nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến ức giai đoạn iv tại bệnh viện k

BÖnh ViÖn K
Viện nghiên cứu phòng chống ung thư quốc gia
Phòng quản lý nghiên cứu khoa học
E- mail:

®Ò tµi cÊp c¬ së 2013
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TUYẾN ỨC GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH
VIỆN K
Nhóm nghiên cứu
Ts. Võ Văn Xuân.
Th.s Vũ Xuân Huy.
1
Hà Nội 2013
Mục Lục:
2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
CLVT : Cắt lớp vi tính
CS : Cộng sự
UTBM : Ung thư biểu mô
UTBM : Ung thư biểu mô
UTT : U trung thất
UT TƯ : Ung thư tuyến ức
3
CHƯƠNG 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, thường nằm trung thất
trên và trung thất trước(90%). Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi[5]. Chiếm
khoảng 0,2% đến 1,5% của tất cả các khối u ác tính. Đối với u trung thất (UTT)

UTƯ chiếm từ 20% đến 30% [1]. Chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước
ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em .Theo thống kê của Hội Ung
thư Hoa Kỳ,năm 2010, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Tỷ lệ mắc
nam: nữ là 1: 1.
Nguyên nhân còn chưa được rõ ràng. Qua các nghiên cứu gần đây cho
thấy UTƯ liên quan đến các thay đổi di truyền như đột biết gen: G12A KRAS,
KRASG12V hoặc G13V HRAS. Liên quan đến một số yếu tố tăng trưởng biểu
mô (EGF).
UTƯ thường lan chậm với xu hướng tái phát cục bộ chứ không phải di
căn. Tuy nhiên UTƯ thường xâm lấn rộng với nguy cơ tái phát cao. Bệnh có
bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn ép của một (UTT) như
đau ngực, ho khan, khó thở, sút cân… Chúng còn liên quan đến bẹnh nhược cơ,
gặp từ 10-50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ[3] do
liên quan đến kháng thể kháng lại một loạt kháng nguyên thần kinh cơ, đặc biệt
là các thụ thể acetylcholine và titin (một kháng nguyên cơ vân).
Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim
X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây xét nghiệm cận lâm sàng
được hỗ trợ bằng nhiều phương pháp kĩ thuật hiện đại như: chụp cắt lớp vi tính,
4
chụp cộng hưởng từ lồng ngực, sinh thiết kim dưới hướng dẫn của cắt lớp vi
tính giúp chẩn đoán chính xác vị trí, đặc điểm, giai đoạn bệnh nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Khi đã được chuẩn đoán xác định là UT TƯ thì phẫu thuật là phương
pháp được lựa chọn đầu tiên nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm
lán ác tính. Tuy nhiên có 5%-10% trường hợp UT TƯ phát hiện giai đoạn muộn,
xâm lấn rộng, không còn khả năng phẫu thuật, điều trị phụ thuộc vào xạ trị và
hóa trị nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân.
Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu UT TƯ chủ yếu
về giai đoạn sớm còn khả năng phẫu thuật, còn ít công trình nghiên cứu về UT

TƯ giai đoạn muộn. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TƯ giai đoạn IV
điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013.
2. Đánh giá kết quả điều trị UT TƯ.
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả những bệnh nhân UT TƯ giai đoạn IV tại bệnh viện K
từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là UT TƯ giai đoạn IV.
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- Có kết quả MBH chẩn đoán UT TƯ
- Bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện K: Xạ trị hoặc hóa-xạ
trị đồng thời.
- Có thông tin địa chỉ liên lạc bệnh nhân sau khi điều trị xong.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không đầy đủ.
- Không có kết quả MBH xác định.
- Bệnh nhân mất thông tin liên lạc sau điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi
dọc.
2.2.2. Các bước tiến hành:
2.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng:
- Thu thập thông tin là các triệu chứng lâm sàng, và cả phần hành chính
được ghi chép từ hồ sơ bệnh ánh trong khó lưu trữ hồ sơ của bệnh viện K
bao gồm:

- Tuổi, giới
- Lý do vào viện
- Thời gian xuất hiện khi nào
- Các triệu chứng lâm sàng trước khi vào viện (cả cơ năng, thực thể, toàn
thân). So sánh diễn biến triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.
- Tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ
2.2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm MBH sau khi sinh thiết kim chẩn đoán
6
- Nhận định hình thể u: tròn, bán nguyệt, trái xoan, hình bất định, khối mờ
gần hết phế trường.
- Vị trí u trên các tầng, các ngăn, các bên trung thất
- Kích thước khối u: 5cm, 5cm-10cm, trên 10 cm.
- Bờ u rõ nét hay không
- Kết quả MBH sau sinh thiết.
2.2.2.3. Kết quả điều trị:
- Các phương pháp điều trị:
 Xạ trị đơn thuần
Kỹ thuật xạ trị: Sử dụng máy xạ trị gia tốc Varian (với kỹ thuật xạ trị 3D).
Chụp CT mô phỏng lập kế hoạch điều trị
Tư thế bệnh nhân: BN nằm ngửa, hai tay để dưới gáy, hai chân duỗi
thẳng.
Thể tích chiếu xạ:
+ GTV: thể tích u + hạch trung thất di căn.
+ CTV: GTV + 10mm
+ PTV: CTV + 5mm
Liều chiếu xạ: Tổng liều 60Gy trong vòng 6 tuần. Phân liều 2 Gy/ ngày, 5
ngày/ 1 tuần.
 Xạ trị kết hợp hóa trị: Hóa trị phác đồ ADOC.
+ Cisplatin 50mg/m2 da, truyền TM ngày 1.

+ Doxorubicin 40mg/m2 da, truyền TM ngày 1
+ Vincristine 0,6mg/m2 da, truyền TM ngày 3
+ Cyclophosphamide 700mg/m2 da, truyền TM ngày 4.
Chu kì 21 ngày x 4 chu kì (trong đó 2 chu kỳ đầu điều trị đồng thời với xạ
trị, vào tuần 1 và tuần 4 của xạ trị). BN được xạ trị ngay sau truyền 2 giờ.
- Kết quả điều trị: theo RECIST và theo mức độ nhược cơ (Khỏi, cải
thiện, không khỏi)
- Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đến
lúc tử vong hoặc thời điểm biết tin tức cuối của bệnh nhân (lần tái khám cuối
cùng, qua điện thoại hoặc thư tín) hoặc thời điểm kết thúc nghiên cứu.
- Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển được tính từ ngày bắt đầu
điều trị cho đến ngày đánh giá bệnh tiến triển.
- Tỉ lệ đáp ứng được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới
7
- Tỉ lệ và mức độ các độc tính, các tác dụng không mong muốn được xác
định theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới.
- Tác dụng phụ của tia xạ: buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, bỏng rát, ho khan, viêm
phổi…
- Đối chiếu tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm toàn bộ với các yếu tố sau:
+ Sống thêm 3 năm toàn bộ
+ Sống thêm 3 năm theo phương pháp điều trị
+ Sống thêm 3 năm theo mô bệnh học
+ Sống thêm 3 năm theo giai đoạn bệnh
2.3. Phương pháp phân tích xử lý kết quả
- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
- Dữ liệu được mô tả bằng những bảng hay biểu đồ.
- So sánh các đặc điểm về tỉ lệ của nhóm nghiên cứu bằng bảng và kiểm định sự
khác biệt bằng phép kiểm Chi bình phương (Pearson), phép kiểm chính xác
Fisher’s.
- Ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh không

tiến triển được phân tích theo phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của
Kaplan-Meier.
- Kiểm định Log-rank được dùng để khảo sát mối quan hệ giữa thời gian sống
còn toàn bộ với các yếu tố tiên lượng.
- Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%.
8
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện K, được hội đồng
chấm đề cương thông qua. Đây là công trình nghiên cứu đánh, không ảnh hưởng
về mặt thể chất và tinh thần của bệnh nhân, bệnh nhân được tư vấn điều trị và
quyền quyết định là ở bệnh nhân có đồng ý điều trị hay không.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TUYẾN
ỨC GIAI ĐOẠN MUỘN.
3.1.1. Đặc điểm chung
9
Biểu đồ 3.1: Phân loại bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi
Nhận xét:
- Trong 29 bệnh nhân có 20 bệnh nhân nam, 9 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ
= 1,89/1.
- Tỉ lệ bệnh ở nhóm trên 30 tuổi là 82,8%, cao nhất ở nhóm 30-50 tuổi (44,8%).
- Tuổi mắc bệnh trung bình 43 ± 14,3; cao nhất là 72 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Số bệnh nhân
(n = 29)
Tỷ lệ
(%)
Lý do vào viện
Đau ngực 10 34,5

Khó thở 6 20,7
10
Ho 5 17,2
Phù áo khoác 5 17,2
Nhược cơ 3 10,3
Nhận xét:
- Đau ngực, khó thở là lý do chính bệnh nhân đi khám và điều trị bệnh
(chiếm 55,2%).
Bảng 3.2. Thời điểm chẩn đoán
Số bệnh nhân
(n = 29)
Tỷ lệ
(%)
< 2 tháng 5 17,2
2 – 6 tháng 8 27,2
Trên 6 tháng 16 55,6
Tổng 29 100%
11
Biểu đồ 3.2 thời gian chẩn đoán bệnh
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám muộn trên 6 tháng khá cao chiếm tỷ lệ 55,6%
- Tỷ lệ khám dưới 2 tháng chiếm tỷ lệ thấp 17,2%.
3.1.2. Lâm sàng
Bảng 3.3. Đánh giá lâm sàng vào viện
Triệu chứng Số bệnh nhân (n = 67) Tỷ lệ (%)
Toàn trạng (PS)
12
0 15 51,7
1 10 34,5
2 4 13,8

Đau ngực
Không đau 19 65,5
Đau 10 34,5
Ho
Không ho 25 86,2
Ho 5 13,8
Khó thở
Không 23 79,3
Có 6 20,7
Phù áo khoác
Không 24 86,2
Có 5 13,8
Hạch ngoại vi
Không 26 89,7
Có 3 10,3
Nhược cơ
Không 26 89,7
Có 3 10,3
Nhận xét:
- Toàn thân (PS): PS = 0 chiếm 51,7%; PS = 1 chiếm 34,5% và PS = 2
chiếm 13,8%.
- Cơ năng: Triệu chứng đau ngực chủ yếu xuất hiện ở 10 bệnh nhân
(34,5%). Ho, khó thở xuất hiện ở số ít bệnh nhân (13,8% và 20,7%).
- Thực thể: Phù áo khoác 5 bệnh nhân (13,8%). Hạch ngoại vi xuất và phù áo
khoác hiện ở 3 bệnh nhân (10,3%).
3.1.3. Cận lâm sàng
Bảng 3.4. Kích thước u/ CT Scanner lồng ngực
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Kích thước U
U< 5cm 8 27,6

13
5-10 cm 18 62,1
U> 10cm 3 10,3
Biểu đồ 3.3. Kích thước u/ CT
Nhận xét:
- Qua CT Scanner lồng ngực phát hiện phần lớn kích thước tổn thương u
từ 5-10 cm (62,1% số bệnh nhân).
Bảng 3.5. Hình thể khối u/ CT- Scanner lồng ngực
Số bệnh nhân
(29)
Tỷ lệ
(%)
Hình thể u
Bán nguyệt 10 34,5
Tròn 7 24,1
14
Bất định 12 41,4
Biểu đồ 3.4. Hình thể khối u/CT
Nhận xét:
- CT-Scanner lồng ngực cho thấy hình thể u tuyến ức chủ yếu là thể bất
định gặp trong 12 bệnh nhân (41,4%). Bán nguyệt 10 bệnh nhân (34,5%), hình
tròn 7 bệnh nhân (24,1%).
Bảng 3.6. Vị trí khối u trong trung thất/ CT- Scanner lồng ngực
15
Số bệnh nhân
(29)
Tỷ lệ
(%)
Vị trí u
Trên 25 86,2

Trên-giữa
Giữa
3
1
10,3
3,4
Nhận xét:
Biểu đồ 3.5. Vị trí khối u trong trung thất
- vị trí u trên CT-Scanner lồng ngực chủ yếu gặp trung thất trước trên 25
bệnh nhân (86,2%). 3 trường hợp (10,3%) u nằm trung thất trên giữa và 1
trường hợp (3,4%) u nằm xuống sâu trung thất giữa.
16
Bảng 3.7. Bờ khối u / CT- Scanner lồng ngực
Số bệnh nhân
(29)
Tỷ lệ
(%)
Bờ khối u
Rõ nét
Không đều
11
18
37,9
62,1
Nhận xét:
Biểu đồ 3.6. Bờ khối u
- Khối u thường gặp có bờ không đều. xâm lấn xung quanh, ranh giới
không rõ chiếm tỷ lệ cao gặp trong 18 bệnh nhân (62,1%).
17
Bảng 38 Vị trí di căn

Vị trí Số bệnh nhân
(29)
Tỷ lệ
(%)
Vị trí tổn thương
Không di căn 18 62,1
Di căn phổi 4 13,8
Di căn xương
Di căn gan
2
2
6,9
6,9
Di căn hạch ngoại vi 3 10,3
Nhận xét:
- Di căn phổi là tổn thương hay gặp nhất với 4 bệnh nhân chiếm 13,8%.
- Tổn thương lan tràn di căn xa theo đường bạch mạch chiếm 10,3%.
Bảng 3.9. Kết quả MBH
Số bệnh nhân
(29)
Tỷ lệ
(%)
MBH
UTBM vảy 19 65,5
18
UTBM dạng sarcom
Khác
6
4
20,7

13,8
Biểu đồ 3.7 Mô bệnh học khối u
Nhận xét:
- Ung thư biểu mô vảy chiếm 65,5%; UTBM dạng sarcom 20,7%.
- Tỷ lệ UTBM khác (thần kinh nội tiết,dạng tuyến nhú, dạng tế bào
sáng…) chiếm 13,8%.
Bảng 3.10. Mối tương quan phù áo khoác và kích thước u
Kích thước U
< 5cm 5-10 cm > 10cm
Không phù
áo khoác
8
27,6%
15
51,7%
1
3,4%
24
82,8%
19
Phù áo khoác 0
0%
3
10,3%
2
6,9%
5
17,2%
8
27,6%

18
62,1%
3
10,3%
29
100%
Nhận xét:
- Phù áo khoác gặp nhiều trong nhóm bệnh nhân có u kích thước >5 cm.
với P= 0,033.
Bảng 3.11. Mối tương quan nhược cơ và kích thước u
Kích thước U
< 5cm 5-10 cm > 10cm
Không nhược
cơ
8
27,6%
16
55,2%
2
6,9%
26
89,7%
Có nhược cơ 0
0%
2
6,9%
1
3,4%
3
10,3%

8
27,6%
18
62,1%
3
10,3%
29
100%
Nhận xét:
- Tỷ lệ nhược cơ gặp chủ yếu bệnh nhan u> 5cm. tuy nhiên
kết quả này không có ý nghĩa thống kê với P= 0,26
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
20
Bảng 3.12. Các phương pháp điều trị
Số bệnh nhân
(n = 39)
Tỷ lệ
(%)
Xạ trị đơn thuần 18 62,1
Hóa-xạ trị đồng thời 11 37,9
Nhận xét:
- Có 11 bệnh nhân (37,9%) được dùng hóa chất đồng thời xạ trị theo phác
đồ.
- 18 bệnh nhân (62,1%) điều trị xạ trị đơn thuần.
21
Biểu đồ 3.8. Các phương pháp điều trị
Bảng 3.13. Đánh giá đáp ứng
Xạ trị đơn thuần
N= 18
Hóa chất đồng thời

N = 11
N % N %
Hoàn toàn 1 3,4 2 6,9
Một phần 10 34,5 8 27,6
Bệnh giữ nguyên 4 13,8 1 3,4
Bệnh tiến triển 3 10,3 0 0
Biểu đồ 3.9. Đánh giá đáp ứng
Nhận xét:
22
- Có 3 bệnh nhân (10,3%) đáp ứng hoàn toàn sau sau điều trị trong đó 2
bệnh nhân được điều trị hóa chất đồng thời .
- Đáp ứng một phần là 18 bệnh nhân (62,1%), trong đó có 8 bệnh nhân
hóa-xạ trị đồng thời (27,6%)
- Bệnh giữ nguyên có 5 bệnh nhân (17,2%), bệnh tiến triển sau điều trị
(13,4%)
3.2.2 Thời gian sống thêm
3.2.2.1 Sống thêm toàn bộ và sống thêm trung bình
23
Biểu đồ 3.10: Sống thêm toàn bộ và sống thêm trung bình
Nhận xét:
_ Trong 29 bệnh nhân nghiên cứu có 12 bệnh nhân đã tử vong và 17 bệnh
nhân (58,6%) còn sống đến thời điểm nghiên cứu.
_ Thời gian sống trung bình toàn bộ là 33,5 ± 2,8 tháng, với khoảng tin
cậy 95%. Thời gian sống thêm dài nhất là 52 tháng (1 bệnh nhân)
_ Tỉ lệ sống 1 năm là 89,3%. Tỉ lệ sống 2 năm là 73,5%. Sống thêm 3
năm còn là 38,4%.
3.2.2.2 Sống thêm theo phương pháp điều trị
24
Biểu đồ 3.11: Sống thêm theo phương pháp điều trị
Bảng 3.16: Sống thêm theo phương pháp điều trị

PP điều trị Tỉ lệ sống 3 năm (%)
Xạ đơn thuần 22,8
Hóa chất đồng thời 30,3
p=0,016
Nhận xét: Tỉ lệ sống thêm 3 năm ở những bệnh nhân có điều trị hóa chất
cao hơn xạ trị đơn thuần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016.
25