ngà voi,
có trờng hợp u xuyên ra ngoài màng cứng và thâm nhập vào xơng sọ, phát
triển đến tận ngay dới da đầu.
Hình 1.4: Đại thể u màng não cạnh đờng giữa [14]
12
 Vi thÓ
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)
Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã chia u màng não
thành 13 thể, hay gặp nhất là thể biểu mô, thể chuyển tiếp, thể xơ và thể phối

hợp. Năm 2000 lại chia thành hai nhóm chính: nhóm ít có nguy cơ tái phát
(lành tính độ I), và nhóm dễ tái phát (ác tính: độ II,III).
Mới đây vào năm 2007, TCYTTG họp tại Lyon, Pháp đưa ra phân
loại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung thêm một số sửa đổi
dựa trên đặc điểm về mức độ tái phát và độ ác tính của u. Sự thay đổi này
có một số phân loại mới bổ sung và sửa đổi như : theo phân loại 2000 của
TCYTTG các u nhóm u tế bào ngoại mạc mạch máu (hemangio
pericytoma) được coi là có liên quan đến loại u màng não nguyên bào mạch
(angioblastic) và được xếp vào nhóm có nguồn gốc chung thì đã được tách
ra và phân nhóm lại vào năm 2007.
Về phân độ theo TCYTTG (Grading) u màng não được chia làm ba bậc:
Bậc I: Không có biệt hoá, lành tính chiếm hầu hết các trường hợp
Bậc II: Có một số tế bào không điển hình (atypic), lành tính nhưng có thể
chuyển dạng.
Bậc III: Thoái sản hay giảm biệt hoá ác tính (malignant)
1.3.2. §Æc ®iÓm mô häc cña tõng typ mô bÖnh häc theo TCYTTG 2007
* Thể biểu mô: (Meningothelial,syncytial meningioma):
Đây là một trong những nhóm u màng não theo phân loại kinh điển,tế
bào u cấu trúc từng thuỳ, có xen lẫn những sợi collagen mỏng. Giống như các
tế bào của màng nhện, các tế bào u đồng nhất, với nhân hình bầu dục giàu
chromatin, trung tâm sáng màu.
13
H×nh 1.5: U mµng n·o thÓ biÓu m« [34]
• Thể xơ (Fibrousblastic meningioma):
Gồm chủ yếu các tế bào hình thoi giống xơ non. Các dải tế bào hình
thoi sếp song song và xen kẽ nhau với các bó sợi keo và sợi võng là những
hình ảnh để phân biệt. Cấu trúc vòng xoắn và các thể cát ít gặp ở nhóm này.
Các tế bào của u màng não thể nguyên bào sợi xắp xếp thành từng bó lớn với
tương bào thay đổi mức độ collagen.
.

H×nh 1.6: U mµng n·o thÓ x¬ [34]
14
• U màng não thể chuyển tiếp (Transitional meningioma):
U màng não thể chuyển tiếp là sự pha trộn hay là sự chuyển tiếp giữa u
màng não thể hợp bào và u màng não thể nguyên bào sợi. Các tế bào cấu trúc
hình thuỳ và cấu trúc hình thoi được xắp xếp nằm cạnh nhau cùng các cấu
trúc vòng xoắn và thể cát.

H×nh 1.7: U mµng n·o thÓ chuyÓn tiÕp [34]
• Thể cát (Psammomatous meningioma):
U màng não nhóm này cấu trúc có nhiều thể cát dày đặc, kết hợp lại với nhau
tạo thành những thể canxi bất thường và một số trường hợp có thể tạo thành xương.
H×nh 1.8: U mµng n·o thÓ c¸t [34]
15
• Thể vi nang (Microcystic meningioma: cấu trúc gồm các tế bào rất mỏng,
được bao quanh bởi các tế bào vi nang. Mặc dù rất nhiều các tế bào thay đổi
hình dạng nhưng UMN thể vi nang điển hình là lành tính .
H×nh 1.9: U mµng n·o thÓ vi nang [34]
Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma):
U màng não thể tế bào sáng là loại tế bào dễ tái phát, u rất xâm nhập.
H×nh 1.10: U mµng n·o thÓ tÕ bµo s¸ng [34]
16
Th khụng in hỡnh (Atypical meningioma):
Th cú nhiu nhõn chia, tng mt t bo, cú t bo khụng bit húa
vi t l nhõn trờn bo tng cao, nhõn khụng in hỡnh xen k cú nhng
vựng hoi t, tng ch s nhõn chia.
Hình 1.11: U màng não thể không in hình [34]
1.3.3. Sinh bệnh học
1.3.3.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Hi chng TALNS l s tng ỏp lc trong mt hp s khụng gión n, tr hp

s tr em-s sinh.
Nguyờn nhõn ca TALNS cú th do t chc nóo, do mch mỏu nóo
hay do h thng dch nóo - ty, ba yu t ny cú th riờng bit nhau, nhng
cng cú khi kt hp. nh lut Monro-Kellie cho rng khi mt trong ba yu t
trong s cú bin i thỡ hai yu t cũn li phi thay i theo chiu hng ngc
li thớch nghi vỡ hp s khụng cú tớnh cht n hi, th tớch chung trong
hp s n nh nhm gi ỏp lc ni s khụng i (l mt hng s).
17
ngi trng thnh, th tớch trung bỡnh trong hp s l 1.350-1.500
ml, th tớch nóo chim 80%, mỏu chim 10% v 10% cũn li l dch nóo ty.
p lc trong s o trong nóo tht dao ng trong khong 10-15 mmHg (tng
ng 130-240 mmH
2
O).
tham gia vo quỏ trỡnh bự tr th tớch, dch nóo - ty cú th gim
bng cỏch di chuyn vo khoang di nhn ca ty sng, mỏu cú th di
chuyn vo cỏc xoang tnh mch i ra ngoi s v v tim. Nh vy, mt
khi cú tng th tớch trong s, nh nhng thay i trờn m ỏp lc trong s gi
c n nh trong mt thi gian. Khi kh nng bự tr khụng cũn na, ỏp lc
trong s s tng lờn v gõy nờn hi chng TALNS
1.3.3.2. Biến chứng của tăng áp lực nội sọ
Thiếu máu nuôi dỡng não.
Trong điều kiện sinh lý, cung lợng máu não có trị số trung bình từ 55-
60ml/100g mô não/phút, đợc xác định theo công thức:
CLMN = ALTMN/SCMN
ALTMN = HATB ALNS
CLMN: cung lợng máu não
ALTMN: áp lực tới máu não
SCMN: Sức cản mạch não
HATB: huyết áp trung bình

Huyết áp trung bình là hiệu số giữa huyết áp tối đa và 1/3 tổng số của
huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu.
ALTMN ở ngời lớn là từ 70-100mmHg. 3 yếu tố chủ yếu ảnh hởng tới
cung lợng máu não là huyết áp động mạch, nồng độ carbondioxit, H
+
và oxy
trong máu động mạch.
Do tác động của sự thay đổi đờng kính của các động mạch trong não
nên gọi là cơ chế tự điều chỉnh. Nhờ cơ chế này khi huyêt áp trung bình
18
thay đổi từ 50-60mmHg hay áp lực tới máu não giảm xuống còn 40-50mmHg
thì cung lợng máu não vẫn giữ ở mức sinh lý. Khi huyết áp trung bình ngoài
giới hạn an toàn (50-60 mmHg), cung lợng máu não sẽ thay đổi do khả năng
tự điều chỉnh không hoạt động đợc.
Để giữ cho ALTMN ổn định một khi ALNS tăng nên thì huyết áp động
mạch cũng tăng lên (phản xạ Cushing) trên cơ sở tăng tiết cathécholamine.
Khi ALNS tiếp tục tăng cao, ALTMN không còn đợc bảo đảm nữa, thiếu máu
não và liệt vận mạch não sẽ xảy ra.
Hiện tợng tụt kẹt não
Hp s c chia ra cỏc khoang nh cỏc vỏch mng cng: lu tiu nóo phõn
cỏch bỏn cu i nóo ( trờn lu) v h sau (di lu), lim nóo to nờn bỏn
cu nóo phi, trỏi. Tt kt nóo l s dch chuyn c hc ca nóo v mch mỏu
t khoang ny sang khoang khỏc trong hp s do khi choỏn ch gõy nờn. Cú
bn loi tt kt nóo:
Tt kt di lim nóo:
Hi th chai di chuyn di b t do ca lim nóo vt qua ng gia.
Hu qu: ng mch nóo trc cựng bờn vi thng tn b y qua
ng gia gõy chốn ộp lim nóo, lm thiu mỏu v nhi mỏu nóo khu vc
mch ny chi phi.
Tt kt hi hi mó (hippocampus) vo khe Bichat:

Hi hi mó (cun nóo trong ca thựy thỏi dng) b y vo ng gia
v chui vo khe Bichat.
Hu qu:
Tri giỏc xu i do quỏ trỡnh chốn ộp trc tip vo h thng
li nm thõn nóo.
Gión ng t khi hin tng tt kt chốn vo dõy thn kinh III
hoc nhõn ca nú cung nóo.
Lit na ngi bờn i din do cung nóo b chốn ộp trc tip
nh hng n bú thỏp.
19
ng mch nóo sau v ng mch thụng sau b chốn ộp gõy
thiu mỏu v nhi mỏu nóo thựy chm cựng bờn vi tn thng.
Tt kt trung tõm do thng tn vựng trỏn, nh hoc chm hay khi
choỏn ch hai bờn bỏn cu do phự nóo lan ta:
Hin tng xy ra khi oan nóo v trung nóo dch chuyn t trờn xung
di qua l bu dc ca lu tiu nóo.
Hu qu:
ng t hai bờn co nh, nhp th Cheyne-Stokes.
Cỏc ng mch nóo gia, ng mch mc trc b chốn ộp
gõy thiu mỏu hoc nhi mỏu bỏn cu nóo.
Tt hnh nhõn tiu nóo vo l chm do thng tn choỏn ch h sau
hoc TALNS nng gõy ra:
Hnh nhõn tiu nóo chui qua l chm vo phn cao ca ng ty c
gõy chốn ộp trc tip vo hnh nóo.
Hu qu:
Mờ sõu, suy hụ hp, ngng th t ngt.
Cú hin tng co cng mt nóo dn n t vong.
1.3.4. Nguyên nhân u màng não
1.3.4.1. Chấn thơng
Đây là nguyên nhân mà nhiều tác giả đề cập đến, ngời đầu tiên nêu lên

yếu tố này là W.Keen năm 1888, tiếp đó H. Cushing nhận thấy trong 313 ca
của ông có 65 trờng hợp có tiền sử chấn thơng sọ não, Guillaume gặp 11 ca có
chấn thơng sọ não trong tổng số 340 u màng não trong 15 năm (1941-1956).
Khởi điểm của u phát triển từ điểm sang chấn, phản ứng hạt hay gặp tại chỗ
của khối u cũng là một lý do hỗ trợ cho yếu tố này.
1.3.4.2. Tia xạ
Moodan đã chỉ ra rằng đối với bệnh nhân đợc tia xạ tỉ lệ u màng não
tăng lên 4 lần. Norwood nêu lên 3 yếu tố thuận lợi là:
- Liều trên 4000 rad
- Liệu trình nhiều đợt
- Liều chiếu trong một thời gian ngắn
20
Mordan năm 1974 cho thấy tần số u màng não cao hơn gấp 4 lần ở
11000 bệnh nhân đợc điều trị nấm tóc bằng quang tuyến liệu pháp.
Theo quan niệm về rối loạn quá trình tái sinh của Zulch thì phản ứng
viêm của màng não do chiếu xạ sẽ là nguồn gốc của u màng não.
1.3.4.3. Di truyền
Ngày nay cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, ngời ta có thể
phát hiện những sự thay đổi rất nhỏ cấu chúc ADN của nhiễm sắc thể con ng-
ời. L. Schut cho rằng u màng não là hậu quả của sự thiếu một phần cấu trúc
của nhiễm sắc thể số 22 và có một tỷ lệ u màng não mang tính chất gia đình.
Thiếu loại nhiễm sắc thể này có thể gây bệnh Von Recklinghausen và một số
bệnh nhân xuất hiện loại u màng não nhiều chỗ. Theo Wallas có khoảng 1-2%
u màng não gặp ở bệnh nhân bị bệnh Von Recklinghausen.
1.3.4.4. Hormon sinh dục
Đó là nguyên nhân u màng não thờng gặp ở phụ nữ mãn kinh. Cũng có
tác giả cho rằng, có sự tồn tại của các thụ thể tiếp nhận progesterone với một
số trờng hợp u màng não phát triển trong thời kỳ thai sản, do đó tỷ lệ u màng
não gặp ở nữ nhiều hơn nam.
1.3.5. Chẩn đoán u màng não

1.3.5.1. Lâm sàng
Triu chng lõm sng
L triu chng tng ỏp lc ni s, ng kinh v cỏc du hiu thn kinh
do u chốn ộp tựy tng v trớ.
a. Hi chng TALNS
Cỏc triu chng chớnh ca hi chng TALNS gm cú: nhc u, nụn, phự
gai th, v lõu di gõy gim th lc, ri lon tri giỏc v ton thõn dn ti hụn mờ.
Nhc u: Nhc u l du hiu hay gp nht ca hi chng TALNS,
thng lan ta, õm , liờn tc,au nhiu vo bui sỏng do liờn quan n tng
tit dch nóo - ty, au u cú th khu trỳ, cú th do khi u chốn ộp trc tip
vo nóo hay cỏc mch mỏu. Nguyn Cụng Hoan nhn xột cú ti 92,5% ngi
21
bệnh có biểu hiện nhức đầu trong đó 76,7% biểu hiện nhức đầu ở giai đoạn
sớm và 15,8% ở giai đoạn muộn [21],[40].
•Nôn: thường xuất hiện vào buổi sáng, không có dấu hiệu báo trước,
không liên quan đến bữa ăn. Sau khi nôn bệnh nhân có cảm giác đỡ đau đầu.
Nôn trong u não thường do ứ trệ lưu thông dịch não - tủy, kích thích trung
tâm nôn ở sàn não thất IV.
• Phù gai thị: Do rối loạn huyết động gây nên bởi áp lực trong sọ tăng
cao hơn bình thường, chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, gây cương tụ
hệ thống tĩnh mạch mắt và hậu quả là phù gai thị. Khi đã teo gai sau một quá
trình phù gai thị, còn gọi là teo gai thị thứ phát, thị lực của bệnh nhân sẽ giảm
dần và mù hoàn toàn nếu nguyên nhân TALNS không được khắc phục.
Một số trường hợp u màng não phát triển vào khe ổ mắt và chèn ép trực
tiếp vào dây thần kinh thị giác. Triệu chứng giảm thị lực và teo gai nguyên
phát xuất hiện sớm trước khi có dấu hiệu của hội chứng TALNS.
b. Động kinh [2], [24], [40], [58], [80].
Động kinh là dấu hiệu hay gặp của u màng não do khối u chèn ép
trực tiếp vào các vùng chức năng của vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh
hưởng của TALNS gây nên cơn co giật.Tỷ lệ động kinh theo Greenberg là

26% ít hơn so với Berger là 35,5%. Nguyễn Công Hoan đưa ra tỷ lệ 45% u
não bán cầu có động kinh.
+ Cơn động kinh toàn thể đối xứng hai bên, không điểm khởi phát khu
trú, mất ý thức ngay lúc khởi phát.
+ Cơn động kinh cục bộ: bao gồm cơn động kinh cục bộ đơn thuần và
cơn động kinh cục bộ phức hợp.
+ Cơn động kinh cục bộ tiến triển dẫn đến cơn toàn thể hóa thứ phát.
22
Nghiờn cu ca Trn Huy Hon Bo cho t l ng kinh trờn bnh nhõn u nóo
l 11,5% trong ú 4,5% cn ng kinh cc b, 6,6% cn ng kinh ton th
v 0,4 % cn ng kinh cc b tin trin n cn ton th.
Th lõm sng
- Biểu hiện lâm sàng và những đặc tính của u màng não tuỳ theo vị trí
giải phẫu
+ U vòm sọ: thờng gặp triệu chứng động kinh là chính, hay hội chứng
của thuỳ trán, có khi rối loạn ngôn ngữ hoặc rối loạn vận động, cảm giác.
+ U ở liềm não: u phát triển ở phía dới xoang tĩnh mạch dọc trên, thờng
ở phần trớc của liềm não. Do vị trí u ở phía trớc nên trong nhiều trờng hợp có
thể cắt bỏ toàn bộ u, kể cả phần trớc xoang tĩnh mạch dọc trên. Có hội chứng
của thuỳ cạnh trung tâm với rối loạn vận động từ từ.
+ U ở cạnh đờng giữa: u thờng phát triển dọc theo hai bên xoang tĩnh
mạch dọc trên, vì vậy xoang tĩnh mạch nhiều khi bị khối u lấp kín. Triệu
chứng liệt vận nhãn, rối loạn thuỳ trán và thuỳ thái dơng, liệt dây khứu giác
làm ngời bệnh không ngửi thấy mùi, rối loạn ý thức và giao tiếp. Triệu chứng
thờng gặp là động kinh cục bộ, khởi phát ở bàn chân bên đối diện.
+ U ở cánh xơng bớm: u phát triển từ màng não dọc theo cánh xơng b-
ớm ở nền sọ. Tuỳ theo vị trí giải phẫu có thể phân biệt 2 dạng:
- U phía ngoài cánh xơng bớm: thờng đạt đến kích thớc khá lớn mới gây
nhức đầu và động kinh.
- U ở 1/3 trong cánh xơng bớm: có thể bao bọc dây thần kinh thị giác và

động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang. Các dây thần kinh III, IV, và V
thờng bị tổn thơng.
+ U ở lều tiểu não: u thờng phát triển từ bờ tự do của lều tiểu não, có thể
phát triển lên phía trên gây chốn ép hố thái dơng hay phát triển xuống phía dới
gây các triệu chứng của hố sau.
23
+ U vùng rãnh khứu giác: u phát triển từ màng não ở tầng trớc của nền
sọ. Vì u lớn với tốc độ phát triển chậm ở nền sọ, giữa thuỳ trán nên chỉ khi có
kích thớc khá lớn mới có triệu chứng lâm sàng. các triệu chứng thuỳ trán và
hiện tợng mất khứu giác ít khi biểu hiện lúc u còn nhỏ.
+ U ở vùng hố yên: u màng não ở vùng này thờng xuất phát ở 2 vị trí:
- U phát triển từ màng cứng bao bọc củ yên. Khi u lớn dần lên sẽ đội
giao thoa thị giác từ dới lên trên. Biểu hiện lâm sàng là bán manh thái dơng,
teo gai thị nguyên phát 2 bên, trong khi hình ảnh hố yên vẫn bình thờng.
- U phát triển từ màng cứng ở mặt trên xơng bớm. Biểu hiện giảm thị
lực xuất hiện muộn hơn và nhẹ hơn. Hay gặp dấu hiệu Foster-Kennedy.
1.3.5.2. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang qui ớc
Phơng pháp chụp X quang qui ớc mặc dù đã có từ rất lâu nhng hiện nay
vẫn còn nguyên giá trị do tính tiện lợi của nó: cho kết quả nhanh, giá thành rẻ
và có thể thực hiện tại bất cứ cơ sở y tế nào.Tuy nhiờn ch cú giỏ tr trong mt
s trng hp c bit.
Trên phim X quang qui ớc có thể thấy cấu trúc của xơng sọ thay đổi nh
xơng sọ dày lên (tăng sinh xơng), hoặc xơng sọ bị huỷ (bào mòn xơng), hoặc
có những vết vôi hoá trong u, hình ảnh hội chứng tăng áp lực nội sọ mãn tính
(xơng sọ mỏng, dấu ấn ngón tay )
Hình 1.12: Hình ảnh u màng não có tăng sinh xơng [33]
24
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp CLVT ra đời đầu những năm 70 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong

lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, những thay đổi lớn lao trong chẩn đoán và phẫu
thuật u màng não. Dựa vào t trng mà Hounsfield đã xây dựng một bậc thang độ
hấp thụ tia X khác nhau và dựa vào đó để xác định tính chất của tổn thơng.
Chụp CLVT để chẩn đoán u màng não thờng phối hợp với tiêm thuốc
cản quang đờng tĩnh mạch. Các hình ảnh thờng gặp là: hình ảnh khối u tăng tỷ
trọng rõ, tơng đối đồng nhất, có ranh giới rõ ràng, xung quanh là một vùng
phù nề quanh u rõ nét, thờng có tổ chức vôi hoá trong u.
Hình ảnh CLVT của u màng não nh sau:
- Trớc khi tiêm thuốc cản quang: hình ảnh đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng
nhẹ so với nhu mô não, vôi hoá trong u hay gặp ở nền sọ, hố sọ sau. Th-
ờng lớp xơng sọ ngay trên khối u màng não dầy hơn bình thờng.
- Sau khi tiêm thuốc cản quang: hình ảnh tăng tỷ trọng rõ và đồng đều, ranh
giới rõ ràng. Phù quanh u rất hay gặp kèm theo xẹp não thất và đè đẩy đ-
ờng giữa. Theo Nguyễn Quốc Dũng, chụp CLVT có thể chẩn đoán định
khu u màng não và các cấu trúc trong u chính xác đến 89,1%.
Hình 1.13: U màng não trớc và sau khi tiêm thuốc cản quang, cấu trúc
đồng nhất, tăng tỷ trọng với nhu mô não, bắt thuốc cản quang và phù
quanh u [33].
25
Chụp cộng hởng từ (MRI)
Đầu những năm 80, các nhà khoa học ngời Anh đã thử nghiệm thành
công cộng hởng từ trên não ngời. Phơng pháp này dựa vào các đặc tính từ vật
chất. Cộng hởng từ cho phép tạo ra hình ảnh 3 chiu khụng gian ch không
chỉ theo 2 chiều nh CLVT. Ngoài ra còn phối hợp tiêm Gadolinium để tăng độ
từ hoá để có thể phân biệt rõ các mô cơ thể có cấu trúc gần giống nhau, giữa
tổ chức bệnh lý và tổ chức lành.

Hình 1.14: U màng não trớc và sau tiêm thuốc đối quang từ [33]
Chp CHT l phng phỏp thm dũ ngy nay c ng dng rng rói,
hỡnh nh thu c ca k thut ny hn hn cỏc phng phỏp khỏc. CHT hin

nay l phng tin chn oỏn hỡnh nh quan trng nht trong chn oỏn khi
u nóo. CHT cú tớnh u vit: phõn gii cao, hỡnh nh c ba mt phng
ngang, ng ngang, ng dc. u im ca CHT l bnh nhõn khụng b
nhim x nh chp X quang qui c hay chp CLVT. ỏnh giỏ c s liờn
quan ca tn thng vi cỏc cu trỳc lõn cn, ngoi ra CHT cng thy c
hỡnh nh dũng chy nh mch mỏu, tỏi to khụng gian ba chiu.
a. Tớn hiu (signal)
U mng nóo trờn CHT khụng cú tiờm thuc cn quang Gadolinium thỡ
ớt cú hỡnh nh c thự. Tớn hiu ca u trờn c T1W, T2W cú khuynh hng