Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

QUN TRNG HNG

Một số yếu tố ảnh hởng đến hội chứng rubella
bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng năm 2011
CHUYấN NG
N: DCH T

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2006 - 2012

Ngi

H NI - 2012
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

QUN TRNG HNG

Một số yếu tố ảnh hởng đến hội chứng rubella
bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản

Trung ơng năm 2011
CHUYấN NGNH: DCH T

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2006 - 2012

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Anh Tun

H NI - 2012


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn và biết ơn sâu sắc của một người
học trò tới PGS. TS. Lê Anh Tuấn, dù phải chiến đấu với bệnh tật của bản
thân nhưng thầy vẫn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và tạo
điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ của các y, bác sĩ bệnh viện Phụ sản Trung
ương giúp đỡ tôi trong việc thu thập số liệu cho khoá luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô bộ môn Dịch tễ, phòng đạo tạo đại
học của trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện giúp tôi trong suốt
quá trình học tập cũng như hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè tôi,
những người luôn cảm thông chia xẻ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng
như trong học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 06 năm 2012.

Quản Trọng Hùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả, số liệu thu thập được trong khóa luận là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Quản Trọng Hùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARN

: Acid Ribonucleic

CRI

: Congenital Rubella Infection (nhiễm rubella bẩm sinh).

CRS

: Congenital Rubella Syndrome (hội chứng rubella bẩm sinh).

ELISA

: Enzyme linked immunoassay (xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme)

IgG

: Immunoglobulin G.

IgM

: Immunoglobulin M.

PCR

: Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi).

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới).


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................1
Chương 1.................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................19
Chương 3...............................................................................................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................24
KIẾN NGHỊ..........................................................................................46

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát
triển .................................................................................11
Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội
chứng rubella bẩm sinh ..................................................13
Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các

trường hợp CRS ..............................................................16
Bảng 3.1: Cân nặng và chiều cao nằm trung bình của
trẻ có CRS:......................................................................26
Bảng 3.2: Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường ở trẻ bị
bệnh Rubella bẩm sinh....................................................28
Bảng 3.3: Phân bố thời điểm mẹ mắc rubella trong
thời kỳ mang thai:............................................................32
Bảng 3.4: Phân bố các biểu hiện CRS của trẻ với
biểu hiện mắc và thời điểm nhiễm của mẹ......................33
Bảng 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẹ các trẻ
mắc CRS (n=54)..............................................................40


Bảng 4.2: Tỷ số liên quan giữa biểu hiện của mẹ và
các đặc điểm CRS ở trẻ...................................................43


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính của trẻ mắc CRS:.......................................24
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo thời gian trong năm 2011 của trẻ mắc CRS:.........25
Biểu đồ 3.3: Phân bố trẻ mắc CRS theo tuổi thai khi sinh..............................25
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo nhóm tuổi.............................................26
Biểu đồ 3.5: Phân bố các dấu hiệu lâm sàng của bệnh Rubella bẩm sinh:......27
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi của mẹ.................................................29
Biểu đồ 3.7: Phân bố trẻ theo nơi cư trú của mẹ.............................................29
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo thứ tự trong gia đình.............................30
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ trẻ theo thời điểm tiếp xúc nguồn lây hay có biểu hiện.....31
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ trẻ có CRS với biểu hiện mắc rubella của mẹ.................32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cách đây hơn 250 năm, rubella được tìm ra bởi hai nhà khoa học người
Đức là Bergen năm 1758 và Orlow năm 1752, vì vậy bệnh còn được gọi là sởi
Đức. Bệnh lây từ người sang người bởi những giọt nước bọt có vi - rút rubella
qua đường hô hấp. Trẻ mắc rubella bẩm sinh sẽ đào thải vi - rút ra trong dịch
tiết hầu - họng, nước tiểu và đó là nguồn nhiễm cho người tiếp xúc. Cho tới
nay, người ta thấy người là ổ chứa duy nhất và người mắc bệnh là nguồn
truyền nhiễm cho cộng đồng. Triệu chứng lâm sàng ở trẻ em và người lớn
mắc rubella bao gồm: sốt, phát ban từ mặt tới tứ chi, đau rát họng, sưng hạch,
có thể đau và cứng khớp, đôi khi gây viêm não, có khoảng hơn 50% người
mắc rubella không rõ triệu chứng.
Có lẽ khái niệm về bệnh rubella chỉ dừng lại là một bệnh lây nhiễm lành
tính cho đến năm 1941, khi Norman Gregg công bố những ghi nhận của ông
về những đứa trẻ được sinh ra bởi những bà mẹ mắc rubella trong quá trình
mang thai. Đó là những đứa trẻ với những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng về tai,
mắt, tim, xương, thần kinh... mà sau này được biết đến với tên gọi là hội
chứng rubella bẩm sinh. Một vụ dịch lớn nhất vẫn còn ghi lại trong lịch sử y
khoa đã tái khẳng định những ghi nhận của Gregg, đồng thời khiến cả thế giới
phải chú ý nghiên cứu đến nó. Đầu thập niên 60 của thế kỷ XX, vụ đại dịch
khởi phát từ Anh quốc và Mỹ rồi lan nhanh chóng lan sang toàn thế giới, vụ
đại dịch này đã để lại những hậu quả nặng nề. Ước tính vụ dịch đã ảnh hưởng
đến khoảng 10% tổng số phụ nữ mang thai, và có khoảng 30% số trẻ được
sinh ra từ những bà mẹ nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh.
Chỉ tính riêng tại Mỹ, sau đại dịch năm 1962 có khoảng 20 000 đến 40000 trẻ
bị ảnh hưởng. Việc khám phá ra vắc - xin rubella và đặc biệt là việc đưa vắc xin rubella vào chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ

2

mắc rubella cũng như hội chứng rubella bẩm sinh ở Mỹ cũng như nhiều quốc
gia trên thế giới . Mặc dù vậy, trong những năm gần đây theo thông báo của
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh hàng năm lên
đến 1,6- 2,2/1000 trẻ sống. Trên thực tế con số này còn cao hơn rất nhiều .
Tại Việt Nam, dù vẫn có vắc - xin tiêm phòng rubella được cung cấp
theo dịch vụ cho những gia đình có nhu cầu, nhưng chưa có chương trình tiêm
chủng mở rộng phòng ngừa nhiễm rubella nên nhiều phụ nữ mang thai vẫn bị
nhiễm rubella. Và chưa có những chương trình giám sát, quản lý và hỗ trợ cho
những trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh. Năm 2011 ghi nhận sự bùng nổ của
dịch rubella trên toàn quốc, điều đó đưa đến những người phụ nữ mang thai
nhiễm rubella và những đứa trẻ sinh ra mang trong mình hội chứng rubella bẩm
sinh. Là một bệnh viện đầu ngành, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ghi nhận
rất nhiều những trường hợp đến khám và sinh nở của những thai phụ mắc
rubella trong thai kỳ, và một số lượng đáng kể những đứa trẻ sinh ra mắc hội
chứng rubella bẩm sinh. Vậy hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có đặc
điểm gì? Và điều gì ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh?
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số
yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục tiêu:
 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng
rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương trong năm 2011.
 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm
sinh ở trẻ sơ sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lược sử bệnh Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh.
Năm 1752 và 1758, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi hai bác sĩ người
Đức là Bergen (1752) và Orlow (1758), được đặt tên là Ro¨thel (tiếng Đức)bệnh sởi Đức (German measles) ngày nay .
Phải đến năm 1866, tên “Rubella” mới được sử dụng bởi nhà khoa học
Scotland là Weale, dựa trên đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của bệnh .
Khoảng một thế kỷ sau, vào năm 1941, một bác sĩ nhãn khoa người Úc
là Norman Gregg đã cho thấy những bằng chứng nổi bật về những phụ nữ
mang thai nhiễm rubella có thể gây ra những khiếm khuyết bẩm sinh ở con
của họ, bao gồm trẻ sinh nhẹ cân và các khiếm khuyết về tim. Những quan sát
này là ghi nhận đầu tiên về khả năng gây quái thai của tình trạng nhiễm vi rút. Những ghi nhận của Gregg đã được khẳng định bởi các nghiên cứu dịch
tễ học của nhiều nhà nghiên cứu sau đó. Hai năm sau, các nghiên cứu của
Gregg đã tiếp tục được mở rộng, các ghi nhận có liên quan đến các bệnh lý
bẩm sinh của tim, đục thủy tinh thể, điếc và sự hiện diện thường xuyên của
cân nặng lúc sinh thấp, chậm phát triển và các dấu hiệu của bệnh viêm màng
não- não. Các dấu hiệu lâm sàng này đã bao gồm nhiều khía cạnh của hội
chứng rubella bẩm sinh (CRS: Congenital Rubella Syndrome) hiện nay .
Kể từ khi được phát hiện, dịch bệnh rubella thường xảy ra khoảng 6- 9
năm, và các đại dịch lớn thường xảy ra theo chu kỳ từ 10- 30 năm. Đại dịch
gần đây nhất đã lan tràn trên toàn thế giới là vào năm 1963- 1965, ước tính có
khoảng 10% tổng số phụ nữ có thai bị nhiễm bệnh và khoảng 30% số trẻ được
sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh.


4

Tính riêng tại Mỹ, đã có ít nhất 12,5 triệu trường hợp có biểu hiện rubella trên
lâm sàng hơn 13 000 ca tử vong chu sinh, và khoảng 10 000- 30 000 trẻ sơ
sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh. Ước tính thiệt hại về kinh tế khoảng 2

tỷ đô-la .
Ngay sau dịch bệnh, hàng loạt các nghiên cứu về rubella cũng như về
CRS diễn ra và làm cách nào để ngăn chặn các dịch bệnh tiếp diễn. Người ta
đã tìm thấy vi - rút tồn tại ở hầu hết các cơ quan của cơ thể và cả trong các
dịch cơ thể cũng như trong các chất bài tiết. Những hình thái biểu hiện chưa
từng được biết đến ở trẻ sơ sinh được cho là hậu quả của tình trạng nhiễm vi rút mạn tính ở bào thai, cũng như về các cơ chế sinh bệnh học, đường lây
truyền từ mẹ sang thai nhi .
Năm 1969, vi - rút rubella được phân lập và xác định là nguyên nhân của
bệnh rubella cũng như các khiếm khuyết của trẻ nhiễm trong thời kỳ bào thai.
Cũng trong năm đó vắc - xin đầu tiên được cấp phép ở Mỹ. Chương trình tiêm
chủng mở rộng đã làm giảm nhiễm rubella bẩm sinh một cách ấn tượng và
trong thời kỳ dài sau đó .
Cho tới nay có khoảng hơn 100 quốc gia đã triển khai chương trình tiêm
chủng vắc - xin mở rộng, chủ yếu là các nước châu Âu, châu Mỹ, và một số
nước châu Á, châu Phi. Mặc dù vậy, những trường hợp có hội chứng rubella
bẩm sinh vẫn được ghi nhận hàng năm, không chỉ ở những nước chưa có
chương trình tiêm chủng mở rộng mà còn ở ngay những nước phát triển- nơi
chương trình tiêm chủng vắc - xin rubella mở rộng vẫn đang điễn ra , .
Ngày nay đã đạt được rất nhiều hiểu biết về tác động của Rubella lên
thai nhi bao gồm những dị tật bẩm sinh, những ảnh hưởng trực tiếp đến sự
phát triển của bào thai như sảy thai, thai chết lưu. Tuy nhiên càng ngày người


5

ta càng nhận rằng không phải tất cả tác động của CRS đều có thể nhìn thấy
khi sinh , , .
1.2. Tác nhân gây bệnh.
1.2.1. Vi-rút Rubella
Là thành viên duy nhất của giống Rubivi - rút, thuộc họ Togaviridae.

Có quan hệ mật thiết với các Arbovi - rút nhóm A. Vi - rút rubella chứa
vật liệu di truyền là RNA, có vỏ bao bọc. Hiện nay, mới chỉ có 1 type huyết
thanh được xác định, không có phản ứng chéo với các thành viên khác trong
họ Togaviridae .
1.2.2. Hình thể và cấu trúc:
Vi - rút rubella trưởng thành thường dạng tròn hoặc dạng hình bầu dục,
đường kính 40 đến 80 nm, lõi chứa RNA có đường kính khoảng 30 đến 40
nm. Vi - rút chứa một lõi hình cầu điện tử bao gồm nhiều bản sao phức tạp
của chuỗi protein rubella vi - rút và một bản sao thuộc hệ gen vi - rút RNA.
Lõi được bao phủ bởi lớp lipit kép. Trên bề mặt vỏ có các gai nhú dài 5-6 nm,
đây là các hợp phần của các phân tử glucoprotein E1 và E2. Hạt vi - rút rất đa
dạng, lớp vỏ mảnh dẻ, kiểu đối xứng của nucleocapsid làm cho nó khá bền
vững. Hệ gen của vi - rút là một sợi đơn RNA, phân cực dương cho phép vi rút gây bệnh mà không cần sự tham gia của các protein .


6

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc vi - rút rubella.
1.2.3. Chu trình nhân lên của vi-rút:
Vỉ-rút bám vào bề mặt tế bào bằng các gai nhọn glycoprotein ở vỏ của vi
- rút, từ đó gây ra một tương tác với thụ thể của tế bào vật chủ mà bản chất
chưa rõ. Chu trình nhân lên của vi - rút diễn ra trong tế bào chất của tế bào vật
chủ. Các virion mới được hình thành sẽ lớn dần lên rồi phá vỡ tế bào chủ, vỏ
vi - rút được tạo bởi màng tế bào ban đầu.
1.3. Dịch tễ học của hội chứng Rubella bẩm sinh.
1.3.1. Nguồn truyền nhiễm
Rubella là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người. Cho tới nay
chưa ghi nhận các ổ tự nhiên là động vật cũng như tình trạng người lành mang
trùng. Các trường hợp nhiễm rubella thải vi - rút qua chất nhày mũi họng và

7

có khả năng lây truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, tương ứng với
khoảng thời gian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban. Các trường hợp
nhiễm rubella không triệu chứng hoặc triệu trứng không rõ ràng cũng có thể
trở thành nguồn truyền nhiễm .
Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải vi - rút kéo dài có khi hàng năm
sau khi sinh. Có thể phân lập được vi - rút từ dịch mũi họng, phân, nước tiểu,
dịch não tủy, nước mắt của trẻ mắc CRS với tỷ lệ trên 80% ở trẻ dưới 1 tháng
tuổi, 62% ở trẻ 1- 4 tháng tuổi, 33% ở trẻ 5- 8 tháng tuổi, 11% ở trẻ 9- 12
tháng tuổi, và chỉ có khoảng 3% ở năm thứ hai .
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của rubella và CRS:
Vi - rút lây truyền theo đường hô hấp do :
 Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi)
chứa vi - rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp với
người bệnh.
 Tiếp xúc với các vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) có
dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
 Thai nhi bị nhiễm vi - rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi - rút
qua phân cho đến 30 tháng tuổi.
Bào thai bị nhiễm rubella do người mẹ truyền sang qua nhau thai, tỷ lệ
truyền từ mẹ sang con thay đổi tùy theo tuổi thai mà bà mẹ bị nhiễm rubella.
Sau khi lây nhiễm qua nhau thai, vi - rút rubella lan tràn trong hệ thống mạch
máu của thai nhi đang phát triển, phá hủy các tế bào máu và gây thiếu máu tổ
chức.Khi bà mẹ bị nhiễm rubella hoặc tiếp xúc với nguồn lây trong thời kỳ
đầu thì tỷ lệ bào thai nhiễm vi - rút là gần 80%, giảm xuống 25% trong ba
tháng giữa của thai kỳ và tăng trở lại ở giai đoạn cuối thai kỳ, khoảng 35% ở
tuổi thai 27- 30 tuần , .

8

Sơ đồ 1.2: Cơ chế lây truyền vi-rút từ mẹ sang con .
Khả năng gây khuyết tật bẩm sinh ở trẻ là khoảng 90% khi người mẹ bị
nhiễm trước 11 tuần của thai kỳ, 33% ở 11- 12 tuần, 11% ở 13- 14 tuần, 24%
ở 15-16 tuần và 0% khi tuổi thai sau 16 tuần. Bởi vậy, nguy cơ bất thường
bẩm sinh sau khi thai phụ nhiễm rubella giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai
kỳ. Nguy cơ CRS thấp ở những phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần và
thai chậm phát triển là hậu quả của nhiễm rubella trong ba tháng cuối của thai
kỳ. Bà mẹ bị nhiễm bệnh rubella trước thời gian thụ thai không làm tăng
nguy cơ CRS ở trẻ được sinh ra .


9

1.3.3. Miễn dịch của nhiễm rubella và CRS
1.3.3.1. Miễn dịch của nhiễm rubella:
Nhiễm vi - rút rubella sau khi sinh tạo ra miễn dịch đặc hiệu. Miễn dịch
này tồn tại suốt cuộc đời, kháng thể trung hòa và kháng thể ức chế ngưng kết
hồng cầu xuất hiện ngay sau khi có ban đỏ và đạt mức cao nhất sau 1-4 tuần.
Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít khi bị nhiễm
lại hoặc có tái nhiễm thì biểu hiện thường nhẹ.
Kháng thể IgM rubella, được phát hiện bằng kỹ thuật ELISA hay miễn
dịch cạnh tranh, xuất hiện sau khi phát ban từ 3- 6 ngày và tăng cao nhất sau
3-8 tuần tùy theo kỹ thuật sử dụng, nhưng thường không tồn tại quá 12-14
tuần sau phát ban. Đa số các trường hợp sự có mặt của IgM kháng vi - rút
rubella liên quan với nhiễm vi - rút lần đầu (sơ nhiễm) hoặc tiêm văc xin. Nhờ
kỹ thuật miễn dịch cạnh tranh với độ nhạy lớn, IgM luôn xuất hiện đến tuần
thứ 8 sau khi phát ban. Giữa tuần thứ 8 – 15 sự có mặt của kháng thể là không

ổn định. Ngược lại sau 15 tuần không thể tìm thấy IgM. Trường hợp đặc biệt
IgM có thể tồn tại hơn 1 năm sau nhiễm vi - rút lần đầu, tồn tại sáu tháng sau
tiêm vắc xin. Tuy nhiên sự có mặt của IgM trong trường hợp tái nhiễm không
phải là hiếm, với nồng độ thấp và tạm thời .
Các kháng thể IgG rubella, phát hiện bằng kỹ thuật ELISA, xuất hiện
muộn hơn IgM, thường ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể IgG đặc hiệu
rubella vào khoảng 2- 3 tuần sau khi nhiễm vi - rút rubella hoặc tiêm vắc xin,
nồng độ kháng thể IgG rubella tăng dần và đạt đỉnh sau 2 tháng. Kháng thể
IgG rubella tồn tại lâu dài có thể kéo dài đến suốt đời , .
Kháng thể IgA rubella luôn xuất hiện trong những trường hợp sơ nhiễm.
Tuy nhiên cũng có thể phát hiện kháng thể IgA trong một sốt trường hợp


10

nhiễm trước đó hay tái nhiễm. Xét nghiệm IgA không phải là một xét nghiệm
thường quy và phải thực hiện tại những cơ xở xét nghiệm chuyên khoa .
Các kỹ thuật phát hiện các kháng thể rubella gồm phản ứng ức chế kháng
nguyên, kỹ thuật ELISA gián tiếp, phản ứng latex (miễn dịch huỳnh quang).
Phản ứng ức chế kháng nguyên mất nhiều thời gian, tốn kém nhưng độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp. Do đó hiện nay ít sử dụng kỹ thuật này. Kỹ thuật ELISA
gián tiếp là kỹ thuật cập nhật hơn những cũng đặt ra nhiểu vấn đề. Độ nhạy
của kỹ thuật giảm khi nồng độ của IgG tăng cao, độ đặc hiệu của kỹ thuật
giảm khi có sự xuất hiện của vi - rút cúm. Do đó cần loại trừ trường hợp cúm
để làm tăng độ đặc hiệu của kỹ thuật , ,.
1.3.3.2. Miễn dịch ở trẻ mắc CRS:
Đáp ứng miễn dịch huyết thanh được nhận thấy trong CRS khác so với
trong rubella. Khi sinh, huyết thanh của một trẻ sơ sinh có CRS sẽ chứa kháng
thể IgG có nguồn gốc từ mẹ cùng với kháng thể IgG và IgM được tổng hợp ở
thai nhi. Kháng thể IgG rubella của mẹ cũng có thể tìm thấy ở trẻ sơ sinh bình

thường được sinh ra từ phụ nữ có miễn dịch với rubella. Vì vậy, kháng thể
IgM rubella được dùng để chẩn đoán CRS ở trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh có CRS,
kháng thể IgM rubella đặc trưng được phát hiện ở hầu hết các trẻ dưới 5 tháng
tuổi, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi từ 60% ở trẻ 6-12 tháng xuống còn khoảng
40% số trẻ mắc CRS ở độ tuổi 12-18 tháng và hiếm khi phát hiện kháng thể
IgM đặc trưng rubella ở trẻ mắc CRS sau 18 tháng tuổi , , .
1.3.4. Phân bố CRS trên thế giới
Năm 1999, trên thế giới có khoảng 874 713 ca nhiễm rubella, năm 2001
con số này là 836 356 ca. Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 238 000 trẻ
sinh ra bị CRS. Số lượng này tập chung chủ yếu ở các nước chưa có chương
trình tiêm chủng mở rộng, phần lớn các nước đang phát triển .


11

Rubella là một bệnh trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc cao ở trẻ nhỏ hơn 10
tuổi, điều đó đã dẫn đến 70- 90% người trưởng thành có tiền sử nhiễm rubella
có kháng thể kháng rubella. Tuy nhiên việc tiêm phòng là vô cùng quan trọng
và đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella cũng như CRS. Việc tiêm chủng đã
tạo tỷ lệ huyết thanh dương tính tới hơn 95% ở người trưởng thành. Việc tiêm
chủng mở rộng vắc - xin rubella phòng ngừa đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella ở phụ
nữ trong độ tuổi sinh sản cũng như tỷ lệ trẻ mắc CRS , , , .
1.3.4.1. Tại các nước đang phát triển:
Trong thời đại hiện nay, người ta ước tính có khoảng 68% trẻ chưa đến
tuổi dậy thì còn nhạy cảm với vi - rút rubella ở các nước đang phát triển, đây
chính là yếu tố nguy cơ cho việc lây nhiễm vi - rút sang phụ nữ ở trong lứa
tuổi sinh sản . Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm rubella, ở các nước
đang phát triển cũng như ở giai đoạn chưa có vắc - xin ở các nước phát triển,
là rất cao . Hậu quả là có khoảng 238 000 trường hợp trẻ có CRS, đó là chưa
kể đến những ca sảy thai, thai chết lưu do CRS. Số lượng này tập chung chủ

yếu ở các nước chưa phát triển, nơi mà chương trình tiêm chủng mở rộng
chưa bao gồm vắc - xin rubella .
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát triển .
Quốc gia
Israel
Jamaica
Oman

Tỷ lệ CRS/1000
trẻ sinh sống
1972
1,7
1972- 1981
0,4
1988
0,5
1993
0,7
1986
2,2
1969
1,5
1994- 1995
0,9
Năm

Panama
Singapore
Sri Lanka
Trinidad và

1982- 1983
Tobago
1.3.4.2. Tại các nước phát triển:

0,6

Tác giả nghiên cứu
Swartz và cộng sự. 1975
Baxter. 1986
Juma. 1989
EPI 1994
Owens và Espino 1989
Dorasingam và Goh 1981
Gunasekera và cộng sự 1996
All và cộng sự 1986


12

Sau sự ra đời và phát triển của vắc - xin rubella mà đặc biệt là đưa vắc xin vào chương trình tiêm chủng quốc gia, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm
rubella và CRS. Như tại Mỹ, chỉ có khoảng 183 trường hợp trẻ có CRS mỗi
năm trong giai đoạn 1992- 1996, và chỉ có 30 trẻ sinh ra bị CRS mỗi năm
trong các năm 1997- 2000. Phần lớn những trẻ này đều được sinh ra từ phụ nữ
không tiêm phòng hoặc những phụ nữ nhập cư mà phần nhiều là từ Tây Ban
Nha , .
1.4. Lâm sàng, xét nghiệm của rubella và CRS.
1.4.1. Lâm sàng:
Rubella thường được đặc trưng bởi phát ban, nổi hạch, sốt nhẹ, chảy
nước mắt, đau họng và đau khớp ở trẻ em cũng như ở người lớn . Quá nửa
những trường hợp nhiễm rubella mà không có triệu chứng. Rubella là một

bệnh lành tính.
Khác hoàn toàn với rubella, CRS không phải là một bệnh nhẹ chút nào.
Thai nhi khi bị nhiễm rubella bẩm sinh có nguy cơ mắc CRS. Phần lớn các
khiếm khuyết liên quan đến CRS có thể được phát hiện ngay khi sinh, tuy
nhiên có một số các biểu hiện phát mất vài tháng thậm chí vài năm sau sinh
mới thấy rõ được. CRS biểu hiện có thể chỉ thoáng qua (như phát ban) hay
biểu hiện bằng các khiếm khuyết vĩnh viễn về hình thái (như điếc, đục thủy
tinh thể, bệnh tim bẩm sinh…) hoặc biểu hiện rất muộn ( như đái tháo đường
phụ thuộc Insulin). Bảng 1.4 liệt kê các biểu hiện lâm sàng chính của CRS , .


13

Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh .
Hệ cơ quan
Tình trạng chung.

Dị tật đặc trưng
Sảy thai hoặc thai chết lưu.
Trẻ sinh nhẹ cân.

Hệ thống thính giác.

Chậm phát triển tinh thần.
Điếc cảm âm: một bên hoặc cả hai bên.
Điếc do tổn thương trung tâm thính giác.

Hệ thống tim mạch.

Khiếm khuyết về phát âm.

Còn ống động mạch.
Hẹp động mạch phổi.
Khuyết vách liên thất.

Hệ thống thị giác.

Bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp.
Bệnh lý võng mạc.
Đục thủy tinh thể (50% là cả 2 bên
thường đi kèm với bệnh lý võng mạc).

Chứng nhãn cầu nhỏ.
Những biểu hiện thoáng qua ở Giảm tiểu cầu có thể kèm theo phát ban.
trẻ sơ sinh.

Gan lách to.
Viêm não màng não.

Sưng hạch lympho.
Những khiếm khuyết biểu hiện Viêm phổi kẽ khởi phát muộn (trẻ 3-12
muộn

tháng tuổi ).

Đái tháo đường thể phụ thuộc Insulin.
Các tổn thương hệ thống thính giác: xảy ra ở 70- 90% các trường hợp
CRS, và 50% số trẻ này, đó là dấu hiệu duy nhất của CRS, dù nó rất khó để
phát hiện lúc ban đầu .

14

Các dấu hiệu về mắt: khác với điếc liên quan tới CRS, hầu hết những
dấu hiệu về mắt ở trẻ có CRS dễ nhận ra bởi cha mẹ hay nhân viên y tế .
1.4.2. Xét nghiệm
Chẩn đoán nhiễm rubella của các bà mẹ trong quá trình mang thai dựa
vào phản ứng huyết thanh, phân lập vi - rút từ bệnh phẩm ở họng hoặc nước
tiểu, nhưng trên thực tế xét nghiệm khó và độ nhạy không cao. Có nhiều kỹ
thuật sử dụng để xác định kháng thể và các kháng thể IgG kháng lại vi - rút
rubella (phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng ngưng kết latex, ELISA).
Tùy theo từng kỹ thuật sử dụng mà đơn vị đo lường kháng thể, ngưỡng dương
tính là khác nhau.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương sử dụng máy Architect của hãng
Abbott Hoa Kỳ để định lượng IgG và IgM.
• IgG ≥ 10 IU: dương tính
• IgM ≥ 1,6 index: dương tính
Tại một số nơi sử dụng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) trên
hệ thống Cobas 600 (Elecsys) Modular của Roche Diagnostics. Bình thường,
nồng độ các kháng thể rubella trong huyết thanh người khỏe mạnh chưa từng
nhiễm rubella là:
• Rubella IgM < 1 COI
• Rubella IgG = 0,001- 10 U/ml.
Chẩn đoán sơ nhiễm Rubella trong ba trường hợp sau:
• Bệnh cảnh bị lây nhiễm.
• Bệnh cảnh bị phát ban.
• Xét nghiệm một cách hệ thống, quan sát sự chuyển đổi huyết thanh
hoặc sự tăng nồng độ các kháng thể.


15

Trong bệnh cảnh bị lây nhiễm, cần lấy máu tìm kháng thể rubella càng
sớm càng tốt (trong vòng mười ngày đầu). Nếu phản ứng huyết thanh lần 1
dương tính nghĩa là người phụ nữ này đã có miễn dịch chống vi - rút rubella
và có thể loại trừ trường hợp sơ nhiễm. Nếu phản ứng huyết thanh này âm
tính, cần lấy máu lần 2 sau 3- 4 tuần bị nhiễm. Nếu phản ứng huyết thanh lần
2 âm tính thì có thể kết luận không bị sơ nhiễm. Những trường hợp này cần
tiêm vắc xin sau đẻ và kiểm tra phản ứng huyết thanh. Nếu phản ứng huyết
thanh lần 2 dương tính nghĩa là có sự chuyển đổi huyết thanh. Lúc này cần
tìm IgM đặc hiệu, tuy nhiên có những trường hợp nồng độ IgM thấp dưới
mức phát hiện của các phản ứng tìm kháng thể, và sự thay đổi huyết thanh
tương ứng với sự tăng cao các tỷ lệ kháng thể liên quan đến sự tái nhiễm
rubella.
Trong bệnh cảnh phát ban, cần tìm kháng thể trên hai mẫu xét nghiệm
máu cách nhau 15 ngày hoặc đơn giản hơn là tìm kháng thể IgM đặc hiệu
rubella .
1.4.3. Chẩn đoán bệnh rubella:
Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh rubella gồm 2 triệu chứng chính:
 Phát ban dạng chấm nốt
 Nổi hạch ngoại biên hoặc đau hay viêm khớp.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng của bệnh rubella: là một trong những tiêu
chuẩn sau:
 Tìm thấy kháng thể rubella IgM.
 Phân lập được vi - rút rubella.
 Tìm thấy ARN vi - rút rubella bằng phương pháp PCR.
 Tăng hiệu giá kháng thể rubella IgG trong 2 mẫu huyết thanh.


16

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định gồm có ít nhất 1 tiêu chuẩn về lâm sàng
và 1 tiêu chẩn cận lâm sàng .
1.4.4. Chẩn đoán CRS ở trẻ.
Tiêu chuẩn lâm sàng của CRS là: một trẻ dưới một năm tuổi với các đặc
điểm lâm sàng của ít nhất hai đặc điểm của nhóm A hoặc một đặc điểm trong
nhóm A và một đặc điểm trong nhóm B :
Nhóm A
Điếc cảm nhận.

Nhóm B
Ban xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt.

Bệnh tim bẩm sinh.

Lách to.

Bệnh lý sắc tố võng mạc.

Tật đầu nhỏ.

Đục thủy tinh thể.

Chậm phát triển.

Tăng nhãn áp bẩm sinh.

Viêm não màng não.
Bệnh xương tăng thấu xạ.
Vàng da khởi phát 24 giờ sau sinh.

Các tiêu chuẩn cận lâm sàng cho các trường hợp nhiễm rubella bẩm sinh
(CRI) là một trong các đặc điểm sau :
 Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu của rubella.
 Duy trì nồng độ cao kháng thể IgG rubella trên ít nhất hai thời điểm từ
6- 12 tháng tuổi trong trường hợp không được tiêm vắc - xin rubella.
 Tìm thấy vi - rút rubella (bằng các kỹ thuật như RT- PCR hoặc phân
lập được vi - rút) trong các mẫu lâm sàng thích hợp.
Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp CRS .
Chẩn đoán

Một trẻ sơ sinh không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây

lâm sàng

các khiếm khuyết của hai đặc điểm ở nhóm A hoặc một đặc


17

Chẩn đoán

điểm nhóm A và một đặc điểm ở nhóm B.
Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng ở nhóm A và

cận lâm sàng có tiêu chuẩn xét nghiệm nhiễm rubella bẩm sinh ở trên.
Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng được liệt kê ở
Chẩn đoán
nhóm A và mẹ của chúng bị nhiễm rubella trong quá trình
dịch tễ
mang thai.

Trẻ sơ sinh có một đặc điểm được liệt kê ở nhóm A nhưng
Trường hợp
không có bất kỳ tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng hay dịch
loại trừ
tễ nào khác.
1.5. Phòng và kiểm soát bệnh rubella và CRS
Bệnh rubella thường lây lan trong cộng đồng 8 ngày trước và sau phát
ban. Khi bệnh nhân nhiễm rubella nhập viện nên cho ở buồng cách ly. Nhân
viên y tế chưa có miễn dịch rõ ràng nên tránh tiếp xúc với người bệnh. Trẻ bị
bệnh nên cho nghỉ học và chăm sóc ở nhà suốt thời gian bị bệnh. Trẻ bị bệnh
rubella bẩm sinh có thể đào thải vi - rút trong vòng một năm đầu. Các bậc cha
mẹ của bệnh nhân cần biết vấn đề này, giữ con mình không tiếp xúc với phụ
nữ có thai.
Vắc - xin rubella sản xuất từ vi - rút sống giảm độc lực thường được phối
hợp với vắc - xin sởi, quai bị. Liều đầu tiên khuyến cáo cho trẻ 12- 15 tháng tuổi.
Liều thứ hai tiêm cho trẻ trước tuổi đi học 4- 6 tuổi. Nếu trước tuổi đi học
chưa tiêm mũi thứ 2 thì nên tiêm mũi thứ 2 lúc 12 tuổi. Nên tiêm vắc - xin
cho những người dễ cảm thụ với bệnh như: trẻ trai, trẻ gái trước tuổi dậy thì,
học sinh, sinh viên, người tình nguyện, con của nhân viên y tế, phụ nữ sau đẻ.
Chống chỉ định của vắc - xin: phụ nữ có thai đặc biệt có thai trong ba
tháng đầu, sốt cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, truyền các sản phẩm
của máu hay globulin miễn dịch trong 3- 6 tháng, có phản ứng với neomycin.