đánh giá hiệu quả chăm sóc tại chỗ trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng được xạ trị bằng máy gia tốc tuyến

B GIÁO DC VÀ O TO
TRNG I HC THNG LONG
***


KHÓA LUN TT NGHIP

ÁNH GIÁ HIU QU CHM SÓC TI CH TRÊN
BNH NHÂN UNG TH VÒM MI HNG
C X TR BNG MÁY GIA TC TUYN




Giáo viên hng dn : PGS. TS. Trn ình Hà
Sinh viên thc hin : Nguyn Th Ngh
MSV : B00008
Chuyên ngành : iu dng






Hà Ni, nm 2010
LI CM N!
Tôi xin bày t lòng bit n sâu sc ca mình ti các thy cô, các bn đng
nghip đã đào to, hng dn và giúp đ tôi trong quá trình thc hin khóa lun
tt nghip này:
- Ban giám hiu Trng i hc Thng Long Hà Ni.
- Phòng đào to Trng i hc Thng Long Hà Ni.

- B môn iu dng, trng i Hc Thng Long Hà Ni.
- Ban lãnh đo Bnh vin Bch Mai.
- Ban Giám đc Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai.
- Tp th bác s, cán b nhân viên y t Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu –
Bnh vin Bch Mai.
Tôi xin bày t lòng kính trng và s bit n sâu sc ti PGS.TS. Trn ình
Hà, Phó giám đc Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu – Bnh vin Bch Mai,
ngi thy đã trc tip hng dn tn tình, chu đáo và đóng góp nhiu ý kin quý
báu cho tôi trong sut quá trình thc hin khóa lun.
Tôi xin trân trng cm n tt c các thy giáo, cô giáo, bn bè và đc bit là
gia đình đã đng viên, to mi điu kin thun li và tn tình giúp đ đ tôi hoàn
thành khóa lun tt nghip này.
Hà Ni, ngày 10 tháng 02 nm 2011.
Nguyn Th Ngh
Thang Long University Library
DANH MC CÁC T VIT TT

UTVMH : Ung th vòm mi hng
BN : Bnh nhân
TT YHHN&UB : Trung tâm Y Hc Ht Nhân và Ung Bu
WHO : T chc y t th gii (World Health Organization)
Co : Co Balt
EBV : Epstein – Barr virut
T (Primary Tumor) : U nguyên phát
N (Lymphatic Node) : Hch vùng
M (Distance Metastasis) : Di cn xa
CT (Coputed Tomography) : Chp ct lp vi tinh
MRI (Magnetic Resonance Imaging): Chp cng hng t
PET (Positron Emission Computed Tomography): Chp ct lp vi tính bc x
positron.

DANH MC CÁC BNG BIU, HÌNH V,  TH.

Trang
Hình v s lc gii phu vòm mi hng 3
Bng 3.1.1. Phân b bnh nhân UTVHM theo khong tui 19
Biu đ 3.1.1. Phân b bnh nhân UTVMH theo khong tui 19
Bng 3.1.2. Phân loi UTVMH theo gii tính 20
Biu đ 3.1.2. Phân loi UTVMH theo gii tính 20
Bng 3.1.3. Phân loi theo lý do vào vin 20
Bng 3.1.4. Phân loi bnh theo giai đon 21
Biu đ 3.1.4. Phân loi bnh theo giai đon 21
Bng 3.2.1. Các bin chng ti ch - cp tính thng gp sau tia x 22
Bng 3.2.2. Mc đ tn thng da vùng x 22
Bng 3.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x 23
Bng 3.2.4. Mc đ khô ming do tia x 23
Bng 3.2.5. Biu hin mt, gim v giác 24
Bng 3.3.1. Tn thng da vùng tia trc và sau chm sóc 24
Biu đ 3.3.1. Tn thng da vùng tia trc và sau chm sóc 24
Bng 3.3.2. Niêm mc ming hng trc và sau chm sóc 24
Hình nh niêm mc ming hng b tn thng trc và sau chm sóc 26
Bng 3.3.3. Mc đ khô ming trc và sau chm sóc 26
Bng 3.3.4. Mc đ thay đi v giác trc và sau chm sóc 27
Hình nh k thut ra mi cho bnh nhân. 30
Thang Long University Library
MC LC
Trang
T VN  1
CHNG 1.TNG QUAN 3
1.1. S LC GII PHU VÙNG VÒM MI HNG. 3

1.1.1. Gii phu vòm hng 3
1.1.2. Bch huyt ca vòm mi hng: 3
1.1.3. Gii phu h hch c: 4
1.2. BNH UNG TH VÒM MI HNG (UTVMH). 4
1.2.1. Khái nim: 4
1.2.2. Phân loi theo mô bnh hc ung th vòm mi hng. 4
1.2.3. Nguyên nhân ca ung th vòm mi hng. 4
1.2.4. Chn đoán: 5
1.2.5. Giai đon ca bnh: 6
1.2.6. Các phng pháp điu tr: 7
1.3. MT S TRIU CHNG LÂM SÀNG THNG GP 
NGI BNH UNG TH VÒM MI HNG 8
1.4. X TR TRONG UNG TH VÒM MI HNG. 8
1.4.1. Quá trình hình thành và phát trin. 8
1.4.2. Mc đích ca x tr: 9
1.4.3. K thut x tr. 9
1.4.3.1. X tr t xa (Radiation Theletherapy – X tr chiu ngoài): 9
1.4.3.2 X tr áp sát (Biachy therapy). 10
1.4.3.4. X phu và các k thut khác: 10
1.4.4. S phân liu trong x tr UTVMH: 10
1.4.5. C s đáp ng sinh hc phóng x ca các t bào lành và
t bào u 11
1.5. MT S BIN CHNG THNG GP DO X TR 
BNH NHÂN UNG TH VÒM MI HNG. 11
1. 5.1. Bin chng sm: 11
1.5.2. Bin chng mun. 12
1.6. MT S PHNG PHÁP CHM SÓC TI CH VÙNG TIA X CHO
NGI BNH. 12
1.6.1. Vi da din vùng x tr cn hng dn và khuyn cáo bnh nhân 13
1.6.2. Vi niêm mc mi - ming - hng. 13

1.6.3. Tình trng khác. 14
CHNG 2.I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU. 15
2.1. I TNG NGHIÊN CU. 15
2.1.1. Tiêu chun la chn: 15
2.1.2. Tiêu chun loi tr: 15
2.2. THI GIAN VÀ A IM NGHIÊN CU. 15
2.3. PHNG PHÁP NGHIÊN CU. 15
2.3.1. Thit k nghiên cu: 15
2.3.2. C mu nghiên cu: 15
2.4. NI DUNG NGHIÊN CU: 15
2.4.1. Kho sát thông tin chung ca bnh nhân 15
2.4.2. Kho sát tình trng, du hiu ca bin chng ti ch do tia x: 16
2.4.3. Các phng pháp chm sóc và thuc đc dùng: 17
2.4.3.1. Chm sóc da vùng tia và hng dn ngi bnh: 17
2.4.3.2. Hng và niêm mc ming: 17
2.4.3.4. Vi khít hàm và khô ming: 17
2.4. 4. Tiêu chun đánh giá đáp ng: 18
2.5. THU THP VÀ X LÝ S LIU. 18
2.6. O C NGHIÊN CU 18
CHNG 3. KT QU NGHIÊN CU 19
3.1. THÔNG TIN CHUNG V I TNG NGHIÊN CU. 19
3.1.1. Phân b BN ung th vòm mi hng theo khong tui. 19
3.1.2. Phân loi ung th vòm mi hng theo gii tính. 20
3.1.3. Phân nhóm bnh nhân theo lý do vào vin. 20
3.1.4. Phân b bnh nhân theo giai đon bnh: 21
3.2. ÁNH GIÁ BIN CHNG CP TÍNH – TI CH DO X TR 21
3.2.1. Kho sát các biu hin bin chng cp tính – ti ch theo tun. 21
Thang Long University Library
3.2.2. Mc đ tn thng da khi x tr. 22
3.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x: 23

3.2.4. Mc đ khô ming do tia x: 23
3.2.5. Biu hin gim, mt v giác. 24
3.3. ÁNH GIÁ HIU QU CA CÁC BIN PHÁP CHM SÓC NGI
BNH  BO V KHI CÓ CÁC TÁC DNG KHÔNG MONG MUN
CA X TR. 24
3.3.1. Tn thng da vùng tia. 24
3.3.2. Niêm mc ming hng: 25
3.3.3. Mc đ khô ming. 26
3.3.4. ánh giá hiu qu chm sóc do thay mt v giác. 27
CHNG IV. BÀN LUN 28
4.1. C IM CHUNG CA I TNG NGHIÊN CU. 28
4.1.1. Tui và gii. 28
4.1.2. Lý do vào vin và giai đon bnh. 28
4. 2. KHO SÁT BIN CHNG CP TÍNH - TI CH. 29
4.2.1. Kho sát các biu hin bin chng cp tính – ti ch theo tun 29
4.2.2. Mc đ tn thng da vùng tia x: 29
4.2.3. Mc đ tn thng niêm mc ming hng do tia x: 29
4.2.4. Mc đ khô ming do tia x: 30
4.2.5. Mc đ mt v giác do tia x: 31
CHNG 5. KT LUN 32
5.1. CÁC BIN CHNG CP TÍNH – TI CH THNG GP VI
BNH NHÂN DO X TR 32
5.2. HIU QU CA CÁC BIN PHÁP HNG DN, CHM SÓC. 32
CHNG 6. KIN NGH 34
1

T VN 

Ung th vòm mi hng (UTVMH) là bnh lý ác tính ca t bào niêm mc và
di niêm mc vùng vòm mi hng, là bnh thng gp nht trong các ung th

vùng đu mt c. Theo thng kê  Vit Nam UTVMH có t l mc khong
15,4/100.000 dân và đng hàng th 5 trong các loi ung th (sau ung th vú, phi,
d dày, gan)  c hai gii[11][14]. Nguyên nhân chính gây ra UTVMH cho đn nay
vn cha đc xác đnh, có bng chng cho thy liên quan đn virus Epstein – Bar.
Trong nhng nm gn đây UTVMH ngày càng có xu hng gia tng. Hàng
nm Bnh vin K điu tr trung bình khong 450 bnh nhân (BN) [5], Trung tâm Y
hc ht nhân và Ung bu (TT YHHN&UB) - Bnh vin Bch Mai tip nhn và
điu tr trên 100 bnh nhân UTVMH mi nm. Bnh nhân thng đn khám và điu
tr  giai đon mun, vào vin vi các triu chng đau đu, ù tai, ngt mi, ni hch
c…
Các phng pháp điu tr UTVMH gm có: x tr, hóa tr, phu thut. Tùy
theo giai đon, tình trng ca bnh mà áp dng đn thun hoc kt hp các phng
pháp trên. Trên th gii cng nh  Vit Nam x tr là mt trong nhng phng
pháp c bn điu tr UTVMH. X tr UTVMH có th x tr chiu ngoài hoc x tr
áp sát. Tùy theo giai đon ca bnh mà có th có nhng ch đnh ch đnh x tr trit
cn, b tr hay x tr triu chng. Tuy nhiên x tr cng có th đ li nhng bin
chng nh hng ti cht lng cuc sng ca ngi bnh nh: bng da vùng tia,
viêm x tuyn nc bt dn ti khô ming, viêm loét niêm mc ming, khít hàm,
đau rát c hng dn đn khó nut, n ung kém, st gim cân… Công tác chm sóc
gim nh nhng bin chng ti ch cho ngi bnh do x tr là gii pháp hu hiu
đóng góp vào hiu qu điu tr cng nh nâng cao cht lng cuc sng cho ngi
bnh.
Ti TT YHHN&UB - Bnh vin Bch Mai t tháng 7 nm 2007 đã tin hành
x tr đn thun hoc kt hp hóa x tr UTVMH bng máy gia tc tuyn tính cho
hàng trm bnh nhân. Nhiu bnh nhân đáp ng 100% kéo dài đc cuc sng ca
mình. Tuy nhiên khi x tr bnh nhân cng đã gp phi các tác dng ph không
mong mun nh: rát bng vùng da tia, khô ming, viêm loét niêm mc hng… có
Thang Long University Library
2

khi phi tm dng hoc b d quá trình điu tr ca mình. Công tác chm sóc ti
ch cho bnh nhân UTVMH đc x tr phi tin hành t khi bnh nhân bt đu tia
x và liên tc cho đn khi ht liu trình. Vic chm sóc ti ch tt góp phn mang
li hiu qu điu tr, gim thiu nhng khó chu, đau đn, nâng cao cht lng cuc
sng cho ngi bnh. Hin ti TT YHHN&UB đã tin hành công tác chm sóc ti
ch cho nhiu BN UTVMH đc x tr trong sut quá trình điu tr, cng nh
hng dn cho BN t chm sóc khi đã ra vin.  góp phn nâng cao hiu qu ca
công tác chm sóc, điu tr các bin chng do x tr cho bnh nhân ung th, đ tài
này đc thc hin vi 2 mc đích sau đây:
1. Tìm hiu mt s bin chng cp tính - ti ch thng gp do x tr 
bnh nhân UTVMH.
2. ánh giá kt qu ca công tác chm sóc nhng bin chng cp tính – ti
ch  các bnh nhân UTVMH x tr bng máy gia tc tuyn tính ti TT
YHHN&UB- bnh vin Bch Mai.

3

CHNG 1.
TNG QUAN
1.1. S LC GII PHU VÙNG VÒM MI HNG.
1.1.1. Gii phu vòm hng.

Hng đc chia làm ba phn: phn mi (hng mi), phn ming (hng
ming) và phn thanh qun (hng thanh qun).
Phn mi (hng mi hay còn đc gi là vòm mi hng).
Vòm là khoang m nm di nn s, sau hc mi, trên hng ming và có
kích thc khong 6x4x3cm, có 6 thành:
- Thành trc: to nên bi 2 ca sau ca mi sau, liên quan vi hc mi, h
mt, xoang hàm – sàng, 2 bên chân bm hàm.
- Thành trên hay trn vòm: hi cong úp xung, to nên bi mt di thân

xng bm và phn nn xng chm. Niêm mc  đây có nhiu mô bch huyt và
kéo dài xung thành sau to nên hnh nhân hu.
- Thành sau: liên tip vi trn vòm t phn nn xng chm đn cung trc
đt đi – tng đng 2 thân đt sng c đu tiên, 2 phn bên m rng to nên gii
hn sau ca h Rosenmuler.
- Hai thành bên: to nên bi cân c, có l và g vòi tai (Eustachian). Phía sau
là h Rosenmuler. Khi u vòm xut phát t thành bên gây bít tc l hu ca vòi tai
nên dn đn hin tng ù tai.
- Thành di: h và đc to bi mt sau màn hu mm.
1.1.2. Bch huyt ca vòm mi hng:
Di lp biu mô có khá nhiu nang lympho, cu trúc này rt phong phú 
g vòi tai, chúng có mt  2 thành bên, thành sau, b mt vòm và to nên vòng
Waldayer.
Thang Long University Library
4

H bch huyt này ta đi theo 3 hng.
- Nhóm trên: đ vào hch thành sau hng và vào hch cnh trên, ngang nn
s, trong khu vc li cu l rách sau.
- Nhóm gia và di: đ vào hch cnh trong, trên và di c nh thân. Vi
cu trúc này, h bch mch ca vòm tr thành đng lan tràn t bào ung th v nn
s.
1.1.3. Gii phu h hch c:
H hch c có 4 chui chính: hch di hàm, di cm, c trc, c bên
(hch cnh)…Trong đó đáng chú ý nht là nhóm hch nm gia c nh thân và thân
giáp li mt.  đây có hch “Kuttner”, đc coi là hch chính nhn bch huyt t
vòm và thng b di cn sm nht. Ngoài ra còn mt s hch khác thng gp di
cn: nhóm gai, nhóm c ngang, nhóm thng đòn.
- Liên quan gia vòm mi hng và h thng hch c.
Vòm mi hng là ni có h máu và h bch huyt dày đc, vì vy khi có tn

thng ác tính, các t bào ung th s sm di cn vào hch bch huyt, sau đó xâm
ln sang các hch bên cnh và xa hn.
1.2. BNH UNG TH VÒM MI HNG (UTVMH).
1.2.1. Khái nim:
- UTVMH là mt t chc loét – sùi ác tính  bt k mt v trí bt k trong
vòm hng.
- UTVMH đng hàng đu trong các ung th vùng đu mt c. Tui thng
gp 30 – 35,  nam gii t l cao gp hn 2 ln.
1.2.2. Phân loi theo mô bnh hc ung th vòm mi hng:
- Ung th biu mô không bit hóa :(86,6%)
- Ung th biu mô gai không sng hóa :(7,1%)
- Ung th biu mô gai sng hóa :(0,9%)
- Ung th biu mô tuyn nang :(4,2%)
- Các loi khác :(1,91%)
1.2.3. Nguyên nhân ca ung th vòm mi hng.
Cho đn nay cha khng đnh, nhiu tác gi trên th gii thng nht có 3 yu
t c bn:
5

- Virus Epstein – Barr (EBV).
Nhiu tác gi đã thy có mi liên quan đc bit gia UTVMH vi EBV. T
1980 Degrsndes, Dethe’ đã thy t l IgA/VCA, IgA/EA trên phn ng huyt thanh
bnh nhân UTVMH tng cao. Các tác gi cho rng phn ng dng tính hình nh là
s phi hp đu tiên ca EBV vi UTVMH và nó cho phép chn đoán sm
UTVMH. Khi nghiên cu sâu v EBV thì nhiu tác gi thy: trên th gii có đn 95
– 97% dân s có nhim EBV và t l này không khác nhau gia các châu lc.
Nhng nu b nhim EBV kéo dài trên 5 nm thì tng nguy c mc bnh bch cu
đn nhân nhim khun.  ngi trng thành, nu b suy gim min dch thì hot
hóa thng kt hp vi yu t khác làm tng sinh u lypho và các ung th biu mô.
Vì vy cho đn nay EBV vn đc coi là yu t gây UTVMH [9],[10],[15],[16].

Ti Vit Nam nm 1989, giáo s Phan Th Phi Phi đã thy IgA/VCA,
IgA/EA dng tính  96% các trng hp UTVMH, các phn ng này đã tr thành
mt trong nhng tiêu chun h tr cho chn đoán và theo dõi UTVMH [8].
- Yu t di truyn.
Mt s nghiên cu cho thy t l mc UTMVH cao hn  nhng ngi trong
gia đình có ngi mc bnh này. Nghiên cu v di truyn hc cho thy có s liên
quan đt bin gen c ch u nm trên nhánh gn ca nhim sc th s 13  bnh
nhân UTVMH [1],[17].
- Yu t môi trng.
Theo t chc chng ung th Quc t (UICC), 70% nguyên nhân ung th là
do môi trng sng và UTVMH cng là mt bnh chu nh hng bi yu t môi
trng sng.
Ngày nay, theo thng kê ca nhiu tác gi thy các thói quen: hút thuc lá,
ung ru, n cá bin p mui, thc n qua khâu ch bin đ lâu nm là nhng
yu t thun li cho bnh phát sinh [5].
Ngoài ra vic ô nhim môi trng bi bi, khí thi, hóa cht… cng là
nhng yu t thun li gây ra các bnh ung th nói chung trong đó có UTVMH.
1.2.4. Chn đoán:
- Triu chng c nng:
Giai đon sm: (các du hiu c nng hay gp):
Thang Long University Library
6

+ Nhc đu: c đim nhc đu lan ta, âm , thng  mt bên.
+ Ù tai: a s  mt bên nh ting ve kêu.
+ Ngt mi: Mt bên, lúc nng lúc nh, đôi khi có chy máu mi.
Giai đon mun:
+ Nhc đu liên tc, có lúc d di và có đim đau khu trú.
+ Ù tai, nghe kém c có khi đic.
+ Ngt mi nng, liên tc và thng kèm theo chy máu mi.

- Thc th:
+ Khi u: Khám qua gng có th phát hin 90% các trng hp. a s u  hai
thành bên,  nóc vòm, rt him khi gp  thành trc di.  giai đon mun ta có
th gp u đy li nhãn cu, u  ng tai ngoài…
+ Các dây thn kinh s: Khi u xâm ln cào nn s có th gây thng tn các dây
thn kinh s não. Hai dây thn kinh d b tn thng là dây s V và s VI.  giai
đon mun có th gp tn thng dây thn kinh s, gp trong các hi chng: Khe
bm, đá bm, l rách sau…
+ H hch c: Thng thy khi u nguyên phát cùng bên vi hch c. Khong 80%
BN lúc chn đoán đã có hch c, hch đa s  v trí góc hàm.
- Chn đoán mô bnh hc.
+ Sinh thit vòm hng trc tip: dùng kìm bm lun t đng ming hoc đng
mi đ sinh thit u.
+ Sinh thit gián tip: qua máy soi vòm ng mm.
- Chp ct lp vi tính, chp MRI: là phng tin tt đ xác đnh đ lan rng
ca u  nn s. Ngày nay có thêm k thut chp PET/CT giúp chn đoán sm,
chính xác ung th nguyên phát và di cn.
- Xét nghim min dch v virus EBV.
1.2.5. Giai đon ca bnh:
- U nguyên phát (T):
+ Tx: Không xác đnh đc u nguyên phát.
+ To: Không có u nguyên phát.
+ Tis: U khu trú ti ch.
+ T1: U khu trú  trong vòm hng.
7

+ T2: U xâm ln ra phn mm ca hng ming hoc cung mi.
+ T3: U xâm ln xng và/ hoc các xoang cnh mi.
+ T4: U xâm ln vào trong s não, hoc các dây thn kinh s, h thái
dng di, h hng hoc hc mt.

- Hch vùng (N):
+ Nx: Không xác đnh đc di cn hch vùng.
+ No: Không di cn hch vùng.
+ N1: Di cn mt hch cùng bên có đng kính ln nht 3cm.
+ N2: Di cn hch cùng bên đng kính ln nht trên 3cm, di 6cm
hoc nhiu hch cùng bên, đng kính ln nht di 6cm, hoc đi
hai bên, đng kính không quá 6cm.
+ N3: Hch có đng kính trên 6cm.
- Di cn xa (M):
+ Mx: Không xác đnh đc di cn xa.
+ Mo: Không di cn xa.
+ M1: Di cn xa.
- Theo giai đon:
+ Giai đon 0: Tis No Mo
+ Giai đon I: T1 No Mo
+ Giai đon II: T
2a
, (T1, T
2a, 2b
) No (N1) Mo
+ Giai đon III: T1,2 (T3) N2 (No) Mo
+ Giai đon IVa: T4 Bt k N Mo
+ Giai đon IVb: Bt k T N3 Mo
+ Giai đon IVc: Bt k T Bt k N M1.
1.2.6. Các phng pháp điu tr:
- X tr: là phng pháp c bn đ điu tr UTVMH.
- Hóa tr: thng kt hp vi x tr.
- Phu thut: thng bóc tách hch vùng c sau đó phi hp vi phng
pháp trên.

Thang Long University Library
8

1.3. MT S TRIU CHNG LÂM SÀNG THNG GP  NGI BNH
UNG TH VÒM MI HNG
- Hay gp nht là đau đu, đau na đu hoc đau sâu trong hc mt.
- Triu chng mi - xoang: ngt mi mt bên, cùng vi bên đau đu, lúc đu
ngt không thng xuyên sau ngt liên tc. Hay gp chy mi nhy, có th chy
mi m do viêm xoang phi hp, thnh thong có xì ra nhy ln máu.
- Triu chng tai (khi u xut phát t thành bên hng mi, loa vòi): có cm
giác tc nh b nút ráy tai cùng bên vi đau đu. Ù tai, nghe kém th dn truyn đn
thun (do b tc vòi Eustache). Có th gp viêm tai gia cùng bên do bi nhim.
- Triu chng hch c và hch di hàm: phn ln bnh nhân đn khám vì
xut hin hch c, thng hch c cùng bên vi khi u. D chn đoán nhm là ung
th hch tiên phát. Hch đin hình hay nhìn thy  sau góc hàm, dãy hch cnh trên,
hch lúc đu nh sau to dn, hch cng, n không đau, không có viêm quanh hch,
di đng hn ch dn. Sau c đnh dính vào c, da [6].
1.4. X TR TRONG UNG TH VÒM MI HNG.
1.4.1. Quá trình hình thành và phát trin.
X tr trong ung th là phng thc s dng bc x ion hóa tác đng vào t
chc ung th bao gm:
- Sóng đin t: Tia X và tia Gama.
- Các ht nguyên t, ht Beta, các đin t [7].
Cho đn nay bc x ion hóa đã đc s dng nh là mt phng thc điu
tr ung th cho hn 100 nm qua, vi khi đu bt ngun t sm phát hin ra tia X-
quang vào nm 1895 bi Wilhelm Rentgen.
- Nm 1898 ngi ta bt đu s dng tia X ca Roentgen đ điu tr ung th.
- Nm 1936 Chaoul sáng ch ra máy phát tia nông tin thn ca máy tia X
200 đ điu tr ung th [7].
Các k thut x tr bt đu phát trin mnh trong nhng nm 1900 đu tiên

ch yu là nhng công vic đt phá ca Nobel nhà khoa hc đot gii Marie Curie,
ngi phát hin ra nguyên t phóng x Polonium và Radium. iu này đã bt đu
mt k nguyên mi trong điu tr y t và nghiên cu Radium. ã đc s dng
di nhiu hình thc cho đn gia nm 1900 khi Coban và các đn v Cesium đc
9

đa vào s dng. Máy gia tc tuyn tính y t đã đc s dng đ làm ngun bc x
k t cui nhng nm 1940.
1.4.2. Mc đích ca x tr:
- iu tr trit cn: thng ch đnh cho nhng tn thng ung th khu trú,
bnh  giai đon sm. X tr trit cn UTVMH có th x tr đn thun hoc có th
kt hp các phng pháp khác nh hóa cht, min dch…
- iu tr tm thi: Vi nhng UTVMH  giai đon mun, không còn kh
nng cha khi, vic x tr tm thi có mt ý ngha xã hi và nhân vn ln vi các
mc đích:
+ Chng đau: UTVMH giai đon mun thng xâm ln hoc di cn vào
xng gây đau đn d di, ch đnh x tr chng đau mang li hiu qu cao và rõ
rt, điu này đã đc kim chng trong thc t lâm sàng.
+ Gim s phát trin mnh, gim s chèn ép ca khi u và ca hch di cn.
+ Chng chy máu: chiu x vào nhng vùng chy máu mt liu x ln, tp
trung s làm cm máu rt nhanh và có hiu qu rõ rt.
1.4.3. K thut x tr.
1.4.3.1. X tr t xa (Radiation Teletherapy – X tr chiu ngoài):
Là phng pháp chiu chùm tia bc x đc to ra t ngun phát x đt
trong máy vào vùng tn thng trong c th ngi bnh. Nó đc ch đnh cho hu
ht các UTVMH  mi giai đon vì vy nó đc coi là phng pháp c bn, s
dng trc tiên trong điu tr UTVMH.
Ngi ta s dng x tr t xa vi các loi máy phát bc x sau:
- Máy x tr Cobalt (Co - 60):
Là thit b s dng ngun phóng x nhân to Co - 60 phát ra tia Gamma.

Máy này có cu to khá phc tp, giá thành không r, hn na máy này s dng
ngun phóng x rt nguy him vi môi trng nu không đc bo v tt. Vì vy
máy x tr Cobalt hin ít đc s dng  nhng nc phát trin.
- Máy x tr gia tc tuyn tính:
Là thit b làm tng tc chùm đin t, Proton, Alpha… đn mt giá tr nng
lng nào đó theo yêu cu đt ra to nên các tia bc x hãm (tia X) Photon hoc các
chùm ht Electrons có tác dng tiêu dit t bào ung th [2]. Máy gia tc có hai loi:
Thang Long University Library
10

- Máy phát ra tia X và đin t (Electron).
- Máy phát ra tia Proton hoc các ht nng khác.
Các máy gia tc thng phát ra hai loi tia, tia X và chùm Electrons. Tùy
theo v trí tn thng mà trong quá trình lp k hoch có th la chn loi tia và
mc nng lng thích hp nhm hn ch tác dng ph nhng vn đt đc hiu qu
ti đa [2].
Ngày nay máy gia tc tuyn tính th h mi có nhiu u đim vt tri:
nhiu mc nng lng, các chùm tia có kh nng đâm xuyên khác nhau nên thích
hp vi tng v trí tn thng. Phi hp vi máy CT mô phng và phn mm lp k
hoch tân tin đã cho phép tp trung liu ti đa vào v trí tn thng và hn ch thp
nht tn thng nhng mô lành [3].
1.4.3.2 X tr áp sát (Radiation Brachytherapy).
Là k thut x tr đc bit vi vic đa các ngun bc x ti mt khong
cách ngn áp sát tn thng và có đ suy gim nhanh. K thut này đc bit tt vi
các khi u có cu to mô bnh hc thuc loi kém nhy cm vi bc x (cn phi có
liu x ln mi dit ht đc t bào ung th) hoc điu tr nhng UTVMH tái phát
sau điu tr.
Ngun Radium và ngày nay là Iridium – 192 đc s dng cho k thut này.
Vic s dng ngun Radium trong x tr áp trong có kh nng gây nhim x  nhân
viên y t nên các ngun Radium hin nay không s dng na thay vào đó là các

máy x tr áp sát sut liu cao vi ngun Iridium – 192 an toàn và hiu qu hn.
1.4.3.4. X phu và các k thut khác:
Nhiu trung tâm, khoa ung th ti các nc tiên tin trên th gii đã s dng
dao Gamma vi ngun x Cobal 60 hoc x tr bng các ion nng đ điu tr
UTVMH. Ti TT YHHN&UB Bnh vin Bch Mai đã thc hin x phu cho hàng
ngàn BN vi các bnh lý s não khác nhau cho kt qu rt tt.
1.4.4. S phân liu trong x tr UTVMH:
- Liu x trung bình cho bnh nhân UTVMH khong 65 -70Gy, đc chiu
trong vòng 7 tun, mi tun 10Gy, mi ngày 2Gy. Tùy trng hp sau liu 70Gy
vn còn t chc ung th ti vùng u nguyên phát thì có th nâng liu điu tr khu trú
ti u nguyên phát.
11

- Liu x tr cho hch di cn vùng c t 50 – 70Gy phân liu nh trên.
1.4.5. C s đáp ng sinh hc phóng x ca các t bào lành và t bào u.
Liu lng yêu cu đ có xác sut (có th đn 60%) tiêu dit đc các t bào
ca nhiu loi khi u thng khong 65Gy. Nhng liu lng này cng không hoàn
toàn tiêu dit tt c các khi u. Có nhng khi u đc tiêu dit ht  liu 55Gy,
nhng có nhng khi u  liu 75Gy vn phát trin mà bin chng ca các mô lành
cng xut hin, bin chng này li tng theo liu lng và phm vi m rng theo
cùng b chiu x. Vì vy vic chiu x tng thêm liu đ tiêu dit khi u thì cng
đng thi kéo theo s gia tng xác sut bin chng vi các mô lành [7]. Vi các t
chc lành tính  vùng b chiu tia phi tìm các bin pháp bo v cng nh vi toàn
b c th.
1.5. MT S BIN CHNG THNG GP DO X TR  BNH NHÂN
UNG TH VÒM MI HNG.
Bc x ion hóa bên cnh nhng tác dng có li – tiêu dit t bào ung th còn
có th gây nguy hi cho sc khe con ngi vì vy khi x tr cho bnh nhân có th
s gây nên nhng bin chng. Mc đ bin chng này ph thuc vào loi tia bc
x, liu x cng nh k thut thc hin trên tng trng hp. Nhng bin chng

này có th toàn thân hoc ti ch, cp hoc mãn tính [13].
1. 5.1. Bin chng sm:
Là nhng bin chng xut hin trong hoc ngay sau khi x tr. Nhng bin
chng này thng ít trm trng nhng nh hng nhiu đn cht lng cuc sng
ca BN và đôi khi còn nh hng đn quá trình điu tr do BN không chu đc
phi ngng hoc t b điu tr.
Nhng bin chng sm thng gp là:
+ H thng to huyt:
Tn thng ch yu xy ra  dòng bch cu và tiu cu (s lng gim trong
công thc máu ngoi vi) vì vy cn che chn tt ty sng c và các c quan to
huyt, điu chnh liu và k thut x tr hp lý, kt hp điu tr ni khoa thích hp.
+ Tn thng da và niêm mc
Thang Long University Library
12

Da và niêm mc là ni b tn thng sm và d nhn thy. Hin nay, nh s ra
đi ca máy x tr hin đi nng lng cao và k thut tính liu chính xác mà các tn
thng da đã gim đi mc đ trm trng. Khi tia x lên da s gây nên hin tng:
Viêm da cp tính thng xy ra t tun th 3 (sau liu x 25Gy) biu hin bng
hin tng: da đ n, da khô do gim tit ca các tuyn bã trong t chc liên kt.
Ht giai đon viêm da khô đn giai đon viêm da xut tit.  giai đon này,
nu không tm ngh vic tia s dn đn tình trng loét rng khó phc hi.
Sau liu 60Gy s xut hin tình trng viêm da mãn biu hin bng hin tng
teo da, ni ht sc t đen, da khô giãn mch lan ta, cui cùng kt hp vi các t
chc x da làm teo đét da.
Niêm mc đng hô hp trên và đng tiêu hóa trên (ming, hng…) khi b
chiu x cng to nên hu qu viêm loét niêm mc cp và mãn. Ngi ta thy viêm
niêm mc xut hin sm và phc hi nhanh hn da nhiu. Viêm niêm mc còn biu
hin bng hin tng mt v giác do tn thng các đu tn cùng thn kinh nm trên
niêm mc. Hin tng này s gim đi vào tun th 2-3 và mt đi sau 4-6 tháng

ngng chiu x.
Khô ming: là hin tng thng gp trong x tr UTVMH. Khô ming bi
s viêm x tuyn nc bt do bc x. Bin chng này thng gp  liu x trên
45Gy, liu đôi khi gp  liu nh di 35Gy [13].
1.5.2. Bin chng mun.
Xut hin sau x tr t vài tháng cho đn nhiu nm.
Bin chng trên h thn kinh: Do phi chiu qua nn s lên não, hoc do tính
liu khi x tr. Thng gp hin tng hoi t thùy thái dng. Các du hiu có th
gp là: đau đu, đau tng vt  thùy thái dng, gim trí nh, gim và mt th lc…

1.6. MT S PHNG PHÁP CHM SÓC TI CH VÙNG TIA X CHO
NGI BNH.
Công tác chm sóc ngi bnh đc x tr ung th đ phòng, hn ch nhng
bin chng cp tính không ch đn thun là thc hin y lnh mà thay vào đó là công
tác theo dõi, hng dn, t vn cho ngi bnh đ gim nh các triu chng khó
chu do tia x: hng dn ngi bnh xông hng, pha thuc xông đúng y lnh,
13

hng dn ra vòm bng nc mui sinh lý, đánh rng, dùng các ch phm súc
ming, nhai ko cao su, luyn tp c hàm, bôi kem dng da vùng chiu x… ó là
tt c nhng công vic ngi điu dng hng dn và theo dõi sát ngi bnh
trong quá trình điu tr đ góp phn nâng cao cht lng sng cho ngi bnh.
1.6.1. Vi da din vùng x tr cn hng dn và khuyn cáo bnh nhân:
- Bôi kem chng bng, viêm da (Biafin) trc tia x và sau tia x 3 gi đng h.
Thuc Biafin:
+ Thành phn: Trolamin 0,67g – ethylen glycol stearat 5,45g – acid stearic
– paraffin rn 1,6g – methy parahydro…
+ Dng bào ch: Nh tng dùng ngoài da.
+ Ch đnh:Bo v da khi tác dng gây bng ca các bc x. Bng đ 1 – 2.
Ban đ th phát sau điu tr x tr.

+ Cách dùng: Bôi vào vùng da tia 3 ln/ ngày, bôi trc và sau x tr 3gi.
- Mc áo c rng bng vi si bông hoc la t tm. Hin trên th trng có
áo mc chuyên dng cho bnh nhân tia x vùng đu c. Mc đích không làm xc
da vùng tia.
- Không s dng bng dính trên vùng da b tia.
- Tránh tip xúc vi ánh nng mt tri trong vòng 1 nm sau tia x.
- Không tm bng xà phòng có kim vào vùng da tia x.
- Nu có viêm da xut tit thì dùng dung dch Castellani.
1.6.2. Vi niêm mc mi - ming - hng.
- Gi v sinh hng, ming tt: đánh rng 3 ln trong ngày, s dng nc chè
xanh, nc mui sinh lý súc ming hàng ngày (4-6l/ngày).
- Không ung ru, hút thuc lá, n tru.
- Nên n thc n lng, mm chia nhiu ba và ch đ n giàu dinh dng.
- Khi b viêm nng không th n, nut đc cn phi m thông d dày đ
đm bo dinh dng cho BN.
- Khí dung hng ming hàng ngày bng các dung dch có thuc kháng viêm,
kháng sinh đ tránh viêm, tránh nhim trùng.
- Ra mi bng nc mui sinh lý 0,9% hàng ngày.
- Dùng thuc kích thích phát trin biu bì Easyef cho niêm mc b loét.
Thang Long University Library
14

Thuc Easyef.
+ Thành phn: Yu t tng sn biu bì ngi tái t hp (rh EGF).
+ Dng bào ch: Dng xt.
+ Ch đnh: điu tr các vt loét mãn tính trên da và niêm mc (loét do tiu
đng, loét ming, vt bng…do suy gim chc nng min dch).
+ Cách dùng: Xt thuc vào vt loét 2 ln/ ngày.
1.6.3. Tình trng khác.
Khô ming, khít hàm:

- Ung nhiu nc trong ngày, ung nhng loi nc ung dinh dng (sa).
- Nhai nhiu ko ca su đ tng cng tit nc bt, luyn c hàm tránh kít hàm.
15

CHNG 2.
I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU.

2.1. I TNG NGHIÊN CU.
48 Bnh nhân UTVMH đc x tr bng máy gia tc tuyn tính ti TT
YHHN&UB - Bnh vin Bch Mai tha mãn các tiêu chun sau:
2.1.1. Tiêu chun la chn:
- Bnh nhân đc chn đoán UTVMH đc điu tr bng máy gia tc tuyn
tính. Bnh nhân đng ý t nguyn tham gia nghiên cu.
- Bnh nhân ung th điu tr ni trú trong khong thi gian nghiên cu.
- Bnh nhân đc hng dn thc hin nhng phng pháp chm sóc.
2.1.2. Tiêu chun loi tr:
- Nhng bnh nhân t chi tham gia nghiên cu.
- Nhng bnh nhân t b điu tr vì lý do nào đó.
2.2. THI GIAN VÀ A IM NGHIÊN CU.
- Thi gian t tháng 7 nm 2010 đn tháng 12 nm 2010.
- a đim: Ti Trung tâm Y hc ht nhân và Ung bu - Bnh vin Bch Mai.
2.3. PHNG PHÁP NGHIÊN CU.
2.3.1. Thit k nghiên cu:
- Mô t tin cu có can thip trên tt c nhng bnh nhân tha mãn các tiêu
chun la chn.
- Tin hành đánh giá hiu qu trc và sau chm sóc trong thi gian bnh
nhân x tr nm ni trú. Ghi chép thông tin cn thit đin vào phiu thu thp thông
tin bnh nhân.
2.3.2. C mu nghiên cu: Là nghiên cu lâm sàng, theo dõi trong quá trình điu
tr do vy áp dng phng thc ly mu thun tin.

2.4. NI DUNG NGHIÊN CU:
2.4.1. Kho sát thông tin chung ca bnh nhân
- Tui, gii, đa ch.
- Lý do vào vin.
- Triu chng lâm sàng.
Thang Long University Library
16

- Giai đon bnh.
2.4.2. Kho sát tình trng, du hiu ca bin chng ti ch do tia x:
Khám thc th đ đánh giá mc đ theo tiêu chun ca t chc y t th gii
(WHO).
- Da vùng x tr:
 1: Không xm da.
 2:  da.
 3: Viêm da loét.
 4: Loét hoi t.
- Niêm mc:
 0: Không viêm.
 1: au nhc kèm theo ban đ
 2: Ban đ, loét kèm theo có th n đc cht rn.
 3: Loét ch n đc cht lng
 4: Có hoi t, không n đc, phi m thông d dày.
- Du hiu khô ming chia 4 đ:
 0: Không khô ming.
 1: Khô ming, thnh thonh phi dùng nc khi n.
 2: Thng xuyên phi dùng nc trong ba n.
 3: Phi dùng nc toàn b trong ba n.
- Các du hiu khác:
+ Mt v giác:

 0: Không mt.
 1: Mt v giác khi n vn cm giác đc.
 2: Mt v giác, mt cm giác, không xác đnh đc v chua, cay
 3: Mt hoàn toàn v giác.




17

2.4.3. Các phng pháp chm sóc và thuc đc dùng (trung bình thc hin
chm sóc 5 tun/ BN):
2.4.3.1. Chm sóc da vùng tia và hng dn ngi bnh:
- Bôi kem Biafin trc tia x và sau tia x 3gi x 4ln/ngày.
- Mc áo c rng bng vi si bông hoc la t tm.
- Không s dng bng dính cho vùng da b tia.
- Tránh tip xúc vi ánh nng mt tri trong vòng 1 nm sau tia x.
- Không tm bng xà phòng có kim vào vùng da tia x.
- Nu có viêm da xut tit thì dùng dung dch Castellani (t đ 3 tr lên).
2.4.3.2. Hng và niêm mc ming:
- Gi v sinh hng, tt: đánh rng 3 ln trong ngày s dng kem đánh rng
có nhiu flo, s dng nc chè xanh hoc nc mui sinh lý súc ming hàng ngày
(4-6l/ngày).
- Không ung ru, hút thuc lá, n tru.
- n chia nhiu ba và ch đ n giàu dinh dng, mm.
- Ra mi bng nc mui sinh lý 0,9% x 250ml/ ngày pha vi 2ml dung
dch Betadin 10% (dùng cho mi hng)/1ln ra.
- Khí dung hng ming hàng ngày đ kháng viêm thuc gm:
+ Hydrocotisol 125mg x 01 l.
+ Gentamycin 40 mg x 02 l.

+ Alpchymotripsin 5mg x 02 l.
+ Lidocain 2% x 05 l.
(pha vi 100ml nc ct khí dung hàng ngày - 3 ln/ngày).
- Bôi Camistas.
- Xt thuc Easyef theo ch đnh.
- au rát hng:n lng, chia nhiu ba. Dùng thuc gim đau theo y lnh.
- Thuc thng dùng vi bnh nhân:
+ Fenopam 20mg, kerola 30mg tiêm bp theo ch đnh.
+ Efferagancondein 0,5g, neurotin 30mg… dùng đng ung theo ch đnh.
2.4.3.4. Vi khít hàm và khô ming:
Ung nhiu nc, nhai nhiu ko ca su, luyn c nhai, ngm nêm…
Thang Long University Library
18

2.4. 4. Tiêu chun đánh giá đáp ng:
- áp ng ch quan: da vào du hiu bnh nhân k li ch yu nhng triu
chng: khô ming, mc đ n, mc đ đau rát hng
- áp ng khách quan: Da vào thm khám lâm sàng, quan sát đ đánh giá
mc đ tn thng theo đ đ so sánh kt qu trong khi tia x đc chm sóc và
sau quá trình chm sóc.
- Tn thng da vùng tia, niêm mc, mt v giác, khô ming:
+ Không đáp ng vi chm sóc: Không gim đc đim nào, nng hn.
+ áp ng 1 phn: Gim đc 1-2 đ.
+ áp ng tt: Gim đc 3 đ tr lên.
2.5. THU THP VÀ X LÝ S LIU.
- S liu, thông tin đc thu thp theo mu h s nghiên cu.
- X lý s liu theo phn mm Epinfo 6.04
- S dng test x
2
vi hiu chnh Fisher mc thng kê có ý ngha khi p < 0,05

đ so sánh t l % gia hai nhóm trc và sau chm sóc.
2.6. O C TRONG NGHIÊN CU
- Tôi xin cam đoan đây là nghiên cu ca riêng tôi, các s liu không
sa cha, cha đc s dng vào nghiên cu nào khác.
- Nghiên cu ca tôi đc s đng ý ca lãnh đo Trung tâm
YHHN&UB Bnh vin Bch Mai.
- Tôi tuân th đúng quy tc bo mt thông tin v cá nhân cho BN khi
BN có yêu cu.
- Kt qu ca đ tài ch phc v vào mc đích khoa hc và chuyên
môn.