CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) potx

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM
PHỔI VIRUS CÚM A
(H5N1)
1
MỤC LỤC
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A 1
(H5N1) 1
MỤC LỤC 2
Sơ đồ cấu trúc virus cúm A 3
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI VIRUS
CÚM A (H5N1)
I. Đại cương
- Virus Cúm A (H5N1) vốn chủ yếu chỉ gây dịch bệnh trên gia cầm.
- Lần đầu tiên virus này gây bệnh trên người ỏ vụ dịch Hồng Kông 1997 với
18 người mắc, trong đó có 6 tử vong. Từ cuối năm 2003, cùng với những vụ
bùng phát dịch trên gia cầm, ở khu vực Đông Nam Á (Thái Lan, Cam-pu-
chia, Việt Nam ) đã xuất hiện những trường hợp người nhiễm virus cúm A
(H5N1). Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấp
tiến triển và tử vong.
- Cho đến nay việc chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kỹ thuật RT-PCR với
mẫu bệnh phẩm đường hô hấp.
2
Sơ đồ cấu trúc virus cúm A
- Điều trị bệnh chủ yếu là điều trị hỗ trợ, trong đó hỗ trợ hô hấp đóng vai trò
quan trọng.
- Các biện pháp cơ bản để phòng bệnh là vệ sinh phòng hộ cá nhân khi tiếp
xúc nguồn bệnh.
II. Đặc điểm virus Cúm A (H5N1)
- Các virus gây bệnh Cúm thuộc nhóm Orthomyxovirus, gồm 3 typ A, B và C,
trong đó typ A hay gây bệnh cho người. Virus Cúm A có kháng nguyên vỏ
ngưng kết H (hemagglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (neuraminidase).

Có 16 loại kháng nguyên H và 9 loại kháng nguyên N. Người ta gọi tên thứ
typ virus dựa trên các kháng nguyên H và N này.
- Các virus Cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tính
thích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc
hiệu.
- Virus Cúm A (H5N1) có những đặc điểm sau:
3
+ Virus vốn gây bệnh cho các loài chim nhưng đã mở rộng phổ vật chủ,
vượt ranh giới loài để gây bệnh cho người và một số động vật có vú
khác.
+ Virus có những đột biến tăng độc lực dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng
nặng, tử vong cao.
+ Virus có khả năng nhân lên ở đường tiêu hóa và gây bệnh toàn thân.
+ Virus kháng tự nhiên với amantadine và rimantadine.
III. Dịch tễ học
3.1. Tình hình dịch
- Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm:
+ 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người
+ 1957-1967 do virus Asian-H2N2
+ 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2
+ 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1
- Virus Cúm A (H5N1) lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997
và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong. Bệnh có liên quan
mật thiết đến dịch cúm trên gia cầm.
- Ở Việt Nam từ 12/2003 đến nay đã xảy ra nhiều làn sóng dịch cúm gia cầm
A/H5N1, trong đó 61 tỉnh thông báo có dịch trên đàn gia cầm và đã tiêu huỷ
tới 50 triệu gia cầm trên tổng số 300 triệu gia cầm. Dịch trên người xảy ra ở
32 tỉnh với 95 trường hợp mắc và 42 trường hợp tử vong.
- Trên thế giới, cho đến nay đã có tổng số 335 trường hợp nhiễm virus Cúm A
(H5N1), trong đó tử vong 197 trường hợp, phân bố ở các nước thuộc các châu

lục Á, Âu, Phi (Bảng).
Bảng. Số ca bệnh và tỷ lệ tử vong (CFR) ở các nước (WHO, 10/07/2007)
4
TT Nước Tình hình dịch
Số ca mắc Số ca chết CFR (%)
1 Hồng Kông (1997) 18 6 33,3
2 Việt Nam (2003-2007) 95 42 44,2
3 Thái Lan (2004-2006) 25 17 68,0
4 Campuchia (2005-2007) 7 7 100,0
5 Indonesia (2005-2007) 101 80 79,2
6 Trung Quốc (2003-2007) 25 16 64,0
7 Azecbaizan (2006) 8 5 62,5
8 Zibuti (2006) 1 0 0
9 Ai-cập (2006-2007) 37 15 40,5
10 I-rắc (2006) 3 2 66,7
11 Thổ Nhĩ Kỳ (2006) 12 4 33,3
12 Lào (2007) 2 2 100,0
13 Nigeria (2007) 1 1 100,0
Tổng 335 197 58,8
- Các chuyên gia trong và ngoài nước đã nhận thấy nguy cơ phát triển thành
đại dịch cúm từ chủng virus này, cảnh báo những hậu quả không thể lường
trước được đối với kinh tế xã hội toàn cầu.
3.2. Nguồn bệnh
- Virus cúm A (H5N1) gặp chủ yếu trên các loại gia cầm và chim. Các loài
chim di cư là vật trung chuyển virus giữa các khu vực địa lý khác nhau.
Không chỉ gia cầm bệnh mà các gia cầm lành cũng có thể gặp virus.
- Chất thải gia cầm nuôi tập trung hoặc nuôi thả cũng có thể có virus.
- Một số loài động vật khác cũng đã nhiễm virus này như hổ, báo, voọc
- Người bệnh nhiễm virus cúm A (H5N1) cũng thấy được virus ở trong bệnh
phẩm đường hô hấp và trong phân.

5
- Miền Bắc Việt Nam có một số trường hợp nhiễm không triệu chứng có RT-
PCR dương tính nhưng chưa có điều kiện khẳng định bằng huyết thanh học,
đồng thời những nghiên cứu huyết thanh học năm 1997 đã phát hiện được
những trường hợp nhiễm không có biểu hiện lâm sàng.
3.3. Yếu tố phơi nhiễm
- Đã có bằng chứng lây truyền chim-người, có thể từ môi trường sang người
nhưng cho đến nay, lây truyền người-người thì bằng chứng còn hạn chế và
không chắc chắn.
- Viện CBTN&NĐQG đã tiếp nhận điều trị 42 trường hợp, trong đó tử vong 8
trường hợp. Qua những trường hợp này, một số nhận định về tính chất lây
truyền đã được khái quát như sau:
+ Bệnh xuất hiện khắp các khu vực nhưng có tính chất lẻ tẻ.
+ Mặc dù bệnh xảy ra song hành với dịch cúm gia cầm nhưng có những
trường hợp vẫn không phát hiện được yếu tố phơi nhiễm đáng kể nào.
+ Có những nhóm bệnh nhân cùng trong hộ gia đình cùng mắc bệnh.
Điều đáng quan tâm là những người này luôn có quan hệ huyết thống
(mẹ con, anh chị em ruột ) chứ không chỉ riêng quan hệ tiếp xúc gần
gũi trong hộ gia đình.
+ Chưa có điều kiện khẳng định song cũng chưa thể bác bỏ được khả
năng lây truyền trực tiếp người-người.
- Những yếu tố phơi nhiễm có thể là:
+ Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh hoặc chết như chăn nuôi, buôn bán, vận
chuyển, giết mổ, ăn tiết canh
+ Cư trú ở vùng có dịch cúm gia cầm
+ Tiếp xúc gần với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc người
bệnh đã tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.
6
3.4. Tính cảm nhiễm
- Cho đến nay trên thế giới mới chỉ phát hiện được hơn 300 trường hợp nhiễm

ở người trong khi số lượng người phơi nhiễm nguồn bệnh là rất lớn. Điều đó
cho thấy người bị nhiễm và phát bệnh phải có những yếu tố cơ địa đặc biệt
thuận lợi cho việc cảm nhiễm virus.
- Những người có sẵn bệnh lý nền trầm trọng hoặc có cơ địa suy giảm miễn
dịch cũng dễ dàng mắc bệnh. Những tình trạng bệnh lý có sẵn này còn làm
cho bộ mặt lâm sàng của bệnh có những thay đổi nhất định, nhiều trường hợp
khiến cho việc chẩn đoán khó khăn, dễ sai lạc.
IV. Sinh bệnh học
4.1. Sự nhân lên của virus
- Quá trình nhiễm virus cúm A/H5N1 chưa hoàn toàn được làm rõ về mặt
virus học trên các phương diện vị trí nhiễm ban đầu, động lực nhân lên ở các
vị trí cơ thể khác nhau (đường hô hấp trên và dưới, phân, máu và nước tiểu).
Phần lớn các bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm sau khi có bệnh lý hô hấp
nặng nề rồi nên rõ ràng là sự nhân lên của virus tiếp diễn cho tới ít nhất 1 tuần
ở phần lớn các bệnh nhân.
- Năm 1997, trung bình thời gian phát hiện virus ở họng mũi là 6,5 ngày (dao
động 1-16 ngày).
- Ở Việt Nam tải lượng virus ở mẫu ngoáy họng thu thập trung bình vào ngày
thứ 6 của bệnh (dao động từ 4-8 ngày) ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1
dường như ít nhất là cao gấp 10 lần so với bệnh nhân nhiễm virus cúm
A/H3N2 hoặc H1N1.
- Các mẫu bệnh phẩm phân dương tính với RNA virus ở 5/7 bệnh nhân Việt
Nam và 2/2/ bệnh nhân Campuchia. Cùng với tỷ lệ cao các bệnh nhân ỉa chảy,
có thể nghĩ đến virus cúm A/H5N1 nhân lên trong đường tiêu hóa người.
7
- Có 5 bệnh nhân xét nghiệm mẫu nước tiểu và kết quả đều âm tính.
- Virus cúm A/H5N1 có trình tự acid amin đa base ở vị trí phân cắt
hemagglutinin liên quan với sự phát tán virus trong nội tạng của các loài
chim. Tần suất nhiễm virus huyết và phát tán virus ngoài phổi ở người còn
chưa xác định nhưng nhiễm virus xâm nhập đã được chứng minh trên các

động vật có vú khác. Sự phát tán virus từ các vị trí niêm mạc đã được chứng
minh bằng nuôi cấy virus và phát hiện RNA trong máu, dịch não tủy và phân
trong một trường hợp bệnh đã công bố. Một báo cáo khác gần đây thấy rằng
6/6 mẫu huyết thanh dương tính sau 4-9 ngày khởi phát bệnh. Sự phát hiện
virus ở các vị trí ngoài phổi bao gồm phân và máu ở một số bệnh nhân gợi ý
rằng chúng có thể đóng vai trò làm lây truyền sự nhiễm trong những tình
huống nhất định.
4.2. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ
- Tần suất bệnh tương đối thấp ở người cho dù có phơi nhiễm rộng rãi với gia
cầm bị nhiễm chỉ ra rằng hàng rào loài ngăn cản việc mắc phải virus chim này
là rất lớn.
- Những nhóm trường hợp bệnh trong các thành viên gia đình có thể do cùng
nguồn phơi nhiễm cho dù có thể có khả năng yếu tố di truyền tác động đến
khả năng cảm nhiễm và/hoặc phát bệnh.
- Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với virus cúm A/H5N1 chỉ mới biết được một
phần nhưng những phát hiện hiện có gợi ý rằng các chất trung gian tiền viêm
góp phần vào sinh bệnh học của bệnh. Năm 1997, ở các bệnh nhân đã quan
sát thấy tăng nồng độ trong máu của IL-6, TNF-α, IFN-γ và sIL-2R ở những
bệnh nhân riêng rẽ; và năm 2003 thấy tăng nồng độ các chemokine IP-10,
MCP-1 và MIG vào ngày 3-8 sau khởi phát bệnh. Tăng biểu lộ TNF-α được
ghi nhận ở phế bào typ 2 trên một bệnh nhân. Những nghiên cứu gần đây cho
thấy tăng nồng độ trong huyết tương của các cytokine và chemokine ở bệnh
8
nhân nhiễm virus cúm A/H5N1; một số trong số đó (IL-6, IL-8, IL-1β, MCP-
1) ở những trường hợp tử vong có xu hướng cao hơn những trường hợp không
tử vong). Nồng độ trung bình IFN-α huyết tương cao gấp 3 lần nhóm chứng
khỏe mạnh. Những đáp ứng có thể góp phần gây ra ARDS, hội chứng nhiễm
trùng và suy đa tạng quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân cho dù thiếu oxy máu
và tụt huyết áp ở một số bệnh nhân cũng liên quan đến một số trường hợp suy
đa tạng.

- Ở những người còn sống, đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu với virus cúm
A/H5N1 phát hiện được bằng phản ứng trung hòa 10-14 ngày sau phát bệnh
và hiệu giá tăng cao trong vòng vài tuần. Sử dụng corticosteroid có thể làm
chậm hoặc lu mờ đáp ứng này.
4.3. Giải phẫu bệnh
- Phân tích sau tử vong ghi nhận tổn thương phổi nặng với thay đổi mô bệnh
học của tổn thương phế nang lan tỏa, phù hợp với các báo cáo khác về viêm
phổi virus cúm ở người. Những thay đổi bao gồm thoát dịch fibrin và xuất
huyết lấp đầy khoang phế nang, hình thành màng hyaline, sung huyết mạch
máu, thâm nhiễm lympho bào vào khoảng kẽ và tăng sinh nguyên bào xơ
phản ứng ở một số vùng.
- Sinh thiết tủy xương lúc chưa tử vong cho thấy có tăng mô bào phản ứng với
hiện tượng thực bào tế bào máu ở một vài bệnh nhân.
- Tử thiết thấy suy giảm dòng lympho và các lympho bào không điển hình ở
lách và các mô lympho.
- Hoại tử gan trung tâm tiểu thùy và hoại tử ống thận cấp đã được ghi nhận
trong một vài trường hợp.
V. Lâm sàng
Phổ bệnh lâm sàng của bệnh do virus Cúm A/H5N1 vẫn chủ yếu dựa vào
những mô tả các bệnh nhân nội trú, chủ yếu là các trường hợp nặng. Tần suất
9
thể bệnh dạng cúm thông thường, thể nhiễm không có biểu hiện lâm sàng và
các thể không điển hình (như viêm não, viêm dạ dày ruột) vẫn chưa xác định
được tuy đã có những báo cáo về các thể này.
5.1. Thời kỳ ủ bệnh
- Có thể dài hơn cúm thông thường (cúm thông thường ủ bệnh 1-3 ngày)
- Ở Hồng Kông (1997): nói chung kéo dài 2-4 ngày sau khi phơi nhiễm rõ
ràng. Gần đây ở Thái Lan, Việt Nam thì thời gian tương đương, nhưng có thể
kéo dài tới 14 ngày.
- Thời kỳ này bệnh nhân không có triệu chứng gì.

5.2. Thời kỳ khởi phát:
- Phần lớn bệnh nhân có
+ Triệu chứng ban đầu là sốt cao, điển hình là > 38
0
C, có thể rét run
+ Đau đầu, đau mỏi người
+ Triệu chứng đường hô hấp trên không hằng định như ngạt mũi, chảy
mũi
+ Triệu chứng đường hô hấp dưới như ho, đau tức ngực
- Giai đoạn này bệnh nhân thường ở nhà, dễ nhầm với các nhiễm trùng hô hấp
khác. Khó phát hiện bệnh trong giai đoạn này.
- Thời kỳ khởi phát nói chung kéo dài khoảng 3 ngày.
- Một số trường hợp có ỉa chảy, nôn và đau bụng thượng vị. Ỉa chảy phân
nhiều nước không nhầy máu.
- Có báo cáo 2 trường hợp viêm não và ỉa chảy mà không thấy viêm phổi hay
các triệu chứng hô hấp.
5.3. Thời kỳ toàn phát
- Bệnh nhân tiếp tục sốt, có thể sốt cao 40
0
C, rét run.
10
- Thường thì bệnh nhân nhập viện với biểu hiện viêm phổi
+ Ho, ho khan hoặc có đờm. Đờm đa dạng nhưng có thể có máu.
+ Đau tức ngực
+ Phổi nghe có thể có ral nổ, ral ẩm
+ Khó thở dần dần xuất hiện và tăng dần. Bệnh nhân thở nhanh nông,
co kéo cơ hô hấp phụ và có thể tím tái.
- Có nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát khó thở trung bình sau khi khởi
phát bệnh 5 ngày (dao động từ 1-16 ngày).
- Bệnh nhân có thể có nhịp tim nhanh, đôi khi có huyết áp thấp.

- Những trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS), sốc, suy đa phủ tạng.
- Bệnh nhân có thể xuất hiện biến chứng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng
phổi làm nặng thêm tình trạng bệnh.
5.4. Diễn biến:
- Những trường hợp nhẹ bệnh nhân đỡ khó thở rồi hết sốt, khỏi bệnh sau 2-3
tuần.
- Viêm phổi ban đầu do virus có thể bị bội nhiễm thêm vi khuẩn dẫn đến bệnh
cảnh lâm sàng nặng nề và phức tạp.
- Những trường hợp nặng tổn thương phổi lan rộng, khó thở tiến triển dẫn đến
ARDS, suy đa phủ tạng. Bệnh nhân tử vong trung bình vào ngày 9-10 sau
khởi phát bệnh (dao động 6-30 ngày) và phần lớn chết do suy hô hấp tiến
triển.
- Cho đến nay, tỷ lệ tử vong của bệnh còn rất cao (~50%) mặc dù áp dụng các
biện pháp điều trị hồi sức tích cực.
- Tỷ lệ tử vong phụ thuộc thể bệnh, lứa tuổi (trẻ em, người già) và bệnh lý nền
11
(xơ gan, đái đường, bệnh phổi mạn tính, bệnh hệ thống ).
5.5. Thể lâm sàng:
- Thể không triệu chứng
- Thể thô sơ: bệnh nhân chỉ có sốt đơn thuần. Các triệu chứng hô hấp biểu
hiện thô sơ và nhẹ
- Thể phổi: tổn thương phổi lan tỏa tiến triển
- Thể ngoài phổi: viêm não-màng não
VI. Xét nghiệm
6.1. X quang phổi
- Thay đổi X quang đa dạng và không đặc hiệu, bao gồm:
+ Thâm nhiễm lan tỏa, đa ổ hoặc kiểu đốm một bên hoặc hai bên
+ Thâm nhiễm kẽ
+ Đông đặc tiểu thùy hoặc thùy với hình ảnh phế quản chứa khí

+ Ít gặp tràn dịch màng phổi và khi thấy tràn dịch màng phổi nên nghĩ
đến chẩn đoán khác hoặc bội nhiễm.
- Tổn thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởi
phát bệnh. Hình ảnh X quang phổi thay đổi nhanh, thường nặng nhất vào cuối
tuần thứ nhất.
- Hình ảnh X quang khi nhập viện hay gặp nhất là tổn thương đa ổ từ 2 vùng
trở lên, và mức độ lan rộng tổn thương X quang là một yếu tố tiên đoán tử
vong có giá trị.
6.2. Xét nghiệm huyết học
- Công thức máu ngoại vi:
12
+ Trong tuần đầu của bệnh hay thấy số lượng bạch cầu máu không
tăng, có thể thấy giảm bạch cầu lympho. Bạch cầu giảm nặng thường
thấy bệnh cũng diễn biến nặng.
+ Những tuần sau có thể thấy số lượng bạch cầu tăng, tăng thành phần
bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Trong những trường hợp nặng thì số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và thiếu
máu.
- Một số trường hợp số tế bào TCD4 giảm < 200 tế bào/mm
3
.
6.3. Xét nghiệm sinh hóa máu
- Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng.
+ Độ bão hòa oxy (SaO
2
) giảm dưới 90%.
+ Phân áp oxy máu động mạch (PaO
2
) giảm dưới 80 mmHg, có thể
giảm nhanh dưới 60 mmHg.

+ Tỷ số PaO
2
/FiO
2
trong khoảng 200-300 khi có tổn thương phổi cấp
(ALI), dưới 200 khi có ARDS.
- Tăng men gan mức độ nhẹ hoặc trung bình. Một số trường hợp có tăng
đường huyết. Tăng creatinin trong trường hợp suy thận.
6.4. Xét nghiệm vi sinh vật
6.4.1. Xét nghiệm virus:
- Cho đến nay xét nghiệm xác định virus Cúm A (H5N1) vẫn tiến hành với kỹ
thuật RT-PCR. Test nhanh kém nhạy nên không được sử dụng. Phân lập virus
chỉ tiến hành ở các Trung tâm nghiên cứu lớn. Xét nghiệm huyết thanh chỉ có
giá trị chẩn đoán hồi cứu.
- Bệnh phẩm: để trong môi trường bảo quản gửi về nơi có điều kiện xét
nghiệm.
13
+ Ngoáy họng sâu: lấy dịch họng, thường được sử dụng cho kết quả
dương tính cao.
+ Dịch tỵ hầu
+ Dịch hút phế quản (lấy qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản)
+ Nếu bệnh nhân tử vong có thể lấy mô phổi qua chọc hút
- Kỹ thuật:
+ Làm RT-PCR để xác định virus Cúm A (H5)
+ Những trường hợp nghi ngờ có thể phải làm thêm các kỹ thuật tham
chiếu như Sequencing, Real-time PCR
6.4.2. Xét nghiệm vi khuẩn
- Mục đích: chẩn đoán phân biệt với bệnh do vi khuẩn và phát hiện các trường
hợp bội nhiễm.
- Cấy máu, soi-cấy đờm và dịch phế quản, cấy dịch màng phổi

- Xét nghiệm chẩn đoán các mầm bệnh khác gây viêm phổi nếu có điều kiện.
14
VII. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán ca bệnh
7.1.1. Ca bệnh nghi ngờ
- Sốt 38
o
C trở lên
- Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở
- Có yếu tố dịch tễ.
7.1.2. Ca bệnh có thể:
- Có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ
- Có ít nhất một bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do vi rút cúm:
+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm
7.1.3. Ca bệnh xác định:
- Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5
7.2. Phân độ lâm sàng
Căn cứ vào:
- Tình trạng khó thở
- Mức độ thiếu oxy máu:
+ Ưu tiên theo dõi khí máu
+ Áp dụng rộng rãi đo SpO
2
- Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi.
7.2.1. Nặng:
- Khó thở, tím
- SpO
2
< 88%

15
- PaO
2
< 50 mmHg
- Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên
- Có thể suy đa tạng, sốc.
7.2.2. Trung bình :
- Khó thở
- SpO
2
từ 88-92%
- PaO
2
từ 50-65 mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên.
7.2.3. Nhẹ :
- Không khó thở
- SpO
2
> 92%
- PaO
2
> 65 mmHg
- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
7.3. Chẩn đoán phân biệt
- Cúm thông thường.
- Viêm phổi không điển hình do các vi khuẩn Chlamydia, Legionella,
Mycoplasma.
- Viêm phổi vi khuẩn.
- Tổn thương phổi do Nhiễm khuẩn huyết.

- Sốt mò.
- Lao phổi.
- Tổn thương phổi trên bệnh nhân HIV.
- ARDS do các căn nguyên.
16
VIII. Xử trí
8.1. Nguyên tắc xử trí
- Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
- Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay cả các trường
hợp nghi ngờ viêm phổi do vi rút .
- Hồi sức hô hấp là cơ bản.
- Chú ý giải quyết suy đa tạng.
8.2. Điều trị suy hô hấp cấp
8.2.1. Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30
o
8.2.2. Cung cấp ôxy
- Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO
2
> 90%.
- Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi
không giữ được SpO
2
> 90%.
- Thở oxy qua mặt nạ không thở lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi
khí ở thì thở vào, được chỉ định khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
8.2.3. Thở CPAP:
- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng
các biện pháp thở oxy, SpO
2
< 90%.

- Tiến hành thở CPAP:
+ Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.
+ Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH
2
O
+ Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH
2
O/lần
để duy trì SpO
2
> 90%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH
2
O.
17
8.2.4. Thông khí nhân tạo:
- Chỉ định:
+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy
máu (SpO
2
< 90% với CPAP = 10 cmH
2
O).
+ Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
+ Mục tiêu: SpO
2
> 92% với FiO
2
bằng hoặc dưới 0,6
+ Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO

2
>
85%.
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP: được chỉ định khi người bệnh
có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập:
+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô
hấp tiến triển và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.
+ Đặt phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số
14-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 và điều chỉnh FiO
2
để đạt được SpO
2
>
92%. Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí
nhân tạo tăng thán cho phép.
+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV). Nếu
không kết quả phải dùng phương thức kiểm soát thể tích (VCV).
- Tại Viện CBTN&NĐQG, phần nhiều các trường hợp hỗ trợ hô hấp chỉ đơn
giản cho thở oxy qua kính mũi là đủ. Tuy nhiên, nếu mức độ khó thở và thiếu
oxy máu của bệnh nhân tăng dần thì cần quyết định cho thở oxy qua mask,
thở máy BiPAP hoặc thậm chí thở máy xâm nhập.
+ Có 73,2% các trường hợp thở oxy.
18
+ Thở máy không xâm nhập có 8 trường hợp. Sau đó đều phải chuyển
sang thở máy xâm nhập.
+ Thở máy xâm nhập có 10 trường hợp. Mở khí quản 2 trường hợp và 2
trường hợp này đều sống sót, trong đó 1 trường hợp áp dụng phương
thức thở PCV.
- Khác với SARS là bệnh mà thở máy không xâm nhập tỏ rõ ưu thế và hiệu

quả, trong viêm phổi virus Cúm A/H5N1, thở máy BiPAP có vẻ không hiệu
quả, nói chung cần phải thở máy xâm nhập.
- Như những trường hợp ARDS khác, trong viêm phổi virus cúm A/H5N1,
việc hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn. Áp lực đường thở
tăng cao, dễ xảy ra chấn thương áp lực và rối loạn thông khí nặng. Rất khó
khống chế áp lực đường thở dù thiết lập chế độ thở theo ARDSnetwork
khuyến cáo. Bên cạnh đó, bội nhiễm phổi càng làm bệnh trầm trọng thêm.
8.3. Các biện pháp hồi sức khác
- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân bằng vào ra, duy trì nước
tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 ml/ngày, chú ý tránh phù phổi (ran ẩm,
tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh nhân ). Nếu có điều kiện nên đặt ống thông tĩnh
mạch trung tâm, và duy trì CVP ở mức 5-6 cmH
2
O (không quá 6,5 cmH
2
O).
Nếu truyền quá 2 lít dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không lên thì phải
thay bằng dung dịch keo. Nơi có điều kiện nên duy trì albumin máu ở mức ≥
35g/lít.
- Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc
noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90
mmHg.
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến
hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pH ≥ 7,2.
19
- Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng
phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng
- Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị
hội chứng suy đa tạng.
8.4. Điều trị hỗ trợ

8.4.1. Thuốc điều hoà miễn dịch:
- Corticosteroid thường được dùng điều trị bệnh nhân nhiễm virus cúm
A/H5N1 nhưng chưa rõ hiệu quả và tác dụng gây hại.
- Nồng độ interferon được ghi nhận là không có ở phổi bệnh nhân chết vì
viêm phổi virus cúm tiên phát nhưng nồng độ IFN-α huyết tương tăng cao ở
bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1. Interferon-alpha có cả tác dụng kháng
virus cúm và điều hòa miễn dịch, qua đó có thể thấy là có lợi. Tuy nhiên, cần
có thử nghiệm đối chứng thích hợp cho những can thiệp như thế này trước khi
áp dụng một cách thường quy.
- Trong một số trường hợp nặng sử dụng Gamma Globulin cho thấy có những
hiệu quả nhất định.
8.4.2. Hạ sốt
- Tích cực hạ nhiệt bằng các phương pháp hạ nhiệt vật lý. Chỉ dùng thuốc hạ
sốt khi nhiệt độ trên 39
o
C bằng paracetamol.
8.4.3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:
- Dinh dưỡng:
+ Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.
+ Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.
+ Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường
tĩnh mạch.
20
- Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
- Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.
8.5. Điều trị kháng sinh
8.5.1. Thuốc kháng virút:
- Đây là thuốc ức chế enzyme tham gia vào quá trình giải phóng virus ra khỏi
tế bào vật chủ. Thường dùng có oseltamivir (uống) và zanamivir (hít).
- Nên dùng ngay thuốc kháng virus ức chế neuraminidase cho bệnh nhân nghi

ngờ nhiễm virus cúm A/H5N1 trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán.
- Liều tối ưu và thời gian điều trị kháng virus đối với nhiễm virus cúm
A/H5N1 ở người còn chưa được xác định rõ ràng. Liều dùng của oseltamivir
thường được khuyến cáo là:
+ Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
+ Trẻ em từ 1 đến 13 tuổi: dùng theo trọng lượng cơ thể
• ≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
• 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày
- Vẫn cần thuốc ức chế neuraminidase dạng tiêm để đưa thuốc vào cơ thể một
cách đáng tin cậy ở bệnh nhân nặng
- Dùng sớm thuốc ức chế virus có khả năng mang lại nhiều lợi ích về mặt lâm
sàng cho dù việc chỉ định dùng thuốc là khi có nhiều khả năng virus đang
nhân lên.
- Virus nhạy với oseltamivir và zanamivir cũng như một loại thuốc ức chế
neuraminidase khác đang được nghiên cứu là peramivir trong điều kiện in
vitro.
- Oseltamivir và peramivir dùng đường uống có tác dụng trên mô hình chuột;
21
zanamivir dùng tại chỗ cũng có tác dụng chống virus trong mũi.
- Những nghiên cứu gần đây trên chuột chỉ ra rằng liều oseltamivir cao hơn
(10 mg/kg/ngày thay vì 1 mg/kg/ngày) và dùng kéo dài hơn (8 ngày thay vì 5
ngày) là cần thiết để đạt được tác dụng kháng virus và cứu sinh mạng đối với
virus A/H5N1 năm 2004 của Việt Nam khi so với chủng năm 1997 của Hồng
Kông.
- Nghiên cứu đối chứng placebo với oseltamivir đường uống và zanamivir hít
trong đó so sánh liều dùng được công nhận hiện nay với liều dùng gấp đôi cho
thấy khả năng dung nạp là tương đương nhưng ích lợi lâm sàng không hơn
khi điều trị bệnh nhân ngoại trú nhiễm virus cúm thông thường không có biến
chứng. Liều oseltamivir cao hơn (150 mg 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày) có thể

có hiệu quả kháng virus cao hơn chút ít so với liều được công nhận (75 mg 2
lần mỗi ngày trong 5 ngày) trong một nghiên cứu, mặc dù có một nghiên cứu
khác thì lại không khẳng định điều này. Vì vậy, nên xem xét điều trị bệnh
nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 với oseltamivir liều 150 mg hai lần mỗi ngày
ở người lớn trong thời gian dài hơn là 7-10 ngày cho đến khi có đầy đủ dữ
liệu về vấn đề này.
- Sự kháng thuốc kháng virus oseltamivir ở mức độ cao là do đột biến điểm
dẫn đến thay thế một acid amin đơn trong neuraminidase N1 (His274Tyr).
Những biến chủng này đã phát hiện thấy ở 16% trẻ nhiễm virus cúm A/H1N1
điều trị bằng oseltamivir. Không đáng ngạc nhiên là gần đây biến chủng
kháng này đã được phát hiện thấy ở một số bệnh nhân nhiễm virus cúm
A/H5N1 điều trị bằng oseltamivir.
- Virus cúm A/H5N1 phân lập từ năm 2003 kháng mạnh với amantadine và
rimantadine
- Ribavirin ức chế cả virus cúm A và B và cho thấy có tác dụng kháng virus
bổ sung với thuốc ức chế neuraminidase in vitro. Có thể coi ribavirin như một
can thiệp điều trị bổ sung. Ribavirin dùng khí dung hoặc dùng đường uống
22
liều cao cho thấy có lợi ích lâm sàng khi điều trị nhiễm cúm không biến
chứng; Ribavirin dùng đường khí dung hoặc đường tĩnh mạch có thể có ích
cho bệnh nhân bị cúm nặng.
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
8.5.2. Kháng sinh:
- Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh
nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Ở tuyến xã và huyện có thể dùng các kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng
như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin,
gentamycin
8.6. Tiêu chuẩn ra viện
- Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh

- Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.
- Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính
IX. Phòng bệnh
9.1. Vac-xin
- Phương tiện hàng đầu để giảm nguy cơ nhiễm virus cúm A/H5N1 là tiêm
vac-xin đặc hiệu chủng virus cho quần thể phơi nhiễm.
- Vac-xin cho gia cầm hiện đang được triển khai trên toàn quốc.
- Vac-xin cho người hiện đang được nghiên cứu, hứa hẹn những kết quả rất
khả quan.
9.2. Kiểm soát nhiễm trùng trong bệnh viện
8.2.1. Cách ly bệnh nhân
- Cần cách ly những ca bệnh nghi ngờ:
23
+ Sốt > 380C
+ Triệu chứng hô hấp (ho, tức ngực, khó thở)
+ X quang phổi: viêm phổi không điển hình
+ Bạch cầu máu: giảm hoặc bình thường
+ Có yếu tố phơi nhiễm với virus
- Cách ly tuyệt đối
các ca bệnh xác định:
+ Ca bệnh nghi ngờ cộng với
+ Xét nghiệm virus Cúm A/H5 dương tính với phản ứng RT-PCR
9.2.2. Các biện pháp phòng hộ cá nhân
- Trang bị phòng hộ: găng tay, khẩu trang, kính, mũ, áo choàng, bốt
- Đeo khẩu trang:
+ Áp dụng bắt buộc với tất cả các đối tượng có khả năng phơi nhiễm
+ Ưu tiên sử dụng các loại khẩu trang N95. Nếu không có thì có thể
dùng khẩu trang phẫu thuật
- Rửa tay
+ Thực hiện trước và sau mỗi lần thăm khám, chăm sóc bệnh nhân

+ Thực hiện quy trình rửa tay truyền thống với xà phòng hoặc rửa tay
nhanh bằng cồn sát khuẩn
24
9.2.3. Buồng và khu vực cách ly
- Bố trí:
+ Khu vực tương đối cách biệt xung quanh
+ Không gian thoáng mát
- Cấu trúc:
+ Lí tưởng: buồng áp lực âm, có hệ thống buồng đệm
+ Vệ sinh khép kín, tự động xử lí nước thải
+ Có chậu rửa và bình xịt rửa tay nhanh
+ Có nơi tập trung rác thải nguy hiểm
- Quản lí:
+ Nhân sự: quản lí chặt chẽ người ra vào
+ Vệ sinh bề mặt thường xuyên
+ Khử khuẩn tẩy uế khi bệnh nhân ra viện
KHU
VỰC
TIẾP
CẬN
CHUNG
BUỒNG
ĐỆM
NGUYÊN TẮC CHUNG phòng CÁCH LY
PHÒNG
CÁCH LY áp
lực âm
Khu vệ sinh
Bệ khử khuẩn
Nơi để trang bị phòng hộ cá nhân

Túi đựng rác thải
Bình đựng cồn sát khuẩn nhanh gắn trên tường
Cửa sổ mở ra ngoài
25