Cập nhật chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp cấp cứu 2015

Cập Nhật Chẩn Đoán & Điều Trị
Tăng Huyết Áp Cấp Cứu 2015
PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam


Tăng Huyết Áp Cấp Cứu
(Hypertensive Emergency)
• JNC VII-ESC/ESH 2013 :
• THA nặng kèm những dấu hiệu và triệu
chứng tổn thương cơ quan đích đang
tiến triển cấp.
• Cần nhập viện ICU
• Cần điều trị thuốc đường tĩnh mạch


Hypertensive Emergencies
• High BP WITHOUT acute end-organ
dysfunction IS NOT a hypertensive
emergency
• “Hypertensive Pseudoemergency”


Ngưỡng HA
(Threshold BP)
• Không có ngưỡng HA đặc hiệu cho THA cấp
cứu
• Theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2013, JNCVII
2003: mức HA tăng cao : HATT =/> 180mmHg
và hoặc HATTr =/> 120mmHg

Tăng Huyết Áp Cấp Cứu


THA Khẩn Cấp
(Hypertensive Urgency)
• Huyết áp tăng cao nặng mà không kèm tổn
thương cơ quan đích tiến triển cấp
• Có thể điều trị ngoại trú
• Có thể điều trị bằng thuốc uống


THA Khẩn Cấp
• THA tiên phát hoặc thứ phát nặng chưa có biến
chứng
• THA sau phẫu thuật
• THA với chảy máu cam nặng
• Thuốc gây cơn THA
• THA do ngừng thuốc đột ngột, ngưng điều trị
hạ áp
• THA do lo lắng, hốt hoảng, đau


Dịch Tễ Học
• Hypertensive emergencies are common
– Occur in 1-2% of the hypertensive population
– But, 50 million hypertensive Americans
– 500,000 hypertensive emergencies/year

• Parallels the distribution of primary hypertension

• Higher in the elderly and African Americans
• Incidence in men 2 times higher than in women


Dịch Tễ Học
• Common associations
– Previous history of hypertension
– Lack of a primary care physician
– Non adherence to antihypertensive regimen
– Elicit drug use (cocaine)


Sinh Bệnh Lý
Failure of normal autorgular function.
Sudden increase in Systemic Vascular
Resistance

BP

Mechanical Stress with endothelial injury,
increased permeability, Coag/Plt activation,
fibrin deposition

1)

Fibrinoid necrosis

2)

Ischemia

3)

Activation of RAA

4)

Proinflammatory cytokines


Putative vascular pathophysiology of hypertensive emergencies

Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411


Đánh Giá Bệnh Nhân THA Cấp Cứu
Tiền sử THA
Thời gian bị THA, các thuốc đang dùng, đã biết có tổn thương cơ
quan đích , tiền sử BTM , có dùng chất kích thích?

Đo HA chính xác
Đo 2 tay , cánh tay để ngang tim
Có tình trạng kích động lo lắng , đau , cầu bàng quang ?

Tìm Tổn Thương Cơ Quan, Bệnh Cảnh LS đi kèm
Soi đáy máy: Xuất huyết xuất tiết phù gai thị ?
Tim Mạch, HH, Thận: Suy tim, TMC nổi tiếng tim, ran phổi?
Thần kinh: tình trạng tâm thần, tổn thương TK khu trú?..

Xét nghiệm

Điện giải đồ, chức năng thận, sàng lọc nhiễm độc,
ECG, TPT nước tiểu
X quang ngực, CT, MRI, siêu âm tim, Troponin, hs cTN


VSH/VNHA 2014

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Điều Trị THA Cấp Cứu ESC/ESC 2013. VSH 2015
Tình trạng lâm sàng

Khuyến cáo*

THA cấp cứu là tình trạng HA tăng
cao >180/120mmHg với các biểu
hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan
đang tiến triển

Điều trị THA cấp cứu tùy vào loại tổn thương cơ quan
và ranh giới mức độ mà có thể không hạ HA như
trong đột quỵ cấp hay hạ nhanh với cẩn trọng tối đa
như trong phù phổi cấp, bóc tách đông mạch chủ

Thuốc điều trị THA cấp cứu.

Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân cần nhập viện
điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM để giảm các biến
cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu;
nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến

160/100-110mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp

HA tăng cao đơn thuần không có tổn
thương cơ quan cấp (THA khẩn
cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng
nhiều không xem như THA cấp cứu .

Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều
giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị
thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ
HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não
hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ

*Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm
có đối chứng nên cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng và điều trị theo cá nhân

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by


Hạ Huyết Áp Nhanh Như Thế nào
Trong THA Cấp Cứu?
• Cerebral Blood Flow Autoregulation
– Cerebral Blood constant in normotensive
individuals over range of MAPs of 60 -120 mm
Hg.
– In chronically hypertensive patients
autoregulatory range is higher
– MAP Range 100-120 to 150-160 mm Hg

• Autoregulation also impaired in the elderly
and those with cerebrovascular disease



How Quickly?
• General rule is to lower MAP by 20-25% in first
hour
• Should always be done with close clinical
observation
• MAP= DBP+1/3PP


Thuốc Điều Trị THA Cấp Cứu VSH 2015

21


Thuốc điều trị THA Cấp cứu

22


Nhồi Máu Não (Ischemic Stroke)
• HA tăng cao sau TBMN Nhồi Máu Não có thể là để
bảo vệ giử sự tưới máu não được bảo tồn
• Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo mục tiêu HATT hay
HATB cụ thể. Mục tiêu cụ thể vẫn chưa được thiết
lập (IIb; C)**

• Chỉ hạ HA khi:
– Có dùng tiêu sợi huyết với HATT> 185 hoặc HATTr
>110 hoặc *
– HA tăng cao qúa mức ( HATT > 220 mm Hg hoặc
HATTr >120)*
*Jauch et al Stroke 2013 : 44; 870 ** Wijdicks et al Management of Cerebral and
Cerebellar Infarction. Stroke 4. 2014




Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp VSH 2015: Khởi Phát đến 72 giờ

Đột quỵ
TMCB cấp
(NMN)

HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg,
HATTr > 120 mmHg) điều trị giảm
HATB 15-25% qua 24 giờ đầu.
•Nếu dùng tiêu sợi huyết thì THA rất
cao (>185/110 mmHg) phải điều trị hạ
áp cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết

Tránh hạ áp qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu não cục bộ

Sau pha cấp
của đột qụy
hoặc
TBMNTQ

Mục tiêu HA < 140/90 mmHg

ƯCMC + lợi tiểu được khuyến cáo

ƯCMC: ức chế men chuyển; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua
26


THA Trong Xuất Huyết Não Cấp



THA Trong Xuất Huyết Não
AHA/ASA 7-2015
1/ Bệnh nhân XHN với HATT giữa 150220mmHg mà không chống chỉ định điều trị
hạ áp, hạ HA cấp đến 140mmHg là an toàn ( I;
A) và có thể có hiệu qủa cải thiện chức năng
(IIa; B).
2/ Bệnh nhân XHN với HATT >220 mm Hg, cần
hạ huyết áp bằng thuốc truyền tĩnh mạch với
theo dõi sát thường xuyên ( IIb; C).
J. Claude Hemphill. Et al Stroke July 2015
29