đánh giá kết quả điều trị hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội so tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) là một bệnh lý tắc nghẽn đường tiêu hóa
do cơ môn vị dầy, cản trở sự lưu thông thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng.
Là một cấp cứu ngoại nhi có trì hoãn khá thường gặp ở trẻ em. Bệnh
chiếm tỷ lệ khoảng 1-5/1000 trẻ sơ sinh sống và chủ yếu gặp ở con trai, tỷ lệ
trai/gái từ 4-6/1 [9], [15], [24].
Năm 1648, Fabricius Hildanus là người đầu tiên báo cáo bệnh nhân bị
HPĐMV. Năm 1887, Hirschprung báo cáo thêm 2 trường hợp, mô tả đầy đủ các
dấu hiệu lâm sàng và chính xác tổn thương của bệnh. Năm 1907 và sau đó năm
1912 Fredet và Ramsted đã giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài
niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật này ngày nay mang tên hai ông [15].
Nôn ra sữa có khoảng trống là triệu chứng cơ bản thường gặp và đặc
hiệu của bệnh. Nôn thường xảy ra sau khi trẻ sinh một khoảng thời gian, trung
bình từ 3-8 tuần [9], [11].
Chẩn đoán xác định HPĐMV dựa vào lâm sàng và hình ảnh học [9].
Chụp dạ dày tá tràng có thuốc cản quang (chụp transit) để chẩn đoán
HPĐMV, nay đang dần được thay thế bởi kỹ thuật siêu âm (SA) bởi tính ưu
việt hơn, ít biến chứng, bệnh nhân không phải ăn tia, độ nhạy và độ đặc hiệu
cao [5], [34], [69]. Siêu âm ổ bụng được chỉ định để chẩn đoán sớm trong
bệnh lý này.
Điều trị HPĐMV nội khoa bảo tồn cũng có những thành công nhất định,
xong tỷ lệ thất bại còn cao, biến chứng nhiều, thời gian nằm viện dài, nên
không được phổ biến [67].
Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc điều trị bệnh HPĐMV theo kỹ
thuật Fredet- Ramsted được xem là kỹ thuật điều trị chuẩn. Đến nay, kỹ thuật
này vẫn được sử dụng với những đường mổ khác nhau như đường trắng giữa
trên rốn, đường trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường vòng cung sát

2

trên rốn [24], [74]. Các nghiên cứu cho thấy kết quả thành công cao nhưng
thời gian điều trị, hồi sức sau phẫu thuật còn dài, một tỷ lệ đáng kể các biến
chứng, yếu tố thẩm mỹ chưa cao [15], [32].
Từ năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) mở cơ môn vị để điều trị bệnh
HPDMV được thực hiện cho kết quả thành công cao, có nhiều ưu điểm hơn
phẫu thuật mở kinh điển [50], [63]. Vì vậy PTNS nhanh chóng được áp dụng
rộng rãi. Đến nay, nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV là
phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, tỷ lệ thành công cao, biến chứng
thấp, thời gian điều trị sau phẫu thuật ngắn, yếu tố thẩm mỹ cao [17], [27],
[50], [52], [63]. Ở Việt Nam, trước đây và hiện nay, kỹ thuật FredetRamstedt kinh điển vẫn đang được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật nhi
[10]. Từ năm 2008, PTNS để điều trị bệnh HPĐMV bắt đầu được áp dụng tại
BV Nhi Trung Ương và đạt kết quả bước đầu đáng khích lệ [4].
Hiện nay, PTNS điều trị HPĐMV được thực hiện một cách thường quy,
thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật mở tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Tuy nhiên trên thực tế tại Việt Nam, cho đến nay các nghiên cứu về vấn
đề này còn rất ít đặc biệt là áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp
phì đại môn vị.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Đánh giá kết quả điều
trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương’’ với hai mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp phì đại
môn vị đã được phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương, từ 12.2008 - 12.2013.
2- Đánh giá kết quả điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội
soi mở cơ môn vị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 12.2013.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH

Năm 1717: Blair là người đầu tiên mô tả khám nghiệm tử thi của một
trường hợp suy dinh dưỡng nặng, phát hiện hẹp phì đại môn vị [16].
Năm 1887: Hirschsprung báo cáo thêm 2 trường hợp và mô tả chính xác
tổn thương giải phẫu bệnh lý. Ông cho rằng đây là bệnh bẩm sinh.
Năm 1907 và sau đó năm 1912 Fredet và Ramsted đã giới thiệu kỹ thuật
mổ mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật ngày nay mang
tên hai ông [15].
Từ năm 1987, mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp
dụng đem lại hiệu quả cao, an toàn và có giá trị thẩm mỹ [17], [52], [72].
Tại Việt Nam, trong 10 năm từ 1981 đến 1990, Bệnh Viện Nhi Trung
Ương đã có 93 bệnh nhi được phẫu thuật vì hẹp môn vị phì đại (Nguyễn Xuân
Thụ và Cộng sự, 1991) [10].
Năm 2008: Kỹ thuật mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng
tại BV Nhi Trung Ương, kết quả bước đầu có khả quan [4]. Đến nay kỹ thuật
này trở thành thường quy nhưng các nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít.
1.2. SƠ LƯỢC VỀ PHÔI THAI, PHÔI THAI SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU
CỦA DẠ DÀY

1.2.1. Sơ lược về phôi thai và phôi thai sinh lý học
Dạ dày hình thành là do một phần của tiền tràng giãn thành hình thoi vào
tuần thứ 4. Những tuần lễ tiếp theo dạ dày tiếp tục tăng trưởng và thay đổi
hình dáng, tư thế, dạ dày quay 90 quanh trục dọc để cho thành sau nằm ngang
sang bên trái và thành trước nằm sang bên phải, cùng lúc đó thành sau tăng

4

trưởng nhanh hơn thành trước hình thành bờ cong lớn, bờ cong nhỏ và xoay
theo trục trước sau đoạn dưới di chuyển lên trên sang phải, đoạn trên sang trái
và hơi xuống dưới. Trong khi đó sự phát triển của biểu mô làm cho lòng ruột
được tái tạo từ tháng thứ 3 lúc này biểu mô nội bì của ống tiêu hóa từ dạ dày
trở xuống trở thành biều mô đơn. Sự tạo mô của tầng cơ ống tiêu hóa từ tháng
thứ 2 và kết thúc vào tháng thứ 5. Những co bóp của tầng cơ ống tiêu hóa
theo kiểu nhu động ruột xảy ra vào tháng thứ 4 cùng lúc đó các tuyến ống tiêu
hóa, các enzym dạ dày, tế bào viền của tuyến đáy vị cũng đã biệt hóa, gan bắt
đầu tiết mật vào tháng thứ 4 [7].
Tóm lại bộ máy tiêu hóa hoàn thành sự phát triển sớm cả về hình thái
cấu tạo lẫn hoạt động chức năng trước khi trẻ ra đời khá lâu.
Điều này có thể nhận thấy trên siêu âm hoạt động của dạ dày từ tháng
thứ 4 trở đi hay mầu đặc biệt của cứt su trong những tháng cuối.
1.2.2. Giải phẫu
Dạ dày là đoạn to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và ruột non
nằm trên mạc treo đại tràng ngang.
Môn vị là phần ngang của dạ dầy, nằm vắt ngang trên cột sống chếch từ
trái sang phải hơi lên trên. Đoạn đầu là hang môn vị, đoạn sau thu hẹp dần gọi
là ống môn vị, thông với tá tràng qua lỗ môn vị, phía ngoài có dãnh nông giới
hạn giữa môn vị và tá tràng.
Mặt trước môn vị liên quan với thùy gan vuông và túi mật, mặt sau là
thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối, qua tiền đình liên quan với đầu
tụy. Bờ trên có mạc nối nhỏ bám vào, bờ dưới có mạc nối lớn bám vào. Trong
mạc nối có mạch máu, thần kinh dạ dày, cho các nhánh vào dạ dày. Trong
mạc nối nhỏ có động tĩnh mạch vị phải, trong mạc nối lớn có động - tĩnh
mạch vị mạc nối phải, phần giữa hai mạc nối có khoảng vô mạch, nhánh tĩnh

5

mạch phía dưới bắt đầu từ rãnh giữa môn vị và tá tràng to, rõ đổ về tĩnh mạch
vị mạc nối phải gọi là tĩnh mạch Mayo. Thần kinh phó giao cảm chi phối dạ
dày là thần kinh X, thần kinh giao cảm từ hạch giao cảm ngực thứ 6 - 9.
Dạ dày cấu tạo có 4 lớp từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc, lớp cơ trơn,
lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Lớp cơ dạ dày có 3 lớp, lớp ngoài hướng
dọc, lớp giữa hướng vòng, lớp trong hướng chéo.
Phần môn vị, lớp cơ dọc đã tập hợp lại và tiếp tục đi xuống, lớp cơ chéo
mỏng dần chỉ thấy rõ ở vùng hang môn vị, ngược lại lớp cơ vòng càng xuống
dưới càng dày lên, cuối ống môn vị thì dày đột ngột tạo nên một vòng cơ thắt
gọi là môn vị, cơ này kiểm soát sự lưu thông của dạ dày [6].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Hẹp phì đại môn vị theo nhiều tác giả là một bệnh bẩm sinh.
Trường hợp bệnh biểu hiện sớm nhất là ở một thai nhi 7 tháng được phát
hiện thấy trong khi mổ tử thi [73]. Nhiều trường hợp khác có biểu hiện bệnh
ngay từ sau khi sinh và phẫu thuật được tiến hành ngay ở tuổi sơ sinh cũng đã
được báo cáo [14], [24], [73].
Mặc dù cơ chế của bệnh chưa thật rõ ràng nhưng một số giả thuyết cũng
đã được đưa ra:
Một số tác giả cho rằng HPĐMV có liên quan tới các hormone kiểm soát
môn vị. Nồng độ gastrin cao làm tăng số lượng tế bào sinh trưởng trong cơ dạ
dày, đã được ghi nhận ở các bệnh nhân bị HPĐMV [41], [65]. Người ta cũng
gây được bệnh HPĐMV tương tự như ở người bằng cánh tiêm petagastrin cho
chó con [40].
Một số nghiên cứu khác đã nhận thấy có những bất thường trong chi
phối thần kinh ở môn vị. Số lượng hạch thần kinh ở môn vị đã bị giảm xuống
hoặc do những thay đổi thoái hóa có liên quan đến việc thần kinh phế vị bị

6

kích thích quá mức hoặc do chưa trưởng thành. Các nghiên cứu bằng kính
hiển vi điện tử cho thấy các trục thần kinh cũng bị thoái hóa [42].
Nhiều nghiên cứu tiến hành xem xét các sợi thần kinh peptid ở hạch thần
kinh của cơ môn vị và có sử dụng kỹ thuật miễn dịch tổ chức cho thấy số
lượng các sợi thần kinh hoạt hóa các polypeptid đường tiêu hóa có hoạt động
vận mạch, peptid thần kinh Y, peptid giải phóng gastrin trong lớp cơ vòng của
bệnh nhân HPĐMV bị giảm xuống đáng kể [61].
Yếu tố di truyền và gia đình được nhiều tác giả đề cập đến [25], [26].
Khoảng 6,9 % số bệnh nhân HPĐMV có bố hoặc mẹ đã bị bệnh này, nếu mẹ
bị bệnh khả năng các con bị bệnh cao hơn gấp 4 lần so với bố bị bệnh, đã có
thông báo một gia đình có mẹ bị HPĐMV và 5 trong số 7 người con cũng bị
bệnh [15], [25].
Hicks và cộng sự cũng báo cáo 3 trẻ gái sinh ba cùng bị bệnh [36].
Tóm lại bệnh HPĐMV hiện nay được cho là bệnh do yếu tố di truyền kết
hợp với rất nhiều yếu tố khác gây nên. Hậu quả là rối loạn hoạt động của cơ
môn vị làm cho cơ này bị phì đại, biểu hiện bệnh ở giai đoạn trẻ em. Nghiên
cứu theo dõi lâu dài các trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật ‘‘khỏi’’ không
còn thấy ảnh hưởng của các yếu tố trên nữa: không thấy có tái phát, không
thấy có sự khác biệt về bệnh lý dạ dày và lưu thông thức ăn của dạ dày với
người không bị bệnh trong cùng quần thể [66].
1.4. SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.4.1. Sinh lý bệnh
Trẻ nôn, mất dịch dạ dày kèm theo với mất H+ và Cl-. Sự mất dịch này
khác với các nguyên nhân gây nôn trong trường hợp môn vị mở (mất dịch dạ
dày kèm theo mất dịch tụy, dịch mật, dịch ruột). Giảm clo huyết, giảm kali huyết

nhiễm kiềm chuyển hóa là rối loạn sinh hóa đặc thù trong bệnh HPĐMV [45].


7

Giảm thải Na+ và HCO3- đường tiểu để bù lại sự mất H+ và Cl- làm cho
nhiễm kiềm chuyển hóa. Khi nôn kéo dài gây thiếu hụt thể tích dịch ngoài tế
bào, tăng thải K và H nước tiểu để giữ duy trì hàm lượng Na+ và thể tích dịch.
Thời gian đầu kiềm hóa nước tiểu sau đó trở thành toan hóa nước tiểu (axit
niệu nghịch lý). Đây là dấu hiệu của sự mất nước kéo dài, lâm sàng mất thể
tích dịch nặng và thiếu hụt nặng tổng lượng K+ của cơ thể. Mức độ rối loạn
cân bằng điện giải phụ thuộc vào khoảng thời gian nôn trước khi hồi sức.
4.1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý
* Đại thể
Dạ dày giãn to.
Môn vị có hình dáng của u cơ dài đường kính khoảng 20x12 mm, bề dày
lớp cơ môn vị dầy ≥ 4mm. Khối u chắc, bóng, ranh giới rõ [9], [57].
Các mạch máu của môn vị kéo dài và dát mỏng.
Khối u nhỏ dần về phía dạ dày, không có ranh giới rõ rệt giữa phần cơ
bệnh lý và phần cơ bình thường. Về phía tá tràng thì ngược lại, khối u dừng
lại đột ngột, ranh giới giữa u và tá tràng rõ rệt.
Niêm mạc của tá tràng lõm vào giữa lớp cơ của tá tràng và cơ của môn vị
tạo thành một túi cùng rất dễ bị thủng khi mở cơ môn vị về phía tá tràng.
Ranh giới của tá tràng và môn vị được đánh dấu bằng sự thay đổi mầu
sắc: mầu lóng lánh của u cơ môn vị và mầu hồng xám của tá tràng [22] hoặc
bởi tĩnh mạch môn vị [15].
* Vi thể.
Lớp thanh mạc môn vị bình thường. Lớp cơ vòng môn vị phì đại tăng cả
về số lượng và kích thước tế bào gây chèn ép vào lớp niêm mạc ống môn vị
bình thường làm chít hẹp một phần hoặc hoàn toàn ống môn vị [9].

8

Nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử, Dieler và cộng sự thấy sự tăng
sinh bất thường số lượng các sợi cơ trơn do phân bào và đồng thời tăng lượng
nguyên sinh chất, tăng sinh các ty lạp thể, thoái triển như co rút, sưng phù
hoại tử các tế bào cơ trơn. Những thay đổi của nhân như biến dạng màng nhân
và các hạt nhân xuất hiện. Một số trường hợp có sự biến đổi bất thường ở các sợi
trục thần kinh và ở đám rối thần kinh cơ ruột [21].
1.5. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1- 4 /1000 trẻ sơ sinh sống tùy từng tác giả [71].
Chủng tộc: gặp nhiều ở người da trắng Bắc Mỹ và Châu âu ít gặp hơn ở
Châu Mỹ La Tinh và Châu Á, hiếm gặp ở người da đen [59].
Ở châu á theo một nghiên cứu tại Singapore trong 2 năm 1972- 1974
thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình 0,205/1000 trong 141215 trẻ sơ sinh sống [13],
tỷ lệ mắc khác nhau về nguồn gốc (Trung Quốc: 0,212; Malay: 0,097; Ấn Độ:
0,35 và nguồn gốc khác là 0,296) và tỷ lệ nam/nữ là 8/1 [12].
Giới: chủ yếu gặp ở trẻ trai, tỷ lệ trai/gái 4-6/1 và thường gặp ở con đầu lòng.
Tuổi mắc: chủ yếu gặp ở trẻ 3-6 tuần tuổi hiếm gặp ở trẻ lớn.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy có tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ vùng
nông thôn, trẻ ăn sữa ngoài (trẻ bú bình) hay gặp vào mùa đông xuân (từ
tháng 11 đến tháng 3) [29], [70].
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.6.1. Nôn ra sữa có khoảng trống
Khoảng trống là khoảng thời gian sau khi sinh trẻ ăn uống hoàn toàn
bình thường đến khi xuất hiện nôn. Trong khoảng thời gian này, trẻ bú và
phát triển cơ thể bình thường, không nôn.

Mặc dù các triệu chứng của hẹp phì đại cơ môn vị có thể xuất hiện sớm
ngay sau khi sinh hoặc rất muộn, có khi sau 5 tháng mới biểu hiện, thậm chí


9

có trường hợp phát hiện bệnh khi trẻ 8 tuổi theo báo cáo của Trần Ngọc Bích
năm 1999 [1], nhưng nói chung ở đa số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng
sau khi sinh một khoảng trống từ 3 đến 6 tuần [5], [15].
1.6.2. Nôn ra sữa
Nôn có các biểu hiện rất đặc hiệu:
Nôn xuất hiện muộn sau bữa ăn.
Nôn vọt, nôn thành tia, nôn dễ dàng, số lượng nhiều.
Nôn ra sữa và cặn sữa không có dịch mật.
Nôn xuất hiện trên một trẻ rất đói và thèm ăn và ăn tốt.
Có thể nôn liên tiếp sau đó ngừng lại rồi lại bắt đầu nôn.
Lúc đầu nôn sau ăn, về sau nôn muộn sau vài lần ăn. Trẻ thường nôn
trong khoảng từ 30 - 60 phút sau khi ăn.
Đôi khi chất nôn có màu nâu do các mao mạch của dạ dày, thực quản bị
giãn, vỡ do viêm sau nhiều lần nôn. Nôn nhiều làm cho bệnh nhân mất nước,
sụt cân, tao bón, đái ít. Bệnh nhân có biểu hiện kiềm do mất nhiều Clo.
Bệnh cảnh nôn đặc biệt: nôn sớm ngay sau khi sinh khi có sự kết hợp
HPĐMV và luồng trào ngược dạ dày thực quản, do thoát vị một phần dạ dày
qua khe thực quản. Trong trường hợp này tỷ lệ nôn có máu cao gấp 6 lần
trong HPĐMV đơn thuần [11].
1.6.3. Khám toàn trạng
Do trẻ nôn nhiều dẫn đến các rối loạn trên lâm sàng khi thăm khám.
Khi thăm khám trẻ nên được tiến hành trong môi trường ấm và trẻ không
quấy khóc hoặc khi trẻ ngủ.
Tình trạng mất nước là rất quan trọng nên được đánh giá đầu tiên và

đặc biệt chú ý tới tinh thần của trẻ (đánh thức trẻ nếu trẻ ngủ), tình trạng mắt,
thóp, da, môi, nước mắt.


10

Dấu hiệu rối loạn tuần hoàn xuất hiện khi trẻ bị mất nước nhiều, khi đó
lượng nước tiểu cũng giảm.
Nhịp thở tăng khi trẻ bị rối loạn thăng bằng kiềm toan.
Giảm sút cân nặng cũng biểu hiện một phần do mất nước.
Vàng da khoảng 2% do tăng bilirubil giám tiếp nguyên nhân theo đa số
các tác giả là do thiếu hụt men gan glucoronyl transferase. Vàng da thường
hết sau phẫu thuật từ 5 - 10 ngày [15].
1.6.4. Khám bụng
Trẻ nên được đặt ống thông dạ dày làm xẹp dạ dày trước.
Nhìn: thường thấy vùng dưới rốn lõm, vùng trên rốn trướng.
- Sóng nhu động của dạ dày có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi cho
trẻ ăn, uống nước đường hay kích thich da bụng. Sóng nhu động của dạ dày
thường có trong bệnh cảnh của HPĐMV nhưng không là đặc trưng của bệnh.
- Hiếm hoặc không thấy có nhu động ruột.
Sờ nắn bụng tìm u cơ môn vị.
Sờ thấy u cơ môn vị là triệu chứng đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán, tỷ lệ
sờ thấy u cơ tùy theo từng báo cáo và tất nhiên còn phụ thuộc và kinh nghiệm
lâm sàng của từng bác sỹ [15]. Theo Tandoh SFR (1992) tỷ lệ sờ thấy u cơ là
59.5% [68], theo P.H.Phúc (2000) tỷ lệ này là 57.1% [9]. Đó là một khối chắc
nhẵn như quả táo, di động nằm ở vùng thượng vị ngay phía trên rốn, dưới
sườn bên phải sát cột sống, đôi khi ngay trên đường giữa. Trong trường hợp
nghi ngờ thì người khám phải sờ nắn kỹ để phân biệt giới hạn của khối tránh
nhầm với góc gan, hay cực trên thận phải. Khó xác định u cơ khi mà dạ dày
căng, khi trẻ khóc cơ thẳng bụng căng, che khuất bởi gan. Dễ thấy khi trẻ đến

muộn gầy, bụng xẹp [11].


11

1.6.5. Hẹp phì đại môn vị ở trẻ sơ sinh
Trẻ có biểu hiện ngay ở thời kỳ sơ sinh, các triệu chứng không điển
hình (khoảng 5%) đặc biệt ở trẻ đẻ non và thấp cân, các dấu hiệu lâm sàng là
nôn nhưng không nôn vọt, bụng chướng, nhu động dạ dày không rõ, khám
bụng khó thấy được u cơ môn vị, dấu hiệu thèm bú không rõ như trẻ lớn hơn.
Chẩn đoán HPĐMV ở trẻ sơ sinh chủ yếu dựa vào siêu âm và hình ảnh
Xquang. Trong trường hợp này thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác ở
đường tiêu hóa như teo thực quản, rò khí thực quản, thoát vị hoành, bất
thường quay của ruột nên thường phải can thiệp phẫu thuật sớm [73].
1.6.6. Hẹp phì đại môn vị ở trẻ lớn
Rất hiếm gặp và có triệu chứng lâm sàng không điển hình. Triệu chứng
nôn và đau bụng vùng trên rốn âm ỉ từng đợt, nắn có u vùng trên rốn dễ nhầm
với bệnh viêm loét dạ dày tá tràng và u dạ dày, hẹp môn vị thứ phát. Chẩn
đoán dựa vào chụp dạ dày có cản quang, nội soi dạ dày, siêu âm ổ bụng
nhưng có khi chỉ chẩn đoán được trong khi mổ [11].
1.6.7. Các dị tật bẩm sinh phối hợp
Các bệnh nhân bị HPĐMV thường có các dị tật kèm theo như: sứt môi,
rối loạn quay của ruột, dị tật về tim mạch, đường tiết niệu sinh dục và tiêu hóa
tỷ lệ từ 7%-20% [11].
1.7. CẬN LÂM SÀNG

1.7.1. Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng
* Năm 1971 Rggs và Long L đã mô tả dấu hiệu cơ bản sau:
- Dạ dày dãn, bóng hơi dạ dày ở phía trên ngang với bờ dưới đốt sống L2.
- Kích thước bóng hơi dạ dày > 7 cm.

- Dạ dày chứa nhiều khí.


12

- In dấu rõ của sóng nhu động.
- Hình ảnh đốm của các chất chứa trong dạ dày.
- Thành hang vị dày.
- Ít hoặc không có hơi ở trong ruột.

Hình 1.1. Hình ảnh dạ dày giãn, bóng hơi dạ dày lớn,chứa nhiều khí,
ít hơi trong ruột ở bệnh nhân HPĐMV [53].
Theo các tác giả thì:
+ Nếu có từ ≥ 5 tiêu chuẩn thì có thể chẩn đoán HPĐMV.
+ Nếu có từ 2-4 dấu hiệu trên thì chỉ được phép nghi ngờ.
Tuy nhiên những hình ảnh trên khó có thể phân biệt được với các nguyên
nhân khác như: hẹp môn vị, hẹp tá tràng trên bóng vater do màng ngăn hoặc
co thắt môn vị.
Vì vậy giá trị chẩn đoán của x quang bụng không chuẩn bị không cao chỉ
có tính chất gợi ý và không có giá trị chẩn đoán.
1.7.2. Chụp dạ dày tá tràng có bơm thuốc cản quang (chụp transit)
Được Lewade mô tả kỹ thuật năm 1912, áp dụng để chẩn đoán HPĐMV.
Sau đó năm 1932, Meiweissen và Sloof mô tả các hình ảnh x quang trong
HPĐMV.


13

Trên phim chụp dạ dày có cản quang cho thấy các dấu hiệu sau:
Các hình ảnh trực tiếp.

- Ống môn vị kéo dài khoảng 2cm, nhỏ như sợi chỉ, dấu hiệu “sợi dây”.
- Dấu hiệu “hai đường day” tạo nên bởi hai hoặc ba đường song song
nhỏ như sợi chỉ do baryt chảy qua lòng ống môn vị hẹp.
Các hình ảnh gián tiếp.
- Dạ dày, hang vị giãn.
- Tăng co bóp.
- Thuốc qua môn vị chậm, thuốc ít đọng ở dạ dày trên 1 giờ.
Khi chụp x quang nên quan sát theo dõi trên màn chiếu rồi mới chụp thì
tỷ lệ thấy được các hình ảnh trực tiếp sẽ cao.
Chụp dạ dày có cản quang có ưu thế là có thể cho phép phát hiện các
bệnh phối hợp như hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, tắc tá tràng.
Phương pháp này có độ nhạy tới 95%, tuy vậy còn phụ thuộc vào kinh
nghiệm của người đọc [11], [35].
Nhược điểm của x quang là trẻ bị tia x, có thể hít phải thuốc cản quang
do hội chứng trào ngược nên hiện nay ít áp dụng, tùy vào từng bệnh cảnh.

Hình 1.2. Dấu hiệu “sợi dây” trên phim chụp transit ở bệnh nhân HPĐMV
trích dẫn từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7th [49].


14

1.7.3. Nội soi dạ dày
Hình ảnh nội soi của HPĐMV là ống môn vị hẹp, kéo dài, không đưa
ống soi qua môn vị được, lớp cơ của môn vị phì đại lồi vào trong lòng của
hang vị trông giống như hình ảnh cổ tử cung.
Các dấu hiệu gián tiếp khác như hang vị giãn, dạ dày tăng co bóp.
Qua nội soi còn phát hiện tình trạng viêm loét niêm mạc dạ dày thực
quản nếu có hoặc các bệnh lý phối hợp khác như: túi thừa dạ dày, luồng trào
ngược dạ dày thực quản.

Tuy nội soi có giá trị chẩn đoán cao nhưng cũng ít được áp dụng ở trẻ sơ
sinh và nhũ nhi, nội soi chỉ nên áp dụng trong trường hợp các phương pháp chẩn
đoán khác không rõ ràng hoặc triệu chứng lâm sàng HPĐMV gặp ở trẻ lớn.
1.7.4. Siêu âm chẩn đoán
Năm 1977, Teel và Smith lần đầu tiên đã báo cáo việc sử dụng siêu âm
để chẩn đoán HPĐMV [68]. Từ đó đến nay siêu âm được sử dụng rộng dãi và
là một cận lâm sàng chính trong chẩn đoán bệnh lý này với độ nhạy từ 91100% và độ đặc hiệu đạt đến 100% tùy theo từng báo cáo [35], [69]. Tuy
nhiên nó còn phụ thuộc vào chủ quan của người làm siêu âm, kinh nghiệm,
phương tiện chẩn đoán.
Vì vậy đây là một công cụ đặc biệt hữu ích cho chẩn đoán bệnh lý này.
Các hình ảnh điển hình trên siêu âm:
Trên mặt cắt dọc: hình ống trụ có thành dày, hình “càng cua” tạo nên bởi
hình giảm âm tương ứng với phần cơ bị phì đại còn trung tâm tăng âm tương ứng
với ống môn vị hẹp. Trên mặt cắt dọc này đo được chiều dài, bề dày cơ môn vị.
Trên mặt cắt ngang: ống môn vị có dạng “hình bia” hoặc “mắt bò” hình
tăng âm ở trung tâm tương ứng với ống môn vị và vòng giảm âm ở xung
quanh tương ứng với bề dầy cơ môn vị.


15

a.

b.

Hình 1.3. Hình a -“càng cua” mặt cắt dọc. Hình b –“mắt bò” mặt cắt ngang
của môn vị ở bệnh nhân hẹp phì đại môn vị
(Trích từ “Hypertrophic pyloric stenosis” trong Pediatric surgery 7th [44])
Trên hai mặt cắt này đo được chiều dài, đường kính, độ dày của khối u
cơ môn vị.

+ Chiều dầy lớp cơ ≥ 4mm (3 ÷ 5mm).
+ Chiều dài của ống môn vị ≥ 16mm (14 ÷ 20mm).
+ Đường kính ngang của ống môn vị ≥ 14 mm (12 ÷ 16mm).
Có sự khác nhau này là do có sự khác nhau về tuổi và thể trạng của trẻ
và chưa có sự thống nhất giữa các tác giả [20], [35]. Nhưng các tác giả đều
thống nhất với giá trị bình thường của trẻ dưới 3 tháng tuổi là:
- Chiều dầy lớp cơ = 1 ± 0,3mm.(dấu cộng)
- Chiều dài ống môn vị = 10 ± 2mm.
- Đường kính ngang ống môn vị = 8 ± 2mm.
+ Quan sát đánh giá sự suy năng của ống môn vị cũng là rất quan trọng
cho thấy sự lưu thông qua ống môn vị rất hạn chế.
Ngoài ra còn có thể thấy các dấu hiệu phụ khác như:
- Dạ dày giãn, tăng nhu động dạ dày.
Hai dấu hiệu được coi là hai tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán HPĐMV
trên siêu âm [3], [68] là:


16

+ Chiều dầy cơ môn vị ≥ 4mm.
+ Chiều dài cơ môn vị ≥ 16mm.
Các hình ảnh dương tính và âm tính giả hay gặp trong siêu âm.
- Dương tính giả: khi mặt cắt ngang và dọc qua môn vị đang co thắt,
hoặc mặt cắt đi không chính giữa, không vuông góc bị xiên, chếch.
- Âm tính giả: Hình ảnh giả giầu âm ở các vị trí 3-6-9-12 giờ, đặc biệt
trên mặt cắt dọc, nên khó đo được bề dày cơ môn vị dễ cho kết quả âm tính giả.
Do vậy trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong chẩn
đoán HPĐMV thì siêu âm tỏ ra là ưu việt hơn cả nhanh, đơn giản, chính xác,
an toàn. Trong trường hợp nghi ngờ là HPĐMV thì có thể siêu âm lại nhiều
lần để theo dõi và chẩn đoán. Siêu âm còn có thể thăm khám các cơ quan

khác tìm và phát hiện các bệnh lý phối hợp như: luồng trào ngược dạ dày thực
quả, dị tật tiết niệu, tim bẩm sinh.vvv. Ngoài ra siêu âm còn để theo dõi sự
tiến triển của u cơ sau điều trị phẫu thuật.
1.7.5. Xét nghiệm máu
Điện giải đồ: Na, K, Cl đều giảm do nôn nhiều mất nước, điện giải.
Khí máu: có biểu hiện nhiễm kiềm chuyển hóa (HCO3‾)
Hematocrit tăng do mất nước, máu cô đặc.
Protid máu giảm do nôn kéo dài và tình trạng suy dinh dưỡng.
1.8. CHẨN ĐOÁN

1.8.1. Chẩn đoán xác định hẹp phì đại môn vị
Lâm sàng nôn ra sữa có khoảng trống và khám bụng sờ thấy u cơ môn vị
thì chẩn đoán xác định HPĐMV mà không cần thiết phải làm thêm bất kỳ xét
nghiệm nào khác.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm hình ảnh u cơ rõ thì chẩn đoán
xác định. Cần khám lại nhiều lần nếu triệu chứng không rõ.


17

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và Xquang nếu không có điều kiện hoặc
không có kinh nghiệm làm siêu âm hiện nay ít được áp dụng hoặc là để chẩn
đoán phân biệt.
Hiếm khi phải kết hợp cả lâm sàng, siêu âm, Xquang để chẩn đoán xác định.
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt
Luồng trào ngược dạ dày thực quản: nôn và trớ sớm ngay sau khi sinh,
bệnh nhân ít khi có biểu hiện mất nước, khám bụng không có biểu hiện gì đặc
biêt. Chẩn đoán xác định bằng chụp dạ dày.
Tắc tá tràng trên bóng vater: Trẻ cũng nôn sữa chẩn đoán xác định dựa
vào hình ảnh hai mức nước và hơi trên phim chụp bụng đứng không chuẩn bị.

Teo môn vị: trẻ nôn sữa sớm chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp lưu thông
dạ dày.
Thoát vị qua khe thực quản: nôn sớm sau đẻ, chụp lưu thông dạ dày giúp
chẩn đoán.
Xuất huyết não - màng não: do chấn thương, do giảm yếu tố đông máu
prothrombin. Thường gặp ở trẻ đẻ non, thiếu tháng suy hô hấp, thiếu oxi não, triệu
chứng nôn không theo các lần bú, khám không có u cơ môn vị, siêu âm âm tính,
có các triệu chứng gợi ý của bệnh chính, chụp CT sọ giúp chẩn đoán xác định.
Bệnh nhiếm khuẩn nặng: nôn, triêu chảy, chướng bụng, cần khám đánh
giá một cách cẩn thận tỷ mỷ.
Do chế độ ăn gây rối loạn tiêu hóa: thay đổi chế độ ăn sẽ hết.
Hội chứng sinh dục thượng thận thể mất muối: nôn và ỉa chảy, trẻ gái có
biểu hiện ái nam, ái nữ, trẻ trai có dương vật to.
1.9. ĐIỀU TRỊ

Dù điều trị HPĐMV bằng bất kỳ phương pháp nào cũng cần bắt đầu
bằng điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải và thăng bằng kiềm toan. Khi


18

chẩn đoán được xác định cần ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt sonde hút
dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch.
1.9.1. Điều trị nội khoa bảo tồn
Áp dụng đầu tiên ở Châu Âu: ăn nhiều bữa với số lượng ít sữa hoặc
đường dextro, tư thế chống nôn phải mất hàng tháng và tỷ lệ thành công thấp.
Theo báo cáo của các Bác sĩ Thụy Điển điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường
tĩnh mạch đơn thuần cũng thất bại.
Điều trị bằng các thuốc chống co thắt là một phương pháp vẫn còn được
sử dụng cho đến ngày nay, tuy nhiên đây là phương pháp đòi hỏi thời gian

nằm viện kéo dài, biến chứng nhiều, nên ngày nay chỉ còn được áp dụng ở
một số trung tâm hoặc điều trị bổ trợ trước, sau phẫu thuật [54], [62]. Nghiên
cứu mới đây theo Takeuchi M, et al (2013) điều trị atropin tĩnh mạch tỷ lệ
thành công chiếm 78.9%, số còn lại 21.1% phải chuyển phẫu thuật [67].
1.9.2. Nong môn vị bằng bóng
Dùng một Catheter có gắn bóng ở đầu, đặt cho qua dạ dày xuống tá
tràng. Sau đó bơm căng bóng kéo ngược trở lại dạ dày để nong dần môn vị.
Đây là một can thiệp tránh được phẫu thuật nhưng kết quả không chắc chắn
nên cũng ít được sử dụng hoặc chỉ để điều trị bổ trợ trước hoặc sau phẫu thuật.
Nghiên cứu của Hayashi AH (1990)(n=6) không có trường hợp nào thành công
hoàn toàn, 3 trường hợp không nong được, 2 trường hợp nong được 1 phần, các
trường hợp này sau đó đều được phẫu thuật mở cơ môn vị, có 1 trường hợp nong
được môn vị hoàn toàn nhưng tổn thương niêm mạc môn vị [33].
1.9.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Trước năm 1912, HPĐMV đã được điều trị phẫu thuật thành công bao
gồm: Nối vị tràng, tạo hình môn vị và nong môn vị qua đường mở thông dạ
dày. Năm 1912 Ramstedt hoàn chỉnh kỹ thuật của Fredet thì phương pháp
phẫu thuật này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi.


19

Đến nay ở Mỹ và hầu hết các quốc gia khác trong đó có Việt Nam thì
phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc là phương pháp điều trị phổ biến
nhất, cho bệnh HPĐMV [23], [24], [58]. Hiện nay, PTNS mở cơ môn vị đang
dần thay thế cho phẫu thuật mở vì những ưu điểm của phẫu thuật này [18],
[30], [43], [50], [51], [63].
1.9.3.1. Mở cơ môn vị bằng phẫu thuật mở
Tuy có thể tiến hành phẫu thuật bằng gây tê tại chỗ nhưng ngày nay đều
gây mê nội khí quản vì tiến hành phẫu thuật thuận lợi và an toàn hơn.

Cách thức tiến hành phẫu thuật.
Đường rạch da vào ổ bụng, có thể theo một trong các đường: đường
trắng giữa trên rốn, đường cổ điển theo Fredet năm 1908. Đường chéo góc
trên bên phải theo Robertson năm 1940. Đường cạnh cơ thẳng to bên phải.
Đường ngang dưới sườn phải theo Richkham năm 1940. Tại Bệnh Viện Nhi
trước khi có phẫu thuật nội soi cũng dùng đường rạch da ngang dưới sườn
phải để vào ổ bụng vì cho phép tiêp cận trực tiếp với môn vị và sẹo mổ chấp
nhận được [8]. Đường mổ vòng cung sát trên rốn theo Tan và Bianchi năm
1986, báo cáo của Trần Ngọc Bích năm 2000, cho kết quả khá thẩm mỹ [2].

Hình 1.4. Minh họa đường rạch da vòng cung sát trên rốn (phẫu thuật mở),
trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7th [49].


20

Tìm và đưa u cơ môn vị ra ngoài ổ bụng. Môn vị được giữ bởi ngón các
và ngón trỏ của phẫu thuật viên dọc theo hình dáng u cơ. Dùng dao rạch một
đường dọc theo chiều dài u cơ, qua thanh mạc –cơ. Tách dần đường rạch nhẹ
nhàng từng phần bằng dụng cụ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc, lớp này phồng
lên ngang mức với thanh mạc, cầm máu mép đường rạch, đưa môn vị trở lại ổ
bụng và đóng bụng theo giải phẫu.
Theo Hight DW năm 1981, thì cuối đường rạch môn vị về phía tá tràng,
rạch theo hình chữ V để tránh biến chứng thủng niêm mạc [37].

Hình 1.5. Minh họa phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc (phẫu thuật mở)
(Trích “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7th [49])
Hậu phẫu.
Kháng sinh dự phòng được sử dụng tùy từng tác giả. Trong trường hợp
có thủng niêm mạc thì các tác giả đều khuyên dùng.

Rút sonde dạ dày sau khoảng 24 giờ, các trường hợp có thủng niêm mạc
thì lưu sonde dạ dày lâu hơn có thể 2-3 ngày để giảm áp dạ dày.
Cho ăn sau khoảng 24 giờ khi nhu động ruột đã phục hồi hoàn toàn, nếu
trẻ nôn thì cho ăn muộn hơn và kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi trẻ ăn
được hoàn toàn.
Biến chứng
Thủng niêm mạc môn vị trong phẫu thuật, nôn kéo dài sau phẫu thuật do
không mở hết cơ môn vị là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật này.


21

Theo Max Well tỷ lệ các biến chứng này là 0.8-8% ở các trung tâm chuyên
khoa, có thể đến 12-24% ở các trung tâm không chuyên, trong nghiên cứu của
Max Well tỷ lệ này là 3% (n=66) [45]. Một số biến chứng khác như: nhiễm
trùng vết mổ, bục vết mổ, sổ thành bụng cũng hay gặp ở phẫu thuật này.
1.9.3.2. Mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng
Đây có lẽ là phẫu thuật nội soi thực sự đầu tiên thực hiện trong nhi khoa.
Trên thế giới mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi điều trị hẹp phì đại môn vị
được thực hiện từ năm 1987 và phương pháp này nhanh chóng được chấp
nhận. Đã có nhiều báo cáo cho thấy đây là phương pháp điều trị có nhiều ưu
điểm hơn phẫu thuật mở [18], [28], [30], [50], [51], [60], [63]. Tại Bệnh Viện
Nhi Trung Ương bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị HPĐMV từ cuối
năm 2008, cho đến nay phẫu thuật này đã được tiến hành một cách thường quy.
Phương pháp này cơ bản được tiến hành như nhau nhưng cách đặt trocar
đầu tiên ở rốn bằng kỹ thuật mở hay chọc bằng kim đầu tù Veress và mở thêm
2 hay 3 cổng nữa còn chưa thống nhất, tùy thuộc vào từng tác giả. Đa số các
tác giả hiện nay chỉ mở thêm 2 cổng [51]. Theo Hamara (1995) thì mở thêm 3
cổng vào: 2 cổng đối diện vùng trên thượng vị, để cố định môn vị và một
cổng chính giữa hai cổng này để đưa dụng cụ mở cơ môn vị [32].

Hình 1.6. Minh họa vị trí các cổng làm việc trong PTNS mở cơ môn vị,
(Trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7th [49])


22

Việc sử dụng dao chuyên dụng để rạch một đường nông lên u cơ môn vị
được thực hiện một cách thường quy. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy
dùng móc nội soi đốt điện tạo một đường rạch lên cơ môn vị cũng cho kết quả
tốt, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Dùng móc đốt điện tạo ra một trường
mổ không chảy máu theo báo cáo của Jain V và cộng sự (2012) [38]. Việc
tách cơ môn vị thường được thực hiện bởi một banh thường mũi nhỏ hoặc sử
dụng banh nội soi tùy thuộc vào từng tác giả.

Hình 1.7. Minh họa thao tác phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị
(Trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49].)
Đa số các nghiên cứu đã tiến hành cho thấy thời gian tiến hành phẫu
thuật nội soi thường lâu hơn phẫu thuật mở, nhưng các báo cáo gần đây thì có
rất ít sự khác biệt này và phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của phẫu
thuật viên [56], [63]. Một số báo cáo mới đây cho thấy thời gian tiến hành
phẫu thuật nội soi còn nhanh hơn phẫu thuật mở [43].
Thủng niêm mạc môn vị, mở không hết cơ môn vị, là các tai biến thường
gặp nhất trong khi tiến hành phẫu thuật nội soi giống như trong phẫu thuật mở
[43], [63]. Thủng niêm mạc thường xuất hiện ở phía tá tràng. Chảy máu và
nhiễm trùng sau mổ ít xảy ra với phẫu thuật này.
Kháng sinh dự phòng sau mổ được sử dụng theo từng tác giả, đặc biệt là
các trường hợp có biến chứng như thủng niêm mạc tá tràng.

23

Sau phẫu thuật ống sonde dạ dày rút khi nào thì rất khac nhau cũng tùy
thuộc vào từng tác giả. Rút ngay khi trẻ thoát mê tỉnh hoàn toàn để tránh kích
thích hay đến khi có nhu động ruột trở lại, có thể lưu sonde lâu hơn dự phòng
nôn sau phẫu thuật [11]. Trong trường hợp có biến chứng thủng niêm mạc thì
lưu sonde thêm 24 giờ hoặc lâu hơn để giảm áp dạ dày.
Tiếp tục truyền dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đến khi trẻ có
thể ăn đầy đủ bằng đường miệng. Theo các tác giả nên bắt đầu cho trẻ ăn sau
phẫu thuật khoảng 6 giờ khi trẻ đã tỉnh hoàn toàn. Mặc dù có thể cho trẻ ăn
sớm 3-4 giờ sau phẫu thuật, nhưng do nhu động dạ dày chưa hồi phục trong 6
giờ đầu nên cho ăn sớm có thể làm tăng tình trạng nôn sau phẫu thuật. Nhu
đông dạ dày còn yếu trong 12-18 giờ đầu, vì vậy chỉ nên cho trẻ ăn 12 giờ sau
phẫu thuật với số lượng ít và tư thế trống nôn. Trẻ bú bình thường trở lại sau
khoảng 24-48 giờ [51], [63].
Việc ăn sớm sẽ giúp cho bệnh nhân hồi phục sớm, rút ngắn thời gian
nằm viện. Tuy vậy việc ăn sớm cũng có thể làm tăng tình trạng nôn sau phẫu
thuật, làm tăng số ngày nằm viện sau phẫu thuật. Do vậy việc cho ăn sớm hay
muộn cần được xem xét một cách cẩn thận, tùy thuộc vào từng tác giả [19].
Phần lớn các trường hợp sau phẫu thuật trẻ không nôn, số còn lại trẻ vẫn
bị nôn sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do phù nề nhiều môn vị nơi phẫu
thuật tuy nhiên nôn số lượng ít hơn nhiều trước mổ và thời gian chỉ một vài
ngày sau mổ. Nếu trẻ nôn số lượng nhiều, trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 7
ngày, điều trị nội khoa không giảm, cần nghĩ đến khả năng không mở hết cơ
môn vị. Nghiên cứu của Castellani C (2013) chỉ ra rằng nôn sau phẫu thuật
nội soi điều trị HPDMV cần phải được đánh giá một cách cẩn thận nó có thể
là kết quả của nhiễm virus đường ruột, các chương trình ăn sớm, tích cực, số
lượng nhiều sau mổ hay trào ngược dạ dày - thực quản [19]. Chụp transit để
chẩn đoán đôi khi được thực hiện nhưng chỉ hữu ích khi phát hiện có hội

24

chứng trào ngược dạ dày thực quản, trong khi dấu hiệu x quang của hẹp môn
vị còn kéo dài vài tháng, sau khi phẫu thuật đã mở hết hoàn toàn cơ môn vị
[39], [64].
Tỷ lệ thất bại của PTNS so với phẫu thuật mở là tương đương nhau, tùy
từng tác giả [43]. Một số nghiên cứu cho thấy PTNS có tổng tỷ lệ biến chứng
còn thấp hơn phẫu thuật mở [63]. Phẫu thuật nội soi có ngày nằm viện sau
phẫu thuật ngắn hơn, dùng ít thuốc giảm đau hơn, thời gian nằm viện ngắn
hơn và có tính thẩm mỹ hơn [31], [43], [56], [63]. Tại Việt Nam, chưa có
nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về PTNS mở cơ môn vị điều trị HPĐMV.
1.10. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Năm 1983 Saurerei EE, dùng siêu âm theo dõi u cơ môn vị sau phẫu
thuật thì thấy u cơ môn vị nhỏ dần: bề dầy u cơ môn vị dần trở về bình thường <
3mm trong 6 tuần sau phẫu thuật, đường kính môn vị trở về < 10mm và chiều
dài môn vị nhỏ < 15mm trong 26 tuần [57]
Đã có những nghiên cứu theo dõi lâu dài đánh giá kết quả của phương
pháp phẫu thuật Fredet-Ramsted cho thấy kết quả tốt [66]. Nhưng tại Việt
Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá
đầy đủ về kết quả gần, kết quả xa hơn sau điều trị HPĐMV áp dụng PTNS.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) đã được phẫu
thuật nội soi mở cơ môn vị.
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm
- Tuổi: Từ sơ sinh.
- Giới: nam và nữ.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: HPĐMV được xác định với biểu hiện lâm sàng
điển hình là nôn ra sữa và cặn sữa có khoảng trống tức là khoảng thời gian
sau sinh trẻ không nôn đến khi xuất hiện triệu chứng nôn, siêu âm có u cơ
môn vị.
- Trong mổ xác định là có hẹp phì đại cơ môn vị.
- Theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 1 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân sau đây không được tính vào nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân sinh non (tuổi thai ≤37 tuần)
- Đang bị nhiễm trùng đường hô hấp
- Đã trải qua phẫu thuật ổ bụng
- Không được phẫu thuật bởi phẫu thuật viên trong nhóm nghiên cứu.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.
Từ 12-2008 đến 12-2013.
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu.