Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐOÀN THỊ TÚ UYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT THANH CỦA BỆNH NHÂN
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa : 2008 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:
T.S VŨ VĂN GIÁP

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự
chỉ bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên cổ vũ của gia đình và sự giúp
đỡ nhiệt tình của bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi
lời cảm ơn tới :
- Các quý thầy, cô trong bộ môn Nội tổng hợp nói chung, trong phân
môn Hô hấp nói riêng, đã dày công giảng dạy đào tạo, dạy dỗ cho thế hệ sinh
viên chúng em từng bước trưởng thành.
- Tiến sỹ Vũ Văn Giáp, người thầy đã tận tình chỉ bảo cho em về
phương pháp nghiên cứu khoa học và luôn động viên khuyến khích em học

tập, tìm tòi sáng tạo. Thầy đã cho em nhiều lời khuyên quý báu, tạo mọi điều
kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này.
- GS.TS Ngô Quý Châu – Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai cùng các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của khoa đã giúp đỡ em trong
quá trình học tập cũng như trong quá trình làm khóa luận.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã
nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận.
- Con muốn tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ của con đã sinh thành, nuôi
nấng, dạy dỗ hướng nghiệp cho con, đã luôn ở bên động viên cổ vũ, tiếp thêm
sức mạnh cho con mỗi khi con cần.
- Cuối cùng xin cảm ơn những người bạn đã kề vai sát cánh bên tôi trong
sáu năm đại học, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2014
Đoàn Thị Tú Uyên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn được tính toán trung thực, chính
xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình tài liệu nào khác.
Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2014
Đoàn Thị Tú Uyên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BCTT:

Bạch cầu đa nhân trung tính

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CRP :

Protein phản ứng C
(C reaction protein)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in one second)
FVC :

Dung tích sống thở mạnh

GOLD : Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
NHLBI : Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ
(National Heart, Lung and Blood Institude)
PaCO₂ : Áp lực riêng phần khí cacbonic trong máu động mạch
PaO₂ :

Áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch

RLTK : Rối loạn thông khí
SaO₂ :

Độ bão hòa oxy máu động mạch

TSLT : Trị số lý thuyết
VC :

Dung tích sống

WHO : Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................1
TỔNG QUAN......................................................................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...............................................................3
1.1.1. Sơ lược lịch sử.................................................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa.......................................................................................................................3
1.1.3. Dịch tễ học.......................................................................................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................................................5
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh [6], [11], [17], [26], [27].......................................................................7
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD...............................................................................10
1.2.1. Chẩn đoán COPD...........................................................................................................10
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD..............................................................................................11
1.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính................................................................................11
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................................................11
1.3.2. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD....................................................................................11
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp........................................................................................13
1.3.4. Cận lâm sàng..................................................................................................................15
1.3.5. Chẩn đoán đợt cấp COPD..............................................................................................18
1.3.6. Phân loại đợt cấp COPD.................................................................................................18
1.4. CRP (C REACTIVE PROTEIN)...................................................................................................20
1.4.1. CRP và một số yếu tố chỉ điểm trong viêm....................................................................20
1.4.2. Những hiểu biết chung về CRP......................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................23
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................................23

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán:.........23
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................................24


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................................24
2.2.2. Các chỉ số đánh giá........................................................................................................24
2.2.3. Kỹ thuật xét nghiệm CRP................................................................................................26
2.3. Xử lý số liệu...........................................................................................................................26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................................27
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................................27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................27
3.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................................................28
3.1.3. Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá......................................................................................28
3.2. Triệu chứng cơ năng.............................................................................................................29
3.2.1. Lý do vào viện................................................................................................................29
3.2.2. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................29
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng ho, khạc đờm.............................................................................29
3.3.Triệu chứng thực thể.............................................................................................................30
3.4. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD...........................................................................................30
Bảng 3.16. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD (n=100)...................................................................30
Nguyên nhân...............................................................................................................................30
Số bệnh nhân...............................................................................................................................30
Tỷ lệ %..........................................................................................................................................30
Nhiễm trùng hô hấp....................................................................................................................30
74.................................................................................................................................................30
74%..............................................................................................................................................30
Suy tim nặng lên..........................................................................................................................30
10.................................................................................................................................................30

10%..............................................................................................................................................30
Tràn khí màng phổi......................................................................................................................31
2...................................................................................................................................................31
2%................................................................................................................................................31


Loạn nhịp tim...............................................................................................................................31
2...................................................................................................................................................31
2%................................................................................................................................................31
Không rõ nguyên nhân.................................................................................................................31
12.................................................................................................................................................31
12%..............................................................................................................................................31
3.5. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................................................31
3.5.1. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi....................................................................................31
3.5.2. Bạch cầu đa nhân trung tính..........................................................................................31
3.5.3. Nồng độ CRP máu..........................................................................................................32
3.5.4. Liên quan của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP với tình trạng nhiễm trùng hô hấp......34
Nhận xét: Số lượng bạch cầu trong máu và nồng độ CRP huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh
nhân có tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp..........................................................34
3.5.5. Kết quả máu lắng...........................................................................................................34
3.5.6. Khí máu động mạch.......................................................................................................35
3.5.7. Kết quả cấy đờm............................................................................................................36
3.5.8. X-quang phổi..................................................................................................................37
3.5.9. Hình ảnh siêu âm tim.....................................................................................................37
3.5.10. Tăng áp lực động mạch phổi........................................................................................37
3.6. Phân loại bệnh theo mức độ tắc nghẽn đường thở..............................................................38
3.7. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen......................................................................................39
BÀN LUẬN........................................................................................................................................40
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu................................................................................40
4.1.1.Tuổi.................................................................................................................................40

4.1.2 .Giới................................................................................................................................41
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá.......................................................................................................42
4.2. Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Anthonisen..................................................................43
4.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................................................43
4.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................................................43


4.3. Cận lâm sàng.........................................................................................................................44
4.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu........................................................................................44
4.3.2. Nồng độ CRP máu..........................................................................................................44
4.3.3. Khí máu động mạch.......................................................................................................46
4.3.4. Về kết quả cấy đờm.......................................................................................................47
4.4. Phân loại giai đoạn COPD.....................................................................................................47
4.5. Phân loại theo Anthonisen....................................................................................................48
4.6. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD...........................................................................................49
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................50
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá, số bao năm (n=100)........................................................28
Bảng 3.2.Các triệu chứng cơ năng (n=100)......................................................................................29
Bảng 3.3. Các triệu chứng thực thể (n=100)....................................................................................30
Bảng 3.4. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi (n=98)...........................................................................31
Bảng 3.5. Nồng độ CRP trong máu (n=89).......................................................................................32
Bảng 3.6. Liên quan nồng độ CRP theo độ tuổi...............................................................................33
Bảng 3.7. Liên quan nồng độ CRP theo phân loại đợt cấp Anthonisen............................................33
CRP Type

33
33

SD

33

min

33

max

33

Type I

33

4,87

33

10,78

33

0

33

71

33

Type II

33

3,01

33

4,29

33

0,1

33

16,1

33

Type III

33

2,04

33

2.19

33

0

33

6,42

33

Bảng 3.8. Liên quan nồng độ CRP theo giai đoạn bệnh...................................................................33
CRP

33

Giai đoạn

33


33
SD

33

min

33

max

33

Giai đoạn II

33

1

33

1,56

33

0

33

4.4

33

Giai đoạn III

33

3,41

33

5,6

33

0,2

33

16,1

33

Giai đoạn IV

33

5,09

33

17,69

33

0

33

71

33

Bảng 3.9. Tương quan của CRP với một số chỉ tiêu cận lâm sàng và phân loại đợt cấp Anthonisen 33
Bảng 3.10. Liên quan của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP với tình trạng nhiễm trùng hô hấp......34
Bảng 3.11. Khí máu động mạch( n=81)............................................................................................35
Bảng 3.12. Sự biến đổi các thành phần trong khí máu động mạch (n=81)......................................35
Bảng 3.13. Kết quả cấy đờm (n=44).................................................................................................36
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương trên X-quang (n=57)....................................................................37
Bảng 3.15. Hình ảnh siêu âm tim (n=47)..........................................................................................37
Bảng 3.16. Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (n=100)................................................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=100).......................................27
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới (n=100)..................................................28
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện (n=100).........................................................................29
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ ho, khạc đờm (n=70)....................................................................30
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi (n=98)..........32
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ tốc độ máu lắng (n=17)...........................................................35
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ thể hiện tăng áp lực động mạch phổi (n=29)..........................38
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ phân bố mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010........38
Biểu đồ 3.9. Phân loại đợt cấp theo Anthonisen......................................................39

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh COPD được định nghĩa như là một bệnh có thể phòng ngừa và điều
trị được, đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn
toàn, thường tiến triển dần dần và kết hợp với phản ứng viêm bất thường của
các phế quản đối với các hạt hoặc khí độc [1]. Đây là một nhóm bệnh hô hấp
thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta và là một trong những nguyên
nhân chính gây tàn phế và tử vong trên thế giới [2], [3].
Theo số liệu mới của WHO năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 210
triệu người mắc bệnh. Tại Mỹ số người mắc COPD chiếm 5% dân số, số mới
mắc COPD hàng năm lên khoảng 700.000 người. Tại Anh, 25% bệnh nhân
vào cấp cứu vì nguyên nhân hô hấp và quá nửa số đó là do đợt cấp COPD [4].
Tại Việt Nam, số bệnh nhân COPD chiếm 25,1% bệnh nhân nằm tại khoa hô
hấp và chiếm 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu. Theo một
kết quả nghiên cứu trên gần 2600 người tại Hà Nội thì có 6,8% số người trên
40 tuổi mắc COPD. Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điều
trị nội trú vì bệnh này cũng chiếm tới 26% [5].
Không chỉ là một bệnh lý thường gặp, COPD hiện còn là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ tư trên thế giới và là bệnh lý duy nhất tăng tỷ lệ mắc và
tỉ lệ tử vong trong số những bệnh lý tử vong hàng đầu trên thế giới [3], [6],
[7]. Theo một nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu dự đoán COPD từng
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ trở thành
nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 vào năm 2020 [8], [9], [10].
COPD là bệnh mạn tính, xen kẽ những giai đoạn ổn định là đợt cấp có
thể đe dọa tính mạng người bệnh [11]. Đợt cấp COPD có khả năng ảnh hưởng
lớn đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân COPD. Tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân COPD nhập viện vì đợt cấp khoảng 10%.


2

Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu COPD đã trở thành vấn đề thời sự
trên toàn thế giới đặc biệt nghiên cứu về đợt cấp COPD. Hiện nay cách phân
loại các thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonisen được sử dụng khá
rộng rãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonisen vào phân loại
mức độ nặng của đợt cấp COPD thì chưa được nghiên cứu và áp dụng nhiều.
Nhiều nghiên cứu trước đã chỉ ra rằng nhiễm khuẩn hô hấp là nguyên nhân
trong phần lớn trường hợp gây đợt cấp COPD. Mặt khác CRP là một protein
máu chỉ điểm cho phản ứng viêm của cơ thể. Một số nghiên cứu của các tác
giả trên thế giới về nồng độ CRP huyết thanh và đợt cấp COPD như Hurst
(2006), Stolz D (2007) đã chỉ ra rằng nồng độ CRP tăng cao trong đợt cấp và
có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh [12], [13]. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng
độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo
tiêu chuẩn Anthonisen tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét nồng độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp COPD tại
trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Sơ lược lịch sử
Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đến
tận những năm cuối thế kỷ XX sự nghiên cứu về COPD mới phát triển.
Năm 1964 Burous đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD, thuật ngữ này
được hiểu là sự tắc nghẽn đường thở tiến triển từ từ và không có khả năng hồi

phục. Có 2 nguyên nhân cơ bản dẫn tới tình trạng tắc nghẽn này : hiện tượng
hẹp các phế quản do viêm nhiễm mạn tính gây xơ hóa và mất đi khả năng đàn
hồi của phổi do các phế nang bị hủy hoại. Thuật ngữ này được đưa ra đã
thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay được dùng ở Châu Âu và
thuật ngữ khí phế thũng được dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [14].
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức áp dụng trên toàn thế giới,
nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD 9 mã 490-496)
và lần thứ 10(ICD 10 mã J42-46) [15].
Năm 1998, nhằm huy động nỗ lực trên toàn thế giới để đối phó căn bệnh
này, Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Tim mạch, Phổi, Huyết học quốc gia Mỹ
đề ra chương trình “Khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính –
COPD”(GOLD).
Hằng năm GOLD đưa ra bản cập nhật với nhiều điểm mới trong chẩn
đoán điều trị và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [16].
1.1.2. Định nghĩa
Bản báo cáo cập nhật 2013 đã đưa ra định nghĩa : COPD là một bệnh mạn
tính có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở dai dẳng
và tiến triển liên tục thường có liên quan đến sự gia tăng phản ứng viêm bất


4
thường của đường thở và phổi gây nên bởi các phân tử hay khí độc hại. Đợt
cấp và các bệnh đồng mắc với COPD góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh.
1.1.3. Dịch tễ học
COPD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế
giới. Tỷ lệ tử vong do COPD năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và
dự báo đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong chỉ sau
bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch máu não [8], [9], [10].
Theo kết quả điều tra của Ngân hàng Thế giới, năm 1990 tỷ lệ mắc
COPD trên toàn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000

ở nữ giới [3]. Tuy nhiên những ước tính này bao gồm ở mọi lứa tuổi và chưa
phản ánh đúng tỷ lệ COPD thực ở người cao tuổi. Tần suất bệnh tật và tử
vong do COPD thay đổi giữa các nước và giữa các nhóm người trong cùng
một nước nhưng nói chung tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những vùng đã và
đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc COPD thấp nhất ở những
nước ít hút thuốc hơn hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá thấp [17].
Năm 2000, WHO ước tính có khoảng 2,74 triệu người chết vì COPD trên
toàn thế giới [9]. Mỹ ước tính khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm
sàng của COPD, khoảng 24 triệu người có những bằng chứng về tắc nghẽn
đường thở [18].
Ở Việt Nam, nghiên cứu điều tra dịch tễ về COPD trong cộng đồng dân
cư do Bệnh viện Phổi Trung Ương tiến hành trên quy mô toàn quốc công bố
năm 2010 kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả hai giới là 4,2%
trong đó nam giới chiếm 7,1% và nữ giới chiếm 1,9% [19].
Theo một thống kê của Ngô Quý Châu và CS (2002) được tiến hành tại
trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, trong 3606 bệnh nhân vào điều trị
từ năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm
25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% số này được chẩn


5
đoán tâm phế mạn [5]. Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002)
tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư trên 35 tuổi của phường Khương
Mai quận Thanh Xuân – Hà Nội là 1,53% [20].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Theo hiệp hội lồng ngực Mỹ, các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm:
yếu tố nội sinh (yếu tố chủ thể) và yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường).
1.1.4.1. Yếu tố môi trường
-Thuốc lá : các yếu tố thống kê đã khẳng định vai trò hàng đầu của thuốc
lá trong nguyên nhân của bệnh và tử vong do COPD. Hút thuốc làm tăng tỷ lệ

mắc COPD lên 4 lần [21]. Ngừng hút thuốc làm giảm các yếu tố trên. Người
hút thuốc có nguy cơ bị bất thường chức năng phổi nhiều hơn. Tỷ lệ giảm
FEV1 hằng năm của người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc. Tuy
nhiên không phải tất cả người hút thuốc lá đều bị COPD, theo Hiệp hội lồng
ngực Mỹ, khoảng 15% số người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của
COPD và 80-90% các bệnh nhân COPD đều hút thuốc.
Ở những người tiếp xúc thụ động với thuốc lá, sự gia tăng gánh nặng
toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí cũng có thể góp phần gây nên
những triệu chứng hô hấp và COPD. WHO ước tính hút thuốc thụ động làm
tăng 10 - 43% nguy cơ bị COPD ở người lớn [9]. Trẻ em trong gia đình có
người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp trên với tỷ lệ cao hơn trẻ em
trong gia đình không có người hút thuốc.
Các nghiên cứu dịch tễ học bước đầu về COPD ở Hà Nội và Hải Phòng
cũng có nhận xét cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá với
COPD: những người hút thuốc có nguy cơ mắc COPD cao gấp 2-3 lần người
không hút thuốc [6], [21], [22].
- Ô nhiễm môi trường : Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than ... là các
yếu tố nguy cơ để phát triển bệnh. Tuy nhiên ngoại trừ một số vùng ô nhiễm


6
nặng với chất thải công nghiệp, còn lại tác động này là không đáng kể so với
ảnh hưởng của khói thuốc. Các nhà nghiên cứu cũng chú ý đến chất đốt sinh
khói và cho thấy đun bếp củi với rơm rạ làm tỷ lệ mắc COPD tăng lên gấp 2
lần so với khí đốt.
Khi tiếp xúc quá đầy đủ và kéo dài với những bụi và chất hóa học nghề
nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói...) có thể gây nên COPD độc lập với
hút thuốc lá và tăng nguy cơ bệnh nếu phối hợp đồng thời với hút thuốc.
- Nhiễm trùng đường hô hấp : nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên
thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành.

Nhiễm virus đặc biệt là virus hợp bào đường hô hấp – RSV có khả năng làm
tăng tính phản ứng của phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển.
- Chế độ dinh dưỡng lúc còn nhỏ : thiếu các vitamin A, D, E có liên
quan tới việc tăng tỷ lệ bệnh.
- Tình trạng kinh tế xã hội : điều kiện kinh tế xã hội thấp là yếu tố nguy
cơ của COPD, nó phản ánh những tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong và
ngoài nhà, dân cư đông đúc, dinh dưỡng kém.
1.1.4.2. Yếu tố cơ địa
- Gen: thiếu α1- antitripsin (AAT) là yếu tố di truyền được xác định chắc
chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6], [23]. AAT là một protein được
tổng hợp tại gan có vai trò ức chế protease của huyết tương : elatase. Ở những
bệnh nhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elatase không xảy ra gây nên tình
trạng phá hủy elastin ở nhu mô phổi không kiểm soát được [24], [25]. AAT
còn làm cho sự khởi đầu của COPD bị rút ngắn lại trên những người hút
thuốc lá. Triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm trước 40 tuổi và tăng lên ở
những người hút thuốc lá, trong khi biểu hiện này sẽ muộn 13-15 năm ở
những người không hút thuốc.


7
Mặc dù là yếu tố nguy cơ rất cao của COPD nhưng tỷ lệ thiếu hụt AAT
lại rất thấp. Theo nghiên cứu tại Mỹ, có 1/3000 trẻ sơ sinh thiếu hụt AAT và
có 1-3% trường hợp mắc COPD là do thiếu AAT [24].
- Tăng tính phản ứng của phế quản : hiện tượng này thấy ở 8 - 14%
người bình thường [6]. Hen và tăng tính phản ứng của đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ của COPD. Tăng đáp ứng của đường thở không
đặc hiệu thường thấy ở phụ nữ hơn là nam giới. Sự tăng đáp ứng của phế
quản có thể phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc những chất kích
thích ở môi trường.
- Bất thường trong trưởng thành phổi : hiện tượng này có liên quan

với các quá trình xảy ra trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh và sự
phơi nhiễm trong thời gian còn nhỏ. Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sự
trưởng thành phổi trong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăng
nguy cơ COPD. Đây là một cảnh báo về khả năng không an toàn đối với sự
phát triển của thai nhi ở những người phụ nữ hút thuốc lá trong thời kỳ mang
thai [17].
- Giới tính : những phơi nhiễm của môi trường có thể ảnh hưởng khác
nhau đến phụ nữ và nam giới. Một phần là do sự khác biệt về sinh học, sinh lý
và nội tiết giữa phụ nữ và nam giới. Mặt khác là do sự khác biệt về điều trị
cũng như về phơi nhiễm với các yếu tố môi trường ( chất ô nhiễm trong nhà
và ngoài nhà, thực phẩm...). Những điều này có thể giải thích do văn hóa và
khác nhau về hành vi, hoạt động giữa họ.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh [6], [11], [17], [26], [27]
Mặc dù còn ít bằng chứng nhưng dường như tất cả những yếu tố nguy cơ
gây COPD đều thông qua quá trình viêm. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến
COPD sau đó [5].
Viêm đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD là sự khuếch đại của đáp ứng
viêm bình thường của đường hô hấp với các tác nhân kích thích mạn tính như


8
khói thuốc lá. Cơ chế của sự khuếch đại này chưa được hiểu rõ, nhất là trên
những bệnh nhân bị COPD mà không hút thuốc lá.
Viêm trong phổi được khuếch đại bởi sự mất cân bằng quá trình oxy hóa
và sự gia tăng quá mức của các protease trong phổi. Các quá trình trên phối
hợp với nhau dẫn đến thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD.
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi tình trạng
viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Xâm nhập
đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính
tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm :

leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 ( IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF α) và
các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc phổi hoặc duy trì tình trạng viêm
tăng bạch cầu trung tính.
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease : các protease sẽ phá vỡ
các thành phần của mô liên kết, trong khi các anti-protease giúp bảo vệ chống
lại quá trình này. Phá hủy elastin qua trung gian protease - thành phần liên kết
chính trong nhu mô phổi là nguyên nhân chủ yếu làm phát triển khí phế thũng
và sự mất đàn hồi không hồi phục.
- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa : Các dấu ấn kích hoạt oxy
hóa ( Hydrogen peroxide, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô
hấp trong đờm và trong máu bệnh nhân COPD. Mất cân bằng oxy hóa cũng
tăng cao trong đợt cấp kịch phát.
Kích hoạt oxy hóa gây ra một số tình trạng ở phổi : kích hoạt yếu tố gây
viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm và tăng tiết dịch huyết tương.
Sự kết hợp các cơ chế trên dẫn đến sự suy giảm và bít tắc của phổi và
các tổ chức chống đỡ gây ra khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hoặc cả
hai. Ứ khí bắt đầu ở các đường thở nhỏ và sẽ dẫn tới bít tắc phế nang. Những
thay đổi về mô bệnh học ở phổi dẫn đến những thay đổi về sinh lý sau :


9
- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD : làm giảm lưu lượng khí thở ra
gắng sức trong giây đầu tiên ( FEV1), đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới
tình trạng khó thở của bệnh nhân, xảy ra do 2 cơ chế :
+ Sự hủy hoại mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu
lượng khí thở ra gắng sức do làm giảm sức kéo căng tròn của đường dẫn khí,
của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi.
+ Sự biến đổi của đường dẫn khí : bao gồm các hiện tượng của quá
trình viêm mạn tính làm đường dẫn khí bị thu hẹp lại.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp : do các biến đổi bất lợi

về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một mức
thông khí phế nang cần thiết.
- Các bất thường ở cơ hô hấp : do tăng lưu lượng khí hít vào, tăng kích
thích hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng các yếu tố chuyển
hóa bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt dẫn đến tình trạng mệt cơ, nhất
là cơ hoành.
- Bất thường giữa thông khí và tưới máu (bất thường VA/Q) : bệnh nhân
COPD có cả shunt (nhánh nối) mao mạch do tắc nghẽn đường dẫn khí (VA/Q
giảm) lẫn khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
- Tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho, khạc đờm
mạn tính.
- Tăng áp lực động mạch phổi : tăng áp động mạch phổi mức độ nhẹ đến
vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của COPD do co thắt động mạch
nhỏ dẫn đến thay đổi cấu trúc của chúng.
- Ảnh hưởng toàn thân : chứng suy kiệt thường gặp ở bệnh nhân COPD
nặng. Ngoài ra bệnh nhân có nhiều khả năng bị loãng xương, trầm cảm, thiếu
máu mạn tính.


10
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD
1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2007: Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ
bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau
- Khó thở với đặc điểm
 Tiến triển (nặng dần theo thời gian)
 Khó thở tăng lên khi vận động
 Liên tục (xuất hiện hàng ngày)
 Khó thở được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, ”thở nặng”,
”thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”.

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính : bất cứ bệnh nhân nào khạc đờm mạn tính có thể
chỉ điểm COPD.
- Tiền sử : tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất là
bằng phế dung kế, thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70% ). Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc, ngoài
việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC<70% và/ hoặc FEV1/FVC<70%
- Sau test hồi phục phế quản : FEV1/VC<70% và /hoặc FEV1/FVC<70%
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.


11
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010
Ở những bệnh nhân có kết quả đo chức năng thông khí rối loạn thông khí
kiểu tắc nghẽn FEV1/FVC<70%, việc đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn
đường thở dựa vào FEV1 sau test giãn phế quản :

Giai đoạn I

Nhẹ

Giai đoạn II

Trung bình

Giai đoạn III

Nặng

Giai đoạn IV

Rất nặng

FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% TSLT
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 ≤ 80% TSLT
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 ≤ 50% TSLT
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≤ 30% TSLT

1.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1. Định nghĩa
GOLD 2006 định nghĩa rằng : đợt cấp COPD là một sự kiện trong
diễn biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ
bản : ho, khó thở và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát
cấp tính và đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân [16].
1.3.2. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD
Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp COPD là
nhiễm virus, nhiễm trùng do vi khuẩn và các chất gây ô nhiễm không khí (chủ
yếu là bụi) nhưng có đến 1/3 đợt kịch phát không xác định được nguyên nhân
[16], [28], [29].

12
Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợt
cấp COPD gồm : vi khuẩn (30%), virus(23%), cả vi khuẩn và virus(25%), các
nguyên nhân khác chiếm (22%) [30].
1.3.2.1. Nguyên nhân do tác nhân vi sinh
- Vi khuẩn: vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp COPD [30]. Theo nhiều nghiên cứu thì
tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, tỷ lệ này thường
cao trong những đợt cấp nặng [30], [31], [32]. Ba loại vi khuẩn là nguyên
nhân gây đợt cấp hay gặp nhất là : Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrahalis và Haemophilus influenza, ngoài ra có thể gặp trực khuẩn mủ
xanh, các vi khuẩn Gram âm ít gặp hơn [2], [3], [27].
- Virus: virus cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đợt
cấp COPD. Theo các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng
có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp, các nghiên cứu về
PCR cho thấy kết quả cao hơn, tới 40% [33]. Nhiễm virus có thể là điều kiện
thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí một số nghiên cứu gợi ý rằng
nhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [34].
Theo nghiên cứu của Attya Siddiqi và Sanjay Sethi năm 2008 cho thấy
các loại virus gây đợt cấp COPD hay gặp nhất là : Rhinovirus (40-50%),
Parainfluenza, Influenza, RSV, Coronavirus đều khoảng từ 10-20%,
Adenovirus (5-10% ) [35].
- Các tác nhân vi sinh không điển hình: thường khó xác định vì không
phân lập các tác nhân này bằng phương pháp nuôi cấy thông thường. Chẩn
đoán xác định với nhóm các tác nhân này là hồi cứu, dựa trên hiệu giá huyết
thanh. Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử Meloni và CS
nhận thấy có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae ở 8,9 % bệnh nhân đợt
cấp COPD [36].

13
1.3.2.2. Nguyên nhân khác
- Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi
- Do dùng thuốc : an thần, chẹn beta giao cảm...
- Tắc mạch phổi
- Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lào, thuốc lá...
- Mệt do cơ, giảm kali, phospho, magie, corticoid...
- Suy tim phải /hoặc trái hay loạn nhịp tim
- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng
- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng
- Oxy không khống chế được bệnh
Nghiên cứu của Traileseu M.A và CS (2006) trên 537 bệnh nhân đợt cấp
từ 1/2001 đến 12/2005 thấy nguyên nhân đợt cấp gồm : chủ yếu là nhiễm
khuẩn hô hấp chiếm 53.5 % (vi khẩn 35,5%, virus 20% ), suy tim phải và trái,
rối loạn nhịp tim là 16,9%, nguyên nhân không cụ thể 10,5%, không rõ
nguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [37].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD bao gồm những triệu chứng chính:
- Ho tăng
- Khạc đờm tăng hay thay đổi màu sắc của đờm
- Khó thở tăng
Đây là những triệu chứng tiến triển trên nền những triệu chứng của
COPD giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khác
nhau giữa các bệnh nhân. Có người chỉ thấy khạc đờm nhiều hơn hoặc đờm
trở nên đục hơn. Ở một số bệnh nhân khác lại có cảm giác khó thở hay thở hụt
hơi làm họ phải tăng liều thuốc giãn phế quản ...trong khi có bệnh nhân các


14

triệu chứng lâm sàng trở nên rất nguy kịch đe dọa tính mạng của họ như suy
hô hấp nặng, xuất hiện cơn ngừng thở...
Trong đợt cấp COPD thì sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ
của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng
kháng sinh. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp
COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi
đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [38].
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thường gặp nhất [39].
Nghiên cứu của Parker và CS (2005) thấy 100% bệnh nhân đợt cấp COPD có
tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm, 60% có đờm mủ [40]
Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như:
- Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực
- Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu suy giảm chức năng phổi.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.
- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường
trên 20 lần/phút, thở nông, mím môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ
hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn.
- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi
- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo : chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và thở vào ≥ 10mmHg, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15-20mmHg lúc bệnh
nhân hít vào gắng sức.