suy tim và chăm sóc bệnh nhân suy tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHÙNG THỊ HẠNH
Mã sinh viên: B00245

SUY TIM VÀ CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội - Tháng 11 năm 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHÙNG THỊ HẠNH
Mã sinh viên: B00245

SUY TIM VÀ CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: Th.s Nguyễn Thị Thanh Vân

Hà Nội - Tháng 11 năm 2014


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo,
Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi được học
tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bác sĩ, điều dưỡng khoa C2 – Viện
Tim mạch Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian tôi chăm sóc, theo
dõi bệnh nhân để làm nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Thị Minh Đức,
Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã đã bỏ nhiều
công sức đào tạo, hướng dẫn tận tình cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sĩ chuyên khoa I Hoàng Thị Hằng PKĐK
GTVT Gia Lâm đã nhiệt tình ủng hộ, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu.
Cùng với lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cám ơn tới Thạc
sĩ Nguyễn Thị Thanh Vân, người đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè…những
người đã luôn bên cạnh tôi, giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và
thực hiện chuyên đề này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Tác giả

Phùng Thị Hạnh


DANH MỤC VIẾT TẮT

Áp suất

AS

Chu kỳ

ck

Huyết áp

HA

Kết quả mong đợi

KQMĐ

Mạch

M

Nhiệt độ

NĐ

Nhịp thở

NT

Phút

ph

Tâm nhĩ

TN

Tâm Thất

TT


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim có chức năng như một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu trong hệ thống
tuần hoàn. Tim là động lực chính của hệ thống tuần hoàn. Chức năng của hệ tuần
hoàn là tưới máu liên tục cho tất cả các tế bào, cung cấp đầy đủ các chất để tế bào
hoạt động và đào thải các sản phẩm chuyển hóa của tế bào. Khả năng thay đổi hoạt
động để thích nghi của tim rất lớn.Ở người bình thường tim có thể tăng chức năng
8-10 lần lúc hoạt động thể lực tối đa so với lúc nghỉ. Khi tim bị bệnh thì tim không
còn khả năng thích như vậy nữa.
Theo GS Phạm Gia Khải – Chủ tịch hội tim mạch Việt Nam, bệnh tim mạch
ngày càng gia tăng nhanh chóng kể cả số người mắc và số người tử vong. Nếu như
trong những năm 1990 tình hình tử vong do các loại bệnh gây ra đứng đầu nhiễm
khuẩn, sau đó là bệnh tim mạch và ung thư thì năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong
do bệnh tim mạch vượt lên hàng đầu, tiếp theo mới đến ung thư và nhiễm khuẩn.

Trong các bệnh tim mạch, suy tim là bệnh nguy hiểm nhất.
Tại Việt Nam dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy
tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320000 – 1,6
triệu người nước ta bị suy tim. Theo ghi nhận tại Viện tim mạch Quốc gia vào tháng
10 năm 2008, hầu hết các khoa đều trong tình trạng quá tải. Như vậy suy tim hiện
nay đang trở thành một vấn đề rất cần sự quan tâm của toàn xã hội.Vì lẽ đó tôi cũng
muốn tìm hiểu sâu hơn và làm chuyên đề “Suy tim và chăm sóc bệnh nhân suy tim”
để chăm sóc bệnh nhân được tốt hơn trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Chuyên đề đề cập những nội dung chính sau:
1. Giải phẫu và sinh lý tim.
2. Bệnh suy tim.
3. Chăm sóc bệnh nhân suy tim.

7


1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TIM
1.1. GIẢI PHẪUTIM
Tim là một khối cơ rỗng có cấu tạo đặc biệt để đảm nhiệm vai trò đầu mối
của các vòng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống.
Tim nằm trong lồng ngực, giữa hai phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và tấm
ức – sụn sườn và hơi lệch sang trái. Tim có màu đỏ hồng, mật độ chắc, nặng khoảng
270 g ở nam, 260 g ở nữ[5].
1.1.1. Hình thể ngoài
Tim trông giống một hình tháp có ba mặt, một đỉnh và một nền, đỉnh tim
hướng sang trái, xuống dưới và ra trước, nền hướng ra sau, lên trên và sang phải.
Trục của tim là một đường chếch xuống dưới, sang trái và ra trước[5].
1.1.2. Hình thể trong của tim
Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồm một
tâm nhĩ và một tâm thất thông vớinhau qua lỗ nhĩ – thất.

Tim có bốn buồng, hai buồng tâm nhĩ phải và trái ở trên và hai buồng tâm
thất phải và trái ở dưới. Các buồng tâm nhĩ được ngăn cách nhau bằng vách gian
nhĩ, một vách mỏng, có hố bầu dục ở mặt phải, vách gian thất ngăn cách hai buồng
tâm thất.
Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ - thất phải, lỗ này được đạy
bằng van ba lá, chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất.
Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ – thất trái và được đạy bằng
van hai lá.
Các tâm nhĩ có thành mỏng và nhẵn. Chúng tiếp nhận các tĩnh mạch cổ đổ
vào. Tâm nhĩ phải tiếp nhận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và xoang tĩnh
mạch vành đổ vào. Thành tâm nhĩ trái có lỗ đổ vào của bốn tĩnh mạch phổi.Các tâm
thất có thành dày hơn thành tâm nhĩ nhiều, mặt trong sần sùi vì có các gờ, các cầu
cơ và các cột cơ nổi lên[5].
Tâm thất phải có hình tháp với một đỉnh, một đáy, và ba thành trước, sau và
trong. Lỗ nhĩ – thất phải ở phía sau - dưới và lỗ thân động mạch phổi ở phía trước –
8


trên. Van thân động mạch phổi ngăn cách giữa tâm thất phải và thân động mạch
phổi, ngăn không cho máu chảy từ động mạch phổi về tim.

Hình 1.1: Hình thể trong của tim[14]
Tâm thất trái có môt đỉnh, một đáy và hai thành: trước – ngoài và sau –
trong. Đáy có hai lỗ: lỗ nhĩ – thất trái ở phía sau – trái và lỗ động mạch chủ ở phía
trước – phải.Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ, chỉ
cho máu đi từ tâm thất vào động mạch chủ.
1.1.3. Cấu tạo của tim
Tim được cấu tao bằng ba lớp, từ noài vào là: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội
tâm mạc.
- Ngoại tâm mạc

Ngoại tâm mạc là một lớp bao kép:bao ngoại tâm mạc sợi ở ngoài bao ngoại
tâm mạc thanh mạc ở trong. Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn. Nó như
một túi bọc quanh tim và bao ngoại tâm mạc thanh mạc. Ngoại tâm mạc thanh mạc
là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên tiếp nhau.

9


- Cơ tim
Cơ tim là lớp chiếm hầu hết độ dày của tim. Nó được cấu tạo bằng các sợi cơ
có vân ngang giống như sợi cơ vân nhưng không hoạt động theo ý muốn như cơ
vân, các sợi cơ tim có nhánh nối với nhau thành phiến cơ. Ngoài các sợi cơ co
bóp( chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hóa thành những tế bào tự phát nhịp và tổ
chức thành hệ thống dẫn truyễn của tim[5].
Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm các nút và bó,chúng có vai trò khởi
phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim co
bóp một cách có phối hợp.
+ Nút xoang nhĩ nằm ở thành phải của tâm nhĩ phải, nút này phát nhịp kích
thích cơ tâm nhĩ.
+ Nút nhĩ – thất nằm trong vách liên nhĩ, ngay trước lỗ xoang vành, nó tiếp
nhận kích thích từ cơ tâm nhĩ nhưng cũng có khả năng tự phát nhịp.
+ Bó nhĩ – thất liên tiếp nút nhĩ thất, nó đi xuống tới bờ trên phần cơ vách liển
thất thì chia thành hai trụ phải và trái. Các trụ tiếp tục đi xuống về phía đỉnh
tim trên hai mặt của vách liên thất và chia thành các nhánh dưới nội tâm
mạc.
- Nội tâm mạc
Là một lớp màng mỏng lót ở mặt trong các buồng tim và các mặt van tim rồi
liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu thông với tim.
1.2. SINH LÝ TIM
Tim có chức năng như một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu trong hệ thống

tuần hoàn. Do vậy tim có cấu tạo đặc biệt phù hợp chức năng của riêng mình.
1.2.1. Đặc điểm cấu trúc – chức năng của sợi cơ tim. Hệ thống nút tự động
- Cấu trúc và chức năng cơ tim
Cơ tim gồm rất nhiều sợi cơ, mỗi sợi cơ là một tế bào cơ. Sợi cơ tim vừa
giống cơ vân, lại giống cơ trơn. Giống cơ vân có các sợi tơ cơ actin và myosin nên
có khả năng co giãn như cơ vân. Giống cơ trơn, đó là nhân của tế bào cơ cũng nằm

10


giữa trục của sợi cơ. Nên sợi cơ tim co bóp rất khỏe[2]. Mỗi sợi cơ đều có màng
bao bọc riêng, dọc hai bên của những sợi kề nhau, màng sợi cơ hòa vào nhau một
đoạn, làm thành cầu lan truyền hưng phấn từ sợi cơ này sang sợi cơ khác, do đó tim
hoạt động như một hợp bào. Cả quả tim có hai khối hợp bàolà hợp bào nhĩ và hợp
bào thất. Trong sợi cơ tim có chứa nhiều glycogen. Nhu cầu oxy của cơ tim cao hơn
các tế bào cơ khác do cơ tim phải hoạt động liên tục[2].
- Hệ thống nút tự động của tim
Hệ thống nút là cấu trúc đặc biệt của tim, có khả năng tự phát ra các xung
động và dẫn truyền xung động.
- Nút xoang:
Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó
giao cảm(dây thần kinh số X).
- Nút nhĩ – thất: nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và dây X.
- Bó His:
Dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Đến tâm thất chúng chia thành các
nhánh nhỏ chạy giũa các sợi cơ tim tạo thành mạng lưới Purkinje. Bó His chỉ nhận
các sợi của hệ thần kinh gao cảm[2].
1.2.2. Các đặc tính sinh lý của cơ tim
-Tính hưng phấn
Tính hưng phấn là khả năng đáp ứng với kích thích của cơ tim. Sự đáp ứng

với kích thích của sợi cơ tim tuân theo quy luật “tất hoặc không”.
-Tính trơ có chu kỳ
Tính trơ có chu kỳ là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của cơ tim.
-Tính nhịp điệu
Tính nhịp điệu của tim là khả năng phát ra các xung động nhịp nhàng cho tim
hoạt động, được thực hiện bởi các hệ thống nút. Vì vậy khi tách tim khỏi cơ thể
nhưng vẫn nuôi dưỡng đầy đủ thì tim vẫn co bóp nhịp nhàng. Trong cơ thể bình
thường, nhịp đập của tim theo tần số phát xung bình thường của nút xoang với tần
số 70 –80 lần /phút[2].
11


-Tính dẫn truyền
Tính dẫn truyền là khả năng dẫn truyền xung động của các sợi cơ tim và hệ
thống nút.
1.2.3. Chu kỳ hoạt động của tim
Hoạt động của tim gồm nhiều giai đoạn lặp đi lặp lại một cách đều đặn và
nhịp nhàng theo một trình tự nhất định, tạo nên chu kỳ hoạt động của tim[2].
Người bình thường có nhịp tim là 75 lần/phút thì thời gian của chu kỳ tim là
0,8 giây gồm các giai đoạn sau:
- Giai đoạn tâm nhĩ thu (0,1 giây):
Là giai đoạn tâm nhĩ (TN) co lại. Khi TN co lại làm áp suất ( AS) trong TN
cao hơn trong tâm thất (TT). Lúc này van nhĩ – thất đang mở máu được chảy từ TN
xuống TT.
- Giai đoạn tâm thất thu:
Là giai đoạn TT co lại, bắt đầu sau giai đoạn TN thu. Giai đoạn này chia
thành hai thời kỳ:
+ Thời kỳ tăng áp (0,05 giây): TT co, AS trong TT tăng lên cao hơn AS
trong TN làm van nhĩ – thất đóng lại.
+ Thời kỳ tống máu (0,25 giây): AS trong TT cao hơn AS trong động mạch

làm van tổ chim mở ra, máu được phun vào động mạch.
- Giai đoạn tâm trương toàn bộ (0,4 giây):
Sau khi TT co, TT bắt đầu giãn ra đó là giai đoạn tâm trương toàn bộ (trong
lúc đó TN vẫn đang giãn). Khi AS trong TT thấp hơn AS trong động mạch thì van
tổ chim đóng lại. Khi AS trong TT nhỏ hơn AS trong TN thì van nhĩ – thất bắt đầu
mở ra, máu, máu được hút từ TN xuống TT[2].
1.2.4. Lưu lượng tim
Lưu lượng tim là lượng máu tim bơm vào động mạch trong một phút. Lưu
lượng tim trái bằng lưu lượng tim phải.
Trong lúc nghỉ ngơi, thể tích tâm thu khoảng 60 – 70 ml, tần số tim khoảng
70 – 80 nhịp/phút, thì lưu lượng tim có thể bằng 60 ml x 75 nhịp/phút = 4.500
ml/phút (dao động trong khoảng 4 – 5 lít/phút)[2],[3].
12


1.2.5. Những biểu hiện bên ngoài của chu kỳ tim
-Mỏm tim đập
Khi ta nhìn hoặc sờ vào lồng ngực phía trước bên trái ở khoang liên sườn V
trên đường giữa đòn trái, ta thấy nhô lên hạ xuống trong mỗi chu kỳ tim đó là mỏm
tim đập.
- Tiếng tim
Dùng ống nghe hay áp tai vào thành ngực trước bên trái ta thường nghe thấy
hai tiếng tim, thỉnh thoảng còn nghe thấy tiếng tim thứ ba.
Tiếng tim thứ nhất (T1):
Nghe thấy trầm và dài, nghe rõ ở vùng mỏm tim là tiếng mở đầu cho thời kỳ
tâm thu. Nguyên nhân chủ yếu gây ra tiếng thứ nhất là do đóng van nhĩ thất, ngoài
ra còn do mở van tổ chim và dòng máu phun vào động mạch[2].
Tiếng tim thứ hai (T2):
Nghe thanh và ngắn, nghe rõ ở khoang liên sườn II cạnh xương ức. Tiếng thứ
hai là tiếng mở đầu cho thời kỳ tân trương. Nguyên nhân gây ra tiếng thứ hai là do

đóng van tổ chim[2].
- Tiếng thứ ba (T3):
Là tiếng tim đôi khi nghe thấy ở người khỏe mạnh sau tiếng thứ hai, sinh ra
là do máu dội mạnh đập vào tâm thất trong giai đoạn tâm trương, nếu hít sâu và nín
thở sẽ không thấy nữa.
1.2.6. Điều hòa hoạt động của tim bằng cơ chế thần kinh và thể dịch
- Vai trò của thần kinh tự chủ
+ Hệ thần kinh phó giao cảm:
Trung tâm thần kinh phó giao cảm điều hòa hoạt động của tim nằm ở hành
não, đó là nhân của dây thần kinh số X.
Tác dụng của hệ phó giao cảm đối với hoạt động của tim là:
Giảm tần số tim, giảm lực co bóp cơ tim, giảm trương lực cơ tim, giảm tốc
độ dẫn truyền xung động trong tim, giảm tính hưng phấn của cơ tim.
13


Hệ thần kinh phó giao cảm tác dụng lên tim thông qua hóa chất trung gian là
acetylcholine[2].
+ Hệ thần kinh giao cảm
Trung tâm thần kinh giao cảm điều hòa hoạt động của tim nằm sừng bên chất
xámt nằm sừng bên chất xámtủy sống đoạn lưng 1 – 3.
Tác dụng của hệ thần kinh giao cảm đối với hoạt động của tim là:
Tăng tần số tim, tăng lực co bóp cơ tim, tăng trương lực cơ tim, tăng tốc độ
dẫn truyền xung độngtrong tim, tăng tính hưng phấn của cơ tim.
Hệ thần kinh giao cảm tác dụng lên hoạt động của tim thông qua hóa chất
trung gian là noradrenalin[2].
-Điều hòa hoạt động của tim bằng cơ chế thể dịch
•

Hormon tuyến giáp có tác dụng làm tim đập nhanh

•

Hormon tuyến tủy thượng thận: Hormon adrenalin có tác dụng làm tim
đậpnhanh

•

Nồng độ khí oxy giảm, CO2 tăng trong máu động mạch làm tim đập nhanh.

•

Nồng độ Ca2+ trong máu tăng làm tăng trương lực cơ tim.

•

Nồng độ K+ trong máu tăng làm giảm trương lực cơ tim[2].

•

PH của máu giảm làm tim đập nhanh.

•

Nhiệt độ cơ thể: Khi thân nhiệt tăng làm tim đập nhanh, trong trường hợp sốt
tim đập nhanh.Ngược lại nhịp tim giảm trong trong hạ nhiệt nhân tạo.

14

2. BỆNH SUY TIM
Suy tim là tình trạng tim không đảm bảo chức năng cung cấp máu theo nhu
cầu cơ thể[3],[7].
Khi có suy tim, cung lượng tim bao giờ cũng giảm. Ngay cả một số thể suy
tim đặc biệt có cung lượng tim cao(bệnh Basedow, thiếu máu nặng…) thì cung
lương tim vẫn giảm so với lúc chưa bị suy tim và so với nhu cầu cơ thể[7].

Hình 1.2. Hình ảnh suy tim[15]
2.1. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1.1. Nguyên nhân
- Nguyên nhân của suy tim trái
+ Tăng huyết áp động mạch: Là nguyên nhân thường gặp nhất trong việc
gây ra suy tim trái[3],[11]. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất
trái tức là làm tăng hậu gánh.
+ Một số bệnh van tim:Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc
phối hợp với nhau, hở van hai lá[3].
+ Các tổn thương cơ tim: Nhồi máu cơ tim[11], viêm cơ tim do thấp tim,
nhiễm độc hay nhiễm khuẩn, các bệnh cơ tim[3].
+ Một số rối loạn nhịp tim:Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn rung
nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, bloc – nhĩ thất hoàn toàn

15


+ Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch,
ống nhĩ – thất chung…
- Nguyên nhân của suy tim phải
+ Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực,cột sống
•

Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế
nang, xơ phổi, bệnh bụi phổi, dần dần có thể đưa đến bệnh cảnh của tâm
phế mạn.

•

Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.

•

Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.

•

Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác.

+ Các nguyên nhân về tim mạch
•

Hẹp van hai lá là nguyên nhân hay gặp nhất

•

Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot…

•

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van hai lá

•

Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái

2.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Chức năng huyết động của tim (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếu
tố:tiền gánh,hậu gánh, sức co bóp của tim và nhịp tim.
- Tiền gánh: là khối lượng máu trở về tâm thất.
- Hậu gánh: là sức cản của các động mạch ngoại vi với sự co bóp của tâm thất.
- Sức co bóp của tim: Sức co bóp cơ tim tăng làm tăng thể tích tống máu
trong thì tâm thu.Tim càng suy thì thể tích nhát bóp sẽ càng giảm.
- Tần số tim:Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên,sẽ có tác dụng bù trừ
tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim.
Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim lại tăng cao, cơ tim
càng suy yếu đi một cách nhanh chóng.

16


Trong suy tim có hai hậu quả chính về phương diện huyết động :
•

Cung lượng của tim bị giảm đi, tức là khối lượng máu từ tim đi ra các cơ
quan ngoại biên trong một phút bị giảm đi.

•

Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao, làm cho máu ứ trệ nhiều phủ tạng.
Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ngoại biên.Nếu thể tích nhát

bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh quá mức,thể tích và áp lực

cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên. Điều này làm tăng độ dài sợi cơ tim
cuối tâm trương, dẫn đến làm rút ngắn hơn giai đoạn tâm thu (luật Starlinh của tim).
Nếu tình trạng này kéo dài thì sẽ gây ra dãn tâm thất[12]. Trong khi cơ chế này có
thể phục hồi cung lượng tim lúc nghỉ ngơi, thì việc tăng lâu dài áp lực tâm trương sẽ
chuyển tới nhĩ và tuần hoàn tĩnh mạch phổi và tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống. Cuối
cùng áp lực mao mạch tăng có thể dẫn tới thoát dịch ra ngoài lòng mạch gây ra phù
phổi và phù ngoại biên[10]. Cung lượng tim giảm, đặc biệt nếu kết hợp giảm áplực
động mạch và giảm tưới máu thận, cũng làm hoạt hóa hệ thống thần kinh và
hormom. Hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng sẽ kích thích co bóp cơ tim, tăng tần
số tim và tăng trương lực tĩnh mạch. Trương lực tĩnh mạch tăng gây ra tăng thể tích
máu trở về trung tâm làm tăng thêm tiền gánh. Như vậy nhịp tim nhanh và sự co
bóp tăng có thể thúc đẩy thiếu máu cục bộ xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh
mạch vành cơ sở và tăng tiền gánh có thể làm ứ máu phổi nặng thêm[12]. Hoạt hóa
hệ thần kinh giao cảm cũng làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, sự thích ứng
này nhằm duy trì tưới máu các cơ quan sống[10], nhưng khi nó quá mức có thể làm
giảm cung lượng máu đến thận và các tổ chức khác. Sức cản mạch máu ngoại biên
cũng là yếu tố chủ yếu của hậu gánh thất trái, vì vậy hoạt tính giao cảm quá mức có
thể ức chế chức năng tim.
Một ảnh hưởng quan trọng hơn của cung lượng tim thấp là làm giảm dòng
máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận, dẫn tới ứ muối và dịch, hệ thống reninangiotensin-aldosterol cũng được hoạt hóa, dẫn tới làm tăng thêm sức cản mạch
máu ngoại biên và hậu gánh thất trái cũng như ứ muối và dịch[10]. Suy tim kết hợp
với mức arginin vasopressin tuần hoàn tăng mà nó cũng là một yếu tố co mạch và
ức chế bài tiết nước. Trong khi sự giải phóng peptid thải natri của nhĩ tăng lên trong
suy tim do áp lực nhĩ trái tăng,có bằng chứng chứng tỏ sự kháng lại tác dụng thải
natri và dãn mạch của nó.

17


2.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM

2.2.1.Suy tim trái
- Triệu chứng cơ năng
+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất.Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng
sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên thường
phải ngồi dậy để thở[3],[7],[13]. Diễn biến và mức độ khó thở rất khác nhau, có khi
khó thở đến một cách dần dần, nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột
ngột, khó thở dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.
+ Ho:Ho hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức, thường là ho
khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu tươi[7],[13].
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám tim
• Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập sang trái.
• Nghe tim: ngoài triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim đã gây

nên suy tim trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu:nhịp tim nhanh, có thể nghe
thấy tiếng ngựa phi, cũng thường thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm
(dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái bị giãn to).
+ Khám phổi:
Thường thấy có một số ran ẩm ở hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim
ta có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở phổi, còn trong trường hợp phù phổi
cấp ta sẽ nghe thấy nhiều ran ẩm to nhỏ hạt tử hai đáy phổi dâng lên khắp hai phế
trường như “thủy triều dâng”[1],[7].
+ Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường bị giảm xuống,
huyết áp tối thiểu bình thường.

18


Hình 1.3. Hình ảnh bệnh nhân suy tim
- Cận lâm sàng

+ Xquang
Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái, tâm thất trái giãn, biểu hiện bằng
cung dưới bên trái hơi phồng và bị kéo dài ra[1].
Cả hai phổi đều mờ nhất là vùng rốn phổi.
+ Điện tâm đồ:
Thường chỉ thấy những dấu hiệu thể hiện có tăng gánh của các buồng tim trái.
Trục trái, dày nhĩ trái và thất trái[1].
+ Siêu âm tim
Thường thấy kích thước các buồng tim trái giãn to[7].
+ Thăm dò huyết động
Đánh giá mức độ suy tim trái.
Đánh giá mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.
2.2.2.Suy tim phải
- Triệu chứng cơ năng
+ Khó thở: ít hoặc nhiều nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần
và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái[7].
+ Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan
to và đau).
19


- Triệu chứng thực thể:
Chủ yếu là dấu hiệu của ứ máu ngoại biên:
+ Gan to đều mặt nhẵn,bờ tù, đau một cách tự phát hoặc sờ vào gan thì thấy đau.
+ Lúc đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan lại to ra trong đợt suy tim
sau,nên gọi là gan” đàn xếp”[3].Về sau do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ được
nữa và trở nên cứng.
+ Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
+ Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao.
+ Tím da và niêm mạc: tím là do máu ứ trệ ngoại biên, nên lượng

hemoglobin khử tăng lên ở trong máu[3]. Tùy theo mức độ suy tim mà tím nhiều
hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi. Còn suy tim nặng thì
thấy tím rõ toàn thân.
+ Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khư trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng
thì có thể phù toàn thân, thậm chí có thể tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi,
cổ trướng…)[13]
+ Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 – 500 ml/ ngày), nước tiểu sẫm màu.

Hình 1.4. Hình ảnh phù của bệnh nhân suy tim

20


+ Khám tim:
Sờ: có thể thấy dấu hiệu Haztzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức)
Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta có thể nghe
thấy: nhịp tim thường nhanh, đôi khi có thể nghe thấy tiếng ngựa phi phải,cũng có
khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba
lá cơ năng.
+ Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp động mạch tối
thiểu thường tăng lên.
- Cận lâm sàng
Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi, có những đặc điểm
riêng của nó,còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy:
+ X quang
Trên phim phổi thẳng:
•

Cung dưới phải giãn.

•

Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn.

•

Độngmạch phổi cũng giãn to.

•

Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.
Trên phim nghiêng trái: thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại.

+ Điện tâm đồ:
•

Thường thấy các dấu hiệu của trục phải, dày nhĩ phải,dày thất phải.

+ Siêu âm tim:
•

Chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to.

•

Có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi.

+ Thăm dò huyết động:
•

Áp lực cuối tâm của tâm thất phải tăng.

•

Áp lực động mạch phổi thường cũng tăng.

21


2.2.3.Suy tim toàn bộ
Thường là bệnh cảnh của suy tim phải mức độ nặng.
-

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

-

Tĩnh mạch cổ nổi to[4].

-

Áp lực tĩnh mạch tăng cao.

-

Gan to nhiều.

-

Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trướng, huyết áp tối

đa hạ[4], huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên bị kẹt.

-

X quang: tim to toàn bộ.

-

Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày của hai thất.

2.3. BIẾN CHỨNG
+ Phù phổi cấp: nếu không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong.
+ Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, rung thất.
+ Bội nhiễm phổi: do ứ máu ở phổi nhiều nên người bệnh hay bị viêm phế
quản, viêm phổi.
+ Tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch phổi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo…
2.4.PHÂN ĐỘ SUY TIM
Theo hội tim mạch New York, suy tim chia làm 4 độ[9]:
Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt
động thể lực vẫn bình thường.
Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực.
Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt
động thể lực.
Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.

22


2.5. ĐIỀU TRỊ
Điều trị suy tim bao gồm:

Những biện pháp điều trị chung cho các loại nguyên nhân gây ra suy tim,
nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim.
Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể, tùy
theo nguyên nhân của suy tim.
2.5.1. Những biện pháp điều trị chung
- Chế độ nghỉ ngơi
Nghỉ ngơi là một việc quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của
tim.Trường hợp nặng thì phải nghỉ ngơi tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi[4].
Khi hoàn cảnh cho phép, khuyến khích bệnh nhân xoa bóp chi và làm một số
động tác, lúc đầu là thụ động, sau là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới làm
cho máu tĩnh mạch trở về tim dễ dàng hơn giảm bớt các nguy cơ tắc nghẽn mạch
thường hay gặp trong suy tim.
- Chế độ ăn nhạt
Chế độ ăn nhạt là cần thiết, vì muối ăn làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu,
do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn gây tăng gánh nặng cho tim.
Với các trường hợp suy tim nặng, phù nhiều, chỉ được dùng 0,5 g muối
/ngày[4],[9].
Trong các trường hợp khác, cũng chỉ dung rất hạn chế muối (1 –2 g muối
/ngày).
- Thuốc lợi tiểu
Các thuốc lợi tiểu sẽ tăng cường đào thải muối và nước, do đó sẽ làm giảm
bớt tiền gánh.
Có rất nhiều loại thuốc lợi tiểu khác nhau, nhưng trong suy tim thường dung
một trong ba loại sau:
+ Hypothiazid (Hydrochlorothiazide).

23


Là thuốc có tác dụng lợi tiểu vừa phải và kéo dài, nên hay được dùng các

trường hợp suy tim mạn tính.
Thuốc gây đào thải nhiều kali ra nước tiểu, nên khi dùng thuốc này phải cho
uống thêm kali clorua.
+ Lasix (Furosemid)
Là loại thuốc lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, nên thường được dùng trong
trường hợp suy tim trái cấp và trong các thể suy tim không hồi phục đã kháng lại
thuốc lợi tiểu khác.
Thuốc gây đào thải nhiều kali, nên cần phải cho thêm kali clorua, để tránh hạ
kali máu[7],[8].
+ Aldactone (Spironolactone).
Là thuốc lợi tiểu trung bình, có đặc điểm là không làm mất kali như thuốc lợi
tiểu khác.
Thường dùng khi có phù kéo dài hoặc điều trị bằng các thuốc lợi tiểu khác
không thấy có kết quả.
- Thuốc trợ tim
Thường sử dụng các glucosid trợ tim thuộc nhóm Digitalis và Strophantus.
Các loại thuốc trợ tim thuộc nhóm Digitalis có những đặc tính sau: làm tăng
sức co bóp của cơ tim, làm chậm nhịp tim, làm giảm dẫn truyền các xung động ở
tim và làm tăng kích thích của cơ tim[7],[8].
+ Trong trường hợp suy tim cấp tính, thường dùng một số loại thuốc trợ tim
có tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch như: Uabain hoặc lanatosid C, mà biệt dược
thường dùng là Isolanid,Cedilannide…
+ Trong trường hợp suy tim mạn tính, thường dùng một trong hai loại thuốc sau:
Loại tác dụng chậm nhưng kéo dài, đào thải chậm: digitoxin hay Digitalin
(Acetyl – digitoxin)
Loại tác dụng và thải trừ đều tương đối nhanh:Thường dùng loại digoxin hơn
vì thuốc đào thải tương đối nhanh nên đỡ gây nhiễm độc mà vẫn đạt được hiệu quả
điều trị.
24

- Các thuốc giãn mạch
Các thuốc giãn mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch hay tiểu động mạch, do
đó làm giảm tiền gánh, bớt ứ đọng máu trong tâm thất hay giảm hậu gánh để cải
thiện hoạt động của tim, tăng thể tích tâm thu, giúp cho tim bị suy yếu lại được hoạt
động trong các điều kiện thuận lợi hơn.
Không được dùng thuốc giãn mạch khi huyết áp động mạch tối đa dưới 90
mmHg[7].
Thuốc giãn mạch thường chia 3 loại:
+ Loại tác dụng chủ yếu lên tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh:
•

Risordan (Isosorbide dinitrate).

•

Lenitral: trinitrin.

+ Loại tác dụng lên động mạch, làm giảm hậu gánh.
•

Nepressol (Dihydralazin):làm giãn cơ trơn thành động mạch, đặc biệt là tiểu
động mạch.

•

Các thuốc ức chế calci: làm tế bào thiếu hẳn canci cần thiết cho quá trình co
cơ, do đó làm giãn cơ trơn thành động mạch

•

Tuyệt đối không dùng Isoptin (Verapamil) trong trường hợp suy tim,vì thuốc
làm giảm nhiều sức co bóp của tim, nên rất nguy hiểm[7].

+ Loại tác dụng chủ yếu cả động mạch và tĩnh mạch:
•

Natri nitroprussiat: gây giãn trực tiếp cơ trơn cả thành động mạch và tĩnh mạch.

•

Minipress (Prazosine): Thuốc làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch do ức chế
các cảm thụ alpha 1sau synap của các sợi thần kinh giao cảm.Hay dùng
trường hợp suy tim mạn tính đã trơ với các phương pháp điều trị khác.

•

Các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin, chúng có tác dụng ức chế
tổng hợp angiotensin II là một chất gây co mạch, do đó làm giãn mạch ngoại
vi nhiều[8].Các thuốc thường dùng là:Lopril, Captolan (Captopril), Rennitec
(Enalapril),Coversyl (Peridopril).

25