Đánh giá hiệu quả chăm sóc trẻ đẻ non từ 1500g – 2000g suy hô hấp sau bơm surfactant

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc
biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Suy hô hấp cấp ở trẻ non tháng thường do các
nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và viêm phổi.
Hội chứng suy hô hấp là tình trạng suy chức năng phổi có thể xuất hiện
ngay sau sinh và nặng dần lên trong 2 ngày đầu sau sinh, nếu không điều trị
trẻ tử vong do thiếu oxy và suy hô hấp tiến triển [1],[14].
Trong 50 năm qua trên thế giới có rất nhiều chiến lược và phương pháp
để phòng ngừa và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non. Việc áp dụng
những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh của bệnh đã đưa ra được các biện pháp phòng bệnh có hiệu quả từ trong
thời kỳ bào thai và các biện pháp điều trị thích hợp giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh
và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non.
Bơm surfactant là một trong những phương pháp điều trị hội chứng suy
hô hấp ở trẻ đẻ non đã được thực hiện thành công ở nhiều nước trên thế giới
giúp giảm tỉ lệ tử vong , giảm việc phải sử dụng máy thở trong thông khí phổi
cho trẻ đẻ non sau sinh, giảm các biến chứng do thở máy kéo dài gây nên [8],
[10].
Tại trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã áp dụng
phương pháp bơm surfactant cho trẻ đẻ non sau sinh nhưng chưa có báo cáo
đánh giá về chăm sóc và theo dõi trẻ sau điều trị surfactant. Vì vậy chúng tôi
làm đề tài này nhằm mục tiêu:
1/ Đánh giá triệu chứng và mức độ suy hô hấp của trẻ dẻ non.
2/ Đánh giá hiệu quả chăm sóc trẻ đẻ non từ 1500g – 2000g suy hô
hấp sau bơm surfactant.

1


Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm phổi trẻ đẻ non [1],[2],[3],[4],[17],[19]
Phổi trẻ đẻ non là những “ống không khí có các tế bào hình khối và các
mao mạch”chìm ngập trong tổ chức trung mô ít co giãn vì vậy phổi trẻ đẻ non
có độ đàn hồi kém.Tuần hoàn phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng
hẹp, thành mạch nhỏ gây tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao
mạch tăng tính thấm nên dễ gây tình trạng xung huyết hoặc xuất huyết
phổi.Phổi trẻ đẻ non còn chứa chất dịch của thời kỳ bào thai, chất dịch này
tiêu đi chậm. Tất cả những yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ
1.2. Đặc điểm về hô hấp của trẻ đẻ non [1],[17],[18],[19]
- Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy
máu, CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp. Do đó trẻ đẻ non sau đẻ thường chậm
khóc, khóc yếu, thở không đều, có cơn ngừng thở dài.
- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển, giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực
- Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào hình trụ, số
lượng tế bào phế nang còn ít, tổ chức liên kết kém phát triển, tổ chức đàn hồi
ít làm phế nang khó giãn nở, sự trao đổi oxy khó khăn do có sự cách biệt với
các mao mạch
- Tổng hợp và dự trữ surfactant thấp, surfactant có tác dụng làm giảm
sức căng bề mặt của phế nang, làm các phế nang nhỏ không bị xẹp và các
phế nang lớn không bị căng quá mức.Ở trẻ đẻ non do thiếu hụt surfactant nên
sức căng bề mặt ranh giới giữa khí trong phế nang và thành phế nang trở nên
cao làm phổi dần dần bị xẹp.
- Ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh, khi thở ra phổi giữ lại trong phế nang một
thể tích khí nhất định, thể tích khí dự trữ này cùng với thể tích khí cặn tạo
2

thành dung tích dự trữ chức năng. Nhờ có dung tích dự trữ này mà sự trao đổi
khí giữa các phế nang và các mao mạch được liên tục, bảo đảm quá trình oxy
hóa máu được đầy đủ, các phế nang không bị xẹp lại làm cho các lần thở sau
được dễ dàng tiến tới nhịp thở điều hòa ổn định.Tuy nhiên vấn đề này gặp
nhiều khó khăn ở trẻ đẻ non vì sau khi cắt rốn PaCO2 tăng cao gây ức chế hô
hấp nên trẻ thở nấc, thở chậm, tiếng khóc bé. Không đủ áp lực để làm giãn nở
các phế nang và sau thì thở ra các phế nang lại xẹp lại không tạo được dung
tích dự trữ chức năng. Phế nang xẹp gây nên sức cản lớn cho những lần thở
sau, trẻ lại phải gắng sức, liên tục như vậy các cơ hô hấp phải làm việc quá
nhiều nhưng độ giãn nở của phổi kém và luôn ở mức thấp.Sự trao đổi oxy qua
màng mao mạch phế nang như vậy chỉ có thể thực hiện ở thì thở vào không
đủ đảm bảo oxy hóa máu cho cơ thể. Càng gắng sức trẻ càng tiêu thụ nhiều
năng lượng và chuyển hóa phải theo con đường yếm khí. Do vậy trẻ đẻ non
rất dễ bị suy hô hấp, toan máu và suy kiệt.
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non
1.3.1. Định nghĩa
Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng
trao đổi khí dẫn đến không cung cấp đủ oxy và không thải trừ hết CO2 thể
hiện PaO2 thấp (< 50 mmHg) có thể kèm PaCO2 cao (> 40 mmHg) đối với
trẻ sơ sinh đẻ non [15].
1.3.2. Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ đẻ non [1],[19]
1.3.2.1. Tổ chức phổi quá non (Phổi chưa trưởng thành)
Thường gặp ở trẻ đẻ non do tế bào phế nang hình trụ, nhiều tổ chức liên
kết quanh phế nang, các mao mạch phế nang còn thưa thớt và thành mạch dày
làm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màng mao mạch phế nang . Đồng
thời trung tâm hô hấp của trẻ phát triển chưa đầy đủ, các cơ hô hấp kém phát
triển làm trẻ thở nông, yếu, không đều, càng gắng sức càng tím tái.

3

1.3.2.2. Xuất huyết phổi
Là tình trạng bệnh lý thứ phát sau thiếu oxy kéo dài hoặc các nguyên
nhân làm giảm yếu tố đông máu gây xuất huyết phổi. Là tình trạng bệnh lý rất
nặng, trẻ sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh
1.3.2.3.Viêm phổi sơ sinh
Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau đẻ. Nguyên nhân phổ biến nhất là do
liên cầu nhóm B.Hình ảnh XQ phổi không thể chắc chắn để phân biệt giữa
viêm phổi sơ sinh và bệnh màng trong. Trong viêm phổi sơ sinh thường nghe
phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác.
1.3.2.4.Cơn ngừng thở sinh lý
Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài < 20 giây ở trẻ đẻ non, có thể
kèm theo hoặc không kèm theo nhịp tim chậm. Xảy ra ở 50 – 60% trẻ đẻ non
do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh.
1.4. Bệnh màng trong.
Hay còn gọi là hội chứng suy hô hấp cấp
Bệnh màng trong (BMT) là một bệnh phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc
biệt là ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân đã được biết rõ là thiếu chất hoạt diện
(Surfactant) ở phổi.Việc sử dụng surfactant trong điều trị BMT làm giảm
mức độ nặng và tỷ lê tử vong [5],[6],[7],[18]
1.4.1. Nguyên nhân [1],[12],[14],[15],[16],[17],[19]
- Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant vì cơ thể trẻ không
tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát
huy được tác dụng.
- Surfactant là một phospholipid được bài tiết trong phổi bào thai từ tuần
thứ 24 của thai kỳ nhưng hiện diện trong nước ối từ tuần thứ 30- 32, có cấu
trúc gồm phosphatidylcholin no, ít phosphatidylglycerol, ít surfactant protein
B và surfactant protein C. Các yếu tố này được giải phóng vào trong các phế
nang làm giảm sức căng bề mặt trên mặt tiếp xúc giữa khí và nước có tác

dụng giữ cho các phế nang được mở ra, không bị xẹp ở cuối thì thở
4


ra.Surfactant nội sinh của trẻ non tháng chưa “trưởng thành” về cấu tạo cũng
như về chức năng
- Surfactant được tổng hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như pH, nhiệt
độ, huyết động học và quá trình này bị tổn thương do hạ thân nhiệt, do giảm
thể tích tuần hoàn, do nhiễm toan, ngoài ra các yếu tố khác như nồng độ cao
oxy trong khí thở vào,chấn thương đường thở do thông khí hỗ trợ cũng làm
giảm tổng hợp hoặc làm giảm chức năng của surfactant.
1.4.2. Cơ chế hoạt động của surfactant [10],[12],[14].
Thể tích khí trong phổi trẻ non tháng thấp so với trẻ đủ tháng và người
lớn khiến cho phổi non tháng rất nhạy cảm với sự giãn nở quá mức và dễ bị
tổn thương khi thở máy, vì vậy tổn thương và phù nề phổi sẽ xảy ra nếu để
phổi trẻ đẻ non thở với dung tích cặn chức năng không đầy đủ hoặc bị giãn nở
quá mức.
Surfactant giúp thổi phồng phổi với áp suất thấp, cho phép phổi nở ra với
thể tích lớn hơn và ngăn ngừa xẹp phổi khi áp suất giảm, hiệu quả này của
surfactant khiến gia tăng nhanh chóng sự oxy hóa.
1.4.3. Triệu chứng suy hô hấp [1],[7],[19].
Trẻ có một trong các dấu hiệu lâm sàng
- Màu sắc da tím tái
- Nhịp thở : <30 l/p hoặc >60 l/p
- Co rút cơ hoành
- Thở rên
- Phập phồng cánh mũi
- SaO2 < 90%

5

1.4.4. Cách đánh giá mức độ suy hô hấp [1],[7]
Chỉ số Silverman
Bảng 1.1: Chỉ số Silverman
Điểm

0

1

2

Di động ngực bụng

Cùng chiều

Ngực < bụng

Ngược chiều

Co kéo cơ liên sườn

Không

+

++

Lõm trên xương ức

Không

+

++

Đập cánh mũi

Không

+

++

Thở rên

Không

Qua ống nghe

Nghe được bằng tai

Triệu chứng

≤3:

Không suy hô hấp

>3 - 5: Suy hô hấp nhẹ

>5:

Suy hô hấp nặng

1.5. Thở áp lực dương liên tục
1.5.1. Định nghĩa
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ
SHH còn thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên tục
trong suốt chu kỳ thở [13],[17],[20],[21]
Hiện nay thở CPAP không xâm nhập đặc biệt là thở CPAP qua gọng mũi
được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong lĩnh vực điều trị
suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Một nghiên cứu của Colin J Morley và cs tại Pháp
đối với 307 trẻ đẻ non có tuổi thai 25 – 28 tuần được thở CPAP ngay sau
sinh,tỷ lệ thành công 58.1% và có 33.9% trẻ tử vong, 9% có biến chứng tràn
khí màng phổi [13].

6


1.5.2. Nguyên lý hoạt động
- Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong
thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra.
Đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
- Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo
ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra.
Khi đó áp lực cuối thì thở ra là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp suất
đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5 cmH2O.
- Cấu tạo của hệ thống CPAP gồm các bộ phận: bộ phận làm ấm và ẩm,
bình tạo áp lực, bộ phận trộn khí, bộ dây dẫn khí, bộ điều khiển nhiệt độ tự
động. Trong đó bộ làm ấm và ẩm và bình tạo áp lực là 2 bộ phận quan trọng

nhất, nó quyết định độ ấm ẩm và áp lực trước khi vào phổi của bệnh nhân.
1.5.3. Hệ thống CPAP trong máy thở
Hầu hết các máy thở hiện đại đều có phương thức thở CPAP. Dựa vào
dòng khí cung cấp bởi máy thở và van PEEP để tạo ra áp lực dương cho bệnh
nhân tự thở. Hệ thống này được dùng qua ống NKQ, do đó thường được lựa
chọn khi bệnh nhân đã được giúp thở trước đó

7


1.6. Quy trình bơm surfactant và các biến chứng thường gặp.
1.6.1. Quy trình bơm surfactant.
Một quy trình bơm thuốc surfactant bao gồm 2 bước là bước 1 phụ bác
sỹ đặt NKQ và bước phụ bác sỹ bơm thuốc.
1.6.1.1. Bước 1: Phụ bác sỹ đặt NKQ.
Trong bước này điều dưỡng phải xác định đúng mốc cố định ống NKQ
bằng cách xác định số trên ống NKQ qua công thức : P (cân nặng trẻ) + 6 cm

1.6.1.2. Bước 2 Phụ bác sỹ bơm thuốc:
- Chuẩn bị dụng cụ: Mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn 2 đôi, bơm tiêm
5ml: 1 cái, 1 ống thông số 5, 1 kim lấy thuốc, bóp bóng, trụ để pank, kéo,
khay có săng vô khuẩn.
- Bác sỹ và 2 điều dưỡng đội mũ đeo khẩu trang rửa tay trước và sau mỗi
lần làm thủ thuật.
- Điều dưỡng lấy thuốc khỏi tủ lạnh, thực hiện kiểm tra đối chiếu sau đó
làm ấm thuốc (ví dụ bằng cách cầm lọ thuốc trong tay).
- Điều dưỡng 2 xé găng cho bác sỹ và điều dưỡng 1.

8

- Điều dưỡng 2 xé bơm tiêm, kim lấy thuốc cho bác sỹ tự lấy thuốc, sau
đó điều chỉnh tư thế của trẻ tùy từng loại thuốc surfactant (ví dụ thuốc
Newfactan khi bơm qua NKQ sẽ phải xoay trẻ từ 4-5 tư thế khác nhau)
- Điều dưỡng 1 chờ sau mỗi lần bác sỹ bơm thuốc vào NKQ sẽ bóp bóng
bolus cho thuốc vào phổi.
- Điều chỉnh cho trẻ nằm tư thế ban đầu.

1.6.2. Các biến chứng thường gặp.
Các biến chứng thường gặp khi bơm surfactant là:
- Xẹp phổi: do làm tan thuốc surfactant không hoàn toàn.
- Tắc ống NKQ: do thuốc surfactant không tan hoàn toàn kết hợp với dịch
nhầy trong khí quản của trẻ gây tắc ống NKQ.
- Chảy máu phổi.
- Chảy máu não.
- Tràn khí màng phổi.
- Nhiễm trùng sơ sinh...
9


1.7. Chăm sóc trẻ suy hô hấp sau bơm sunfactant
1.7.1. Đảm bảo thông thoáng đường thở :
Sau khi bơm surfactant trẻ tiếp tục được hỗ trợ hô hấp bằng thở máy hoặc
thở CPAP qua ống nội khí quản hoặc nCPAP theo chỉ định của bác sỹ tùy tình
trạng đáp ứng của trẻ, việc xâm nhập vào đường thở gây xuất tiết đờm dãi ảnh
hưởng đến lưu thông khí vào phổi vì thế cần đảm bảo đường thở thông thoáng
để phổi giãn nở tốt, giúp quá trình trao đổi khí có hiệu quả.

1.7.2. Đảm bảo quy trình vô khuẩn khi chăm sóc trẻ:
Sức đề kháng của trẻ đặc biệt trẻ đẻ non rất kém nên trẻ dễ nhiễm khuẩn.

Nhiễm khuẩn bệnh viện là do không tuân thủ quy trình vô khuẩn khi chăm
sóc và điều trị trẻ sơ sinh, là một biến chứng rất nặng gây thất bại điều trị, là
nguyên nhân gây tử vong trẻ trong giai đoạn sơ sinh.
10


1.7.3. Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ :
- Khi trẻ sơ sinh bị hạ thân nhiệt sẽ làm trầm trọng thêm mức độ suy hô
hấp của trẻ, hạ thân nhiệt làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, làm toan chuyển hóa
và gây biến chứng chảy máu đặc biệt gây chảy máu phổi là biến chứng nặng
khó điều trị gây tử vong > 50%

- Để giữ ấm cho trẻ phải đảm bảo nhiệt độ phòng trẻ từ 28- 300 C, trẻ
nằm trên bàn sưởi ấm hoặc trong lồng ấp với các thông số phù hợp với trẻ về
nhiệt độ, độ ẩm, oxy…
1.7.4. Đảm bảo dinh dưỡng:
Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cao hơn trẻ đủ tháng trong khi bộ máy tiêu
hóa chưa hoàn chỉnh. Sự phát triển của trẻ còn phụ thuộc vào nuôi dưỡng và
chăm sóc từ ngay sau đẻ. Cần cho trẻ ăn sữa mẹ càng sớm càng tốt vì khả
năng mất nước, hạ đường máu, hạ thân nhiệt lớn hơn trẻ đủ tháng. Theo dõi
cân nặng hàng ngày của trẻ.

11


Chăm sóc tốt về dinh dưỡng đặc biệt dinh dưỡng cho trẻ bằng sữa mẹ
làm tăng sức đề kháng cho trẻ, rút ngắn thời gian trẻ phải thở máy hoặc hỗ trợ
hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho gia đình và xã hội

1.7.5. Vệ sinh thân thể , vệ sinh cá nhân cho trẻ.

Nếu trẻ có thể tự thở mà không cần hỗ trợ thì tắm trẻ bằng chậu hàng
ngày, còn trẻ không tự thở được thì cần vệ sinh tại chỗ cho trẻ, thay tã cho trẻ
ít nhất 3h/lần.

12


Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Trẻ sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3-9 năm 2014 có
tiêu chuẩn sau: Trẻ có cân nặng 1500g-2000g có dấu hiệu suy hô hấp được
bác sỹ chỉ định bơm surfactant được đưa vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ có cân nặng <1500g và >2000g
- Có dị tật bẩm sinh, ngạt nặng lúc đẻ
- Trẻ đẻ thường ngôi ngược, ngay sau đẻ có các đám xuất huyết dưới da
hoặc xuất huyết dưới cốt mạc và các sang chấn khác sau đẻ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu và mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu dựa trên thông tin qua theo dõi
bệnh nhân
+ Đánh giá dịch tể học: Bệnh nhi vào viện được khai thác tiền sử (tiền sử
mẹ để đánh giá tuổi thai, giờ sinh, cân nặng...).
+ Đánh giá suy hô hấp trước và sau khi bơm surfactant (chỉ số Silverman,
SpO2, thời gian thở nội khí quản, thời gian thở CPAP, thời gian thở oxy...)

+ Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khi
trẻ tự thở được (hoặc tử vong).
13


2.3. Quy trình chăm sóc trẻ trước và sau bơm surfactant.
2.3.1. Khi trẻ vào khoa.
- Đặt bàn hồi sức có đèn sưởi.
- Đánh giá dấu hiệu suy hô hấp: nhịp thở, màu sắc da, có rút lõm lồng
ngực không, có rên không, có ngừng thở không.
- Đặt monitoring theo dõi.
- Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản bơm surfactant.
- Can thiêp y lệnh
- Đảm bảo chăm sóc vô khuẩn.
- Đảm bảo dinh dưỡng.
2.3.2 Theo dõi bệnh nhân suy hô hấp (trước và sau khi bơm surfactant)
- Theo dõi toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn.
- Theo dõi và ghi lại dấu hiệu tím, nhịp thở, dấu gắng sức (chỉ số
Silverman), cơn ngưng thở của trẻ, SpO2, nhịp tim 1h/lần cho đến khi trẻ
không cần thở oxy và tiếp tục theo dõi thêm 24 giờ.
- Theo dõi đáp ứng của trẻ với oxy và với liệu pháp surfactant.
- Theo dõi các biến chứng.
- Báo bác sĩ khi trẻ không cải thiện, nặng lên hoặc tím trung tâm (biểu
hiện của biến chứng)
2.4. Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học.

14

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, chúng tôi có 60 trẻ sơ sinh suy
hô hấp có cân nặng 1500g - 2000g được chỉ định bơm surfactant:
3.1.1. Phân bố về giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ nam là 53.3%, trẻ nữ là 46.7%. Sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê (p>0.05).

15


3.1.2. Phân bố về tuổi thai.

Biểu đồ 3.2: Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai
Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có:
- Tuổi thai thấp nhất là 32 tuần.
- Tuổi thai cao nhất là 36 tuần.
- Không có trẻ nào có tuổi thai >37 tuần.

16


3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

Biểu đồ 3.3: Phân nhóm theo cân nặng
Nhận xét: Trong nhóm trẻ nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ suy hô hấp tập trung

cao ở nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g.
3.2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân:
Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng khi vào khoa
Triệu chứng
Biến đổi màu sắc da
Ngừng thở
Thở rên
Co rút cơ hô hấp
Phập phồng cánh mũi

Số bệnh nhân
60
7
53
51
38

Tỷ lệ%
100
11.7
88.3
85
63.3

Nhận xét: Trong các bệnh nhân của nhóm nghiên cứu :
- 100% bệnh nhân khi vào khoa có biến đổi màu sắc da
- 11,7% bệnh nhân ngừng thở
- Các hiện tượng thở rên, cánh mũi phập phồng, co rút cơ hô hấp cũng
chiếm tỷ lệ cao.

17


Biểu đồ 3.4: Đánh giá điểm Silverman các bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có:
- 81,7% trẻ trong nhóm nghiên cứu có mức độ suy hô hấp nặng chỉ số
Silverman >5 điểm.
- 18.3% trẻ trong nhóm nghiên cứu có mức độ suy hô hấp vừa, chỉ số
Silverman 3-5 điểm
Bảng 3.2: Tình trạng suy hô hấp theo nhóm cân nặng
Nhóm cân

Điểm Silverman
3-5

nặng

p
>5

n

%

n

%

1500-1700 gr

5

41.7%

19

39.5%

1800-2000 gr

7

58.3%

29

60.5%

Tổng

12

100%

48

100%

P < 0.05

Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu khi đánh giá điểm
Silverman để biết được mức độ suy hô hấp có thể thấy được nhóm cân nặng
1800g -2000g có mức độ suy hô hấp nặng (silverman >5) và mức độ suy hô
hấp vừa (silverman 3-5) cao hơn nhiều so với nhóm cân nặng 1500g -1700g.
3.3. Chăm sóc theo dõi trẻ trước và sau bơm Surfactant

18


Bảng 3.3: So sánh FiO2 trước và sau bơm 1 giờ
Thời gian

Trước bơm

Sau bơm 1 h

p

FiO2

0.59 ± 0.05

0.36 ± 0.07

< 0.05

Nhận xét: Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ sau bơm surfactant 1 giờ giảm so với
trước khi bơm. P< 0.05 có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.4: Bảng so sánh FiO2 trước và sau bơm 6 giờ
Thời gian

Trước bơm

Sau bơm 6 h

p

FiO2

0.59 ± 0.05

0.31 ± 0.04

< 0.05

Nhận xét: Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ sau bơm surfactant 6 giờ giảm so với
trước khi bơm. P< 0.05 có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.5: Hỗ trợ hô hấp sau bơm Surfactant ở các nhóm cân nặng khác nhau
Nhóm cân nặng

Ngày NKQ

Ngày CPAP

Ngày Oxy

1500-1700 (n=24)

3,17 ± 0,76

2,71 ± 0,81

3,25 ± 0,99

1800-2000 (n=36)

2,25 ± 0,50

2,03 ± 0,56

1,92 ± 0,73

p

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Nhận xét: Nhóm trẻ có cân nặng 1500g- 1700g cần thời gian hỗ trợ hô hấp
sau bơm nhiều hơn nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g.

19


Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ biến chứng sau bơm Surfactan
Nhận xét: qua bảng có thể thấy được tỷ lệ biến chứng xảy ra sau bơm ít:
- Có 1 trường hợp có biến chứng chảy máu phổi chiếm tỷ lệ 1.7%
- Có 1 trường hợp có biến chứng tràn khí màng phổi chiếm tỷ lệ 1.7%

- Có 1 trường hơp có biến chứng nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm tỷ lệ 1.7%

20


Ch¬ng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhi sơ
sinh suy hô hấp được chỉ định bơm surfactant gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ
chiếm 53.3% so với 46.7%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê.
- Biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm nghiên cứu chủ yếu là trẻ sơ sinh có tuổi
thai từ 32- 36 tuần, không có trường hợp nào > 37 tuần. Kết quả này phù hợp
với đặc điểm phát triển về phổi của trẻ cũng như các nhận xét của các nghiên
cứu về bệnh lý suy hô hấp cấp thường xảy ra ở trẻ đẻ non.
- Biểu đồ 3.3. cho thấy tỷ lệ mắc suy hô hấp ở nhóm trẻ có cân nặng
1800g -2000g cao hơn so với nhóm trẻ có cân nặng 1500g -1700g. Tỷ lệ này
được lý giải là do nhóm bà mẹ của trẻ có cân nặng 1500g – 1700g đã được
theo dõi thai kỳ và được sử dụng corticoit trước sinh đầy đủ hơn nhóm bà mẹ
của trẻ có cân nặng 1800g -2000g.
4.2. Các triệu chứng lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng suy hô hấp trên lâm sàng.
Các bệnh nhân bị suy hô hấp biểu hiện đặc trưng ngay sau khi sinh hoặc
trong vòng vài giờ sau khi sinh gồm thở nhanh, phập phồng cánh mũi, rút lõm
dưới sườn và gian sườn, tím và rên thì thở ra. Tần số thở thường là nhanh >
60 lần/phút hoặc trẻ thở chậm < 30 lần /phút hoặc ngừng thở . Các triệu chứng
thường tiến triển và bệnh nhân cần oxy bổ sung. Sự xuất hiện các cơn ngưng

thở trong giai đoạn sớm này là dấu hiệu nặng có thể do không ổn định về thân
nhiệt hoặc nhiễm trùng huyết nhưng thường là dấu hiệu của giảm oxy máu và
suy hô hấp.
21


Rút lõm nổi bật do lồng ngực đàn hồi xẹp xuống khi hít vào vì trẻ tạo áp
lực trong lồng ngực cao để làm giãn nở phổi kém đàn hồi. Tiếng rên thở ra
điển hình là dấu hiếu sớm và biến mất sau đó.Mặc dù những triệu chứng này
là đặc trưng của bệnh màng trong sơ sinh, nhưng cũng có thể do nhiều nguyên
nhân không phải từ phổi như là hạ thân nhiệt, hạ đường máu, thiếu máu hoặc
đa hồng cầu, hơn nữa những nguyên nhân không phải từ phổi có thể làm phức
tạp thêm diễn biến lâm sàng của bệnh màng trong.Tím đầu chi ở bàn tay và
bàn chân thường thấy ở trẻ sơ sinh bình thường sau đẻ và không nên nhầm
lẫn với tím trung tâm cần chẩn đoán nguyên nhân và điều trị kịp thời.
Trong những bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu hầu hết các bệnh nhân
đều thể hiện rõ rệt các triệu chứng như 100% trẻ dấu hiệu biến đổi màu sắc
da, biến đổi màu da ở đây chủ yếu là da tím ngoài ra có một số bệnh nhân da
tái nhợt. Có 11,7% trẻ ngừng thở khi vào khoa còn lại các triệu chứng như
thở rên chiếm 88.3%, co rút cơ hô hấp chiếm 83%, cánh mũi phập phồng
chiếm 63.3% .
4.2.2. Mức độ suy hô hấp.
Theo kết quả ở mục 3.2 trong 60 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu khi đánh
giá điểm Silverman để biết được mức độ suy hô hấp có thể thấy được nhóm
cân nặng 1800g -2000g có mức độ suy hô hấp nặng (silverman >5) và mức độ
suy hô hấp vừa (silverman 3-5) cao hơn nhiều so với nhóm cân nặng 1500g
-1700g có thể do mẹ của nhóm trẻ có cân nặng 1500g -1700g được dùng
corticoit trước sinh đầy đủ hơn mẹ của trẻ có cân nặng 1800g – 2000g.
4.2.3. Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ trước và sau bơm surfactant
Chiến lược đối phó với bệnh màng trong hay hội chứng suy hô

hấp(RDS)bao gồm “Corticoid trước sinh cho mẹ và Surfactant sau sinh cho
con”. Sử dụng Corticoid trước sinh làm gia tăng sự truởng thành tế bào phế
nang type II và gia tăng tốc độ sinh Surfactant của phổi và hiệu quả này sẽ
táng nếu sau sinh trẻ được bơm Surfactant vào đường thở.
22


Nhu cầu sử dụng oxy của trẻ trước khi bơm là 0.59 ± 0.05 so với sau
bơm 1 giờ 0.36 ± 0.07 và sau bơm 6 giờ 0.31 ± 0.04 đã giảm rõ rệt với P <
0.05 chứng tỏ điều trị có kết quả. Sự cải thiện ngoạn mục oxy sau khi điều trị
surfactant liên quan với tăng thể tích phổi và sự ổn định của dung tích cặn
chức năng. Sự cải thiện này xảy ra mặc dù độ đàn phổi của phổi chưa tăng
nhanh chóng và surfactant có thể gây ra sự giãn tại chỗ của các phế nang.
Bệnh viện Từ Dũ sử dụng Surfactant với thuốc được tài trợ năm 1996, và
trong những năm gần đây đã đạt nhiều kết quả khả quan.Từ tháng 1/20066/2007 nghiên cứu thử nghiệm trên 49 trẻ sinh non bệnh màng trong, kết quả
điều trị chỉ số silvermant, Fi02giảm nhanh sau 24 giờ bơm surfactant, số ngày
cần sử dụng oxy và các phương pháp cung cấp oxy khác giảm.
4.2.4. Thời gian hỗ trợ hô hấp sau bơm surfactant
Theo bảng 3.5 thời gian hỗ trợ hô hấp (Thời gian thở máy, thời gian thở
CPAP, thở oxy ) của nhóm trẻ có cân nặng 1500g -1700g đều kéo dài hơn so
với nhóm trẻ có cân nặng 1800g -2000g. Là do nhóm trẻ có cân nặng thấp
hơn có tuổi thai khi sinh ít hơn nhóm trẻ có cân nặng cao hơn, nên sự trưởng
thành của phổi và đặc biệt là sự trưởng thành của trung tâm hô hấp chưa hoàn
chỉnh nên việc tự thở của trẻ sẽ cần nhiều thời gian hơn để thích ứng . Điều
này phù hợp với kết quả nghiên cứu của bác sỹ Phạm Nguyễn Tố Như nghiên
cứu tại Khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũ năm 2008- 2009 trẻ có cân nặng càng
lớn tỷ lệ thành công càng cao. Thời gian thở CPAP trung bình ở nhóm này là
2,71 ± 0,81 ngày đối với nhóm trẻ từ 1500g-1700g và 2,03 ± 0,56 ngày đối
với nhóm trẻ 1800g- 2000g. Mặc dù có tiêu chuẩn cai CPAP, nhưng đánh giá
lâm sàng tùy thuộc vào chủ quan của mỗi bác sỹ, 1 số trẻ vẫn tiếp tục duy trì

CPAP với nồng độ cung cấp oxy chỉ 21%. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm
Nguyễn Tố Như , thời gian là 6,7 ngày. Tác giả Ngô Minh Xuân thời gian là
4,8 ngày. Thời gian thở oxy trung bình ở nhóm 1500g-1700g là 3,25 ± 0,99
ngày, còn ở nhóm 1800g- 2000g là 1,92 ± 0,73 ngày .Tác giả Ngô Minh Xuân
thời gian thở oxy trung bình là 4,6 ngày
23


4.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau bơm.
Hằng năm tỉ lệ tử vong sơ sinh luôn chiếm hàng đầu trong tỉ lệ tử vong
chung của bệnh viện. Một trong những nhóm bệnh chiếm tỉ lệ tử vong cao
nhất là suy hô hấp (SHH) đặc biệt SHH ở trẻ sinh non do thiếu Surfactant.
Theo thống kê tỉ lệ sinh non ở các nước phát triển từ 6% - 9%, trong khi ở
các nước đang phát triển tỉ lệ lên đến 12% - 14%.
Trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương
là đơn vị sơ sinh đầu ngành được trang bị khá đầy đủ các loại máy móc, trang
thiết bị phục vụ cho điều trị sơ sinh. Trung tâm có tổng cộng 70 giường bệnh
trong đó có 45 giường bệnh dành khu hồi sức tích cực. Tuy nhiên, hiện nay
trung tâm đang trong tình trạng quá tải tổng số bệnh nhân trong trung tâm có khi
lên đến 200 bệnh nhân trong đó khu vực hồi sức tích cực có khi đến 55 bệnh
nhân.Nhưng không vì thế mà việc chăm sóc bệnh nhân bị xao lãng các điều
dưỡng và bác sỹ luôn túc trực 24/24 để theo dõi bệnh nhân. Ngoài ra, trung tâm
áp dụng phương pháp chăm sóc toàn diện nên các điều dưỡng có thể theo dõi sát
tình hình bệnh nhân để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bất thường từ đó báo bác
sỹ để có hướng xử trí và điều trị kịp thời cho bệnh nhân.
Vấn đề chăm sóc bệnh nhi trước và sau khi sử dụng surfactant góp phần
quan trọng trong phần cứu sống bệnh nhi. Tất cả bệnh nhi từ khi vào khoa
chúng tôi phải đánh giá ngay các dấu hiệu nguy hiểm, xem trẻ có suy hô hấp
để lập kế hoạch chăm sóc ngay. Thực hiện đầy đủ các y lệnh của bác sỹ, phụ
giúp bác sỹ đặt nội khí quản, bơm surfactant. Điều này thể hiên rất rõ qua kết

quả ở bảng 5, trong số 60 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp
xuất hiện biến chứng. Những bệnh nhân này được mắc máy theo dõi SpO 2
nên khi có biến đổi chúng tôi đều phát hiện kịp thời. Bên cạnh đó người điều
dưỡng luôn theo dõi sát các triệu chứng để phát hiện kịp thời các biến chứng
có thể xảy ra sau khi bơm surfactant. Nhờ vậy chúng tôi đã giúp bác sỹ phát
24


hiện 3 trường hợp biến chứng: 01 trẻ bị chảy máu phổi, 01 trẻ bị tràn khí
màng phổi, 01 trẻ bị nhiễm trùng máu để kịp thời xử trí. Điều này cũng phù
hợp với kết quả nghiên cứu của bác sỹ BS Trần Thị Bích Phượng,ĐD Trần
Tôn Nữ Anh Ty là sử dụng surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở trẻ
sinh non đem lại kết quả khả quan. Các chỉ số đánh giá suy hô hấp cải thiện rõ
rệt sau sử dụng surfactant, Tỉ lệ thành công 85,7%. Ở nhóm nghiên cứu của
chúng tôi có 95% không có biến chứng và 3 trường hợp có biến chứng cũng
được điều trị tích cực.Tất cả những bệnh nhi này sau một thời gian điều trị và
chăm sóc trẻ có thể bú mẹ tăng cân và ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt.

25