Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới. Tùy
theo địa dư và dân tộc mà vị trí của sỏi mật có khác nhau, ở Châu Âu phần lớn
là sỏi túi mật, ít gặp sỏi ở đường mật chính và sỏi trong gan, ngược lại ở các
nước Châu Á như Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam... thường gặp sỏi ống mật
chủ và sỏi trong gan [4], [23]. Ở Việt Nam đa số là sỏi đường mật chính và sỏi
trong gan (70 - 95 %), sỏi trong gan chiếm tỷ lệ đáng kể (20 - 56 %) [16].
Chẩn đoán sỏi mật dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
Thể điển hình lâm sàng biểu hiện bởi tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da)
[4], [15], [62]. Các xét nghiệm có Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng Bilirubin
trực tiếp [23], [26]. Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm đường mật [24], [32],
[45]. Sỏi đường mật, là bệnh lý rất phức tạp có thể gây ra nhiều biến chứng
nghiêm trọng, do đó vấn đề quan trọng của các nhà ngoại khoa là làm thế nào
để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát cho bệnh nhân [27], [31],
[88].
Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật trước đây là mở đường mật lấy sỏi
bằng Mirizzi hoặc Raldan [17]. Hạn chế của phương pháp này là khó kiểm
soát được sỏi trong đường mật vì nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu
thuật viên và những biến đổi giải phẫu của đường mật. Do đó sót sỏi ở đường
mật, đặc biệt là sỏi ở các đường mật trong gan còn chiếm tỷ lệ cao. Theo
Yamakawa (1980), tỷ lệ sót sỏi là 35,6 % [100]. Theo Ker CG (1990), trong
569 trường hợp sót sỏi có 166 (29,2 %) sót sỏi ở ống gan phải, 255 (44,8 %) ở
ống gan trái và 148 (26,0 %) trong cả hai ống gan [76]. Ở Việt nam theo
Nguyễn Cao Cương (2006), tỷ lệ sót sỏi trong gan là 50 % [5], Trần Bảo
Long (2003), là 37,22 % [29].
Hiện nay, nhờ tiến bộ của khoa học, kỹ thuật nội soi ống mềm và máy
tán sỏi điện thủy lực đã được áp dụng thành công cho kết quả khả quan trong

2

điều trị sỏi đường mật [48], [66], [75]. Phương pháp này cho phép kiểm soát
được sỏi đường mật trong gan và các biến đổi bất thường về giải phẫu của
đường mật. Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007) soi đường mật trong mổ nội soi,
tỷ lệ còn sót sỏi 29.1 % [3]. Trần Đình Thơ (2004), soi đường mật trong mổ
cho 164 bệnh nhân sỏi trong gan có tán sỏi điện thủy lực, tỷ lệ còn sỏi là 43,29
% [44]. Hermant P (2006), nội soi đường mật trong mổ khả năng lấy sạch sỏi
từ 75 - 95 % [70].
Tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ năm 2010 chúng tôi đã bước đầu sử
dụng ống soi mềm và máy tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi đường mật
nên còn ít kinh nghiệm, mặt khác chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ
hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi mật bằng
phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những bệnh nhân sỏi
mật được phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại bệnh viện Tỉnh
Thanh Hoá.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực trong
điều trị sỏi mật tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ tháng 7 năm 2010 đến
tháng 12 năm 2012.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật. Năm
1877 Charcot mô tả triệu chứng lâm sàng của sỏi mật bao gồm đau, sốt, vàng
da [15]. Sau này được gọi là tam chứng Charcot.
- Năm 1923 Bakes J là người đầu tiên thực hiện nội soi OMC trong mổ
bằng ống soi cứng [41].
- Năm 1941 McIver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụ
nội soi đường mật [41].
- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin được
nhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [20].
- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh. Tán sỏi
bằng siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953. Tán sỏi bằng điện thủy lực
do Yutkin phát minh năm 1955. Tán sỏi bằng Laser do Mulvaney và Beck
thực hiện năm 1968. Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi
niệu, sau đó tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser được ứng dụng sang lĩnh vực
tán sỏi mật [25].
- Theo Mizuta, năm 1959 tán sỏi bằng điện thủy lực được áp dụng đầu
tiên trong điều trị sỏi túi mật [82].
- Năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên sử dụng ống soi mềm soi đường
mật qua đường hầm Kehr [100].
- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện
thủy lực đầu tiên [61].


4

- Năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ
để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [85].
- Những năm 80 đã có nhiều nghiên cứu về tán sỏi bằng điện thủy lực
[61], [68], [69], [102]. Đến nay kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thủy

lực được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều đường tiếp
cận sỏi: Qua mổ mở [98], PTNS [55], Qua đường hầm Kehr [86], qua miệng
nối mật - ruột - da kiểu Roux - En- Y [57], qua cơ Oddi [53], [54], [83], [84],
qua đường xuyên gan qua da [52], [87], qua ống cổ túi mật sau phẫu thuật cắt
túi mật [55], Adamek (1999) đã kết hợp nhiều phương thức tán sỏi để điều trị
sỏi mật cho kết quả tốt (thành công 94%) [52], Mori A (2008) lần đầu tiên tán
sỏi ống mật chủ bằng ống nội soi đưa qua mũi xuống tá tràng qua cơ Oddi lên
ống mật chủ [84].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại việt nam
- Ở nước ta, đã có những tài liệu về sỏi đường mật từ những năm 30
của thế kỷ 20. Năm 1934 - 1935 Massias đã viết “phải chú ý đi tìm sỏi đường
mật ở người Việt Nam” và Rotton đã đề nghị “cần phải có công trình nghiên
cứu về bệnh sỏi đường mật” [21].
- Năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên
cứu sỏi gan mật ở Viễn Đông [49].
- Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máu
đường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [49].
- Từ năm 1956 - 1977 Bệnh viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu
mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [38].
- Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho
những trường hợp nhiều sỏi trong gan [20].
- Năm 1998 Nguyễn Văn Đởm đã nội soi đường mật trong mổ mở
điều trị sỏi mật [9].


5

- Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [40].
- Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thủy
lực [41]. Cùng năm này Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội

soi đường mật trong mổ [44].
- Năm 2008 Hoàng Trọng Nhật Phương bệnh viện trung ương Huế tán
sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật [27].
- Năm 2009 Thái Nguyên Hưng bệnh viện Việt Đức đã thực hiện tán
sỏi trong mổ để điều trị sỏi mật [25].
- Năm 2010 Bùi Tuấn Anh bệnh viện Quân Y 103 tán sỏi mật bằng
đường xuyên gan qua da [2]. Cũng trong thời gian này Nguyễn Quang Trung,
Thái Doãn Công Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An cũng đã thực hiện tán sỏi
điện thủy lực qua đường hầm Kehr [46].
- Năm 2011 Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành phẫu
thuật nội soi sỏi đường mật [1].
- 2012 Nguyễn Quang Trung đã tán sỏi điện thủy lực cho người cao
tuổi [47].
- Ở Thanh Hóa trước đây điều trị ngoại khoa sỏi đường mật bằng
phương pháp phẫu thuật kinh điển. Năm 2007 được trang bị máy và dụng cụ
mổ nội soi nên chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi
ống mật chủ. Việc lấy sỏi trong gan và điều trị sót sỏi sau phẫu thuật còn gặp
nhiều khó khăn. Năm 2010 sau khi trang bị máy tán sỏi điện thủy lực chúng
tôi đã tiến hành tán sỏi đường mật trong mổ mở để giải quyết sỏi đường mật
trong gan nhằm hạn chế sót sỏi. Trong năm 2010 chúng tôi cũng tiến hành tán
sỏi qua đường hầm Kehr để xử lý sót sỏi sau phẫu thuật. Năm 2011 chúng tôi
bắt đầu thực hiện tán sỏi qua đường xuyên gan qua da để lấy sỏi trong gan cho
những trường hợp nhiều sỏi trong gan, không có sỏi ống mật chủ.


6

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG MẬT
1.2.1 Giải phẫu đường mật trong gan và ngoài gan
1.2.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan

Đường mật trong gan bao gồm ống gan trái và ống gan phải cùng với
các ống hạ phân thuỳ và các nhánh mật nhỏ.
- Ống gan trái tạo thành từ những ống mật của phân thùy 4 và các hạ
phân thùy 2, 3. Ống mật hạ phân thùy 3 hợp với ống hạ phân thùy 2 tại nơi mà
nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex, ống gan trái
chạy ngang qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thùy 4, liền kề phía trên
và trước tĩnh mạch cửa trái.
- Ống gan phải được hình thành từ ống mật phân thùy trước (gồm hạ
phân thùy 5, 8) và ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thùy 6, 7). Mỗi ống
có một tĩnh mạch cửa tương ứng.
+ Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường đi theo một đường
ngang và được tạo thành từ ống hạ phân thùy 6, 7.
+ Ống mật phân thùy trước được tạo thành từ ống mật hạ phân thùy 5,
8. Ống mật phân thùy trước thường đi theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái
của tĩnh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối của 2 ống phân thùy trước và phân
thùy sau thường ở phía trên tĩnh mạch cửa phải.
- Ống gan phải hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba đường mật, nằm
ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung.
- Phân thùy 1 (phân thùy đuôi), có cấu trúc riêng, 44% có 3 ống mật
tách biệt của 3 phần của thùy đuôi. 26% có một ống chung giữa nửa phải của
phần chính, củ đuôi và một ống độc lập của phần trái thùy đuôi. Trong 78 %
các trường hợp dẫn mật của thùy đuôi đổ cả vào ống gan trái và ống gan phải,
15 % chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7 % chỉ đổ vào hệ thống
đường mật của gan phải [22], [40].


7

Hình 1.1. Các hệ thống mạch - mật trong gan [13]
1.2.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan bao gồm: ống mật ngoài gan của ống gan phải
(dài 0, 9 cm) và ống gan trái (dài 1,7 cm), ống gan chung ống mật chủ và hệ
thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật. Đường mật chính có
đường kính trung bình khoảng 6 mm chia làm 2 phần: phần trên là ống gan
chung, sau khi hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Chiều dài ống gan
chung rất thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính.
Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm. Chiều dài của ống mật chủ thay
đổi từ 5 - 15 cm.

Hình 1.2. Túi mật và các ống dẫn mật ngoài gan [12]


8

1.2.1.3. Biến đổi giải phẫu đường mật trong và ngoài gan
* Biến đổi đường mật trong gan phải theo Trịnh Hồng Sơn [40] và của
Bismuth [59]:
- 9 % biến đổi ống hạ phân thùy 5 (5 % ống hạ phân thùy 5 đổ vào ống
gan phải, 4 % đổ vào ống phân thùy sau) (hình 1.3).

Hình1.3. Biến đổi đường mật hạ phân thùy 5 [40]
- 14 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 6 (trong đó 10 % đổ vào ngã
ba ống mật hạ phân thùy trước và phân thùy sau, 2 % đổ vào ống gan phải, 2
% đổ vào ống gan chung) (hình 1.4).

Hình 1.4. Biến đổi đường mật hạ phân thùy 6 [40]
- 20 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 8 (hình 1.5).
- 0 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 7.

9

Hình 1.5. Biến đổi đường mật hạ phân thùy 8 [40]
* Biến đổi đường mật trong gan trái [40], [59]:
- Hạ phân thùy 4 biến đổi 33 % (1 % có hai ống mật hạ phân thùy 4,
một ống đổ vào ống gan chung. 25 % ống hạ phân thùy 4 và ống hạ phân thùy
3 có thân chung. 1 % ống hạ phân thùy 4 đổ vào ống hạ phân thùy 2. 1 % có 2
ống hạ phân thùy 4, trong đó một ống đổ vào ống hạ phân thùy 3, một ống đổ
vào hạ phân thùy 2. 4 % có hai ống mật phân thùy 4, có một ống có thân
chung với ống hạ phân thùy 3) (hình 1.6).
- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy 2 và 3.

Hình 1.6. Biến đổi đường mật hạ phân thùy 4 [40]


10

1.2.2. Giải phẫu học nội soi đường mật trong gan
Xác định vị trí của đường mật trên nội soi rất khó khăn do đường mật
trong gan có nhiều nhánh và thay đổi giải phẫu. Sau đây là mô tả các dạng
đường mật thường gặp qua hình ảnh nội soi.
Từ ống gan chung nhìn lên có 2 lỗ ống gan trái và phải. Lỗ ống gan
trái thường ở vị trí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 8 - 9 giờ.
Trường hợp chia 3 nhánh ở rốn gan sẽ thấy một lỗ ở bên trái của ống gan trái
và 2 lỗ còn lại của ống gan phải. Lỗ bên phải lệch về trước là lỗ ống phân thùy
trước, lỗ ở giữa lệch về phía sau là lỗ ống phân thùy sau.

tr

tr

s

s

P

P

T

T

Hình 1.7. Ống gan trái và ống gan phải (phân thùy trước và sau)
(Ảnh ở lớp tập huấn PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viên Y Dược
Thành Phố Hồ Chí Minh tháng 4 năm 2008)

Vì ống gan phải ngắn nên soi vào ống gan phải là thấy ngay 2 lỗ ống
phân thùy trước và phân thùy sau. Thường ống phân thùy sau đổ vào sườn trái
ống phân thuỳ trước ở vị trí hơi lệch ra sau. Như vậy, từ ống gan phải nhìn lên
sẽ thấy 2 lỗ: ống phân thùy trước ở vị trí 10 - 11 giờ và lỗ ống phân thùy sau ở
vị trí 4 - 5 giờ [41], [48].


11

Vào thân phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là vào hạ phân thùy
8. Lỗ ống hạ phân thùy 5 là các lỗ ở vị trí phía trước, thấy được sau khi đi vào
ống phân thùy trước một đoạn ngắn. Thực tế, hạ phân thùy 5 khó vào vì nó
quặt hẳn ra trước xuống dưới.

Vào thân phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy. Các lỗ ở
vị trí bên phải quanh 9 giờ là của hạ phân thùy 6 và các ống ở vị trí bên trái
quanh 3 giờ là của hạ phân thùy 7. Hướng đi của ống này gần vuông góc với
ống phân thùy trước, phân nhánh cho hạ phân thùy 6 và 7: Ống hạ phân thùy 6
quặt xuống đi về phía góc phải của gan, ống hạ phân thùy 7 đi ngang sang
phải hoặc quặt ngược lên tạo thành đường cong lõm quay lên trên và sang trái.
Vào ống gan trái khoảng 2 - 5 cm sẽ đến ngã ba giữa ống hạ phân thùy
2 và 3 thấy lỗ ống hạ phân thùy 4 ở vị trí 11 - 13 giờ. Tiếp tục thẳng hướng
theo ống gan trái hoặc hơi lệch ra sau là ống hạ phân thùy 2, lỗ ở vị trí phía
trước (1-2 giờ) là ống hạ phân thùy 3. Vào ống hạ phân thùy 4 cũng khó như
vào ống hạ phân thùy 5 [41], [48].

IV
III
II

Hình 1.8. Ống gan hạ phân thùy 2, 3, 4 của gan trái (Ảnh ở lớp tập huấn
PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viện Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh tháng 4 năm 2008)


12

1.2.3. Một số đặc điểm về sinh lý
Đường mật trong và ngoài gan có một vai trò quan trọng trong việc
dẫn mật của gan xuống tá tràng và điều hòa lưu lượng mật. Gan bài tiết trung
bình từ 700 - 800 ml dịch mật trong 24 giờ. Mật này có màu vàng tươi, trong,
hơi quánh. Chúng được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn,
quánh hơn và hơi đục.
Túi mật và các cơ Lusken, cơ Oddi tham gia vào quá trình tống mật

xuống ruột. Thành phần của mật có các chất: Cholesterol, muối mật, sắc tố
mật và các chất khác. Bình thường pH của mật gần trung tính ( từ 6,6 - 7,6 ).
Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH trở thành toan do xuất hiện nhiều axít
hữu cơ. Áp lực đường mật trung bình khi đo ở ống mật chủ từ 10 - 15 cm H 2O
[18]. Ở bệnh nhân bị tắc mật thì có một áp lực qua cơ Oddi cao từ 20 - 30 cm
H2O, hoặc cao hơn nữa [16], [23], [29].
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ QUÁ TRÌNH TẠO SỎI MẬT
Ở các nước Âu - Mỹ thành phần sỏi túi mật chủ yếu là Cholesterol, ở
Việt Nam thành phần sỏi mật chủ yếu là sắc tố mật, thường có nhân là xác hay
trứng giun đũa kết hợp với nhiễm trùng đường mật lâu ngày gây tổn thương
đường mật tạo nên sỏi [19],[23].
Bình thường axít mật, sắc tố mật và Cholesterol bão hòa trong nước
mật. Trong đó sắc tố mật hòa tan trong nước, Cholesterol hầu như không hòa
tan. Chúng giữ được trong dung dịch nước nhờ tác dụng nhũ tương hóa của
axít mật và axít béo. Do các nguyên nhân khác nhau nên thành phần trên có
thể kết tủa tạo sỏi. Có nhiều quan điểm về tạo sỏi:
- Thuyết nhiễm khuẩn.
- Thuyết nhiễm ký sinh trùng.
- Thuyết ứ đọng mật.
- Thuyết về chuyển hóa và tăng cao Cholesterol máu.


13

Theo Nguyễn Đức Ninh (2001) và Phạm Duy Hiển (1997), ở Việt
Nam thành phần chủ yếu của sỏi mật là sắc tố mật và một số chất khác như
Cholesterol, canxi... nhưng tỷ lệ thấp được hình thành qua một thời gian dài từ
một mảnh xác hay trứng giun ( từ 5 đến 20 năm) [19], [33].
1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Điển hình là tam chứng Charcot bị đi, bị lại
nhiều lần. Nó biểu hiện ở 3 triệu chứng chính :
+ Đau bụng vùng gan kiểu giun chui ống mật. Thường đau xuất hiện ở
vùng hạ sườn phải xuyên ra sau lưng hay lên vai phải, cũng có khi đau vùng
thượng vị nên đôi khi nhầm với cơn đau do loét dạ dày. Trong khi đau nếu ăn
uống sẽ đau tăng lên do đường mật bị kích thích.
+ Sốt sau cơn đau 6 - 12 giờ do viêm đường mật với các cơn rét run,
vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
+ Vàng da sau đau bụng và sốt 24 - 48 giờ do ứ trệ và tắc mật.
Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5- 7 ngày rồi
người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa [15], [50],
[62].
- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện bằng da, niêm mạc vàng.
Gan to thường to đều cả 2 thùy. Túi mật to khi có tắc mật thấp.
- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn,
hơi thở hôi…) [15], [28].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao > 10 x 10 9/ l. Chủ yếu
tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp (bình
thường < 5 µmol/l). Men phốt phát kiềm tăng (SGPT, SGOT) .


14

- Nếu có suy thận: Creatinin, Urê tăng.
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đông
máu, tỷ lệ prothrombin giảm [4], [26].
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Chụp XQ bụng không chuẩn bị: Bóng gan to, đôi khi phát hiện được

sỏi túi mật (sỏi cholesterol) [23], [43].
- Siêu âm: Gan to, đường mật trong và ngoài gan giãn. Sỏi là những đám
đậm âm kèm bóng cản ở các vị trí khác nhau trong đường mật [36], [101].
Các nghiên cứu cho thấy sỏi đường mật chính, siêu âm có độ nhạy từ
89 - 95,5 % [18], [32]. Với sỏi đoạn thấp OMC, độ nhạy chỉ đạt 78 % - 87,8
%, độ đặc hiệu 94,2 %, độ chính xác là 91,2 % [18]. Kết quả của siêu âm còn
phụ thuộc nhiều vào người siêu âm.
- Siêu âm trong mổ:
+ Siêu âm trong mổ được ứng dụng đầu tiên ở Mỹ vào năm 1979. Siêu
âm trong mổ cho thấy nhiều ưu điểm trong xác định vị trí sỏi và hướng dẫn
các dụng cụ lấy sỏi, tán sỏi [18], [101], [104]. Nghiên cứu của Bismuth
(1998), có độ nhạy 89 - 93 %, độ đặc hiệu 98 - 98,6 %, giá trị dự báo dương
tính đạt 91- 94,1%, dự báo âm tính đạt 97 - 99 % [59]. Nghiên cúu của Zhang
và cộng sự (1996) cho thấy, phẫu thuật có siêu âm trong mổ, tỷ lệ sót sỏi giảm
xuống còn 26,3 % [104].
+ Siêu âm trong mổ với chỉ định cắt gan: là phương pháp chẩn đoán
hình ảnh có tính chất quyết định cuối cùng để chỉ định cắt gan nếu sỏi khu trú
ở một phân thuỳ hoặc thuỳ gan kết hợp với phì đại thuỳ gan.
- Chụp đường mật:
+ Chụp đường mật bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch các thuốc
cản quang: cho kết quả thấp (khoảng 40 - 50 %) ( ít sử dụng ) [15].
+ Chụp đường mật qua da: Chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân


15

tắc mật mà đường mật dãn to. Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật,
vị trí và kích thước sỏi. Ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài.
Tỷ lệ đạt kết quả cao 86 - 90 % [2], [37]. Theo Bismuth (1998), chụp đường
mật trực tiếp có độ nhạy 86 - 97,9 %, độ đặc hiệu 93 - 99 %, giá trị chẩn đoán

âm tính từ 96 - 99,5 %, giá trị chẩn đoán dương tính từ 79 - 92 % [59]. Tuy
nhiên phưong pháp này có một số tai biến như viêm phúc mạc mật, tràn mật
vào máu và chảy máu đường mật [42], [60], [65]. Chọc đường mật bằng kim
nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm mang lại hiệu quả tốt ít tai biến [42], [95].
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng - Oddi bằng ống soi
mềm cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy giúp xác định vị trí sỏi đồng
thời khảo sát được vùng bóng Vater, có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi. Tỷ lệ
thành công 90 - 95 %. Nếu được thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ
thấp [7], [103]. Năm 1993 Bimoeller KF chụp đường mật ngược dòng thành
công cho 791 bệnh nhân đồng thời kết hợp với tán sỏi [58].
- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh của gan,
đường mật, túi mật và tụy. Nó đặc biệt phát hiện những tổn thương nhỏ ở gan
và tụy. Chụp cắt lớp vi tính không được sử dụng thường qui để chẩn đoán sỏi
đường mật. Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định chủ yếu khi siêu âm không
phân biệt được sỏi hay U đường mật, hơi trong đường mật và các biến chứng
của sỏi mật như áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật hoặc viêm tụy
cấp do sỏi mật. Theo các tác giả trong nước, với sỏi trong gan, chụp cắt lớp vi
tính có độ nhạy 87,8 - 94 %. Độ đặc hiệu 94 - 100 % [7]. Với sỏi đường - mật
ngoài gan, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 88 - 98,2 %, độ đặc hiệu > 98 %.
Đối với sỏi phần thấp OMC, độ nhạy khoảng 86 - 88 %, độ đặc hiệu khoảng
97 - 98 % [7].
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: giúp nhìn rõ các đường ống trong cây
đường mật tụy, có ưu điểm hơn so với chụp mật tụy ngược dòng qua soi tá


16

tràng ở chỗ phương pháp này không phải can thiệp và không phải dùng thuốc
cản quang. Tuy nhiên nó chỉ đơn thuần để chẩn đoán hình ảnh không thể kết
hợp để can thiệp và sinh thiết khi cần [7], [16].

- Soi đường mật: thấy trực tiếp hình ảnh sỏi trong đường mật [7]
- Chụp XQ đường mật trong mổ, phương pháp này cho phép đánh giá
được vị trí, kích thước sỏi [7], [20].
1.4.4. Chẩn đoán sỏi mật
- Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Lâm sàng: Tam chứng Charcot [15], [23].
+ Cận lâm sàng: Sinh hóa máu có biểu hiện tắc mật đặc biệt tăng
Bilirubin trực tiếp [21], [35].
+ Siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật.
+ Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Với các bệnh vàng da nhưng không tắc mật (thiếu máu do tan máu,
viêm gan…).
+ Với các bệnh tắc mật khác: U đầu tụy, U bóng Vater, ung thư đường
mật, hẹp đường mật sau chấn thương hay sau phẫu thuật [15].
1.4.5. Diễn biến của sỏi mật
- Diễn biến cấp tính:
+ Tắc mật cấp: Trước đây biến chứng này chiếm tỷ lệ 14 - 18 % trong
số sỏi mật có biến chứng phải mổ cấp cứu [33], [49].
+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc: Hiện nay viêm phúc mạc
mật và thấm mật phúc mạc chiếm 8,4 % tổng số bệnh nhân sỏi đường mật. Viêm
phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc là những biến chứng nặng của bệnh sỏi
đường mật [27], [33].


17

+ Sốc nhiễm trùng đường mật: Là biến chứng hay gặp và rất nặng,
chiếm từ 16 - 24 %. Trước đây tỷ lệ tử vong cao trong những trường hợp có
sốc nhiễm trùng đường mật, ngày nay nhờ tiến bộ trong hồi sức tỷ lệ tử vong

đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên đây vẫn còn là biến chứng có tỷ lệ cao
đối với bệnh nhân là người cao tuổi [27], [33].
+ Viêm thận cấp do sỏi đường mật: Gặp khoảng 1 % [33].
+ Viêm tụy cấp do sỏi mật: Chiếm khoảng 1,5 %, thường gặp viêm tụy
thể phù nề (83 %), xảy ra ở sỏi đoạn thấp của ống mật chủ, sỏi chít vào cơ
Oddi (hay gặp ở những bệnh nhân sỏi mật tái phát) [33].
+ Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: Là biến chứng hay gặp,
chiếm 40% trong số mổ cấp cứu do sỏi đường mật tại viện 103 [23]. Bệnh viện
Việt Đức áp xe đường mật chiếm 4 % tổng số bệnh nhân sỏi mật [33].
+ Chảy máu đường mật: Do sỏi chiếm 1.3 % tổng số bệnh nhân sỏi
đường mật. Theo Tôn Thất Tùng (1984), chảy máu đường mật còn do giun
đũa [49].
- Biến chứng lâu dài: Xơ gan mật, Viêm tụy mạn [33].
1.5. CHỈ ĐỊNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật
1.5.1.1. Phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp
Thường phải phẫu thuật trước 6 giờ sau khi vào viện. Chỉ định phẫu
thuật cấp cứu khẩn cấp cho những trường hợp viêm phúc mạc mật, thấm mật
phúc mạc, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim, tràn dịch màng phổi gây khó
thở [33].
1.5.1.2. Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn
Đó là mổ từ 6 - 24 giờ sau khi vào viện hoặc sau 24 giờ nhưng không
theo kế hoạch. Chỉ định trong viêm tụy cấp do sỏi, áp xe đường mật, chảy
máu đường mật, sốc nhiễm khuẩn đường mật, viêm thận cấp do sỏi mật [33].
1.5.1.3. Phẫu thuật theo kế hoạch


18

Các trường hợp sỏi mật khi chưa có biến chứng hoặc sau khi đã điều

trị nội khoa ổn định có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân được chuẩn bị với các
chỉ số lâm sàng cận lâm sàng cho phép xếp lịch mổ theo kế hoạch [33].
1.5.2. Một số phương pháp phẫu thuật sỏi đường mật.
1.5.2.1. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu đường mật
Mổ mở qua đường bụng tìm OMC, mở OMC đưa dụng cụ lấy sỏi (kìm
Raldan hoặc Mirizzi) lấy sỏi. Bơm rửa đường mật qua sonde sau đó đặt ống
dẫn lưu Kehr [15]. Cho tới nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường
mật đã trở thành phẫu thuật kinh điển và là một phương pháp chủ yếu để điều
trị sỏi đường mật. Theo Đỗ Kim Sơn (2000), tại Bệnh viện Việt Đức từ năm
1976 - 1998 mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường mật chiếm 81 % [39].
1.5.2.2. Mở OMC kết hợp với mở ống gan lấy sỏi qua nhu mô
Mở OMC lấy sỏi phối hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, bơm rửa đường
mật được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1961. Chỉ định chính của phương
pháp này là mở nhu mô gan lấy sỏi trong trường hợp sỏi nằm sát nhu mô gan mà
các dụng cụ thông thường không lấy được sỏi hoặc sỏi nằm trên chỗ hẹp (sát mặt
gan). Có thể kết hợp với nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ. Các vị trí mở
nhu mô ở bên trái là hạ phân thuỳ 2, 3, bên phải là hạ phân thuỳ 6, 7 [38].
1.5.2.3. Phẫu thuật nối mật ruột da bằng đoạn ruột biệt lập
Từ năm 1988 phẫu thuật mở ống mật chủ ra da bằng một đoạn ruột
biệt lập đồng thời đính đầu đoạn ruột ra da để tạo ngõ vào đường mật. Phẫu
thuật này được sử dụng khi có hẹp ở đoạn dưới ống mật chủ. Đối với sỏi trong
gan mà không lấy được, phẫu thuật nối mật ruột được coi như phẫu thuật
phòng ngừa tránh tắc mật. Phẫu thuật nối mật ruột được chỉ định cho các
trường hợp sỏi mật có chít hẹp cơ Oddi hoặc dự phòng sỏi tái phát [27]. Baron
TH (2010) đã tán sỏi mật cho một trường hợp qua miệng nối mật ruột kiểu
Roux - En – Y [57].


19

1.5.2.4. Cắt gan
Phẫu thuật cắt gan có tỷ lệ biến chứng khá cao [15], [64]. Huang
(2003), lần đầu tiên tiến hành cắt gan để điều trị sỏi trong gan [72]. Nghiên
cứu của Choi TK, Wong J, Ong GB (1990), thấy rằng phương pháp cắt gan điều
trị sỏi có tỷ lệ tái phát sỏi là 4,2 % thấp nhất so với các phương pháp khác,
trong khi mở OMC lấy sỏi đơn thuần tái phát là 23,6%, lấy sỏi qua da - qua gan
là 37,5 %, mở nhu mô gan lấy sỏi là 75 % (theo dõi trung bình là 7 năm 8 tháng)
[64]. Theo Hermant P (2006), cắt gan được áp dụng cho trường hợp xơ gan do
sỏi hoặc teo hẹp đường mật do sỏi, không có tử vong trong phẫu thuật, kết quả
tốt 92,6 %, thời gian theo dõi 41,2 tháng [70]. Như vậy, cắt gan trong điều trị sỏi
mật là phương pháp điều trị triệt để, loại trừ phần gan đã nhiễm trùng, teo hoặc
áp xe, là nguyên nhân gây nhiễm trùng tái phát dai dẳng, đồng thời loại trừ
nguyên nhân sinh sỏi (hẹp đường mật trong gan, giãn đường mật sau hẹp gây ứ
mật và nhiễm trùng rồi sinh sỏi) [8], [79].
Cắt gan được chỉ định khi sỏi trong gan phối hợp với ung thư gan
đường mật (Cholangiocarcinoma). Tỷ lệ ung thư gan đường mật phối hợp với
sỏi trong gan khá cao, ở Đài Loan trong 1105 trường hợp sỏi trong gan có tới
55(5 %) ca phối hợp với u đường mật [104]. Ở Nhật Bản tỷ lệ ung thư đường
mật phối hợp với sỏi trong gan là 10 % [87].
Cắt gan cũng được chỉ định trong chảy máu đường mật do áp xe gan
đường mật. Trong 114 bệnh nhân chảy máu đường mật mà Tôn Thất Tùng gọi
là chảy máu đường mật vùng nhiệt đới. Cắt bỏ gan trái ngay cho kết quả tốt.
Nếu tổn thương bên phải, cắt bỏ gan phải trì hoãn sau khi thắt động mạch gan
là thái độ xử trí đúng đắn. Như vậy thái độ xử trí cắt gan do sỏi ở các thùy gan
là khác nhau [49].
1.5.2.5. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật


20

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lúc đầu thực hiện cho các trường hợp
sỏi đơn độc di động trong OMC. Với sự phát triển của ống soi mềm đường
mật và các phương tiện tán sỏi thuỷ điện lực, một số tác giả đã kết hợp nội soi
và nội soi đường mật để xử lý cả sỏi trong gan. Tiến hành nội soi vào ổ bụng
tìm OMC, mở OMC vào lấy sỏi bằng Mirizzi, sau đó đưa ống soi mềm nội soi
đường mật kiểm tra đường mật lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi bằng điện thủy lực
[14]. Kỹ thuật lấy sỏi dùng rọ hay bóng với số lượng sỏi ít vài viên, thường là
sỏi nhỏ và ở đoạn cuối của OMC [14]. Kong J (2010) , nội soi OMC lấy sạch
sỏi 95,5 % [77].
1.5.2.6. Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi
Qua nội soi dạ dày tá tràng tìm cơ Oddi cắt cơ Oddi đưa đầu soi mềm
ngược lên đường mật lấy sỏi bằng rọ. Đây là phương pháp lựa chọn số một
cho sỏi đường mật ngoài gan trong nhiều trường hợp khác nhau như: Sỏi
đường mật ngoài gan mới mắc hoặc tái phát, có hay không có viêm đường
mật hoặc viêm tụy. Sỏi đường mật ngoài gan có kèm chít hẹp cơ Oddi. Sỏi sót
sau phẫu thuật không còn dẫn lưu Kehr [7], [81]. Al Amri SM (1995) ,
Liyanage (2008), lựa chọn nội soi mật tụy là lựa chọn đầu tiên cho sỏi OMC
thành công là 98,5 % [54], [81].
1.5.2.7. Lấy sỏi qua da
Có hai kỹ thuật lấy sỏi qua da thường được sử dụng:
- Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: Bệnh nhân sau mổ, xác định còn
sót sỏi để lại dẫn lưu Kehr, sau 3 - 4 tuần kiểm tra lại rút dẫn lưu Kehr, qua
đường hầm Kehr vào đường mật bằng ống soi mềm tìm sỏi. Khi thấy sỏi có
thể lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa đường mật đẩy sỏi xuống tá tràng hoặc
tán sỏi điện thủy lực. Phương pháp này có thể chỉ định cho bệnh nhân sót sỏi
ở OMC hay ống gan. Đối với sỏi đường mật hạ phân thùy hay sỏi ở trên chỗ
hẹp đường mật, phương pháp này cho kết quả hạn chế [11], [46], [48].


21

Nussinson (1991) lấy sỏi qua đường hầm Kehr an toàn và hiệu quả 100%
[86].
- Lấy sỏi xuyên gan qua da: Kỹ thuật này được chỉ định để lấy sỏi gan
hoặc sỏi ống mật chủ khi ống Kehr không có hay đã được rút bỏ hoặc khi nội
soi cắt cơ vòng thất bại [60]. Trước tiên phải chọc dẫn lưu đường mật xuyên
gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó chụp XQ đường mật để thấy
hệ thống đường mật và vị trí sỏi. Tiến hành đặt thông nòng và nong đường
mật nhiều đợt. Thường phải dùng bộ nong đường mật lên tới 18 Fr để tạo
đường hầm đặt ống nội soi lấy sỏi qua da bằng rọ Dormia. Trường hợp sỏi lớn
phải tán sỏi bằng cơ học, bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser [41], [58], [60].
1.5.3. Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát.
Theo Lee SK, Seo DW và cộng sự (2001), sót sỏi do nhiều nguyên
nhân khác nhau nhưng vai trò hẹp đường mật là vô cùng quan trọng vấn đề
điều trị sót sỏi cần lưu ý xử trí đường mật hẹp [78].
1.5.3.1. Sỏi sót phát hiện ngay trong mổ và sau mổ
* Sỏi sót là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện được hoặc không thể
lấy hết được trong lúc mổ.
Chẩn đoán sót sỏi dựa vào:
- Soi đường mật trong mổ.
- Chụp XQ đường mật hoặc siêu âm trong và sau mổ.
- Thời gian trong vòng 6 tháng sau mổ.
* Phương pháp điều trị: Bơm rửa đường mật qua Kehr. Làm tan sỏi
bằng hóa chất (chỉ có tác dụng với sỏi cholesterol). Lấy sỏi qua đường đặt
Kehr. Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi. Khi các phương pháp trên thất bại
có chỉ định mổ lại lấy sỏi [15].
1.5.3.2. Sỏi tái phát hoặc sót sỏi phát hiện sau nhiều tháng hoặc
nhiều năm

22

* Sỏi tái phát là trường hợp sỏi mật mới được hình thành lại sau khi đã
lấy hết sỏi , thời gian trên 6 tháng sau mổ [15], [29].
* Phương pháp điều trị: Lúc này ống Kehr đã được rút bỏ, có 3 cách
để lấy sỏi:
- Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi.
- Lấy sỏi xuyên gan qua da.
- Mổ lại.
1.5.4. Vai trò của nội soi đường mật
1.5.4.1. Trong chẩn đoán
Nhiều phương tiện chẩn đoán như siêu âm, chụp XQ đường mật, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi, đã
giúp cho chẩn đoán bệnh của đường mật được dễ dàng và chính xác hơn. Mặc
dù vậy nội soi đường mật vẫn có giá trị trong chẩn đoán và điều trị sỏi gan sau
phẫu thuật là có thể thực hiện được [7][20].
- Xác định sỏi: Nội soi có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán sỏi
đường mật. Tuy nhiên độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật trong gan thấp do
dễ bỏ sót một số nhánh ống mật trong gan khi soi.
- Xác định hẹp đường mật : Một số tác giả dựa vào nội soi để xác định hẹp
đường mật và phân độ hẹp. Lee (2001), đưa ra 3 mức độ hẹp đường mật [78]:
+ Hẹp nhẹ là dùng đầu soi có đường kính 4.9 mm vừa đút chặt vào chỗ
hẹp nhưng không qua được, sau khi nong đầu soi qua được.
+ Hẹp vừa là đầu soi đút chặt nhưng không qua được sau nong.
+ Hẹp nặng là hẹp nhỏ hơn nhiều so với đường kính ống soi.
Theo Đặng Tâm (2004), tiêu chuẩn xác định hẹp đường mật là sự hiện
diện một chỗ thắt hẹp lại ở một ống mật dãn to, bất kỳ vị trí nào trên phim
chụp đường mật. Xác định hẹp đường mật nội soi như sau :
+ Hẹp nhẹ : Đường mật có hẹp nhưng cố gắng đưa máy soi (đường
kính 5 mm) qua được. Ngoài ra, các trường hợp hẹp đường mật ở các ống mật

23

nhánh của ống hạ phân thuỳ cũng đều được coi là hẹp nhẹ, mặc dù đường
kính chỗ hẹp nhỏ hơn nhiều so với máy soi.
+ Hẹp nặng: Hẹp ở vị trí từ ống chính hạ phân thùy đến cơ Oddi,
đường kính chỗ hẹp nhỏ, không thể đưa ống soi qua nếu không nong chỗ hẹp.
Phải nong nhiều lần mới đưa ống soi qua được [41].
- Chẩn đoán ung thư đường mật: Nội soi là phương tiện duy nhất trực
tiếp quan sát đại thể và sinh thiết ung thư đường mật. Tuy nhiên, kết quả sinh
thiết dương tính không cao do khó khăn khi thực hiện kỹ thuật, dụng cụ sinh
thiết nhỏ [7].
1.5.4.2. Trong điều trị
* Lấy sỏi ống mật trong và ngoài gan: Nội soi có thể tiếp cận được
các vị trí sỏi mật trong và ngoài gan qua nhiều đường khác nhau để lấy sỏi
bằng các dụng cụ tán sỏi, gắp sỏi. Nội soi có thể thực hiện trong mổ, sau mổ
hoặc thực hiện qua da, qua nội soi ngược dòng [7]. Tỷ lệ làm sạch sỏi trong
gan 80 - 90 %, sạch sỏi ngoài gan 100 % [7].
* Nong ống mật hẹp và đặt Stent: Trước đây phẫu thuật kinh điển chỉ
lưu ý đến xử trí hẹp đường mật ngoài gan. Từ thập niên 1990 trở lại đây, khi
nội soi đường mật phát triển, người ta mới chú ý nhiều đến vấn đề hẹp đường
mật trong gan trong bệnh sỏi gan. Nội soi có thể tiếp cận chỗ hẹp, nong chỗ
hẹp theo phương pháp nong bằng ống hoặc nong bằng bóng nong và sau đó
đặt Stent qua chỗ hẹp để chống hẹp tái phát [73][82][93]. Trikudanatham G
(2013), sử dụng phương pháp này cho người yếu, người cao tuổi, hoặc có
bệnh nặng kèm theo [97]. Sheen - Chen (1998), trong phẫu thuật đã nong
đường mật đặt stent kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho hiệu quả và an toàn có
tỷ lệ tái phát viêm đường mật thấp [93].

24

* Cắt hoặc nong cơ vòng Oddi: Khi cơ vòng Oddi bị chít hẹp làm cản
trở tống các mảng sỏi xuống tá tràng có thể nong hoặc cắt cơ vòng Oddi trong
quá trình tán sỏi [91]
* Gắp giun hoặc dị vật ở đường mật: Khi cần gắp giun hoặc lấy dị vật
ở đường mật, nội soi đường mật là phương tiện đắc lực nhất. Có thể dùng rọ
hay kìm để gắp [7].
* Phối hợp với ERCP trong can thiệp: Nội soi đường mật qua da đôi
khi cần phối hợp với nội soi mật tụy ngược dòng. Chẳng hạn như trường hợp
đưa dây dẫn đường qua da xuống tá tràng để hướng dẫn thông vào nhú Vater.
Dây dẫn đường được kiểm soát 2 đầu (da và miệng) giúp nong đường mật hẹp
và đặt stent dễ dàng hơn [7], [63].
1.5.5. Vai trò của tán sỏi trong cơ thể:
Tán sỏi trong cơ thể là dùng một bộ phận của thiết bị tán sỏi đưa vào
bên trong cơ thể, thường là qua ống nội soi, tiếp cận sỏi làm vỡ sỏi theo những
cơ chế khác nhau [55], [67], [71]. Theo Adamek (1999), kết hợp tán sỏi ngoài
cơ thể, tán sỏi điện thủy lực, Laser tán sỏi cho kết quả hơn 90% sạch sỏi [51].
Ở Việt Nam sỏi mật có đặc điểm là kích thước lớn, không quá cứng, số
lượng nhiều, đóng khuôn trong ống mật, nhất là sỏi trong gan. Do đó không thể
lấy sỏi đơn thuần bằng dụng cụ thông thường như rọ hay gắp sỏi mà cần phối
hợp tán sỏi trong cơ thể hoặc có thể phối hợp nhiều cách để lấy sỏi [6], [12].
1.5.6. Tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật
1.5.6.1. Nguyên lý hoạt động của máy tán sỏi điện thuỷ lực
Thiết bị tán sỏi thuỷ điện lực gồm một máy phát và một que tán sỏi
(gọi là dây tán sỏi). Khi ấn pedal của máy phát, nó tạo ra một điện thế cao
1000 - 4500 volts kiểu xung rất ngắn khoảng 2 - 5 micro giây (một xung đơn
độc hay một loạt xung liên tiếp). Dây tán sỏi thực chất là một dây dẫn điện
kép làm bằng chất liệu có tính dẫn điện tốt, có nhiệm vụ dẫn truyền xung điện

25

đến 2 điện cực ở đầu của nó được đặt gần sát sỏi. Đầu của dây tán sỏi là 2
điện cực song song sát nhau, cách nhau bởi một lớp cách điện mỏng. Điện thế
cao giữa 2 điện cực này, trong môi trường dung dịch dẫn điện (NaCl 0.9%)
làm phát ra tia lửa ở đầu dây tán sỏi. Tia lửa có nhiệt độ cao nhưng do thời
gian tồn tại rất ngắn nên năng lượng phát ra chỉ trong khoảng 0.26 - 20 joules/
mỗi xung. Sau nhiều lần phát tia lửa, hai điện cực ở đầu dây sẽ ngắn lại. Theo
đó, khoảng cách giữa 2 đầu điện cực tăng lên làm tăng điện trở của khoảng
dung môi giữa 2 đầu điện cực nên cường độ dòng điện sinh ra tia lửa điện sẽ
yếu dần theo độ mòn của điện cực. Tia lửa ở đầu dây tán sỏi có 2 tác dụng:
- Gây cú sốc trực tiếp của chính tia lửa lên sỏi.
- Nhiệt độ cao của tia lửa tạo ra một bong bóng khí trong nước do sự
dãn nở đột ngột. Bóng khí này nở ra rất nhanh và co lại cũng rất nhanh tạo
hiệu ứng giống như vụ nổ bom trong nước sinh ra sóng chấn động va đập
mạnh vào sỏi. Đây là tác động chủ yếu trong cơ chế làm vỡ sỏi. Vụ nổ này chỉ
xảy ra trong khoảng không gian nhỏ giữa đầu dây tán sỏi và sỏi, trong khoảng
thời gian rất ngắn nên không gây chấn động lớn lên thành đường mật [7],
[41], [53], [91].
Chú ý cường độ càng cao càng nhanh chóng làm vỡ sỏi, nhưng nguy cơ
tổn thương mô mền xung quanh tăng lên. Đồng thời nguy cơ thương tổn máy
cũng tăng theo. Vì vậy khi sử dụng tán sỏi cần nắm vững nguyên lý hoạt động
của máy và tính chất sỏi để thực hiện kỹ thuật, tránh tai biến có thể xảy ra.