Tài liệu Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia về lưọng giá nguy cơ tim mạch chu phẫu và chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim pdf

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC
GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH
CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
Trưởng tiểu ban : PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Ủy viên
:
PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
ThS. BS. Hồ Huỳnh Quang Trí
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
GS. TS. Đặng Vạn Phước
PGS. TS. Huỳnh Vaên Minh


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Nguy cơ tim của phẫu thuật ngoài tim
Biến chứng tim : 23% nguyên nhân của 3% tử vong
chung của phẫu thuật lớn*
Biến chứng thường gặp nhất:
– Thiếu máu cơ tim
– NMCT cấp

TL : * Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG et al. Ann Surg 2005 ; 242 : 326-341

2


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Nhồi máu cơ tim/bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim

Thường gặp : NMCT không ST chênh lên
Tử vong trong bệnh viện: NMCT/STC > NMCT/KSTC
Tử vong lâu daøi: NMCT/KSTC > NMCT/STC
TL : Liebson PR, Klein LW. Prog Cardiovasc Dis 1997 : 39 : 399-444

3


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

The Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
Nghiên cứu tiên đoán lâm sàng nguy cơ tim/phẫu thuật
ngoài tim: dựa vào 6 yếu tố:
– Phẫu thuật nguy cơ cao
– Bệnh sử bệnh tim TMCB
– Bệnh sử suy tim
– Bệnh sử đột q
– Có điều trị insulin trước phẫu thuật
– Creatinine máu > 2mg/dL trước phẫu thuật
4000 b/n; nghiên cứu đoàn hệ
Kết quả: biến cố tim chính ở b/n có 0,1,2 hoặc >3 yếu tố là
0.5%, 1.3%, 4% và 9%
TL : Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049

4


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các trường hợp bệnh tim mạch tiến triển cần
được khảo sát trước phẫu thuật ngoài tim
Hội chứng ĐMV không ổn định
TD: CCS độ III hoặc IV mới bị NMCT
Siêu âm tim mất bù
TD: NYHA IV, mới bị suy tim hoặc suy tim nặng hơn
Loạn nhịp nặng
Bệnh van tim nặng
TD: hẹp van ĐMC nặng (Độ chênh áp trung bình >
40mmHg, DT mở van van < 1cm2 hoặc có triệu chứng)
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care
for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007
5


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Ước chừng năng lượng cần dùng cho hoạt
động
1 MET

4 METS

Ông bà có thể tự chăm sóc ?
Ăn mặc quần áo hoặc sử
dụng vệ sinh?
Đi bộ trong nhà
Đi bộ trên đường bằng 1
hoặc 2 khu nhà (vận tốc 3.24.8km/giờ)?
Làm việc nhẹ quanh nhà như

4 METS
quét bụi, rửa nhà?
MET : metabolic equivalent

Ông bà có thể leo lên 1 tầng lầu
hoặc di bộ lên đồi ?
Đi bộ trên đường bằng vận tốc
6km/giờ?
Chạy khoảng ngắn ?
Làm việc nặng quanh nhà như
cọ sàn hoặc nâng vật nặng?
Tham gia golf, bowling, khiêu vũ,
tennis đánh đôi?
Tham gia thể thao như bơi lội,
tennis đánh đơn, đá banh, bóng
rổ hoặc trượt ván

10 METS
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

6


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Phân tầng nguy cơ tim do thủ thuật phẫu
thuật ngoài tim
Phân tầng nguy cơ

Thủ thuật

Mạch máu (nguy cơ tim>5%)
Trung gian (nguy cơ tim
1- 5%)

Phẫu thuật ĐMC hoặc mạch ngoại vi
Phẫu thuật lồng ngực, trong phúc mạc
Gỡ bỏ nội mạc ĐM cảnh
Phẫu thuật đầu và cổ
Phẫu thuật chỉnh trực
Phẫu thuật tiền liệt tuyến
Thấp (nguy cơ tim <1%)
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật vú
Mổ đục thủy tinh thể
Phẫu thuật ngoại trú
Thủ thuật bên ngoài
* Thường không cần khám tiền phẫu
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

7


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Quy trình lượng giá và chăm sóc phẫu
thuật ngoài tim
Step I

Need for emergency
noncardiac surgery

Yes
(Class I, LOE C)

Operating room

No

Step 2

Active cardiac
conditions

Yes
(Class I, LOE B)

Evaluate and treat
per ACC?AHA
guidelines

Perioperative surveillance
and postoperative risk
stratification and risk factor
management
Consider operating
room

No

Step 3

Low risk surgery

Yes
(Class I, LOE B)

** Cân nhắc về
chẹn bêta
chu
phẫu/quần
thể đã
nghiên cứu
giảm được tật
bệnh/tử vong

Proceed with
planned surgery

No

Step 4

Good functional capacity (MET
level greater than or equal to
4) without symptoms
Step 5

Yes
(Class I, LOE B)

* YTNC :
Bệnh tim
TMCB
Tiền sử suy tim
hoặc suy tim
còn bù
ĐTĐ
Bệnh thận mạn
Bệnh mạch
máu não

Proceed with
planned surgery

No or unknown

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept
27, 2007

8


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Quy trình lượng giá và chăm sóc phẫu
thuật ngoài tim
3 or more clinical

risk factors**
Vascular surgery
Class IIa,
LOE B
Consider testing if it
will change
management*

Intermediate risk
surgery

1 or 2 clinical risk
factors**
Vascular surgery

no clinical risk
factors
Class I,
LOE B

Intermediate risk
surgery

Proceed with planned surgery with HR coltrol (Class IIa, LOE B) or
consider noninvasive testing (Class Ib, LOE B) if it will change
management

Proceed with
planned surgery

* YTNC : Bệnh tim TMCB
Tiền sử suy tim hoặc suy tim còn bù
ĐTĐ
Bệnh thận mạn
Bệnh mạch máu não
** Cân nhắc về chẹn bêta chu phẫu/quần thể đã nghiên cứu giảm được tật bệnh/tử vong
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

9


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các phương tiện cận lâm sàng giúp lượng
giá BĐMV
ECG
Siêu âm tim
ECG gắng sức
ECG di động 24 -48 giờ (Ambulatory ECG Monitoring)
Siêu âm tim Dobutamine, siêu âm tim Dipyridamole
Xạ hình tưới máu cơ tim: Dipyridamole perfusion
scintigraphy
Ảnh cộng hưởng từ Dobutamine (Dobutamine stress
magnetic resonance imaging)
MSCT chụp mạch vành; MRI chụp mạch vành
Chụp ĐMV cản quang qui ước
10

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các nghiên cứu chứng minh giá trị của SAT
Dobutamine/lượng định nguy cơ chu phẫu

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 11
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các nghiên cứu chứng minh giá trị của SAT
Dobutamine/lượng định nguy cơ chu phẫu

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

12


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các nghiên cứu chứng minh giá trị của SAT
Dobutamine/lượng định nguy cơ chu phẫu

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

13

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các nghiên cứu chứng minh giá trị của ECG di
động/lượng định nguy cơ chu phẫu

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 14
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Lựa chọn phương tiện cận lâm sàng nào?
ECG lúc nghỉ; siêu âm tim lúc nghỉ; thường qui
ECG gắng sức: phổ biến nhất, ngay cả trên BN phình
ĐMC bụng
Stress hình ảnh tim: khi có blốc nhánh trái, dầy thất
trái kèm tăng gánh, đang sử dụng digitalis
Stress dược chất (adenosine, dipyridamole,
dobutamine): BN không khả năng gắng sức

15


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Các bệnh tim mạch cần quan tâm trước
phẫu thuật ngoài tim
Bệnh ĐMV
THA

Suy tim
Bệnh cơ tim (đặc biệt BCT phì đại)
Bệnh van tim
Loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền
Mang máy tạo nhịp tim hoặc ICD
Bệnh mạch máu phổi và bệnh tim bẩm sinh

16


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Khảo sát nguy cơ BĐMV/phẫu thuật ngoài tim
ECG 12 chuyển đạo:
– BN có 1 YTNC lâm sàng/phẫu thuật mạch máu (IB)
– BN biết có bệnh tim TMCB, bệnh ĐMNV, bệnh mạch máu
não/phẫu thuật nguy cơ trung bình (IC)
– BN không YTNC nhưng phẫu thuật mạch máu (IIaB)
– BN có 1 YTNC/phẫu thuật nguy cơ trung bình (IIbB)
Yếu tố nguy cơ lâm sàng:
– Bệnh tim TMCB
– Tiền sử suy tim hoặc suy tim còn bù
– Tiền sử bệnh mạch máu não
– ĐTĐ
– Suy thận
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 17
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim
Tình trạng tim mạch tiến triển: cần điều trị theo khuyến
cáo trước phẫu thuật ngoài tim (IB)
TN không xâm nhập/BN > 3 YTNC lâm sàng kèm chức
năng tim kém (<4 METS)/cần phẫu thuật mạch máu
(IIaB)
TN không xâm nhập/BN 1-2 YTNC lâm sàng kèm chức
năng tim kém (<4 METS)/cần phẫu thuật ngoài tim nguy
cơ trung bình (IIbB)
TN không xâm nhập/BN 1-2 YTNC lâm sàng kèm chức
năng tim tốt (> 4 METS)/cần phẫu thuật mạch máu
(IIbB)
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 18
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim
Tình trạng tim mạch tiến triển:
Hội chứng ĐMV không ổn định
Suy tim mất bù
Loạn nhịp nặng
Bệnh van tim naëng

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 19
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Trắc nghiệm không xâm nhập trước phẫu
thuật ngoài tim : class III
BN không YTNC lâm sàng/phẫu thuật nguy cơ trung
bình (III C)
BN phẫu thuật ngoài tim nguy cơ thấp (III C)

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007
20


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Điều trị chu phẫu

21


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (1)
Loại I :
1. Đau thắt ngực ổn định (ĐTN) do tổn thương có ý
nghóa thân chung ĐMV trái (IA)
2. ĐTN do tổn thương 3 nhánh ĐMV (IA)

3. ĐTN do tổn thương 2 nhánh ĐMV, trong đó tổn
thương có ý nghóa phần gần LTT kèm PXTM < 50%
hoặc có TMCB ở khảo sát hình ảnh (IA)
4. ĐTNK nguy cơ cao hoặc NMCT cấp (IA)

22


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (2)
Loại IIa
BN cần PTNT trong vòng 12 tháng, PCI động mạch vành nên
nong bằng bóng hoặc stent không phủ thuốc (chỉ cần 2 thuốc
chống kết tập tiểu cầu 4-6 tuần lễ) IIaB
BN đã có DES, cần phẫu thuật khẩn, ngưng thienopyridine
(chỉ giữ aspirin), dùng lại ngay khi có thể (IIaC)
Loại IIb
Hiệu quả của tái lưu thông ĐMV trước phẫu thuật ngoài
tim/bệnh nhân TMCB nguy cơ cao: chưa được xác định (IIbC)
(TMCB nguy cơ cao > 5 vùng rối loạn vận động/echo dobu)
TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007

23


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Tái tưới máu ĐMV/điều trị chu phẫu bệnh
nhân phẫu thuật ngoài tim (3)
Loại III
Không thực hiện tái tưới máu ĐMV trước PTNT/bệnh
nhân bệnh ĐMV ổn định (III B)
Không phẫu thuật ngoài tim theo chương trình trong
vòng 4-6 tuần lễ sau PCI dùng BMS hoặc trong vòng
12 tháng/DES (III B)

TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non
Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007
24


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ LƯNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

Tái lưu thông ĐMV trước phẫu thuật tim
có cải thiện tiên lượng?

25