Bài Giảng ngộ độc cấp ở trẻ em GS. Phạm thắng

Ngộ độc cấp
I. Hành chính
1. Tên môn học: Nhi khoa bệnh học
2. Tên bài : Ngộ độc cấp
3. Bài giảng : lý thuyết
4. Đối tượng: Y6 Đa khoa
5. Thời gian: 03 tiết
6. Địa điểm giảng: giảng đường
7. Giảng viên : PGS. TS. Phạm Văn Thắng
II.

Mục tiêu

1. Biết cách tiếp cận chẩn đoán NĐC
2. Biết cách hỏi bệnh, phát hiện triệu chứng NĐC
3. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán NĐC
4. Phân loại được tình trạng nặng NĐC
5. Trình bày nguyên tắc và các biện pháp xử trí NĐC
6. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí một số NĐC thường gặp ở trẻ
em.
III. NỘI DUNG
1. Đại cương: Ngộ độc cấp (NĐC) là khi chất độc vào cơ thể trong một thời gian
ngắn gây tổn thương các cơ quan, gây nguy hiểm cho cơ thể, điều trị không kịp
thời sẽ gây tử vong.
Hàng năm có khoảng 6 triệu trẻ em trên thế giới bị ngộ độc do ăn uống trong
đó trẻ dưới 5 tuổi chiếm 60-80%
Ở Việt Nam theo thống kê tại viện Nhi (1981-1990) ngộ độc cấp chiếm 12,5% và
0,3% trẻ vào viện (theo Long Nary-2001).
Ngộ độc xu hướng tăng do việc sử dụng hóa chất, thuốc tùy tiện, tác nhân
gây NĐC rất nhiều nên khó xác định. Trẻ dưới 5 tuổi khả năng chống và thải độc
còn hạn chế do đó khi bị ngộ độc thường phải cấp cứu. Bệnh nặng, dễ tử vong.

Ngày nay, với tiến bộ về chẩn đoán và kỹ thuật hồi sức, tỷ lệ tử vong do
NĐC ngày càng giảm.
2. Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc cấp
Việc chẩn đoán có thể dễ dàng dựa vào lời khai hoặc vật phẩm mang đến.
Tuy nhiên có nhiều trường hợp khó khăn, ngay cả khi có kết quả xét nghiệm độc
chất, vì biểu hiện lâm sàng ngộ độc cấp của trẻ em có nhiều triệu chứng giống các
nguyên nhân khác.
Chẩn đoán xác định dựa vào : hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm tìm
độc chất.
2.1. Hỏi bệnh
Quan trọng vì 90% trường hợp có thể dựa vào lời khai và vật phẩm gia đình
mang đến để xác định nguyên nhân.


• Trẻ ăn, uống gì?
• Lượng ăn uống vào?
• Thời gian bao lâu?
• Triệu chứng đầu tiên là gì?
• Người khác ăn uống cùng có triệu chứng như trẻ không?
• Đã dùng biện pháp cấp cứu gì trước khi đến viện?
2.2. Khám lâm sàng
2.2.1. Đánh giá chức năng sống
• Hô hấp : Nhịp thở (l/phút), co rút cơ hô hấp, xanh tím, đo SpO2
• Tim mạch : Mạch cánh tay, nhịp tim, HA, Refill
•
Thần kinh : ý thức (thang điểm AVPU) tư thế bất thường, trương lực cơ,
liệt. Đồng từ : Co, giãn, phản xạ đồng tử.
• Thân nhiệt : Sốt hoặc hạ nhiệt độ.
2.2.2. Tìm triệu chứng dẫn đường.
Triệu chứng

- Hộ hấp
+ ức chế
+ Tăng hô hấp
+ Phù phổi
- Tim mạch
+ Nhịp tim nhanh
+ Nhịp chem.
+ Tăng HA
+ Hạ HA, choáng
- Thần kinh trung ương
+ Co giật
+ Hôn mê
+ Mê sảng, ảo giác
+ Đồng tử : * Co thắt
* Giãn

Chất gây độc
- Rượu, thuốc ngủ
- Thuốc phiện
Amphetamin, Aspirin,
Hydrocarbon, P. hữu cơ ...
Atropin, theophylin, Aspirin.
Digital, thuốc ngủ, nấm độc, P. hữu cơ
Amphetimin, Aspirin
P. hữu cơ, Bacbituric, nọc rắn, Penixilin
Thuốc chuột TQ, P. hữu cơ, Stricnin
an thần, gây mê, P. hữu cơ
ete, rượu, kháng Histamin
Thuốc
phiện,

Pilocarpin,
Nicotin,
Prostigmin, Muscarin
Atropin, Belladon, rượu, thuốc ngủ, thuốc
mê.

- Tiêu hoá :
+ Tăng tiết nước bọt

Lân hữu cơ, thuốc chuộc TQ, muối kim
loại nặng
+ Khô miệng
Atropin, kháng Histamin
+ Nôn, đau bụng, iả NĐ thức ăn, đa số chất qua đường tiêu hoá

chảy
+ Vàng da, xuất huyết
- Hô hấp
+ Mùi : Rượu
Aceton
Hạnh nhân trắng

Lân hữu cơ, Paracetamol, nấm độc
Ethanol
Cồn Methanol, Salicylat
Cyanid


- Da :
+ Vết cắn, phỏng

Rắn, côn trùng đốt
+ Vã mồ hôi
Muscarin, Pilocacpin, Insulin ..
+ Ban đỏ
C.O, Penixilin
+ Tím niêm mạc
Ngộ độc sắn, Met Hb
- Tổn thương răng
Muối kim loại nặng : Pb, thuỷ ngân
- Tổn thương tai : Điếc
Ngộ độc Streptomicin, kanamycin
- Tổn thương thận
+ Suy then
Muối kim loại nặng, Paracetamol ...
- Rối loại nước - điện giải :
2.3. Xét nghiệm chẩn đoán :
• Độc chất
: Máu, nước tiểu, dịch dạ dày.
• Xét nghiệm máu : CTM, ĐGĐ, glucose, canci, ure, creatinin, khí máu, đông
máu ...
• Điện tâm đồ , theo dõi mạch,huyết áp,sp02.
• Xquang phổi
• Điện não đồ.
2.4. Đánh giá mức độ:
Nhẹ
Vừa
Nặng
Rất nặng
Không có triệu
Lành tính

Có rối loạn tinh thần
Đe doạ chức năng
chứng.
Tác dụng độc
Có triệu chứng độc
sống
Không có nguy
Tự khu trú
Có đe doạ tính mạng
cơ nguy hiểm
2.5. Chẩn đoán hội chứng độc :
Hội chứng
Triệu chứng
Nguyên nhân
Kháng
Giảm tiết, khát, da đỏ
Belladon, nấm
cholinergic
(Chống tiết
Sốt, mê sảng
Kháng Histamin
cholin
Nhịp tim ↑, SHH
Tiết
Tăng tiết dịch, nôn
P. hữu cơ, trừ sâu
Axetylcholin
Co thắt phế quản, co đồng tử
Carbamat, nấm độc
(Cholinergic)

Nhịp tim ↑, co giật, hôn mê
Thuốc lá
Muscarin
Nicotin
Gây mê
ức chế TKTW, hạ to ↓HA,
Gây mê
(thuốc ngủ)
↓ thông khí, co đồng tử
Heroin
Tăng
Sốt, nhịp tim ↑, thở nhanh co giật,
Salixylat, chất diệt cỏ,
chuyển hoá
nhiễm toan
Phenol, Aspirin
o
Giống TK
Kích thích, loạn tâm thần, t ↑,
Amphetamin
giao cảm
dãn đồng tử
Cocain, Theophylin, Cafein
2.6. Chẩn đoán NĐC :
- Chẩn đoán dễ dàng : Dựa vào lời khai, tang vật.
- Chẩn đoán khó : Phải dựa vào hai trong ba tiêu chuẩn sau :
+ Hỏi bệnh tỷ mỷ tìm bằng chứng : dùng thuốc, hoá chất.


+ Triệu chứng xẩy ra đột ngột/ trẻ trước đó khoẻ.

+ Xét nghiệm tìm độc chất phù hợp với triệu chứng lâm sàng.
3. Đặc điểm ngộ độc cấp ở trẻ em
- Chủ yếu do vô ý thức của người lớn trong bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn
để trẻ ăn hoặc uống:
Do gia đình tự dùng thuốc, không có chỉ định của bác sĩ, cán bộ y tế dùng
không đúng chỉ định.
- Tuổi bị NĐC : Bất cứ tuổi nào. Từ sơ sinh đến 15 tuổi. Hay gặp : 1 - 3 tuổi,
trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái do hiếu động.
Theo Vũ Thu Hà (2001): trẻ <5 tuổi chiếm 70%.
Ngộ độc thuốc: chủ yếu < 1 tuổi
Ngộ độc đồ ăn, hóa chất chủ yếu trẻ >6 tuổi.
- Nguyên nhân NĐC ở trẻ nhỏ : thường dễ phát hiện do không giấu giếm, trẻ
lớn do tự tử vì mâu thuẫn giai đình, bạn bè, thày cô… cần cẩn thận khi khai thác
bệnh sử.
Do đồ ăn, thuốc (40%), hóa chất (10%) theo Harrison 1991
Theo Vũ Thu Hà: Đồ ăn 19%, thuốc 44%, hóa chất 37%.
Đường gây ngộ độc hay gặp: đường tiêu hóa (70%), hô hấp (5%), da (7%)…
- Lâm sàng NĐC ở trẻ em khác người lớn do đặc điểm sinh học hệ thần kinh
trung ương chưa hoàn thiện dễ bị tổn thương. Gan và thận là hai cơ quan chính thải
độc, nhưng chức năng chưa trưởng thành dễ bị tích luỹ thuốc, vì vậy:
Liều nhỏ ở trẻ em có thể gây ngộ độc cấp
Có thuốc gây ức chế ở người lớn, nhưng trẻ em gây kích thích như
pipolphen…
4. Xử trí ngộ độc cấp.
4.1. Nguyên tắc : khẩn trương và phối hợp các biện pháp chủ yếu:
- Duy trì chức năng sống.
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.
- Trung hòa độc chất.
- Giải độc đặc hiệu.
- Điều chỉnh nội môi, triệu chứng và chăm sóc dinh dưỡng.

4.2. Các biện pháp điều trị
4.2.1. Xử trí cấp cứu.
- Loại bỏ nguy hiểm
- Giữ chắc năng sống, xử trí theo trình tự A.B.C.
4.2.2. Gây nôn.
Ưu điểm : Đơn giản, dễ sử dụng, có hiệu quả với ngộ độc < 6 giờ
Chỉ định : Trẻ tỉnh, ngộ độc < 6 giờ
Chống chỉ định: ngộ độc hydrocarbon (xăng dầu), chất ăn mòn mạnh (axit,
base), trẻ hôn mê, co giật.
+ Phương pháp :
- Ngón tay, panh kẹp tăm bông kích thích họng.
- Uống Ipeca dd 7 - 10%.
< 1 tuổi
: 10 ml


1 - 10 t
: 15 ml
> 10 t
: 30 ml
* Sau 15 - 20' đa số trẻ nôn, loại bỏ 30 - 40% chất khi ăn < 1 giờ.
* Có thể nhắc lại sau 20'
- Apomorphin 0,01 g/1ml tiêm da, liều từ 1/3 - 1/2 ống tuỳ tuổi, không dùng cho
trẻ < 5 tuổi.
4.2.3. Rửa dạ dày : Phương pháp đơn giản, hiệu quả.
- Chỉ định : ngộ độc < 6 giờ, bệnh nhân tỉnh, hôn mê phải đặt nội khí quản
trước.
- Phương pháp : Nước ấm pha 5 gam muối/ 1 lít , huyết thanh mặn 0,9%,
dung dịch thuốc tím 0,5%, hoặc 10 g than hoạt/1 lít.
Đặt sode dạ dày bơm 10-20 ml/kg/lần rửa đến khi dịch trong, hết mùi.

- Chống chỉ định : ngộ độc chất ăn mòn.
4.2.4. Nhuận tràng :
- Chỉ định : Sau rửa dạ dày hoặc ngộ độc > 6 giờ.
- Phương pháp :
+ Dầu Parafin, Magie sulfat (4 - 8 ml/kg), Sorbitol 2 ml/kg.
+ Cẩn thận đối với trẻ < 2tuổi vì có thể mất nước – điện giải.
4.2.5. Bài niệu nhiều.
- Chỉ định : ngộ độc mà độc chất thải qua đường thận, chức năng thận trẻ tốt.
- Phương pháp :
+ Uống nhiều nước.
+ Dung dịch Glucoza 10% + dung dịch điện giải : 120-150 ml/kg hoặc 2-3
2
lít/m da/24 giờ.
+ Manitol 1g/kg, Lasix 1 - 2 mg/kg
+ Gây kiềm hoá hoặc toan hoá nước tiểu.
Kiềm hoá : Bicacbonat 14%o, Protopam.
Toan hoá : Vitamin C, Clorua Amoni.
4.2.6. Lọc máu.
Phương pháp hiện đại, hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong.
Chỉ định : ngộ độc kim loại nặng, nấm độc.
Còn giúp điều chỉnh nước - điện giải, toan kiềm.
4.2.7. Thay máu.
Ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan : Nấm, axitsalixilic
4.3. Giải độc.
4.3.1. Không đặc hiệu.
- Phương pháp hấp thụ : dùng than hoạt sau khi rửa dạ dày bơm 10g pha với
50ml nước hoặc 1g/kg cách 8 giờ.
- Một số độc chất : cho uống sữa.
- Trung hoà hoá học : Ngộ độc kiềm dùng chanh, dấm.
Ngộ độc axit dùng kiềm

Ngộ độc kim loại nặng: dùng lòng trắng trứng.
4.3.2. Giải độc đặc hiệu.
Chất gây độc
Chất giải độc
Liều và cách dùng
Atropin,
Prostigmin.
0,5mg/1 ống 0,25mg/kg TB chia nhiều


Belladon
Pilocarrpin
Scopolamin,
ức
chế phó giao cảm
Opi,
morphin, Nalorphin
codein
Lorphan
Naloxon
Muối kim loại (B.A.L)
nặng
Dimercaprol
Hg, As, Au

lần

0,1 - 0,2 mg/kg 1 liều TM 60' sau tiêm
không đỡ nhắc lại.
0,01 mg/kg/n truyền TM

2mg/kg 4 giờ/1 lần
TB 2-4 liều. Sau 3mg/kg 4 giờ/1 lần/2
ngày.
3mg/kg 6 giờ/1 lần/1 ngày.
3mg/kg 12 giờ/1 lần/7-10 ngày
Axetaminophen
N.A.C
140mg/kg liều đầu, tiếp 70mg x 17 liều
cách 4 giờ
Lân
hữu
cơ Atropin
0,05 mg/kg.IV. nhắclại liều cách 2 - 5
(Wolfatox)
PAM.(pralidoxim) phút.
10-20 mg/kg TM có thể lặp lại sau 30' 1 giờ
Fe
Deferioxamin
50mg TB cách 4 giờ hoặc 15mg/kg/giờ.
Gây Met Hb
Vitamin
C, 1 ống 0,1 g/10ml TM trong 5 - 10 phút.
coloxyd
Nấm độc
Atropin
4.4. Điều trị các rối loạn chức năng.
Là phương pháp không đặc hiệu nhưng quan trọng vì quyết định tính mạng
bệnh nhân. Bao gồm các biện pháp:
- Bồi phục nước – điện giải, bù nước, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống
nhiễm toan dựa vào lâm sàng, khí máu.

- Chống suy hô hấp : hút đờm rãi, tư thế, thở O2, hô hấp hỗ trợ.
- Chống sốc, truỵ mạch : truyền dịch bù thể tích tuần hoàn, khi huyết áp hạ
dùng thuốc vận mạch Dopamin.
- Hạ sốt, an thần, chống giật.


Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán - Xử trí NĐC
BỆNH NHI NGỘ ĐỘC CẤP
Xét nghiệm
- Độc chất máu, nước tiểu
:
- ĐGĐ, Glucose, ure, Creat
Khám thực
- Khí máu, ĐM
thể
- ĐTĐ
- Chụp Xquang : phổi ...
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
- Loại bỏ nguy hiểm
- Xử trí theo trình tự ABC.
- Loại bỏ độc chất
* Gây nôn
* Rửa dạ dày, thuốc tẩy
* Giải độc
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH

Hỏi bệnh

Nhẹ
Theo

dõi

Vừa

Nặng

Rất nặng

Nhập viện

Nhập viện cấp cứu
Oxygen hỗ trợ tuần hoàn

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘC

* Hô hấp hỗ trợ
* Hỗ trợ tuần hoàn
* Điều trị triệu chứng


Kháng
cholinergic
(Chống tiết
Physostigmin
cholin

Cholinergic
(Tiết acetylcholin)
(Chống tiết cholin

Gây ngủ, gây mê Triệu chứng độc
thôi miên
Naloxon

Atropin
Pralidoxim

Nhiễm toan chuyển hoá
Rối loạn nhịp tim, xanh tím
Ngoại tháp - Met Hb
Phù phổi không nguyên
nhân tim

Nồng độ độc tố huyết
tương

Không nguy cơ
nặng
Theo dõi tiếp

Nguy cơ nặng

* Duy trì CN sống
* Giải độc đặc hiệu
* Thẩm phân
* Truyền máu
* Điều chỉnh RL nội môi