Tiếp cận chẩn đoán với triệu chứng khó thở

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
KHÓ THỞ
ThS.BS. Phan Tuấn Đạt
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội


ĐỊNH NGHĨA
Khó thở là một cảm giác chủ
quan của người bệnh biểu hiện
sự không thoải mái trong hô hấp
với nhiều mức độ khác nhau, bắt

nguồn từ sự tương tác của nhiều
yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội
và môi trường, có thể gây ra các
phản ứng sinh lý và hành vi thứ
phát.
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435


NGUYÊN NHÂN
1. Khó thở liên quan đến tim mạch:


Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức
năng tâm thu, giảm chức năng tâm trương): bệnh

cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp


Rối loạn nhịp tim



Phù phổi cấp



Tràn dịch màng tim


NGUYÊN NHÂN
2. Khó thở liên quan đến hô hấp:


Tắc nghẽn đường hô hấp trên.



Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,...



Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,...



Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP



Bệnh mạch máu phổi.

3. Bệnh lý thần kinh cơ


NGUYÊN NHÂN
4. Nguyên nhân khác
 Thiếu

máu nặng: ảnh hưởng lên cả tim mạch

và hô hấp
 Tâm

lý: hội chứng tăng thông khí


TIẾP CẬN THẾ NÀO ?


HỎI BỆNH
1. Những điều cần chú ý:

• Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi
thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên
• Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện hay

đã có nhiều tháng, nhiều năm
• Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần

• Mức độ khó thở

• Các dấu hiệu đi kèm


HỎI BỆNH
2. Hỏi tiền sử:


Bản thân:

• Các yếu tố nguy cơ
• Các bệnh lý nội khoa đã mắc
• Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp

thủ thuật đã được thực hiện


Gia đình


MỨC ĐỘ KHÓ THỞ


Phân độ khó thở (theo mMRC):

• Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng

• Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng
• Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang

đi phải dừng lại để thở
• Độ 3: khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sau
vài phút trên đường bằng phẳng
• Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi
nhà vì khó thở


KHÁM LÂM SÀNG
Những điều cần chú ý:

• Đánh giá ý thức.
• Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở
• Phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: tím,
co kéo các cơ hô hấp phụ
• Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể
về tim mạch, hô hấp, thần kinh,...


THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm thường quy:


XQ ngực thẳng- nghiêng



Khí máu động mạch



Điện tâm đồ



Công thức máu, sinh hóa máu cơ bản.


THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
2. Xét nghiệm chuyên biệt:
 Chẩn

đoán hình ảnh: siêu âm ngực-bụng,

siêu âm tim, CLVT lồng ngực
 Chức
 Xét

năng thông khí phổi

nghiệm: BNP/pro BNP, CK, CK-MB,

Troponin


X quang tim phổi thẳng

Tràn khí màng phổi

Viêm phổi

COPD


Vai trò của BNP trong suy tim cấp
Ngưỡng chẩn đoán
•NT-proBNP >300 pg/mL
và BNP > 100 pg/mL.
•Định lượng BNP dưới
ngưỡng cho phép loại trừ
chẩn đoán suy tim.
Nguyên nhân tăng BNP dù
lâm sàng không có suy tim:
•Suy thận
•Hội chứng vành cấp
•Hẹp van động mạch chủ
•Hở van hai lá
•Bệnh cơ tim phì đại
Eur Heart J 2012;33:1787–1847.


ĐỊNH HƯỚNG


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong
vòng vài phút, bao gồm:
•Tắc động mạch phổi cấp
•NMCT cấp, phù phổi cấp
•Chèn ép tim cấp
•Tràn khí màng phổi

•Phản vệ (phù Quincks)
•Dị vật phế quản
JAMA. 2007;297:1810-1818


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Bán cấp: diễn biến trong vòng
vài giờ đến vài ngày, bao gồm:
•Hen

phế

quản,

đợt

cấp

COPD, viêm phổi
•Phù phổi, viêm cơ tim, chèn

ép TM chủ trên, viêm màng
ngoài tim
JAMA. 2007;297:1810-1818


THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần,
bao gồm:
•Suy tim

•Bệnh cơ tim
•Viêm màng ngoài tim
•COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi,
•Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính
khớp, xơ hóa cột bên,...)
JAMA. 2000;283:1853-1857


MỨC ĐỘ KHÓ THỞ
Khó thở dữ dội:
•Cơn hen phế quản ác tính

•TKMP áp lực
•Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (phù
Quincks, dị vật)
• Tắc động mạch phổi cấp
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435-452


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
1. Đau ngực:

• Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh
mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí
trung thất, hoặc dị vật phế quản.

• Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm
màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP.
Ann Thorac Surg. 2008;86:962-966.
Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:185-189.

TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
2. Sốt: thường gợi ý bệnh một bệnh cảnh
nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản,...)
cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội
chứng cúm). XQ ngực là cần thiết để xác

định.

Clin Infect Dis. 2000;31:942-946.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
3. Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít
hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD,
phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ)
4. Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế

quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế
nang
Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:127-134.
J Thorac Oncol. 2006;1:344-359.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
5. Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch
máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm
phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi)

Chest. 2008;133:1476-1478.
Fam Pract. 2004;21:605-611.


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
6. Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinhcơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ,
hội

chứng

Guillain-Barre,

nhiễm

virus,

Leptospirosis)

Curr Opin Pulm Med. 1999;5:355-362
Braz J Infect Dis. 2002;6:135-139
Arch Neurol. 2003;60:947-948


TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
7. Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng
suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép

tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc.

• HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng
cường giáp hoặc pheochromocytoma
Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1265-1267
Minn Med. 2008;91:38-40