ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ THUỐC VENTOLIN SALMETEROLFLUTICASONE TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LẤP VÒ ĐỒNG THÁP NĂM 20132014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ
THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE
TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA LẤP VÒ- ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ
THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE
TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA LẤP VÒ - ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014
Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Nguyễn Văn Thành

Cần Thơ – 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Hai


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. BS. Nguyễn Văn Thành, người Thầy với tấm lòng tận tụy, đã
nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban giám đốc bệnh
viện đa khoa huyện Lấp Vò-Đồng Tháp, nơi tôi đang công tác luôn quan

tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình, những
người đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học
tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Tác giả

Nguyễn Văn Hai


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24

2.2.4. Nội dung nghiên cứu:....................................................................25
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
BÀN LUẬN....................................................................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................84


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT

(Asthma control test) - Test kiểm soát hen

COPD

(Chronic obstructive pulmonary disease) - Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.

CNHH

Chức năng hô hấp

DPI

(Dry powder inhaler) - ống hít dạng bột khô

FEV1

(Forced Expiratory Volume in one second) - Thể tích thở ra
tối đa trong một giây đầu, tính bằng Lít / giây.

FEV1/FVC

(Chỉ số Gaensler): là thể tích thở ra gắng sức trong một
giây được diễn tả bằng % của dung tích sống gắng sức.

FVC

(Forced Vital Capacity) - Dung tích sống gắng sức, tính
bằng Lít.

GINA

(The Global Initiative for Asthma) - Chiến lược toàn cầu
về hen suyễn.

HPQ

Hen Phế Quản

ICS

(Inhaled Corticosteriods) - Corticoid dạng hít

LABA

(Long acting ß2 agonist) - Kích thích ß2 tác dụng kéo dài

MDI

(metered-dose inhaler) - Bình xịt định liều.

PEF

(Peak Expiratory Flow) - Lưu lượng đỉnh thì thở ra, tính
bằng Lít/ phút.


WHO

(World Health Organization) - Tổ chức Y tế Thế giới.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
BÀN LUẬN....................................................................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
BÀN LUẬN....................................................................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................84


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ
số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.......................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng..............................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................23
2.3. Vấn đề y đức.........................................................................................39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................40
BÀN LUẬN....................................................................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................84


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản còn gọi là hen hay suyễn, là bệnh viêm mạn tính đường hô
hấp, khá phổ biến trong các bệnh đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiều
nước trên thế giới. Tỷ lệ lưu hành hen ngày càng gia tăng trong suốt hơn hai
thập kỷ qua. Tỷ lệ tử vong của hen còn cao, khoảng 250.000 người/năm. Tổ
chức y tế thế giới (WHO) ước tính năm 2007 có khoảng 300 triệu người mắc
bệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400
triệu người [2], [48].
Nếu bệnh hen điều trị không đúng, hậu quả của nó rất lớn: cơn hen tái
phát, diễn biến nặng, nguy kịch và tử vong. Hen gây tổn thất kinh tế và ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh [6], [48], [59], [46].
Theo khuyến cáo của GINA (Global Initiative for Asthma) để điều trị
hen có hiệu quả, chúng ta phải can thiệp ức chế quá trình viêm cũng như làm
giãn phế quản và điều trị các triệu chứng liên quan. Vấn đề điều trị hen hiện
nay tại các tuyến y tế vẫn còn chưa thống nhất. Mặc dù Bộ y tế đã có hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị hen nhưng để điều trị hiệu quả là vấn đề cần được
quan tâm, đặc biệt là ở tuyến huyện, điều này rất cần tính bao phủ của chương
trình kiểm soát hen [22].
Trong thực hành lâm sàng, các khuyến cáo chỉ rõ là nên dựa vào điều
kiện địa phương, nguồn lực, dịch vụ, sự chấp nhận và ưa chuộng của người
bệnh [45], [48]. Từ đó từng bước nâng khả năng giải quyết của y tế cơ sở về
trang thiết bị, kiến thức và thuốc thiết yếu [26].

2

Tại các đơn vị điều trị hen tuyến trung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến
tỉnh có đầy đủ điều kiện về nguồn nhân lực, trang thiết bị và thuốc đã thực
hiện có hiệu quả chương trình điều trị kiểm soát hen như: Thành phố Hồ Chí
Minh, Tiền Giang, Cần Thơ,...[7], [27], [29]. Tại Đồng Tháp, một tỉnh thuộc
khu vực đồng bằng sông Cửu Long, Lấp Vò là huyện đầu tiên tổ chức một
đơn vị điều trị hen tại tuyến huyện, sử dụng thuốc sẵn có trong danh mục
được bộ y tế cho phép [3].
Trước thực trạng hen hiện nay Nguyễn Văn Thành, Phạm Thị Tâm,
Nguyễn Tấn Đạt, Võ Phạm Minh Thư và cộng sự đã đề xuất một số giải pháp,
đồng thời nghiên cứu thành công mô hình điều trị kiểm soát hen theo kiểu
hình tháp và tuyến huyện là một mắc xích rất quan trọng [22], [26].
Do điều kiện của đơn vị điều trị hen tuyến huyện khác với các tuyến
trung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến tỉnh, nhưng đây là mắc xích quan trọng
trong hệ thống y tế quốc gia nên chúng tôi nhận thấy cần thiết phải tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả kiểm soát hen bằng phác đồ thuốc
Ventolin/Salmeterol-Fluticasone trên bệnh nhân hen người lớn tại bệnh viện
đa khoa Lấp Vò-Đồng Tháp năm 2013-2014” với các mục tiêu như sau:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan
giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.
2. Đánh giá kết quả điều trị hen phế quản bằng phác đồ thuốc
Ventolin/Salmeterol-Fluticasone và các yếu tố liên quan đến kết quả kiểm
soát hen phế quản.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các
chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.
1.1.1. Đại cương về hen phế quản
1.1.1.1.Định nghĩa hen phế quản
Chiến lược toàn cầu về hen 2012 định nghĩa “Hen là một bệnh viêm
mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế
bào. Tình trạng viêm nói trên làm tăng tính đáp ứng đường thở gây ra các đợt
khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại, xảy ra hoặc nặng hơn vào
ban đêm hoặc sáng sớm. Tắc nghẽn đường thở lan toả, biến đổi theo đợt và
thường hồi phục tự nhiên hoặc theo điều trị” [48].
1.1.1.2. Tình hình mắc bệnh hen phế quản trên thế giới và ở Việt Nam
Trên thế giới : Năm 2007, tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có
khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% dân số ở người lớn và hơn 1012% ở trẻ em dưới 15 tuổi. Ước tính đến năm 2025 con số này tăng lên đến
400 triệu người [48].
Các thông báo dịch tễ gần đây cho thấy hen đang gia tăng một cách
đáng kể trên phạm vi toàn cầu [65]. Có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ và tình
hình dịch tễ hen phế quản. Trong số này có hai nghiên cứu quốc tế đáng lưu ý
nhất. Một nghiên cứu ở trẻ em (ISAAC: International Study of Asthma and
Allergies in Childhood) và một ở người lớn (European Community
Respiratory Health Survey) [58], [39]. Hai nghiên cứu này cho những nhận
xét quan trọng. Đó là hình ảnh khuynh hướng dịch tễ hen ở cộng đồng. Trong
khi ở một số nước hen có vẻ giảm thì ở một số nước khác hen lại tăng lên một
cách kể, nhất là hen ở trẻ 13-14 tuổi [51].


4

Nghiên cứu của Matthew Masoli, Denise Fabian và cộng sự cũng cho
thấy tỷ lệ hen ở các nước dao động từ 1-18% [60].
Tại Việt Nam: Ở Việt Nam hen cũng đang có xu hướng gia tăng. Theo
số liệu nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau, trên nhiều đối tượng (trẻ em,
người lớn, nghề nghiệp đặc biệt) thì tỷ lệ lưu hành cũng có chút khác biệt.
Lê Khắc Bảo, Lê Thị Tuyết Lan nghiên cứu năm 2003 trên công nhân
may cho thấy tỉ lệ hen là khá cao: 24,4% [13]. Khảo sát của Nguyễn Thị Ngọc
Bích, Trần Văn Ngọc về tình hình bệnh hô hấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc
Nông năm 2009 cho kết quả hen chiếm tỷ lệ 13,46% trong tổng số các bệnh
hô hấp đến khám và điều trị [1]. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm, Lê Hoàng
Hạnh tại Tiền Giang năm 2012 cho kết quả tỉ lệ hen phế quản là 6% [33].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản gồm 4 yếu tố viêm đường thở, co
thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản và tái tạo lại đường thở. Trong
đó viêm đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế
quản. Đây là hiện tượng viêm theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có sự tham gia
của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào: Chủ yếu là tế bào
mast, bạch cầu ái toan, lympho T độc tế bào, lympho T giúp đỡ, đại thực bào,
bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào biểu mô phế quản. Viêm đường thở
trong hen kéo dài dai dẳng cho dù triệu chứng hen diễn ra từng đợt. Viêm tác
động đến toàn bộ đường thở gồm cả đường hô hấp trên và mũi nhưng hậu quả
của quá trình viêm này thể hiện rõ nhất ở phế quản có đường kính trung bình
[2], [48]. Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên: các tế bào viêm bị thoái hóa
hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản. Co thắt phế
quản làm hẹp đường thở và có thể dãn ra khi dùng thuốc dãn phế quản.
Tăng tính phản ứng phế quản là bất thường chức năng đặc hiệu của
hen, gây ra hẹp đường thở ở bệnh nhân hen khi tiếp xúc với một kích thích mà


5

kích thích này ở người bình thường là vô hại. Ngược lại, hẹp đường thở này
dẫn đến giới hạn đường thở thay đổi và các triệu chứng gián đoạn. Tăng phản
ứng đường thở có liên quan đồng thời đến hiện tượng viêm và sữa chữa
đường thở và phục hồi một phần với điều trị [48].
Yếu tố nguy cơ gây hen
(yếu tố bản thân và môi trường)

Viªm m¹n
tÝnh ®­êng
thë

Co thắt, phù nề,
xuất tiết

Tăng tính đáp
ứng đường thở
Yếu tố kích phát hen

Triệu chứng HEN

Hình 1.1. Tóm tắt cơ chế gây hen phế quản [2]
Tình trạng viêm mãn tính đường thở hậu quả làm thay đổi cấu trúc
đường thở thường được gọi là tái cấu trúc. Thay đổi về tế bào học và mô bệnh
học cấu trúc đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có chân, xơ hóa dưới biểu
mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng sinh và phì đại
cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc. Điều này giải thích sự
giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân hen phế quản [35],[42].

6

Ngoài các cơ chế nêu trên còn các cơ chế đặc biệt khác. Đợt hen kịch
phát là hen thỉnh thoảng nặng lên khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây hen,
hay còn gọi là các yếu tố kích phát cơn hen, như là vận động, ô nhiễm không
khí và thay đổi thời tiết từ nóng sang lạnh, từ nắng nóng sang mưa rào, giông
bão... Hen có thể nặng lên kéo dài thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên (đặc
biệt là rhinovirus và virus hô hấp hợp bào), hay tiếp xúc với dị nguyên làm
tăng viêm đường hô hấp dưới, hiện tượng viêm này có thể kéo dài từ vài ngày
đến vài tuần [44], [66], [48].
Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm cho thấy hen theo mùa chiếm tỉ lệ cao
58,3% [32]. Một số thuốc cũng có thể kích hoạt cơn hen như kháng viêm
nonsteroid, thuốc ức chế beta. Đặc biệt thuốc ức chế beta mặc dù rất có lợi
trên bệnh tim mạch nhưng cũng nên rất thận trong đối với hen phế quản vì nó
làm giảm FEV1 [70]. Hen về đêm cơ chế chưa rõ nhưng có thể do sự khác
biệt trong nhịp ngày đêm của hormon tuần hoàn như epinephrine, cortisol,
melatonin và các cơ chế thần kinh như là trương lực phó giao cảm. Hiện
tượng viêm nặng hơn về đêm cũng được báo cáo. Điều này có thể phản ảnh
sự suy giảm các cơ chế chống viêm về đêm [48].
Ở bệnh nhân hen khó điều trị thì vấn đề không nhạy cảm với corticoid
thì chưa rõ. Các lý do thường thấy là không tuân thủ điều trị và có các vấn đề
tâm lý - thần kinh. Tuy nhiên, yếu tố di truyền cũng có thể góp phần. Hen khó
điều trị có thể xảy ra ngay từ đầu hơn là tiến triển nặng dần lên từ hen nhẹ. Ở
các bệnh nhân này, đường thở bị đóng làm bẫy khí và ứ khí phế nang. Mặc dù
bệnh học tương tự nhau giữa các thể hen, trong hen khó điều trị có sự gia tăng
nhiều hơn của neutrophils, tổn thương đường thở nhỏ và thay đổi cấu trúc
nhiều hơn [48].
1.1.2. Đặc điểm về lâm sàng bệnh hen phế quản

7

Bệnh hen có biểu hiện lâm sàng giống với nhiều bệnh thông thường
khác và đây là lý do mà bệnh hen có thể bị chẩn đoán quá mức và ngược lại,
cũng có thể chẩn đoán dưới mức. Chẩn đoán hen thông thường cần dựa trên
các thông tin về tiền sử (hen và bệnh dị ứng) cá nhân và gia đình, khám thực
thể, các test chẩn đoán: test hồi phục phế quản trên spirometry, theo dõi thay
đổi giá trị peak flow, test kích thích phế quản.
Sự hiện diện của một số triệu chứng quan trọng có thể hướng tới chẩn
đoán hen nhưng cũng cần lưu ý rằng các triệu chứng này có thể xuất hiện
trong tình trạng viêm không hen, viêm mạn tính đường thở. Thậm chí các
triệu chứng này có thể xuất hiện trong một số tình huống ngoài phổi. Mặc dù
nhiều thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán hen dựa trên đáp ứng với điều trị thử thì
các đo đạc khách quan vẫn là cần thiết để xác định chẩn đoán lâm sàng.
Theo khuyến cáo của GINA bệnh hen cần được nghĩ tới trên tất cả
những người có các triệu chứng hô hấp tái đi tái lại, nhất là các triệu chứng
ho, thở khò khè, nặng ngực và khó thở. Trong những tình huống lâm sàng này
cần phải loại trừ các bệnh lý khác có thể có triệu chứng tương tự trước khi
quyết định chẩn đoán hen. Chức năng phổi, một xét nghiệm khách quan, có
thể giúp xác định tình trạng tắc nghẽn và hồi phục của đường thở dưới tác
dụng của thuốc dãn phế quản. Một khả năng nữa trong chẩn đoán hen là các
triệu chứng thường xuất hiện khi có các yếu tố kích phát (trigger). Các trigger
thường là các dị ứng nguyên, đôi khi là các yếu tố không dị ứng, nhất là trong
môi trường làm việc và dễ bị bỏ qua. Những biến đổi về triệu chứng, chức
năng phổi khi có tiếp xúc và khi không tiếp xúc với các trigger (đặc biệt là
hen nghề nghiệp) là cơ sở để chẩn đoán hen.
1.1.3. Đặc điểm các chỉ số thông khí phổi ở bệnh nhân hen phế quản,
tương quan giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng

8

Trong các cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen phế quản thì việc đo các
chỉ số thông khí phổi đóng vai trò rất quan trọng để thăm dò chức năng hô
hấp. Các phương pháp sử dụng trong thăm dò chức năng hô hấp bao gồm hô
hấp ký hay phế dung kế, đo sức cản đường thở và test kích thích phế quản.
Hô hấp ký: Phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải hít vào và thở ra
gắng sức, cần phải có sự hợp tác tốt nên rất khó thực hiện ở trẻ dưới 6 tuổi.
Đây là một trong những thăm dò cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán và
theo dõi kiểm soát hen quan trọng nhất.
Thông khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:
dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết; FEV1 < 80% so với lý thuyết;
chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% so với lý thuyết; chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC) < 70% so với lý thuyết; khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh
giá bằng các thông số sau: FEV1>80% so với lý thuyết, chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC)>70% so với lý thuyết, FEF25-75 ≤ 60% so với lý thuyết, MEF 25
hoặc MEF 50 ≤ 60% so với lý thuyết [11].
Các test trong thăm dò chức năng hô hấp thường được sử dụng là: Test
phục hồi phế quản đo chức năng thở ra tối đa trong giây đầu tiên trước và sau
khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều lượng 200μg sau 15 -20
phút. Nếu FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml), hoặc PEF tăng ít nhất 60
L/phút hoặc ít nhất 20% sau khi dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh
dạng hít thì coi là test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ có rối loạn
thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản [11], [48].
Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn
20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. Độ dao động này phản ánh mức
độ nặng của bệnh. Lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) là lưu lượng khí ra khỏi phổi
trong khi thở ra tối đa. Có nhiều loại dụng cụ để đo PEF khác nhau, bằng hô
hấp kế hoặc dụng cụ đo PEF bỏ túi.

9

Các thăm dò chức năng thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong
việc chẩn đoán, theo dõi quá trình điều trị và dự phòng hen phế quản. Trong
đó hô hấp ký hay phế dung kế (spirometer) giúp chẩn đoán, làm test phục hồi
phế quản, phân bậc hen và giúp theo dõi đáp ứng điều trị [11], [18].
Các dạng hen không điển hình như hen dạng ho, hen dạng khó thở, hen
kết hợp với COPD, và hen dạng đau thắt ngực nếu không có hô hấp ký sẽ rất
khó chẩn đoán [10]. Về thăm dò thông khí phổi thì giá trị chẩn đoán của PEF
nhạy hơn FEV1, trong theo dõi điều trị PEF đáp ứng chậm hơn FEV 1, tuy
nhiên PEF có thể phát hiện sớm hen nặng lên hơn FEV 1 [12]. Đồng thời giữa
PEF, FEV1 , FEV1/FVC ở bệnh nhân hen có mối tương quan với nhau [10], [12].
Về tương quan giữa các chỉ số thông khí với lâm sàng ở bệnh nhân hen
phế quản. Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp, nếu không được điều
trị kiểm soát tốt thì chức năng hô hấp cụ thể là các chỉ số thông khí phổi sẽ
giảm dần theo thời gian mắc hen, hen bậc càng nặng thì các chỉ số hô hấp
càng giảm.
1.1.4. Chẩn đoán xác định hen theo GINA
Theo GINA năm 2012 [48], chẩn đoán hen phế quản ở người lớn gồm
các tiêu chuẩn về lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng chúng ta cần phải
nghĩ đến hen nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các dấu hiệu và triệu chứng
sau: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm tái phát nhiều
lần; bệnh nhân có các triệu chứng ho, khò khè , khó thở, nặng ngực khi gắng
sức, hoặc có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị
nguyên hay khói ô nhiễm. Tiền sử: Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, tái diễn
nhiều lần, các triệu chứng thường nặng lên về đêm và sáng sớm. Khám thực
thể ở phổi chúng ta có thể phát hiện bệnh nhân có ran rít, ran ngáy. Một đạc
điểm quan trọng nữa là các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên khi thay

10

đổi thời tiết, viêm nhiễm đường hô hấp cấp, khi vận động, khi tiếp xúc với các
dị nguyên.
Về cận lâm sàng theo khuyến cáo của GINA nếu có hiện diện một
trong số các biểu hiện sau là cơ sở chẩn đoán hen: cải thiện FEV1 ít nhất 12%
và 200ml sau khi hít thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh 15-20 phút, hoặc
PEF tăng ít nhất 60 lít hoặc ít nhất 20% sau khi dùng thuốc dãn phế quản tác
dụng nhanh dạng hít.
Cần chẩn đoán phân biệt hen với các nhóm bệnh phổi như bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, dãn phế
quản, bệnh xơ hóa nang (Cystic fibrosis), hội chứng rối loạn vận động lông
chuyển tiên phát, giảm miễn dịch dịch thể (Ig), rối loạn vận động khí phế
quản, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng tăng
thông khí tâm lý, rối loạn vận động dây thanh, các bệnh nhiễm trùng: Nhiễm
virus đường hô hấp dưới, lao phổi, các bệnh nhiễm trùng khác (nấm, ký sinh
trùng), các bệnh tắc nghẽn đường thở cơ học, u lành tính, ác tính, dị vật
đường thở, dị dạng đường thở bẩm sinh, tắc nghẽn đường hô hấp trên, ho do
dùng thuốc (thí dụ ức chế men chuyển), bệnh phổi không tắc nghẽn (bệnh nhu
mô phổi lan tỏa, thuyên tắc phổi), các bệnh ngoài phổi (suy tim trái, bệnh tim
bẩm sinh) [48].
1.2. Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA và các yếu tố liên quan
đến kiểm soát hen phế quản
1.2.1. Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA
Năm 1993, Chiến lược toàn cầu về hen (Global Initiative for Asthma)
gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý, khống chế và
điều trị kiểm soát bệnh hen. GINA là kết quả của sự hợp tác giữa WHO và
Viện quốc gia Tim - Phổi và Huyết học Hoa Kỳ và chuyên gia nhiều nước
trên thế giới, là cơ sở cho chương trình phòng chống hen ở trên 100 nước. Từ

11

đó đến nay việc khống chế hen phế quản có sự tiến bộ vượt bậc và đã đạt
được những hiệu quả quan trọng [48].
Mục tiêu của điều trị hen thành công là đạt được và duy trì kiểm soát
triệu chứng hen, duy trì hoạt động bình thường, kể cả gắng sức, duy trì chức
năng phổi càng gần bình thường càng tốt, phòng ngừa cơn hen kịch phát,
tránh các tác dụng phụ do thuốc hen và phòng ngừa tử vong do hen.
Có 6 nguyên tắc cần đặt ra trong quản lý một trường hợp hen: 1) Đảm
bảo môi trường sống không có các tác nhân kích phát hen, 2) Sử dụng thường
xuyên thuốc kháng viêm, 3) Thao tác trị liệu hít đúng cách, 4) Được tư vấn
hướng dẫn kiến thức về bệnh và cách điều trị, 5) Tiếp cận điều trị bằng thuốc
theo phác đồ phân bậc và 6) Theo dõi thường xuyên của y tế. Việc tạo ra và
đảm bảo 6 nguyên tắc này là công việc không chỉ của bệnh nhân, của thầy
thuốc mà còn có vai trò của cả hệ thống y tế [61].
Thuốc kiểm soát hen:
Thuốc corticosteroid dạng hít (ICS: Inhaled corticosteroids) hiện tại là
thuốc kháng viêm hiệu quả nhất trong số các thuốc điều trị kiểm soát hen phế
quản. Các nghiên cứu đã chứng minh ICS giúp làm giảm triệu chứng, giảm
đợt cấp, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Hầu hết các lợi ích của ICS đạt được ở người lớn với liều
thấp tương đối, tương đương 400µg budesonide. Việc tăng liều cao ICS có lợi
ít hơn nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân cần liều cao hơn để
đạt hiệu quả điều trị tối ưu [48]. ICS liều cao cũng không hiệu quả bằng việc
kết hợp với kích thích β2 tác dụng kéo dài [36]. Hút thuốc lá làm giảm đáp
ứng với ICS và liều cao ICS có thể cần thiết với những bệnh nhân hen, điều
này cho thấy tầm quan trọng rất lớn của việc ngưng hút thuốc lá trong việc
kiểm soát hen [48], [56].

12

Chế độ điều trị phối hợp cho hiệu quả cao hơn dẫn đến sự ra đời của
loại bình xịt chứa đồng thời corticoid và đồng vận β2 tác dụng kéo dài
(fluticasone propionate+salmeterol, budesonide+formoterol). Nghiên cứu có
đối chứng đã chứng minh rằng cách xịt chung hai thứ thuốc trong cùng một
bình xịt sẽ hiệu quả hơn xịt riêng lẻ hai thứ thuốc. Và hai thứ thuốc để chung
trong một bình xịt sẽ thuận tiện hơn cho bệnh nhân, có thể tăng mức độ tuân
thủ điều trị, đảm bảo rằng thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài lúc nào cũng đi
kèm với corticoid hít. Hơn nữa, bình hút chứa formoterol và budesonide có
thể được dùng cho cả điều trị cắt cơn và ngừa cơn. Cả hai thành phần trong
phối hợp formoterol-budesonide được cho theo nhu cầu góp phần bảo vệ bệnh
nhân không vào cơ kịch phát nặng trên bệnh nhân đã được dùng chế độ điều
trị phối hợp để điều trị duy trì và giúp cải thiện kiểm soát hen ở liều điều trị
tương đối thấp. Đồng vận β2 tác dụng kéo dài cũng có có thể dùng để phòng
ngừa co thắt phế quản do vận động, và với mục tiêu này, nó có thể bảo vệ kéo
dài hơn so với đồng vận β2 tác dụng ngắn. Salmeterol và formoterol cũng có
tác dụng dãn phế quản và bảo vệ chống co thắt phế quản kéo dài như nhau,
tuy nhiên giữa chúng có sự khác biệt về đặc điểm dược học. Formoterol khởi
phát tác dụng nhanh hơn salmeterol, điều này đã giúp cho formoterol thích
hợp đồng thời cho điều trị ngừa cơn và cắt cơn [48].
Thuốc kháng viêm nhóm biến đổi leukotriene: Các thuốc này tác dụng
bằng cơ chế phong tỏa đặc hiệu các receptor cysteinyl leukotriene receptor-1
(montelukast, pranlukast, zafirlukast) và thuốc ức chế men 5-lipoxygenase
(zileuton). Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng thuốc biến đổi leukotriene
có tác dụng dãn phế quản ít và hay thay đổi. Khi sử dụng đều đặn, thuốc có
thể có tác dụng trong hen nhẹ dai dẵng người lớn. Tuy nhiên nhóm này hiệu
quả kém hơn ICS cho nên nếu dùng phối hợp thì hiệu quả sẽ tốt hơn [48].

13

Trong thực hành lâm sàng, có rất nhiều phác đồ đã được ứng dụng
thành công và đạt hiệu quả kiểm soát hen tốt. Nền tảng của các phác đồ dựa
trên khuyến cáo của các Guideline hiện hành có cập nhật hàng năm. Có 5
Guideline hiện hành gồm New Zealand and Australian Guidelines, Canadian
Guidelines, British Guidelines, Global Initiative for Asthma Guidelines,
National Asthma Education and Prevention Program Guidelines. Theo
Timothy R Myers, mặc dù với cách trình bày trong những khuôn khổ khác
nhau, song chúng có sự tương đồng trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, kiểm
soát môi trường, quản lý đợt cấp và giáo dục người bệnh [72].
Chúng tôi áp dụng phác đồ điều trị Ventolin/Salmeterol-Fluticasone
theo hướng dẫn của GINA như sau :
Bảng 1.1. Phác đồ điều trị Ventolin/Salmeterol-Fluticasone
Bước 1 (Cho bậc 1- hen thưa)
Tình huống lâm sàng

Dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

- Tần suất cơn:
. Cơn ban ngày ≤1 lần/tuần
. Cơn ban đêm ≤ 2lần/tháng
. Cơn ngắn, giữa 2 cơn không
triệu chứng
Ventolin MDI 2 nhát khi cần, nhưng
- Co thắt phế quản khi vận động không quá 3-4 lần/ ngày
nặng
- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự

đoán
- Dao động FEV1, PEF < 20%
Bước 2 (Cho bậc 2- Hen nhẹ)
Tình huống lâm sàng

Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế
quản tác dụng ngắn khi cần)

- Khởi đầu điều trị cho bệnh hen - Seretide 25/50 mcg: 2 nhát x 2 lần/
dai dẳng chưa điều trị.
ngày
- Tần suất cơn:
. Cơn ban ngày >1 lần/tuần,


14

nhưng < 1 lần/ngày
. Cơn ban đêm > 2lần/tháng
. Cơn ảnh hưởng đến vận động
thể lực, giấc ngủ
- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự đoán
- Dao động FEV1, PEF < 20-30%
- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen
bậc 1
Bước 3
Tình huống lâm sàng

(Cho bậc 3- Hen trung bình)
Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế

quản tác dụng ngắn khi cần)

- Tần suất cơn
. Cơn hàng ngày
. Cơn ban đêm > 1lần / tuần
- Seretide 25/125 mcg: 2 nhát x 2 lần/
. Cơn kịch phát có thể ảnh hưởng ngày
hoạt động, giấc ngủ.
- FEV1, PEF 60- 80% giá trị dự
đoán
- Dao động FEV1, PEF >30%
- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen
bậc 2
- Vừa xuất viện vì cơn hen cấp
nặng
- Điều trị bước 2 sau 4 tuần
không cải thiện.
Bước 4 (Cho bậc 4- Hen nặng)
Tình huống lâm sàng

Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế
quản tác dụng ngắn khi cần)

- Tần suất cơn
. Cơn hàng ngày
. Cơn ban đêm thường xuyên
. Cơn kịch phát thường xuyên
- FEV1, PEF <60% giá trị dự - Seretide 25/250 mcg: 2 nhát x 2 lần/
đoán
ngày