Đánh giá kết quả điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp sinh mủ là do vi khuẩn sinh
mủ không đặc hiệu gây nên [1] làm tổn thương hay phá hủy khớp nếu không
được điều trị kịp thời.
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn (VKGNK) là một tổn thương phức tạp dễ
để lại di chứng xấu đến chức năng khớp điều trị khó khăn. Nguyên nhân của
VKGNK do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể là do tình trạng máu tụ
nhiễm trùng nhưng cũng có thể là do bệnh lý nội khoa như thoái hóa khớp,
gout… Đặc biệt ở nước ta trong thời gian gần đây vấn đề lạm dụng các thủ
thuật về khớp cũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu,
chọc hút dịch khớp, tiêm khớp… đang trở nên phổ biến. Việc không đảm bảo
quy trình kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng cũng như
không đúng chỉ định thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao làm cho tình
trạng VKGNK ở nước ta hiện nay đang tăng lên nhanh chóng.
Bệnh nếu được chẩn đoán và điều trị hợp lý, kịp thời có thể khỏi hoàn toàn
tuy nhiên, nếu việc điều trị muộn hoặc không phù hợp có thể dẫn tới những hậu
quả rất nặng nề cho bệnh nhân như tàn phế thậm chí có thể tử vong.
Một trong những nguyên tắc điều trị bệnh là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi
ổ khớp. Trước đây thường được can thiệp mổ mở làm sạch khớp tuy nhiên
việc can thiệp mổ mở dễ làm ảnh hưởng đến chức năng khớp về sau do đường
mổ lớn can thiệp rộng rãi vào khớp làm ảnh hưởng nhiều đến các cấu trúc giải
phẫu. Đối với những trường hợp tổn thương VKGNK trên nền bệnh lý nội
khoa việc điều trị mổ mở sẽ gặp nhiều khó khăn do cấu trúc khoang phúc tạp,
nhiều ngóc nghách. Để đảm bảo làm sạch hết các khoang thì đường mổ phải
rộng rãi nhưng không phải lúc nào cũng dễ dàng làm sạch được nhất là những


2

trường hợp viêm nặng hình thành giả mạc bám vào các ngóc nghách của
khớp. Chính vì vậy có những trường hợp điều trị bằng mổ mở thường hiệu
quả không cao ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp.
Nội soi khớp cho phép xâm nhập khớp đường mổ tối thiểu nhưng tầm
hoạt động đánh giá lại rộng rãi và dễ dàng, việc can thiệp xử lý tổn thương
nhiễm trùng đồng thời với việc can thiệp bệnh lý thuận lợi và tương đối triệt
để với sự hỗ trợ của camera phóng đại. Sự ưu việc của nội soi khớp ở chỗ:
Đảm bảo giải quyết được triệt để tổn thương của viêm, xác định chính xác tổn
thương bệnh lý nội khoa và can thiệp xâm nhập tối thiểu nên bảo đảm được
chức năng khớp tối đa. Can thiệp nội soi đương mổ nhỏ nên thời gian nằm
viện chăm sóc vết thương không dài chủ yếu là để điều trị liệu pháp kháng
sinh tránh tái phát.
Ở Việt Nam viêc áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị
VKGNK đã được thực hiện nhưng chưa được triển khai rộng rãi, thường quy và
cũng còn nhiều quan điểm khác nhau xung quanh vấn đề này.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị viêm
khớp gối nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi” để từ đó các phẫu thuật
viên có thêm sự lựa chọn đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Với đề tài
chúng tôi nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm
khớp gối nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn bằng phẫu
thuật nội soi .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu khớp gối
1.1.1. Giải phẫu định khu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp, một mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp
cho sự đi lại, mặt khác cần vững chắc để đảm bảo tư thế đứng và di chuyển.
Khớp có thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động nhưng khi sụn này tổn thương
sẽ thành một trở ngại. Khớp gối ở nông nên dẽ bị tổn thương trong quá trình
vận động và có bao hoạt dịch rất rộng nên rất dễ bị viêm nhiễm. Khớp gối
gồm có hai khớp: khớp giữa xương đùi với xương chày và khớp giữa xương
đùi với xương bánh chè [2].
* Mặt khớp:
+ Đầu dưới xương đùi có 2 lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có
hõm liên lồi cầu. Đầu trên xương chày hay mâm chày có hai ở chảo, ở giữa
hai mặt khớp có hai gai chày.
+ Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt trong là diện
khớp tiếp với rãnh ròng rọc của xương đùi, mặt ngoài ở ngay dưới da. Gân cơ
tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm 2 phần: phần trên
bám vào nền xương bánh chè, phần dưới từ đỉnh xương đến lồi củ trước
xương chày.
+ Sụn chêm: là hai vòng sụn lót giữa hai lồi cầu và hai ổ chảo. Sụn chêm
ngoài có hình chữ O và sụn chêm trong có hình chữ C [3].
- Bao khớp là bao xơ bọc quanh khớp: ở xương đùi bám vào một đường
viền trên diện ròng rọc, ở xương chày bám vào phía dưới hai sụn khớp, phía
trước bám vào bờ xương bánh chè. Giữa xương đùi và xương chày, bao khớp


4

dính vào sụn chêm nên chia khớp thành 2 tầng: tầng trên sụn chêm rất rộng, tầng
dưới sụn chêm thì hẹp. Ở phía sau, bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo [4].

- Màng hoạt dịch phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp: cũng chia
khớp thành hai tầng. Ở phía sau, bao hoạt dịch phủ phía trước các dây chằng
chéo; ở phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành một túi cùng sau cơ tứ
đầu đùi (còn gọi là túi cùng trên xương bánh chè), có thể lên cao tới 8-10cm
nằm trước xương đùi [5].
1, Vùng gối trước gồm:
- Lớp da mỏng ở ngoài cùng.
- Tĩnh mạch nông: gồm những nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm
ở phía sau trong vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch.
- Mạc: bao phủ phía trước và hai bên khớp gối. Phía ngoài bám vào lồi
cầu ngoài xương chày và chòm xương mác.
- Gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi bám và trùm lên xương bánh chè.
2, Vùng gối sau:
Vùng gối sau, hố khoeo hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một
thành sau và một thành trước.
- Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi. Cạnh trên trong gồm cơ bán gân
ở nông và cơ bán mạc ở sâu. Hai cạnh trên giới hạn một hình tam giác: tam
giác đùi của tram khoeo. Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân và
cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
- Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dưới da có các tĩnh mạch hiển phụ
nối tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh thần kinh đùi bì sau.
- Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai lá căng giữa cơ
của trám khoeo.


5

1.1.2. Giải phẫu nội soi khớp gối
Khớp gối được chia thành các khoang như sau [3] [5]:
a. Khoang giữa xương đùi- bánh chè (khoang đùi – chè):

Đầu soi đặt ở đường trước – ngoài hoặc đường trên – trong, trên – ngoài
có thể quan sát tốt khoang này. Tại khoang này quan sát được túi cùng trên
xương bánh chè, MHD, ròng rọc (nằm giữa hai lồi cầu xương đùi).
Nếu đưa đầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng 8 hay 10 cm trước
xương đùi, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi. Túi này thông với túi
thanh mạc của cơ.

Hình 1.1. Hình ảnh túi cùng trên xương bánh chè.
( Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D. ; MLC : 451GBH)
b. Khoang đùi chày - ngoài:
Đặt góc gối quay vào trong 90 0. Đầu soi có thể đặt ở đường trong hoặc
ngoài để thăm khám dễ dàng. Vị trí này quan sát sụn chêm ngoài hình chữ O,
lồi cầu ngoài xương đùi, mâm chày.


6

Hình 1.2. Hình ảnh khoang đùi - chày ngoài.
(Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D. ; MLC : 451GBH)
c. Khoang đùi – chày trong:
Đầu soi được đặt ở đường trước – ngoài, đi qua lớp da mỏng, chếch vào phía
trong. Từ vị trí này ống soi cho phép quan sát được toàn bộ khoang: đầu trên
xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu ở trên. Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ
ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong, ở giữa hai diện khớp có gian lồi cầu chia
khoang giữa hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước và gian lồi cầu sau.

Hình 1.3. Hình ảnh khoang đùi - chày trong.
(Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D. ; MLC : 451GBH)

7

d. Khoang sau trong:
Để nhìn được khoang sau trong, đầu soi phải đi qua có phần khuyết
chứa dây chằng chéo trước hoặc được định vị trên đường sau – trong.
Khi đầu soi đi qua phần khuyết quan sát được túi cùng sau – trong, lồi
cầu trong trông hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài. Sụn chêm trong hình chữ C,
điểm bám MHD, dây chằng chéo sau.

Hình 1.4. Hình ảnh khoang sau trong.
(Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D. ; MLC : 451GBH)
e. Khoang sau ngoài:
Đầu soi có thể đi qua phần khuyết hoặc định vị trên đường sau –
ngoài. Đầu gối xoay 900 cho phép quan sát được túi cùng sau – ngoài và lồi
cầu ngoài xương đùi. Chỉ đường sau – ngoài mới cho phép nhìn được điểm
nối sụn chêm – hoạt dịch ngoài.
f. Tay vịn lồi cầu:
Đầu gối đặt hơi co, đầu soi được đặt ở đường bên. Vị trí này thấy
được MHD phủ kín trong hoặc ngoài tay vịn chấm dứt ở phần trên và sau
bằng một nếp hoạt dịch. Có thể thăm dò phần gân nằm ngay trước điểm bám
xương chày [6].


8

g. Phần hõm lồi cầu xương đùi:
Khớp gối đặt cố định gấp 450 qua đường này thấy dây chằng chéo
trước dày, che toàn bộ hõm lồi cầu [7].
1.2. Viêm khớp gối nhiễm khuẩn
Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn (VKGNK) để chỉ bệnh viêm khớp gối do

vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng
hay virut) có mặt trong khớp trực tiếp gây nên.
1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế và dịch tễ gây bệnh viêm khớp gối nhiễm
khuẩn
* Nguyên nhân gây bệnh và điều kiện thuận lợi.
- Có nhiều nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn. Có tới 65–85% số
trường hợp là do các vi khuẩn Gram dương (không bao gồm lậu cầu) gây nên
[8] [9].
- Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường gặp ở những BN có sức chống đỡ
yếu [10] [11]:
- Người có cơ địa dễ nhiễm khuẩn: đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo
dài, mắc bệnh ung thư, nghiện rượu nặng, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi [12].
- Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ [13] như viêm khớp dạng thấp
(VKDT), khớp giả, … VKGNK ở BN viêm khớp dạng thấp là một thách thức
đặc biệt cho các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi
thường giảm chức năng khớp nhiều [14]. Trong nhiều trường hợp, rất khó để
chẩn đoán phân biệt VKGNK với một đợt cấp của VKDT [7].
* Đường vào của vi khuẩn:
- Đường tại chỗ:


9

+ Chấn thương khớp gối, nhất là những vết thương hở rách bao khớp,
không được xử lý đúng và kịp thời [15].
+ Do tiêm vào khớp gối: chọc hút dịch, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là
tiêm corticoid. Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không đúng
chỉ định và điều kiện khử khuẩn không tốt [16].
+ Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp gối mà vi khuẩn theo đường tĩnh
mạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương,

viêm cơ, … trong đó hay gặp nhất là viêm cơ.
- Đường toàn thân:
+ Viêm khớp gối nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, ngoài khớp gối
ra ta còn thấy các nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm cơ, viêm các nội tạng…
* Cơ chế gây bệnh:
Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ [1]. Sau khi xâm nhập vào
màng hoạt dịch (MHD) khớp gối, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào
các tế bào của cơ thể rồi từ đó chế tiết ra các men phân hủy protein và độc tố
làm tổn thương các tế bào của cơ thể. Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt đầu
hình thành với biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân
(BCĐN). Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, BCĐN là có vai trò trung
tâm. Đây là thành phần tế bào đầu tiên và phổ biến được huy động đến. Tại ổ
viêm, BCĐN cùng với đại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình
thức thực bào. Trong BCĐN và đại thực bào, nhiều men tiêu hủy protid,
glucid, lipid được giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật bị
thực bào. Trong quá trình này có sự rò rỉ của các men thủy phân cũng như các
sản phẩm chuyển hóa như histamine, serotonin, prostaglandin và leucotrien ra
môi trường gian bào. Đây là một quá trình rất quan trọng vì đã để thoát các men
có hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho mô,


10

các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm. Đồng thời cũng giúp cho
kích thích khởi đầu của quá trình viêm được khuếch đại.
Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm
thành mạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích
các thụ thể cảm giác gây đau. Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh
nếu không được khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp.
Sụn bị phá hủy từng phần do các protease được giải phóng bởi các tế bào

viêm và do tăng áp lực nội khớp [8] [17].
Tổn thương không được điều trị kịp thời, viêm từ màng hoạt dịch đến
sụn khớp rồi lan rộng ra ngoài khớp, phá hủy dây chằng, gân cơ… làm mất
chức năng khớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương
gây nên viêm xương, viêm tủy xương [18].
Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp
nhất bởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men
phân hủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ. Đồng thời,
tụ cầu vàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ
thể rất tốt. Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng
thường gây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác.
* Dịch tễ học viêm khớp gối nhiễm khuẩn:
Tỷ lệ mắc phải của viêm khớp do nhiễm khuẩn ở các nước phát triển ước
tính vào khoảng 2 – 10 ca trên 100.000 dân trên 1 năm. Lứa tuổi thường gặp
nhất là dưới 16 và trên 60 tuổi. Vị trí thường gặp là khớp gối, chiếm khoảng
50%. Tỷ lệ mắc phải ở bệnh nhân (BN) viêm khớp dạng thấp hoặc khớp giả
thì trung bình cao hơn 10 lần, khoảng 30 – 70 ca trên 100.000 dân [19] [20]
[21] [22] [23] [24]. Và cho dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì viêm khớp
nhiễm khuẩn nói chung và viêm khớp gối nhiễm khuẩn nói riêng vẫn luôn
luôn là một tình trạng bệnh lý rất nghiêm trọng [18] [25] [26] [27] [28].


11

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về viêm khớp nhiễm khuẩn
nhưng theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa Cơ – Xương –
Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong mười năm từ năm 1991 đến năm 2000, viêm
khớp nhiễm khuẩn chiếm 9,06% số BN điều trị nội trú [29].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn
Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường sau khi BN được tiêm thuốc vào

khớp gối (corticoid), chọc hút dịch hoặc các thủ thuật can thiệp gần khớp.
* Dấu hiệu toàn thân:
- Sốt:
+ Bệnh nhân VKGNK thường có sốt nhẹ, ít khi có rét run, có thể sốt cao
liên tục lúc đầu và dao động khi có hiện tượng nung mủ, biểu hiện nhiễm
trùng rõ như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi… Ở người cao tuổi, có thể không
có sốt [30]. Ở trẻ em, VKGNK thường kèm theo sốt, mệt mỏi, ăn uống kém,
cáu kỉnh và không chịu di chuyển chân đau [8].
Đa số bệnh nhân trước khi đến viện đã được dùng kháng sinh nên khi
nhập viện thường sốt nhẹ.
Ở những người điều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,
không rõ hội chứng nhiễm trùng.
* Biểu hiện ở khớp gối:
Số BN VKGNK biểu hiện viêm trên một khớp đơn độc, ít khi hai khớp
và rất ít khi viêm hai khớp gối hay nhiều khớp trừ những trường hợp đặc biệt
như VKGNK trên một BN VKDT, suy giảm miễn dịch nặng [31]…
- Đau và hạn chế vận động khớp gối: BN đau nhiều, liên tục, nhất là khi
vận động thì đau trội lên làm BN không dám vận động và có xu hướng giữ
khớp gối ở tư thế cố định nửa co.


12

- Biểu hiện viêm: biểu hiện viêm của khớp gối thường dễ quan sát và
thăm khám, đặc biệt khi so sánh với bên đối diện. Triệu chứng sưng rõ rệt, da
ở ngoài căng đỏ, sờ vào có cảm giác nóng và BN rất đau, mọi động tác vận
động của khớp gối đều hạn chế vì đau. Viêm gây tiết nhiều dịch dẫn tới tràn
dịch khớp gối, phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè.
Nếu không được điều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần,
không bao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng.

Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác [32].
- Các biểu hiện khác:
+ Vùng bẹn cùng bên với khớp gối bị viêm thường nổi hạch sưng và đau.
+ Biểu hiện teo cơ đùi và cẳng chân cùng bên với khớp gối bị viêm do
BN không dám vận động.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn
* Công thức máu:
- Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Tốc độ máu lằng (TĐML) và nồng độ CRP tăng rõ rệt.
- Cấy máu: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh nếu BN có tình trạng nhiễm
khuẩn huyết.
* Xét nghiệm dịch khớp gối:
Là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị VKGNK [33]. Xét
nghiệm dịch khớp gối thấy sự thay đổi về hóa sinh và tế bào, đồng thời có thể
tìm được vi khuẩn [34] [35].
- Về màu sắc: dịch khớp gối trở nên đục, có màu vàng sẫm hay có thể là
dịch mủ.


13

- Tế bào: số lượng tế bào tăng cao (> 50.000 tế bào/mm 3), chủ yếu là
bạch cầu đa nhân trung tính (>90%). Nếu có BCĐN thoái hóa thì có thể
khẳng định đó là viêm khớp gối nhiễm khuẩn [36].
- Nhuộm soi trực tiếp: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh [37].
- Nuôi cấy: có thể thấy vi khuẩn gây bệnh trong 70-90% trường hợp
viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu, đồng thời làm kháng sinh đồ phục vụ
điều trị [38]. Tuy nhiên, trong các trường hợp đã được điều trị kháng sinh
trước đó thì rất khó tìm thấy nguyên nhân gây bệnh. Cho nên, cần phải lấy
dịch khớp làm xét nghiệm ngay trước khi điều trị kháng sinh [39].

* Xquang khớp gối:
Hình ảnh tổn thương trên X quang phụ thuộc vào giai đoạn bị bệnh.
- Khi bị bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở
có thể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp.
* Siêu âm khớp gối:
- Đây là phương pháp có độ nhạy cao trong việc phát hiện tràn dịch khớp
gối, có thể thấy hình ảnh nhiều dịch trong ổ khớp, dịch không đồng nhất,
màng hoạt dịch dày… [40] [41].
1.2.4. Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn
* Nguyên tắc chung:
- Mục đích của điều trị là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh, bảo tồn chức năng
vận động, ngăn cản sự hủy hoại khớp, chống tái phát hoặc trở thành mạn tính
[18] [42] [43].
- Điều trị bao gồm 3 phương pháp chính: Kháng sinh, bất động, làm sạch
và dẫn lưu khớp [9] [44] [45] [46].
* Phương pháp điều trị:
Điều trị bằng kháng sinh:


14

- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKGNK phải phù hợp với vi
khuẩn gây bệnh. Đầu tiên dự đoán vi khuẩn gây bệnh dựa vào triệu chứng,
đường vào của vi khuẩn, sau đó dựa vào kết quả nhuộm soi, nuôi cấy, kết quả
kháng sinh đồ và tiến triển của bệnh mà chúng ta quyết định chọn loại kháng
sinh phù hợp [9] [42].
* Chọn kháng sinh:
- Kháng sinh được sử dụng trong điều trị VKGNK phải phù hợp với vi
khuẩn gây bệnh.
- Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh.

- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2
tuần, sau đó thay bằng đường uống.
- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp.
- Thời gian điều trị tùy từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết
quả điều trị thuận lợi [47] [48].
Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi có kết
quả kháng sinh đồ [9]. Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đoán vi khuẩn
nhờ triệu chứng, đường vào của vi khuẩn. Nếu không, dùng kháng sinh phổ
rộng chống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như
cephalosporin kết hợp aminoglucosid [49].
* Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu [42] [50]:
+ Tụ cầu còn nhậy cảm methicilline: dung oxacillin hoặc cephalosporin
thế hệ 1 kết hợp aminoside hoặc quinolon.
+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặc
quinolon phối hợp aminosid.


15

Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm
1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%,
cephalotin là 7,5%, gentamycin là 16,3%… Chính vì vậy, điều trị viêm khớp
do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn [29].
- Viêm khớp do liên cầu [42] [51]:
Điều trị liên cầu có thể dùng amino-penicillin (ampicillin) hoặc
cephalosporin thế hệ 3. Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối với
liên cầu nhóm D.
Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã có hiện tượng liên cầu kháng
nhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co.trimoxazol,

erythromycin. Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự năm 1997, liên
cầu kháng erythromycin là 30,5%, co-trimoxazol là 66%, penicillin G 8,9%,
chloramphenicol là 45,0% [29].
- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:
Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụng nhóm
kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine hoặc cephalosporine
thế hệ 3 phối hợp với aminosid.
- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:
Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidin) kết hợp aminosid (amikacin)
hoặc axepim.
Bất động khớp gối viêm:
Trong giai đoạn cấp tính, khớp gối đau phải được nghỉ và cố định ở tư thế
cơ năng để phòng tránh biến dạng và co cứng khớp. Khớp gối có thể được giữ
ở tư thế duỗi hoàn toàn bằng nẹp.
Dẫn lưu khớp gối viêm:


16

Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp. Đó là
phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu mở khớp bằng phẫu thuật.


17

1.3. Nội soi khớp gối
1.3.1. Lịch sử nội soi khớp gối
Vào năm 1912, tác giả Nordentoft S., người Đan Mạch, là người đầu tiên
đã chế tạo một bộ nội soi khớp gối (NSKG) nhằm mô tả hình ảnh bên trong
khớp và phát hiện sớm tổn thương sụn chêm. Dụng cụ nội soi khớp của ông

tương tự như bộ nội soi lồng ngực của Jacobaeus, gồm 1 trocar đường kính
5mm, có van nước và một ống soi. Ngoài ra, Nordentoft cũng là người đầu
tiên đã sử dụng thuật ngữ arthroscopy (Latin, arthroscopia genu; German,
arthroscopia) để chỉ nội soi khớp [52].
Năm 1918, giáo sư Takagi K. (Nhật Bản) mới tiến hành NSKG bằng một
ống soi có đường kính 7,3 mm [53]. Dần dần đường kính ống soi được thu
nhỏ và để tiện lưu giữ tài liệu người ta đã cải tiến thêm bằng cách lắp các máy
chụp ảnh để chụp hình ảnh quan sát được. Ông là người đã đặt nền móng phát
triển vững chắc cho việc ứng dụng nội soi khớp trong lâm sàng. Cùng thời
gian với ông còn có rất nhiều nhà nghiên cứu nổi tiếng về nội soi khớp khác
như Bircher (1921) ở Châu Âu, Kreuscher (1925), Geist (1926), Burman
(1934) ở Bắc Mỹ. Tuy nhiên, trong thời kỳ này chủ yếu người ta sử dụng với
mục đích chẩn đoán là chính [54].
Năm 1967, Watanabe, học trò của giáo sư Takagi, đã lần đầu tiên phát
triển hệ thống nội soi sử dụng sợi quang học với nguồn sáng gián tiếp thay
cho nguồn sáng nóng trực tiếp trước đó. Ông cũng là người đầu tiên sáng tạo
ra phương pháp đưa dụng cụ vào bằng đường khác để tiến hành can thiệp vào
các tổn thương quan sát được. Ông đã xuất bản tập hình ảnh phong phú về nội
soi khớp lần đầu năm 1957 và lần thứ hai vào năm 1969 [3].
Thành quả hiện nay của nội soi khớp có thể phân ra làm nhiều yếu tố
trong đó nổi bật là những tiến bộ về phương tiện như sự phát triển – cải tiến
bộ phận quang học, sáng chế ra ánh sáng lạnh, sử dụng video, hoàn thiện các
dụng cụ phẫu thuật...


18

Bản thân kỹ thuật nội soi khớp cũng được biến đổi: từ quan sát ổ khớp
một cách thụ động trong nhiều năm, nay có thể sờ nắn được vào bằng móc
bám kết hợp với những can thiệp lên sụn, màng hoạt dịch, vật thể lạ, ...

Từ đó đến nay, nội soi khớp đã luôn được cải tiến, hoàn thiện và tỏ ra có
hiệu quả trong việc chẩn đoán, điều trị các bệnh khớp do khả năng thực hiện
dễ dàng và rất ít biến chứng [52] [55].
1.3.2. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK:
1.3.2.1. Trên thế giới:
Mặc dù được biết đến từ đầu thế kỉ XX nhưng cho đến những năm 80 của
thế kỉ này, NSKG mới được nghiên cứu và ứng dụng trong bệnh VKGNK.
Gächter A (1985) đã đưa ra phân loại về các giai đoạn nhiễm khuẩn
khớp dựa trên hình ảnh quan sát của nội soi khớp. Phân loại của Gächter chia
ra 4 giai đoạn nhiễm khuẩn khớp. Từ đó, phân loại này chính thức được áp
dụng trong nhiều nghiên cứu về viêm khớp nhiễm khuẩn [56] [57] [58] [59].
Smith MJ. (1986) điều trị cho 30 BN VKGNK bằng nội soi khớp để
giảm áp và rửa khớp kết hợp với sử dụng kháng sinh uống. Theo dõi kết quả
điều trị từ 6 tháng đến 5 năm, kết quả là có 28 BN (93,3%) đạt kết quả rất tốt
và 2 BN (6,7%) kết quả tốt [50].
Theiry (Bỉ - 1989) trong một nghiên cứu đa trung tâm, nghiên cứu 46
khớp gối nhiễm khuẩn được điều trị bằng nội soi khớp. Nhóm nghiên cứu bao
gồm 28 BN nam và 16 BN nữ. Trong đó có hai BN bị nhiễm trùng cả hai
khớp gối. Thời gian theo dõi trung bình là 7,1 tháng. 63% mẫu dịch khớp nuôi
cấy là dương tính. Sau khi khớp gối nhiễm khuẩn được rửa trong quá trình nội
soi khớp với trung bình khoảng 7 lít dịch và điều trị kháng sinh trung bình 2
tháng thì có 78, 3% khỏi hoàn toàn, 10% thất bại, 10, 9% có cơn bùng phát
trở lại và được điều trị bằng nội soi lại. Sau khi can thiệp lần hai thì tỷ lệ khỏi
đạt 89,2% [61].


19

Parisien JS, Shaffer B. (NewYork – 1992) khảo sát trong vòng 10 năm
có 16 BN viêm khớp nhiễm khuẩn được điều trị bằng nội soi khớp và kháng

sinh phù hợp. Trong đó có 13 BN VKGNK. Hầu hết BN được can thiệp từ 2
đến 5 ngày kể từ khi bắt đầu có triệu chứng. Theo dõi trung bình 36 tháng (14
– 48 tháng) kết quả thu được là từ tốt đến rất tốt, không có bằng chứng chứng
tỏ có sự tái phát [62].
Wirtz DC và cộng sự (2001) [63] nghiên cứu hồi cứu 41 BN VKGNK
(loại trừ các trường hợp do lao, lậu, nấm, viêm xương tủy hoặc khớp gối nhân
tạo) được điều trị từ tháng 1/1987 đến tháng 12/1999 trong đó 24 BN được
phẫu thuật mở khớp gối và 27 BN được NSKG. Đối với BN được phẫu thuật
mở khớp: cắt lọc tổ chức trong khớp, cắt MHD phần phía trước khớp gối và
đặt 2 dẫn lưu hút liên tục. Đối với BN được NSKG: tiêu chuẩn của thủ thuật
là giải đè ép và rửa khớp. Khớp gối được rửa cho đến khi nước trong, khớp
gối được quan sát một cách hệ thống qua camera và làm sạch các tổ chức hoại
tử, fibrin lắng đọng bằng máy bào. Cuối cùng, BN được đặt 2 dẫn lưu qua
đường vào khớp của máy nội soi. Tất cả các BN đều được điều trị kết hợp
bằng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị kháng sinh
của nhóm phẫu thuật mở khớp trung bình là 39 ngày (từ 8 – 137 ngày) và của
nhóm nội soi khớp trung bình là 19 ngày (từ 2 – 62 ngày). Các bài tập duy trì
tầm vận động bắt đầu từ 2-3 ngày sau phẫu thuật và sử dụng nạng trong 6
tuần. Điều trị được coi là khỏi khi khớp gối hết viêm và hết nhiễm khuẩn. Nếu
trong quá trình điều trị, nếu có nhiễm trùng lại thì coi như thất bại. BN được
theo dõi trung bình 2,2 năm và dài nhất là 12,8 năm. Các tác giả nhận thấy đối
với các trường hợp BN được can thiệp sớm (trước 5 ngày) và không có tổn
thương xương thì NSKG là biện pháp điều trị có hiệu quả với chức năng khớp
được duy trì tốt hơn so với phẫu thuật mở khớp.


20

Balabaud L và cộng sự (Pháp) năm 2007 nghiên cứu hồi cứu kết quả điều
trị 40 trường hợp VKGNK đã khuyến cáo: chọc hút dịch, mủ khớp chỉ nên tiến

hành ở giai đoạn rất sớm, nội soi rửa khớp điều trị nên được tiến hành đường
qui. Cắt màng hoạt dịch khớp nên được chỉ định khi có bằng chứng rõ ràng về
sự quá phát màng hoạt dịch khớp (giai đoạn III, IV theo phân loại Gächter)
hoặc khi các điều trị bảo tồn không có sự cải thiện nhanh [56].
1 3.2.2. Ở Việt Nam:
Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi khớp nói chung được thực hiện ở chuyên
khoa ngoại hoặc chấn thương chỉnh hình để điều trị can thiệp sửa chữa, phục
hồi cho các tổn thương xương, sụn, dây chằng do chấn thương và một số
trường hợp bệnh lý khớp nội khoa cần cắt MHD khớp như viêm MHD khớp
gối thể long nốt sắc tố,... Trong những năm gần đây, kỹ thuật NSKG đã bắt
đầu được quan tâm và đã đem lại những thành tựu nhất định trong chẩn đoán
và điều trị các bệnh lý khớp nội khoa trong đó có VKGNK [29] [64] [65]
[66]. Nội soi khớp gối đã được Vụ điều trị, Bộ Y tế khuyến cáo áp dụng trong
chẩn đoán và điều trị VKGNK từ năm 2000 [67].
Lê Quốc Việt (2004) nghiên cứu 54 BN tràn dịch khớp gối được NSKG
để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch. Trong đó, phát hiện nguyên nhân
VKGNK chiếm 7,4% trường hợp. Màng hoạt dịch khớp gối của BN VKGNK
có các đặc điểm: xung huyết, xuất huyết, hoại tử, phì đại MHD với mức độ
tổn thương nhiều hơn so với nhóm tràn dịch khớp gối không do viêm. Nếu
không có nội soi khớp, chỉ dựa vào lâm sàng, X quang và siêu âm thì chỉ chẩn
đoán đúng nguyên nhân gây tràn dịch khớp gối được 85,2% còn 14,8% chẩn
đoán nguyên nhân không đúng. Qua đó khẳng định vai trò chẩn đoán của
NSKG trong các trường hợp tràn dịch khớp gối [7].
Nguyễn Mai Hồng, Vũ Thị Thanh Thủy (2006) nghiên cứu hồi cứu 20
trường hợp VKGNK được điều trị bằng nội soi khớp và kháng sinh toàn thân.


21

Kết quả thu được sau 12 tuần điều trị có 85% BN hết đau, 90% hết biểu hiện

viêm khớp [66].
Việc có thêm hiểu biết về tổn thương nội khớp ở BN VKGNK đối chiếu
với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác đồng thời đánh giá hiệu
quả điều trị sẽ góp phần khẳng định vai trò của phương pháp nội soi khớp
trong điều trị bệnh lý VKGNK.
1.3.3. Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK
1.3.3.1. Màng hoạt dịch:
Trong giai đoạn đầu của VKGNK, hình ảnh NSKG đặc trưng bởi tình
trạng phù nề, xung huyết toàn bộ MHD. Trong giai đoạn này, MHD có đặc
điểm rất dễ xung huyết lan tỏa và chảy máu khi bị đụng vào.
Tiếp theo giai đoạn này là tình trạng tăng sinh mạch máu rộng rãi toàn bộ
MHD. Màu của MHD chuyển dần từ đỏ sang hồng, với hình ảnh mạng lưới
mạch máu nhìn rõ dưới nội soi. Đồng thời, bắt đầu có sự tăng sinh fibrin. Fibrin
là những hình lông màu trắng, vô mạch hoặc thành đám như đám bông sợi.
Đến giai đoạn muộn hơn, MHD có hình ảnh tăng sinh hình lông và dày
lên, rải rác có thể có hình ảnh hoại tử, mủn nát và dễ dính. Tăng sinh fibrin trở
nên mạnh mẽ. Ổ khớp có thể bị vách hóa, phân chia thành các khoang nhỏ,
hình ảnh như “bọt biển” [68].
Màng máu (pannus) là hình ảnh tổn thương giai đoạn muộn thể hiện tình
trạng tăng hoạt động của MHD. Màng máu phát triển lan vào tổ chức sụn
khớp, sụn chêm, hoặc xương và dần gây ra bào mòn sụn khớp cũng như
xương dưới sụn [5].
1.3.3.2. Sụn khớp:
Sụn chêm thường bị tổn thương sớm hơn sụn bề mặt. Khi bị tổn thương ở
giai đoạn sớm, sụn thoái hóa mất màu trắng bong, trở thành màu lờ đục, mềm, bị
bào mòn, loét nhỏ tạo hốc lõm so với bề mặt. Ở giai đoạn muộn, tổ chức sụn


22

mủn nát, nứt vỡ, loét rộng, lộ xương dưới sụn. Thường gặp tổn thương sụn ở khe
khớp đùi – chày. Sụn chêm cũng có thể bị rách, xơ hóa [58].
1.3.3.3. Các dây chằng chéo trước, chéo sau: ít có biến đổi trong VKGNK.
1.3.3.4. Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): ít có biến
đổi đặc hiệu trong VKGNK, ngoại trừ có thể bị fibrin phủ lên.
1.3.3.5. Dịch khớp: Khi bị nhiễm khuẩn, dịch khớp trở nên trắng đục hoặc có
mủ vàng, xanh và đặc quánh lại.
1.3.4. Các chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khớp gối
1.3.4.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối [3] [67]
- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHD
thể lông nốt sắc tố, thoái hóa khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn, ...
- Điều trị các bệnh lý khớp gối: Bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp gấp
sụn,các bệnh lý dây chằng.
1.3.4.2.Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối:
Có rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của phấu thuật nội soi và
chúng thường chỉ là tương đối. Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ
định của nội soi khớp chẩn đoán đơn thuần chỉ tiến hành khi khớp gối duỗi
được đến < 900. Nhưng chính sự hạn chế duỗi khớp gối < 90 0 trong bệnh cứng
khớp lại là một chỉ định của nội soi khớp điều trị [52].
Nhiễm khuẩn khớp gối trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp
thì ngày nay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm,
cấy mủ, rửa khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều
trị [69].
Các rối loạn chảy máu có thể kiểm soát được trong quá trình soi. Điều trị
viêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nay
phổ biến và an toàn hơn là phẫu thuật mở khớp.


23

1.3.5. Phẫu thuật nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn
1.3.3.1 Vai trò chẩn đoán:
Nhiễm khuẩn khớp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu. Nếu không được
kiểm soát kịp thời, tổn thương khớp nhanh chóng lan rộng và gây tổn thương
không hồi phục cho các thành phần ổ khớp như MHD, sụn khớp thậm chí tổn
thương xương. Với khả năng quan sát chi tiết, trực tiếp bên trong ổ khớp, nội
soi khớp có vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tổn thương nội
khớp của bệnh VKGNK [70].
Đồng thời, trong khi nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm
mô bệnh học hoặc vi sinh. Đây là những xét nghiệm góp phần chẩn đoán xác
định tình trạng nhiễm khuẩn khớp, đặc biệt khi không xác định được nguyên
nhân gây bệnh bằng phương pháp nuôi cấy.
1.3.3.2. Vai trò điều trị:
Trong điều trị VKGNK vai trò của thuốc kháng sinh là không thể thay
thế được. Tuy nhiên, việc dẫn lưu dịch mủ của khớp cũng là một nhiệm vụ rất
quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật nội soi khớp vừa cho phép
rửa sạch dịch mủ và các tổ chức hoại tử, đồng thời người thầy thuốc cũng có
thể tiến hành can thiệp điều trị ngay bằng cắt lọc các tổ chức tổn thương hoại
tử, quá phát hoặc quyết định các biện pháp điều trị tiếp theo [26] [35]. Không
những vậy, kỹ thuật nội soi khớp cũng có thể tiến hành nhiều lần nhằm đạt
được kết quả điều trị như mong muốn mà không gây tổn thương nhiều cho
khớp gối. Điều này đã mở ra khả năng ứng dụng linh hoạt trên thực hành lâm
sàng điều trị cho BN VKGNK [10] [70] [71].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 36 BN VKGNK được chẩn đoán và phẫu thuật khớp gối
bằng nội soi tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội từ 1/2013 đến 7/2014
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- BN được chẩn đoán viêm khớp gối do nhiễm khuẩn theo các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng: sốt, sưng nóng đỏ đau, hạn chế vận động
khớp gối, có đường vào, bạch cầu máu, máu lắng tăng.
- Được phẫu thuật nội soi khớp gối.
- Có bằng chứng của nhiễm khuẩn tại khớp: Nhuộm soi, nuôi cấy, thấy
vi khuẩn gây bệnh hoặc đồng thời có xét nghiệm tế bào dịch khớp
- Bệnh án ghi chép đầy đủ.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm không do nhiễm khuẩn
- Bệnh án không đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
+ Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt
ngang, gồm hai phần:
- Nghiên cứu hồi cứu bệnh án VKGNK được lưu trữ tại phòng lưu trữ
hồ sơ của phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Bạch Mai và Bệnh Viện Đại
học Y Hà Nội từ 1/2013 đến 7/2014


25

- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên BN chẩn đoán VKGNK trong
thời gian từ 1/2013 đến 7/2014
+ Thiết lập mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
+ Thu thập số liệu:
. Theo hồ sơ bệnh án lưu trữ.

. Thăm khám trực tiếp trên BN (đối với BN tiến cứu) và điền vào mẫu
bệnh án nghiên cứu.
Tất cả các BN hồi cứu được thu thập đầy đủ các thông tin theo mẫu
bệnh án thống nhất. Các BN tiến cứu được thăm khám lâm sàng toàn diện,
đánh giá biểu hiện lâm sàng của khớp gối ở các thời điểm trước khi nội soi,
làm các XN cận lâm sàng, sau đó được nội soi khớp gối.
Cụ thể BN được:
2.2.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng
Theo một mẫu bệnh án thống nhất, do học viên thực hiện, trong đó chú ý
tới các đặc điểm:
- Khai thác kỹ tiền sử: Trước khi bị bệnh 1 – 2 tuần, tìm đường vào của vi
khuẩn: vết thương, vết rách da, tiêm khớp, chọc hút dịch khớp, châm cứu, …
các bệnh lý mãn tính (đái tháo đường, gan, thận, ...), nghiện rượu, các bệnh
khớp mãn tính (VKDT, khớp giả, sử dụng corticoid kéo dài, ...), tiền sử chấn
thương (kín, hở), phẫu thuật.
- Các thuốc kháng sinh đã dùng trước khi đến bệnh viện, thời gian dùng,
đường dùng.
- Thời gian mắc bệnh trước soi: được tính từ khi BN bắt đầu cảm nhận
được các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau khớp gối cho đến khi được nội soi
khớp (tính bằng ngày).
- Mô tả triệu chứng lâm sàng toàn thân: Có hội chứng nhiễm trùng không?
(sốt t>37,0), vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi), tính chất sốt,
nhiệt độ. Đo nhiệt độ cơ thể: bằng nhiệt kế cặp ở nách. Số lượng khớp viêm.