Nhận xét các phương pháp điều trị ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là một trong những ung thư phổ biến ở nhiều nước
trên thế giới, là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ [37]. Tại Mỹ năm 1998
có 178.700 trường hợp mới mắc UTV, chiếm 30% trong tổng số các loại ung
thư và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau các bệnh về tim
mạch. Theo ước tính của SEER năm 2012 tại Hoa Kỳ có thể có 226.870 ca
mới mắc và 39.510 trường hợp tử vong. Cũng theo SEER thống kê, trong giai
đoạn 2005-2009, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi ở Mỹ là 124,3/100.000 phụ
nữ/năm, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi là 23/100.000 phụ nữ/năm [59]. Ở các
nước phương Tây, đây là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, gây tỷ lệ tử
vong cao ở phụ nữ dưới 50 tuổi [34], [40], [42], [52].
Tỷ lệ mắc UTV ngày càng tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn,
di truyền và nội tiết. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội năm
1998, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 20,3/100.000 dân; giai đoạn 2001-2004, tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi là 29,7/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ.
Trong khi đó, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 17,1/100.000 vào năm
1998 và tăng lên đến 19,4/100.000 vào năm 2003, đứng hàng thứ hai sau ung
thư cổ tử cung [1], [3], [7].
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do căn bệnh này đang từng bước được cải
thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm
và các tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là các tiến bộ trong điều trị hệ thống bao
gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [8], [10].
Điều trị UTV là sự phối hợp chặt chẽ giữa các phương pháp tại chỗ
bằng phẫu thuật, tại vùng bằng xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh
học. Việc lựa chọn phương pháp điều trị và cách phối hợp các phương pháp

1


dựa vào giai đoạn bệnh, tình trạng thụ thể nội tiết, mức độ bộc lộ Her2/neu,
tình trạng kinh nguyệt, tuổi của bệnh nhân và các bệnh kèm theo [12].

Trên 60% bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính, những bệnh
nhân này đáp ứng rất tốt với thuốc nội tiết và cải thiện đáng kể thời gian sống
thêm [50].
Trước đây, đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học cũng như hiệu quả của các phương pháp điều trị đối với UTV có thụ thể
nội tiết dương tính được tiến hành tại Bệnh viện K.
Bắt đầu từ năm 2009, khoa Ung bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
tiếp nhận khám, điều trị nội trú và ngoại trú cho bệnh nhân UTV. Với mong
muốn không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho bệnh nhân UT
nói chung, UTV nói riêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai
mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung
thư vú có thụ thể nội tiết dương tính tại Bệnh viện đại học Y
Hà Nội.

2.

Nhận xét các phương pháp điều trị ung thư vú có thụ thể nội
tiết dương tính tại Bệnh viện đại học Y Hà Nội.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM MÔ VÚ BÌNH THƯỜNG
1.1.1. Giải phẫu tuyến vú
1.1.1.1. Vị trí, cấu trúc mô học

- Vị trí: vú nằm ở trước thành ngực, trải dài từ xương sườn thứ 2 đến
xương sườn thứ 6, hai bên được giới hạn bởi bờ ngoài xương ức và đường
nách trước. Mô vú nằm trực tiếp ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ
bởi một lớp mô mỡ.
- Cấu trúc mô học: tuyến vú là tuyến tiết chế đơn bào, gồm 15 đến 20
tiểu thùy, không thông nhau, không đều và độc lập với nhau. Mỗi tiểu thùy đổ
vào đầu núm vú qua một ống sữa tạo nên một phần mô tuyến vú có hình khối
tháp. Các ống dẫn lớn được lót bởi tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối
tiếp với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại biên của các ống
dẫn được lót bởi các tế bào hình trụ thấp, thường được sắp xếp thành hai lớp
xen lẫn với các tế bào hình lập phương của tiểu thùy. Ngay trong màng đáy của
các tế bào ống dẫn có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ biểu mô.
Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúc giống như mô liên kết trong
tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ống dẫn. Chúng được xem như
một hỗn hợp mô xơ và mô mỡ có dạng lưới thưa hoặc dạng nhày, phân cách
rõ với mô tuyến dày đặc giữa hai tiểu thùy và chúng biến đổi tùy thuộc vào
từng thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Trong thời kỳ không mang thai và
không cho con bú, số lượng mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích
thước và độ chắc của vú [16], [34], [61].

3


Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú (trích từ Atlas của Frank H. Netter)
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh tuyến vú
∗ Động mạch nuôi dưỡng:
Từ động mạch vú ngoài (tách ra từ động mạch nách) nuôi dưỡng các
phần ngoài của vú, các động mạch liên sườn nuôi dưỡng phần sau của vú.
Động mạch vú trong tách ra từ động mạch dưới đòn nuôi dưỡng phần còn lại
của vú [16].

∗ Tĩnh mạch: kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch vú trong và tĩnh

mạch dưới đòn [16].
∗ Thần kinh:

Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi
phối phần nửa ngoài, các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến thứ
6 chi phối phần nửa trong của vú [16].
4


∗ Hạch vùng và các đường bạch huyết:
Mạng lưới bạch huyết tuyến vú bắt nguồn từ các khoảng gian thùy và
từ thành của các ống dẫn sữa, được phân chia thành 2 lớp [16], [61]:
- Đám rối bạch huyết nông (đám rối bạch huyết dưới quầng vú): nhận
bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua
nhóm hạch ngực ngoài trước khi đổ vào hạch nách trung tâm, sau đó đổ vào
các hạch dưới đòn.
- Đám rối bạch huyết sàn: là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực
lớn, chia làm hai phần, một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter, từ
đó đổ vào hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong
qua chuỗi hạch vú trong đến các hạch trung thất.
Berg (1955) chia hệ hạch nách làm 3 tầng dựa vào vị trí cơ ngực bé:
- Tầng I (tầng nách thấp): gồm các hạch nằm bên cạnh bó bên của cơ
ngực bé.
- Tầng II (tầng nách giữa): gồm các hạch nằm trên bó giữa và bó bên
của cơ ngực bé, hạch trong cơ ngực (Rotter).
- Tầng III (tầng đỉnh nách): gồm các hạch nằm trên bó trên cơ ngực
bé, bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách [61].

5


Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú (trích từ Atlas của
Frank H. Netter)
1.1.2. Đặc điểm sinh lý của tuyến vú bình thường
Vú là một cơ quan thụ cảm của các Steroid buồng trứng trong máu,
cũng như niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt là kết quả của sự cân đối giữa
Estrogen và Progesteron.
- Estrogen: làm tăng sinh ống tuyến sữa, làm các tế bào tuyến sữa phát
triển và tăng cường sự phân bào tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng tính
thẩm thấu qua thành mạch ở mô liên kết.
- Progesteron: có tác dụng kháng Estrogen, chỉ có tác dụng trên tuyến
sữa khi trước đó tổ chức này đã được kích thích đủ bởi Estrogen.
- Androgen có tác dụng giống với Estrogen.
- Prolactin có tác dụng chính trong sự tiết sữa.
Ngoài ra, vú còn chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố khác như
glucocorticoid, hormone tăng trưởng, hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến sự
6


phát triển tuyến sữa, nội tiết tố hướng sinh dục, tuyến yên kiểm tra sự chuyển
hóa các Steroid.
Vì phụ thuộc vào nội tiết nên mọi rối loạn cơ chế phóng noãn gây mất
cân bằng Estrogen và Progesteron đều có tác động lên tình trạng của vú.
Vú khác nhau về hình dáng, mật độ, thể tích ở mỗi người, sự sắp xếp
các thùy, các túi bình thường cũng thay đổi tùy người, tùy tuổi. Vú thay đổi
theo chu kỳ kinh nguyệt và thay đổi suốt từ khi còn là bào thai, khi mới sinh,
đến tuổi dậy thì, thời kỳ thai nghén, khi sinh đẻ cho đến lúc mãn kinh. Bệnh
lý của vú nói chung và ung thư vú nói riêng thường xuất hiện từ thời kỳ sinh

đẻ đến sau khi mãn kinh [7], [15].
1.2. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ
Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ
mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước, tỷ lệ
tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và
Canada đến 1-5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela [14].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh trong các năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo
tuổi năm 2003 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ. Tại
Hà Nội theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004-2006, UTV có tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 33,7/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh theo ghi nhận năm
2003 tỷ lệ là 19,4/100.000 dân. Năm 2004, tỷ lệ mắc UTV tại các tỉnh, thành
phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tương ứng là 10,5/100.000
dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân và 19,4/100.000 dân. Nói chung tính
trên toàn quốc đây là loại UT có tỷ lệ mắc đứng đầu ở phụ nữ Việt Nam [26].
UTV hiếm gặp ở tuổi dưới 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng
một cách nhanh chóng theo tuổi. Theo hiệp hội phòng chống UT Hoa Kỳ, tỷ

7


lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân ở độ tuổi từ 30-40 lên đến
200/100.000 dân ở độ tuổi từ 45-49 [47], [49].
Nguy cơ mắc UTV theo suốt cuộc đời người phụ nữ. Tuy nhiên, người
ta nhận thấy rằng nguy cơ mắc bệnh này tăng chậm ở độ tuổi từ 45-50. Điều
này gợi ý rằng UTV là loại ung thư có liên quan mật thiết với yếu tố nội tiết.
Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có một người mắc UTV. Tại Pháp, tỷ
lệ này là 1/10, tỷ lệ chết do UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc. Tuy nhiên, ở một số
nước phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn
giữ được ở mức ổn định nhờ các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện bệnh sớm và

những thành tựu đạt được trong điều trị. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV
tăng gấp 2 lần so với những năm 50 thế kỷ XX ở một số nước có nền công
nghiệp phát triển mạnh trong những năm qua như Nhật Bản, Singapore, một
số thành phố của Trung Quốc… Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc ở các
vùng này phần nào được giải thích do sự thay đổi về lối sống, kinh tế phát
triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp, tuổi
thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn…[13], [22], [26].
So với các nước phương Tây, tuổi mắc UTV trung bình ở phụ nữ Việt
Nam trẻ hơn, tập trung chính ở độ tuổi từ 41-50 chiếm 42,4%, hiếm gặp hơn
trước tuổi 30 và sau 60 tuổi [5].
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ
Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu
tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV. Trên thực tế có khoảng 70-75% bệnh nhân
được chẩn đoán UTV nhưng không xác định được yếu tố nguy cơ [11], [60].
1.3.1. Tiền sử gia đình
Nguy cơ bị UTV tăng từ 1,5-3 lần nếu người phụ nữ có mẹ hoặc chị em
gái mắc bệnh này. Đặc biệt khi mẹ và/hoặc chị em gái bị UTV cả hai bên ở tuổi
tiền mãn kinh thì nguy cơ mắc UTV ở ngay thế hệ sau lên tới đỉnh điểm [54].

8


1.3.2. Tiền sử sinh sản
Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là những yếu tố liên
quan chặt chẽ với UTV. Người ta đã chứng minh được ở những phụ nữ có
kinh lần đầu sớm có hàm lượng Estradiol cao hơn so với nhóm chứng,
hormon này đóng vai trò trung tâm trong quá trình phát triển UTV. Một số
nghiên cứu ca chứng khác cũng cho thấy cứ chậm có kinh lần đầu 1 năm thì
nguy cơ phát triển UTV sẽ giảm 20%. Mãn kinh muộn sau tuổi 55 và tổng
thời gian có kinh nguyệt trong cuộc đời người phụ nữ cũng là những yếu tố

quan trọng trong nguy cơ UTV. Phụ nữ chưa mang thai có nguy cơ mắc UTV
cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ có mang thai, sinh con sau tuổi 30 có nguy cơ
cao gấp 2-5 lần so với nhóm sinh con trước tuổi 19 [51].
1.3.3. Thuốc tránh thai và điều trị các hormon thay thế
Có sự liên quan giữa dùng thuốc tránh thai trong thời gian dài và UTV.
Nếu dùng thuốc tránh thai trên 8 năm nguy cơ tăng 1,7 lần, dùng trên 10 năm
nguy cơ tăng 4,1 lần. Dùng hormon thay thế ở phụ nữ mãn kinh là an toàn khi
dùng trong thời gian ngắn. Nếu dùng với liều trung bình trong thời gian từ 1020 năm nguy cơ mắc UTV tăng từ 1,5-2 lần [58].
1.3.4. Chế độ ăn
Liên quan giữa chế độ ăn, đặc biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với
UTV hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. Uống rượu 1-2 lần/ngày có nguy cơ phát
triển UTV gấp 1,2 lần so với người không uống. Rượu có ảnh hưởng nhiều
nhất trong phát triển UTV ở phụ nữ dưới 30 tuổi [33], [56].
1.3.5. Các yếu tố môi trường
Khi tiếp xúc với tia bức xạ ion hóa từ nguồn tự nhiên hay nhân tạo sẽ
làm tăng nguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều, hậu quả, tuổi
tiếp xúc đặc biệt là tuổi thanh niên [39].

9


1.4. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép
thấy rõ được một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình phát triển UTV.
1.4.1. Thụ thể hormon Estrogen và Progesteron
Estrogen có tác dụng điều hòa quá trình nhân lên và biệt hóa của các tế
bào đích bằng các Receptor đặc hiệu. Việc phát hiện ra thụ thể hormon
Estrogen đánh dấu một bước ngoặt trong nghiên cứu sinh bệnh học UTV bằng
việc chỉ ra sự khác biệt trên lâm sàng giữa hai nhóm UTV có thụ thể hormon
Estrogen âm tính và Estrogen dương tính. Bệnh nhân UTV có thụ thể hormon

Estrogen (ER+) đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng hormon, tỷ lệ tái phát thấp
hơn và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có ER (-). Thụ thể hormoon
Progesteron (PR) cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị hormon
trong UTV [7], [22].
1.4.2. Cathepsin D
Cathepsin D là một protein điều hòa Estrogen, đóng vai trò thúc đẩy sự
nhân lên và xâm lấn của tế bào u. Có sự liên quan giữa Cathepsin D và tỷ lệ di
căn trong UTV [7], [22].
1.4.3. Yếu tố phát triển biểu mô (EGF)
Là chất đóng vai trò gián tiếp trong quá trình tăng sinh tế bào, cần thiết
cho sự hoạt động bình thường của biểu mô tuyến vú. Khi hàm lượng EGF cao
làm tăng nguy cơ mắc UTV [7], [22].
1.4.4. Gen sinh ung thư (Oncogene)
Hai gen gây ung thư được đề cập nhiều nhất trong UTV là:
- C-erb B2 (còn gọi là C-neu hay HER-2): nằm ở nhánh dài của nhiễm
sắc thể 17, sự khuếch đại gen này được quan sát thấy ở tất cả các giai đoạn
của UTV và được thấy ở các vị trí di căn cũng như u nguyên phát.

10


- C-myc: sự khuếch đại gen này thấy ở 25% UTV nguyên phát, thường
xuất hiện hơn ở UTV thể ít biệt hóa.
1.4.5. Gen chặn ung thư
Mặc dù nhiều giả thuyết cho rằng có nhiều gen chặn ung thư nằm trên
các NST số 1, 3, 11 và 16, nhưng trên thực tế người ta chỉ xác định được 2
gen đặc hiệu: Gen Rb nằm trên NST 13 và gen P53 nằm trên NST 17.
- Gen Rb: trong UTV người ta thấy sự mất đoạn hoặc chuyển đoạn gen
Rb, sự thay đổi này thường thấy hơn ở giai đoạn muộn của bệnh.
- Gen P53: hơn 50% BN UTV có sự đột biến hoặc mất gen P53, chủ

yếu thấy ở loại UT biệt hóa.
- Gen nm 23 (nonmetastasis clone #23): gen nm 23 nằm trên NST
17q21. Sự có mặt nhiều hay ít gen này có liên quan tới nguy cơ di căn thấp
hay cao. Các trường hợp UTV di căn hạch nách có hàm lượng gen nm 23 thấp
hơn so với nhóm BN UTV chưa có di căn hạch.
1.4.6. Gen BRCA-1 và BRCA-2
Đây là 2 gen chặn UT, sự đột biến hoặc mất đoạn gen này đồng nghĩa
với tăng nguy cơ mắc UTV. Hai gen này có liên quan tới khoảng 80% UTV
có tiền sử gia đình [36], [55].
1.5. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ
1.5.1. Đặc điểm của ung thư vú
Là loại bệnh diễn biến chậm, chỉ có < 3% UTV diễn tiến nhanh, đưa
đến tử vong trong vòng vài tháng. Thời gian diễn tiến khác nhau tùy thuộc
từng BN.
Người ta ước tính từ khi tế bào chuyển biến ác tính đầu tiên đến khi
phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì phải mất khoảng thời gian từ 7-8
năm, vào lúc này số lượng tế bào UT có đến 1 tỷ tế bào. Khi khối u từ 1cm
phát triển để có kích thước 2cm thì nó đã có 30 lần nhân đôi số lượng tế bào

11


với thời gian trung bình khoảng 4 tháng. Ở thời điểm này, nếu không được
phát hiện và điều trị thì sau 2 năm tế bào ung thư đã di căn vào hạch, vào máu
và đi khắp cơ thể [7], [36].
1.5.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ
Khối u nguyên phát nằm ở biểu mô của ống tuyến hay của tiểu thùy
tuyến vú, xâm lấn sang mô lân cận, rồi vượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô
xung quanh đến các cấu trúc lân cận như da làm co rút da, sần da cam, phù nề
da, đỏ và loét da. Khi xâm nhiễm đến cân cơ ngực và thành ngực tạo nên một

khối dính, cứng [7], [55].
1.5.3. Giai đoạn lan tràn
Tế bào UT theo đường bạch huyết đến các nhóm hạch để vào máu, khi
tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng bạch huyết nông để đến
các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng dưới, tầng giữa và tầng trên), tiếp theo là
hạch thượng đòn, rồi hòa nhập vào tuần hoàn tĩnh mạch dưới đòn. Tuy nhiên
cũng có một số trường hợp hạch di căn theo kiểu nhảy cóc (Skip metastasis)
thấy ở 3-3,8% các trường hợp. Ngoài ra, tế bào UT còn theo mạng bạch huyết
sâu để đến chuỗi hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn 2,3,4 dọc theo động
mạch vú trong, từ đó vào bạch huyết của trung thất [7], [36], [55].
1.6. CHẨN ĐOÁN
1.6.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng, khi xuất hiện các triệu
chứng điển hình thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn.
1.6.1.1. Khối ở vú
Là triệu chứng có ở trên 90% bệnh nhân UTV. Có thể xác định được
các tính chất sau của khối u:
- Vị trí: thường là 1 bên, có khi ở cả 2 bên.
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng như gỗ.

12


- Bề mặt: có thể lồi lõm không đều
- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm lấn của u vào các
tổ chức xung quanh.
- Kích thước: có thể to hoặc nhỏ tùy trường hợp.
- Độ di động: kém do dính vào tổ chức xung quanh, đặc biệt là da và cơ
ngực lớn.
- Thường không đau.

- Các biến đổi ở da vùng có khối u:
• Da trên khối u có thể bị lõm xuống do dính vào khối u, quan sát được
rõ nhất khi cho bệnh nhân dang thẳng cánh tay bên có khối u ra, trong điều
kiện ánh sáng thích hợp.
• Dấu hiệu da sần “vỏ cam”: nhìn rõ một mảng da bị phù nề, đổi màu
đỏ xẫm, và có những điểm bị lõm sâu xuống ở lỗ chân lông.
• Những trường hợp đến muộn có thể thấy vùng da trên khối u đã bị
loét, chảy máu, bội nhiễm…
Cần lưu ý là có loại carcinom tuyến vú có biểu hiện lâm sàng giống
như 1 trường hợp viêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng,
đau…
1.6.1.2. Những biến đổi ở núm vú
- Chảy dịch đầu vú: chảy dịch đầu vú tự phát có thể gặp ở khoảng 20%
các case. Dịch vú có thể là: dịch nước trong, máu, dịch thanh tơ, hoặc dịch
thanh tơ lẫn máu.
- Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong : do khối u xâm nhiễm và
kéo rút các ống tuyến sữa về phía u.
- Trong thể bệnh Carcinome Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện

như một tổn thương Eczema của núm vú.

13


1.6.1.3. Hạch nách
Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có di căn ung thư tới phạm vi
khu vực. Khi thăm khám lâm sàng, cần xác định các tính chất của hạch nách
như: số lượng, kích thước, mật độ, độ di động, tình trạng dính của hạch vào
nhau và vào các tổ chức xung quanh. Cần khám cả hạch nách bên đối diện để
xác định di căn xa.

1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Chụp X-quang tuyến vú (Mammography)
Là phương pháp có giá trị, với tỉ lệ phát hiện UTV lên đến 85%, kể cả
các u chưa sờ thấy trên lâm sàng. Đây là phương pháp sàng lọc UTV và đánh
giá sơ bộ ban đầu một trường hợp UTV.
Các dấu hiệu tổn thương ác tính:
• Đám mờ hình sao hoặc hình khối.
• Bờ không đều, mật độ không đều.
• Cấu trúc bị biến dạng: hình các ống tuyến vú bị xoắn vặn hoặc không
cân đối, da vùng tuyến vú và núm vú dày lên.
• Có đốm canxi nhỏ hơn 5mm hay nhiều đốm tụ thành đám.
1.6.2.2. Siêu âm tuyến vú
• Có tác dụng với những trường hợp có mật độ tuyến vú dày, BN trẻ,
hoặc có kèm theo xơ nang vú.
• SÂ giúp chẩn đoán phân biệt giữa khối u đặc và u nang.

• SÂ còn hướng dẫn cho sinh thiết chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học.
• Dấu hiệu nghi ngờ UTV trên SÂ: khối cản âm kém, tăng âm phía
sau, giới hạn không rõ, bờ đa cung.
1.6.2.3. Tế bào học
Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc lấy dịch tiết núm vú
phết lên lam kính tìm tế bào ác tính.
14


1.6.2.4. Mô bệnh học
Xét nghiệm từ bệnh phẩm sinh thiết, tuy nhiên thông tin bệnh học đầy
đủ thường có sau khi bệnh nhân đã phẫu thuật với mô vú có khối u và hạch
nách được vét.
Với các phương pháp nhuộm thông thường có thể phân loại được các

thể mô bệnh học, độ mô học. Hiện nay, hệ thống phân loại Scarff – Bloom –
Richardson đang được sử dụng rộng rãi.
1.6.2.5. Xét nghiệm hóa mô miễn dịch
Xác định tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR và mức độ bộc lộ
HER2/neu…
1.6.2.6. CT-scan
Thường để theo dõi tình trạng các hạch vú trong, lồng ngực và vùng
nách sau khi mổ cắt tuyến vú.
1.6.2.7. MRI
Có thể dùng khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không cho
kết quả rõ nét.
1.6.2.8. Các xét nghiệm khác
Có thể chỉ định để đánh giá mức độ di căn của khối u
• X-quang ngực: phát hiện di căn phổi, màng phổi.
• SÂ ổ bụng: phát hiện di căn gan.
• Xạ hình xương: thường chỉ làm khi nghi ngờ có di căn xương hoặc
tăng photphatase kiềm.
Ngoài ra, xét nghiệm chất chỉ điểm u CA15-3 có ý nghĩa trong việc
theo dõi sau điều trị.
1.6.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Chẩn đoán mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến vú gồm các thể:

15


∗ Không xâm nhập:
- UTBM nội ống.
- UTBM tiểu thùy tại chỗ.
∗ UTBM xâm nhập:
- UTBM thể ống xâm nhập.

- UTBM thể ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.
- UTBM thể tiểu thùy xâm nhập.
- UTBM thể nhầy.
- UTBM thể nhú.
- UTBM thể tủy.
- UTBM thể ống nhỏ.
- UTBM dạng tuyến nang.
- UTBM chế tiết.
- UTBM bán hủy.
- UTBM dị sản.
• Dị sản tế bào hình thoi.
• Dị sản xương và sụn.
• Loại hỗn hợp.
- Các loại khác.
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể xâm lấn chiếm >80%, trong
đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm lấn ( invasive ductal carcinoma ) [7], [21].

16


1.6.4. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào
học và/hoặc giải phẫu bệnh học.
Trên thực tế lâm sàng, UTV thường được chẩn đoán dựa vào 3 phương
pháp: lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu 1 trong 3 yếu tố này còn nghi
ngờ thì BN sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.
Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên, một số phương pháp khác như
sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, xét nghiệm chất chỉ điểm u CA
15-3 được áp dụng tùy theo từng trường hợp [12].
1.6.5. Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú

1.6.5.1. Giai đoạn theo TNM
Theo AJCC (Ủy ban liên kết chống ung thư Mỹ) năm 2002, hệ thống
xếp giai đoạn ung thư vú theo TNM được áp dụng như sau [6], [44]:
T: U nguyên phát
- Tx : Không đánh giá được có u nguyên phát hay không.
- To : Không có u nguyên phát.
- Tis (UTBM tại chỗ): UTBM nội ống, UTBM thùy tại chỗ, bệnh Paget
núm vú không có u.
- T1 : U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm.
+ T1mic : Vi xâm lấn đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm.
+ T1a : U có đường kính lớn nhất > 0,1 và ≤0,5 cm.
+ T1b : U có đường kính lớn nhất > 0,5 và ≤1cm.
+ T1c : U có đường kính lớn nhất > 1cm và ≤2cm.
- T2 : U có đường kính lớn nhất > 2 và ≤5cm.
- T3 : U có đường kính lớn nhất > 5cm.

17


- T4 : U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thước (thành ngực
gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực).
+ T4a : U xâm lấn thành ngực.
+ T4b : Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt (nodule)
trên da vú cùng bên.
+ T4c : Biểu hiện cả T4a và T4b.
+ T4d : UTBM thể viêm.
N: Hạch vùng
- Nx : Không đánh giá được di căn hạch vùng (đã lấy bỏ trước đó)
- No : Không di căn hạch vùng
- N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động

- N2 : Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn
hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
+ N2a : Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau.
+ N2b : Di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không di căn hạch nách.
- N3 : Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách cùng
bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách cùng bên, hoặc
di căn hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú
trong cùng bên.
+ N3a : Di căn hạch hạ đòn cùng bên
+ N3b : Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
+ N3c : Di căn hạch thượng đòn cùng bên
M: Di căn xa
- Mx : Không xác định được di căn xa hay không
- Mo: Không di căn xa
- M1: Có di căn xa
18


1.6.5.2. Nhóm giai đoạn
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB

IIIA

IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2

N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Bất kỳ N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.7. THỤ THỂ NỘI TIẾT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
Sự tăng sinh tế bào là cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển của

tuyến vú. Sự phân chia tế bào trong mô tuyến vú của loài gặm nhấm và người
thay đổi tùy theo sự biệt hóa nhu mô vú. Tuyến vú là cơ quan đã được chứng
minh đáp ứng với nội tiết, điều này thể hiện bởi sự có mặt đồng thời của thụ
thể estrogen và progesteron trong biểu mô vú bình thường. Việc phát hiện ER
và PR trong các cấu trúc tiểu thùy của vú bằng phương pháp hóa mô miễn
dịch đã xác định được hàm lượng của hai loại thụ thể này liên quan trực tiếp
với sự tăng sinh mô tuyến vú [6], [19], [27], [28], [43].

19


Nhờ tiến bộ về kỹ thuật hóa mô miễn dịch, xét nghiệm TTNT đã có thể
thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm cố định trong formol và chuyển đúc trong
parafin với mục đích điều trị và tiên lượng bệnh.
Ngoài ra, kỹ thuật hóa mô miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng
trong việc đánh giá các dấu ấn sinh học khác có ý nghĩa tiên lượng trong điều
trị ung thư biểu mô tuyến vú như Her-2/neu (c-erB-2), protein p53 [6], [27].
Trên thực tế lâm sàng, ER và PR được sử dụng như là yếu tố tiên lượng
quan trọng trong UTV và dự báo khả năng đáp ứng với phương pháp điều trị
bằng nội tiết [28], [29], [30], [35], [38]. Người ta thấy rằng 50-85% các khối
u nguyên phát và 45-55% các u di căn của UTV có ER dương tính. Trong số
những BN có ER dương tính, trên 60% đáp ứng tốt với điều trị nội tiết so với
những BN có ER âm tính là 8%. Sự có mặt của PR làm tăng đáp ứng với điều
trị nội tiết lên khoảng 80%. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong
và tái phát từ 20-30% ở những BN có ER dương tính được điều trị nội tiết bổ
trợ. Những u độ biệt hóa càng cao thì tỷ lệ dương tính với ER và PR cao.
Những UTBM tuyến vú dương tính với ER và PR có tiên lượng tốt hơn so với
những trường hợp âm tính với hai loại thụ thể này [6], [14], [27], [46].
1.8. ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp điều trị UTV bao gồm phương pháp tại chỗ bằng

phẫu thuật, tại vùng bằng xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị và cách phối hợp các phương pháp dựa
vào giai đoạn bệnh, tình trạng thụ thể nội tiết, mức độ bộc lộ Her2/neu, tình
trạng kinh nguyệt, tuổi của bệnh nhân [12].
1.8.1. Giai đoạn 0
Các trường hợp ở giai đoạn rất sớm này thường được phát hiện khi
sàng lọc.

20


1.8.1.1. UTBM thể tiểu thùy tại chỗ
- Chỉ cần lấy bỏ tổn thương và theo dõi. Nguy cơ chuyển thành thể xâm
lấn chỉ khoảng 21% trong 15 năm. Sử dụng Tamoxifen giúp làm giảm nguy
cơ này.
- Một số trường hợp nguy cơ cao (di truyền, tiền sử gia đình), BN có
thể lựa chọn cắt tuyến vú 2 bên dự phòng.
1.8.1.2. UTBM thể nội ống
∗ Nếu BN không có chống chỉ định bảo tồn, cắt bỏ thuỳ vú có tổn
thương.
- Nếu tổn thương ≥ 0,5 cm, xạ trị toàn bộ vú và tăng cường liều tại diện
u sau phẫu thuật.
- Nếu tổn thương < 0,5 cm, đơn ổ, độ mô học thấp hoặc thể mô học ác
tính thấp, có thể xạ trị hoặc không cần xạ trị.
∗ Nếu BN có chống chỉ định bảo tồn hoặc BN không muốn bảo tồn, nên
phẫu thuật cắt tuyến vú, không cần vét hạch nách.
Điều trị bằng Tamoxifen sau khi đã điều trị tại chỗ làm giảm nguy cơ
xuất hiện UTV nguyên phát thứ hai, giảm khả năng tái phát tại chỗ.
1.8.2. Giai đoạn I, II và T3N1M0
1.8.2.1. Phẫu thuật

∗ Giai đoạn I, II (u dưới 2 cm): có thể chọn phẫu thuật Patey (cắt bỏ
tuyến vú và vét hạch nách) hoặc phẫu thuật bảo tồn (cắt thùy tuyến vú, vét
hạch nách) nếu không có chống chỉ định.
- Phẫu thuật bảo tồn: cần kiểm tra diện cắt khi phẫu thuật bảo tồn, nếu
diện cắt dương tính, cần cắt lại. Sau phẫu thuật bảo tồn, nhất thiết phải xạ trị.
- Phẫu thuật Patey: chỉ định nếu BN có chống chỉ định bảo tồn.
21


- Vét hạch nách là thủ thuật thường quy. Với các trường hợp không
thấy di căn hạch nách trên lâm sàng, chỉ cần vét ở tầng I và II. Những trường
hợp khi vét thấy di căn hạch ở tầng I và II nên vét tiếp ở tầng III.
∗ Giai đoạn IIA, IIB và T3N1M0: có thể xem xét điều trị bảo tồn nếu
đủ tiêu chuẩn và BN có nhu cầu ngoại trừ trường hợp u lớn. Với các trường
hợp này cần sinh thiết kim nhỏ, điều trị hóa chất trước mổ. Nếu có thể, nên
đánh dấu ranh giới u trước khi điều trị hóa chất dưới hướng dẫn của chụp Xquang vú hoặc SÂ tuyến vú. Nếu khối u đáp ứng với điều trị hóa chất, xem
xét điều trị bảo tồn khi đủ tiêu chuẩn. Nếu sau vài đợt hóa chất, khối u đáp
ứng ít, không đáp ứng hoặc bệnh tiến triển, cần phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú,
vét hạch nách.
1.8.2.2. Xạ trị
∗ Các trường hợp đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn, khối u nhỏ,
diện cắt âm tính, hạch nách âm tính không cần phải xạ trị thành ngực.
∗ Chỉ định xạ trị:
- Nếu di căn từ 1-3 hạch nách cần xem xét xạ trị thành ngực và thượng đòn.
- Nếu di căn trên 3 hạch nách thường có nguy cơ tái phát tại chỗ cao,
cần xạ trị thành ngực và hạch vùng.
- Các trường hợp khối u > 5 cm nhất thiết phải xạ trị.
- Xạ trị các hạch vú trong cho các trường hợp trên hiện đang còn tranh
cãi nên có thể cân nhắc xạ hoặc không.
1.8.2.3. Bổ trợ toàn thân

Sau phẫu thuật, điều trị bổ trợ toàn thân cần được xem xét. Quyết định
điều trị dựa trên cân nhắc giữa lợi ích giảm được tái phát, di căn với nguy cơ
về độc tính của điều trị, tác động của các bệnh kèm theo.
- Các trường hợp u ≤ 0,5 cm, không di căn hạch thường ít có lợi khi
điều trị hóa chất và nội tiết.
22


- Trường hợp đường kính u từ 0,6 - 1 cm có thể cân nhắc điều trị hóa
chất đối với các đối tượng có nguy cơ như xâm lấn bạch mạch trong vú, độ
mô học cao, Her-2/neu dương tính, TTNT âm tính.
- Các trường hợp khối u có đường kính > 1 cm hoặc di căn hạch nên
được điều trị hóa chất.
Có nhiều phác đồ hóa chất khác nhau có thể áp dụng điều trị bổ trợ.
Phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5FU) trước đây đã chứng
minh được là kéo dài thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống toàn
bộ khi điều trị bổ trợ sau mổ so với không điều trị hóa chất.
Các phác đồ có anthracycline (trong UTV thường dùng một trong hai
thuốc thuộc nhóm này là doxorubicin và epirubicin) cho kết quả cao hơn phác
đồ CMF với giảm nguy cơ tái phát hàng năm 12% và giảm nguy cơ tử vong
hàng năm 11%. Đối với các BN Her-2/neu dương tính, hiệu quả của phác đồ
có anthracycline còn cao hơn nữa. Các phác đồ có anthracycline thông dụng
hiện nay là AC, CAF, FAC, FEC. Các thuốc thuộc nhóm Taxane (hiện gồm
paclitaxel, docetaxel) cũng được kết hợp vào các phác đồ bổ trợ bởi có hoạt
tính cao đối với UTV giai đoạn muộn.
∗ Điều trị nội tiết có thể áp dụng cho hầu hết BN có thụ thể nội tiết
dương tính hoặc không rõ. Với BN chưa mãn kinh, có thể phối hợp cắt buồng
trứng và sử dụng Tamoxifen. Tamoxifen là thuốc thông dụng, phù hợp với
điều kiện kinh tế của đa số BN, có thể sử dụng cho cả phụ nữ chưa mãn kinh
và đã mãn kinh. Thời gian dùng thuốc hợp lý là 5 năm, bắt đầu sau khi đã

hoàn tất điều trị hóa chất. Những BN đã mãn kinh có thể sử dụng thuốc ức
chế men aromatase (Arimidex) nếu điều kiện kinh tế cho phép.
∗ Herceptin (Trastuzumab) là kháng thể đơn dòng gắn đặc hiệu với thụ
thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu. Chỉ định cho các BN có Her-2/neu (+
++).

23


1.8.3. Giai đoạn III (trừ T3N1M0)
UTV giai đoạn này được chia làm hai loại chính: loại mổ được ngay và
không mổ được. Đối với các trường hợp u chưa dính sát vào thành ngực, hạch
nách còn di động chưa dính vào các tổ chức xung quanh nên tiến hành phẫu
thuật ngay sau đó tiếp tục điều trị bằng hóa chất. Tia xạ diện thành ngực bên
có u 50 Gy. Các trường hợp không thể tiến hành mổ ngay do u đã dính vào
thành ngực, hạch nách dính nhau và dính vào các tổ chức xung quanh, BN
được điều trị hóa chất tân bổ trợ 3-4 đợt. Nếu bệnh đáp ứng với hóa chất sẽ
chuyển bệnh từ giai đoạn không mổ được sang giai đoạn mổ được. BN được
phẫu thuật sau hóa chất tân bổ trợ và hóa trị liệu được bổ sung từ 4-6 đợt sau
phẫu thuật. Kết thúc hóa trị liệu, BN được tia xạ diện vú và hạch.
Trong trường hợp bệnh không đáp ứng với hóa chất, có thể chuyển
sang điều trị tia xạ nhằm giảm kích thước, mức độ xâm lấn của u và hạch, sau
đó tiến hành phẫu thuật và hóa chất bổ trợ với phác đồ khác phác đồ ban đầu
[6], [12].
Các BN có TTNT dương tính hoặc không rõ tình trạng TTNT nên được
điều trị nội tiết.
1.8.4. Giai đoạn IV
Đối với UTV di căn, điều trị nhằm mục đích kéo dài thời gian sống và
nâng cao chất lượng sống mà không phải điều trị khỏi hoàn toàn. Vì vậy, các
phương pháp có độc tính thấp nên được áp dụng.

Điều trị nội tiết có thể được sử dụng ở BN có TTNT dương tính có tổn
thương ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng nhỏ, vô triệu chứng.
Các BN có TTNT âm tính, di căn tạng có triệu chứng hoặc đã kháng
với điều trị nội tiết nên được điều trị hóa chất. Có thể dùng đơn hoặc đa hóa
trị liệu.

24


Herceptin có thể được chỉ định nếu BN có độ bộc lộ Her-2/neu (+++),
điều kiện kinh tế cho phép.
Đối với BN có di căn xương có thể sử dụng các thuốc bisphosphonate
cùng với điều trị nội tiết hoặc hóa chất.
Các phương pháp điều trị triệu chứng cần được tiến hành cùng với các
biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống của BN.
1.8.5. Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn
1.8.5.1. Tái phát tại chỗ
Đối với BN đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, có thể lấy bỏ u tái phát
và xạ trị tại chỗ (nếu đợt trước chưa xạ trị hoặc liều xạ thêm này vẫn an toàn).
Nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ có thể xạ trị nếu như vùng thành ngực đó
chưa được xạ trị. Đối với BN đã điều trị bảo tồn vú nên phẫu thuật cắt bỏ
tuyến vú. Sau điều trị tại chỗ nên xem xét điều trị hệ thống (hóa chất, nội tiết).
1.8.5.2. Di căn xa
Điều trị như những BN giai đoạn IV.

25