chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
No Action Today , No Cure Tomorrow

•

TS. BS. LÊ TIẾN DŨNG
• BVĐHYD TPHCM
• ĐHYD TPHCM


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTMVentilator-associated pneumonia
(VAP)

VP ≥ 48 h sau nhập viện
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
VP> 48 –72 h sau đặt NKQ
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)

VPCSYT
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
(1) Nhập viện trong ≥2 ngày trong 90 ngày trước đó
(2) Có lọc máu mạn tính trong vòng 30 ngày
(3) Sống trong viện dưỡng lão hoặc những viện chăm sóc tập trung

(4) Điều trò tiêm truyền tại nhà ( bao gồm tiêm KS)
(5) Chăm sóc vết thương tại nhà
(6) Có người trong gia đình bò VK MDR
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416


CHẨN ĐOÁN HAP – VAP
1. Lâm sàng
Tổn thương mới hay tiến triển trên XQ ngực ≥ 48 giờ nhââp viêân và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau

Đàm hay chất tiết nội KQ mủ
Sốt > 38,5oC hay < 36.5o C
Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3.
Giảm PaO2
(Sens 96%;

Spe 22%; PPV 17%; NPV 97%)

2. Vi sinh
Cấy định lượng đàm đường hô hấp dưới:
5
Đàm; Chất tiết nôâi khí quản: > 1 x 10 cfu / ml
4
Dịch rửa phế quản–phế nang (BAL):>1x 10 cfu/ml
3
Chải có bảo vêâ (PSB): > 1 x 10 cfu / ml
Hoăâc phân lââp vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi


PHÂN LOẠI

• Nhóm I: VPBV khởi phát sớm < 5 ngày và không có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR).
thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA…
• Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR.
thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc:
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii, MRSA… ...


YẾU TỐ NGUY CƠ
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
•
•
•
•
•
•
•

Nhiễm trùng bệnh viện
Dùng KS trước (VAP: OR 12.5)
Dùng KS phổ rộng (VAP: OR 4.1)
Nằm viện dài ngày
Thở máy kéo dài (VAP: OR 4.1)
Sử dụng thiết bò xâm lấn
Nằm viện tại: ICU, khoa ghép tạng, lọc máu
Kohler MH; CID 2000

YEÁU TOÁ NGUY CÔ VI KHUAÅN MDR
P. aeruginosae
– Nằm lâu trong BV
– Đặt NKQ > 8 ngày
– ARDS
– COPD nặng
– Dùng kháng sinh trước

A. baumannii kháng Carbapenem
– Mang mầm bệnh CRAB
– Điều trị trước với Carbapenem
– Nhập khoa có tần suất CRAB cao
MRSA
Dùng KS trước
Nằm ICU
Phẫu thuật
Tiếp xúc với mầm bệnh


Thang điểm đánh giá HCAP
•
•
•
•

Nhập viện ít nhất 48 giờ trong 90 ngày trước – 4 points
Cư trú trong nhà dưỡng lão – 3 points
Chạy thận định kỳ – 2 points
Bệnh nặng – 1 point

 Điểm 0 : GTTĐ âm 85% với VK kháng thuốc
 Điểm 4 : nguy cơ cao VK kháng thuốc

Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for assessing the
risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency
department. Clin Infect Dis 2012; 54:193.


ĐIỂM NGUY CƠ VIÊM PHỔI MRSA
•
•

•
•

Tuổi
– < 30 tuổi hay > 79 tuổi
Tình trạng sức khỏe trước đó
– Mới nhập viện ( trong ≥ 2 ngày và trong vòng 90 ngày qua)
– ở nhà dưỡng lão/ chăm sóc y tế lâu dài trong vòng 90 ngày qua
– Có dùng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 30 ngày qua.
Độ nặng của bệnh
– Có nhập ICU (vào lúc hay trước khi cấy vi khuẩn)
Bệnh đồng mắc
– Tai biến mạch máu não ( bất cứ), trước nhập viện
– Sa sút tâm thần ( dementia)
– Nữ đái tháo đường
điểm tổng cộng có thể: 10 điểm
Score >1 vs ≤ 1

Sens 59.1% ; Spe 60%; PPV 19.2%; NPV 90.1%
Shorr AF, Myers DE, Huang DB, et al. A risk score for identifying MRSA in patients presenting to the hospital with pneumonia.
BMC Infect Dis 2013;13;268


HAP tại BV Bạch Mai -2008

VAP tại BVCR -2010
Causes
A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus

Total

Numbe
r

%

47
9
8
4
9

61
11,7

10,4
5,2
11,7

77

100

Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010


NK HÔ HẤP TẠI BV CHỢ RẪY – A.baumanii là NN hàng đầu


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN
2009-2010 / 5 BV TP HCM


HAP and VAP in Asian Countries
Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
•

Major bacterial pathogens
Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae

•

Resistance rates
Imipenem
MDR

XDR
PDR
– A. baumannii (479)
67.3%
82.0%
51.1%
0.2%
– P. aeruginosa (411)
30.1%
42.8%
4.9%
0.7%
– K. pneumoniae (275)
2.2%
44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-1)
– Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
– MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)

•
•

All-cause mortality rate: 38.9%
Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of pneumoniarelated mortality (O.R. 1.542)

Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.


Nhận dạng đối thủ
1. Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus

3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter species
5. Acinetobacter baumannii
6. Pseudomonas aeruginosa

Kháng Vancomycin
Kháng Methicillin
Tiết ESBL/KPC/NDM-1

Vi khuẩn XDR, PDR

ESKAPE


ĐiỀU TRỊ THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA
ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO
50

Frequency

40
30
20
10
0
0.5

0.75

1

1.5

MIC (mg/L)

2

2.5

Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al.
2007 AAC 51:2582-6
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in HCMC
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008


VancoMIC đối với S. aureus
DỮ LIỆU TỪ BV. NGUYỄN TRI PHƯƠNG 2010-2013
58

26
16

0

0.25µg/ml

0.5µg/ml

1µg/ml

2µg/ml

Van P.H, hieu P.M, ANCLS 2013


Thách thức từ Enterobacteriaceae
TÁC NHÂN SINH ESBL


Thách thức từ Enterobacteriaceae
TÁC NHÂN SINH ESBL



A. baumannii Đề kháng carbapenem
Meropenem

Imipenem

Cao Xuân Minh (1)

57.34%

58.74%

Lê Bảo Huy (2)

*

88.6%

Trần Minh Giang (3)

77.8%

83.3%

Nguyễn Xuân Vinh (4)

67.3%

70.4%

Vũ Quỳnh Nga (5)

86.4%

84.7%

Trần Văn Ngọc (6)

98%

98%

Dương Minh Ngọc

95%

93.3%

(*) không có số liệu
(1) Cao Xuân Minh (2009). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(2)Lê Bảo Huy (2008). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(3)Trần Minh Giang (2012). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(4) Nguyễn Xuân Vinh (2013). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(5) Vũ Quỳnh Nga (2011). Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
(6) Trần Văn Ngọc (2015). Bệnh viện Chợ Rẫy (số liệu chưa công bố)

19


VPBV-VPTM -BV BM 2013
A. baumannii

P. aeruginosa

K. pneumoniae


Cần các KS mới trong tương lai
BAD BUGS
NEED DRUGS

Ten new
Antibiotics
by 2020

Không có kháng sinh mới
Cần cách tiếp cận mới

Sự chọn lựa kháng sinh
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Nhạy cảm KS của VK BV
Dò ứng KS
Tương tác thuốc
Độc tính trên cơ quan
Yếu tố nội tại BN
Độ nặng của bệnh
Thời gian khởi phát VPBV
Giá thành KS
Chỉ số dược động lực học


CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI
Đánh mạnh và sớm với kháng sinh thích hợp

Thời gian điều trị ngắn
Áp dụng x́ng thang khi thích hợp
ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG ( de-escalation )

2 giai đọan :
GĐ 1: KS phổ rộng
GĐ 2: ĐT xuống thang  giảm đề kháng và cải thiện cost-effectiveness


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
►Đạt mục tiêu điều trị tối đa
►Mục tiêu diệt khuẩn tối đa thường được chấp
nhận
Kháng sinh

Mục tiêu

Carbapenems

40% T >MIC

β-Lactams

50% T >MIC

Quinolones

Tỉ lệ AUC:MIC >125

Forrest ,1993; Drusano, 1997


Thuốc chọn lựa cho Enterobacteriacea sinh ESBL
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli

Carbapenem

•
•
•
•

Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem

Beta / betalactamase inhibitor.

MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC