Tóm tắt luận án thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, hiệu quả biện pháp can thiệp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% các
NKBV. Tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% 15% tùy theo loại PT. Tại các nước khu vực châu Á NKVM gặp ở 8,8%
- 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT). NKVM gây hậu quả nặng nề
cho người bệnh, một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy
NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày, làm tăng gấp đôi chi phí
điều trị. Từ năm 2009 nhiều nghiên cứu phát hiện E.coli có mang gene
metallo-beta-lactamase hoặc NDM-1 tạo ra enzyme NDM-1 có thể
kháng lại hầu hết các loại thuốc kháng sinh, kể cả nhóm kháng sinh
mạnh nhất là Carbapenem. Vì vậy, NKVM ngày nay đã trở thành thách
thức mang tính thời đại và toàn cầu. Hiện nay, tỷ lệ NKBV là một trong
những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh
viện.
Tại Việt Nam, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm
soát nhiễm khuẩn phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu
tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn
nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác
này. Vì vậy, triển khai đề tài này để đưa ra các giải pháp đồng bộ giảm
tỷ lệ NKVM, NKBV.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan tại một số
bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, 2009 – 2012.
2. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong phòng ngừa
nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 –
12/2012.


2
ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

- Kết quả nghiên cứu góp phần đánh giá đúng thực trạng nhiễm
khuẩn vết mổ ở khu vực phía bắc và hiệu quả của một số biện pháp
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.
- Trên cơ sở kết quả thu được khuyến cáo các PTV, hệ thống quản lý
sức khỏe cộng đồng, cần thiết phải xây dựng những qui trình phòng
ngừa NKVM riêng từng bệnh viện trên cơ sở nghiên cứu thực trạng
NKVM. Kết quả cũng khẳng định không có sự tương đồng giữa các yếu
tố nguy cơ với nhiễm khuẩn vết mổ, ở những cơ sở y tế có yếu tố nguy
cơ NKVM thấp nhưng vẫn có tỷ lệ NKVM cao.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 118 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham
khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng quan
tài liệu 36 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17
trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 26 trang, chương 4 – Bàn luận 34
trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 36 bảng, 09 biểu đồ, 4
hình ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 103 tài liệu tham khảo trong đó có 51 tài
liệu Tiếng Việt và 52 tài liệu Tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ
- Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ: Cho đến tận nửa đầu
thế kỷ XIX, các PTV vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của
NKVM. Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis
nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm
khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao. Vào cuối thế kỷ XIX, Louis
Pasteur và Giáo sư Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên
gây NKVM ở BNPT. Phòng ngừa NKBV chỉ thực sự bắt đầu khi một


3
loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và

Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Vào năm 1970, chương trình
giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức Hoa Kỳ, sau đó phát triển
thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát
bệnh tật Hoa Kỳ (CDC).
- Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới: Tại Mỹ và một số
nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu
thuật và chi phí trung bình mỗi ngày 325 euro. Năm 2011, khảo sát tại
183 bệnh viện ở Mỹ trong số 11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 BN
NKVM liên quan đến chăm sóc y tế 4,0%. Mỗi năm tại Châu Âu có
khoảng 29 triệu ca mổ với tỷ lệ NKVM là 2,6%. Bệnh nhân NKVM làm
tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều
trị và chi phí cho NKVM khoảng 6,3 tỷ Euro. Patir và cộng sự ghi nhận
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thần kinh tại New Delhi, Ấn Độ là 15% và
trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành ở Ấn Độ cho thấy tỉ lệ
NKVM sau phẫu thuật tim mạch là 18,8%. Tại châu Phi vùng cận
Sahara, tỷ lệ NKVM là 24%. Tại các bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn
Độ, Thái Lan, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật.
- Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt nam: Kết quả điều tra
năm 2010 của Bệnh viện Đại học y – dược Thành phố Hồ Chí Minh cho
thấy NKVM có thể có liên quan: mổ mở hay mổ nội soi, cơ địa tiểu
đường, phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng gạc hay Urgo steril và tỉ lệ
NKVM khác nhau giữa các chuyên khoa. Kết quả nghiên cứu về đặc
điểm dịch tễ học ở 08 bệnh viện: Tỷ lệ NKVM: 10,5%. Các yếu tố nguy
cơ gây NKVM: Escherichia coli: 20,5%, Pseudomonas aeruginosa:
20,5% và Staphylococcus aureus: 18,0%. Theo tài liệu Bộ Y tế năm
2012 NKVM 5% - 10%, 90% NKVM nông, sâu. Nghiên cứu tại Bệnh
viện Nhi trung ương: Tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt khi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh
tay (VST) tăng lên; Sự tham gia tích cực của mạng lưới KSNK làm cho

4
tỷ lệ VST của nhân viên y tế (NVYT) tăng lên rõ rệt (> 80%). Tại Đồng
Nai, giám sát 810 BN: NKBV 5,1%.
- Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ: Có rất nhiều
loại VSV gây NKVM. Các VSV này thay đổi tuỳ theo các đối tượng
BN, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện, đặc biệt có sự khác biệt
giữa các Quốc gia. Các VSV gây NKVM gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm.
1.2. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
- Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí
phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các
phẫu thuật không cấy ghép. Theo WHO là nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection).
- Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ: Một số đặc
trưng cá nhân người bệnh; Yếu tố liên quan đến phẫu thuật; Các yếu tố
liên quan VSV; Các yếu tố môi trường BV.
1.3. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trên TG
Năm 1999, CDC và NNIS đã có khuyến cáo về phòng ngừa
NKVM và được bổ sung thường xuyên đó là: Mọi NVYT, người bệnh
và người nhà bệnh nhân phải tuân thủ qui định và qui trình phòng ngừa
và kiểm soát NKVM trước trong và sau phẫu thuật. Sử dụng KSDP phù
hợp với các nguyên nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và
đường dùng. Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở
người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm
soát NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các
đối tượng liên quan.
- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật như: Phải được kiểm tra và
điều chỉnh đường máu, Protid máu; Phải bỏ thuốc lá; Xác định và điều

5
trị các bệnh nhiễm khuẩn trước mổ; Nằm viện trước mổ càng ngắn càng
tốt; Tắm; Vệ sinh, bỏ lông - tóc vùng mổ; Sát khuẩn vùng mổ cần theo
đúng nguyên tắc; Che, bọc vùng mổ
- Dùng kháng sinh dự phòng: Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp;
Thời điểm thích hợp đưa kháng sinh vào cơ thể; Hạn chế thời gian sử
dụng kháng sinh sau mổ và áp dụng liệu pháp KSDP
- Nhóm các biện pháp phòng ngừa trong PT: Nhân viên phòng mổ
và kíp PT; Môi trường phòng mổ và tổ chức trong khu PT.
- Nhóm các biện pháp phòng ngừa sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ
sau phẫu thuật
- Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC.
1.3.2. Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Trước đây, thực hành chống NKVM đã được thực hiện ở một số
các qui chế chuyên môn. Từ năm 1997 khi Bộ Y tế ban hành qui chế
chống NKBV và xây dựng khoa CNK trong hệ thống tổ chức bệnh viện.
Hiện nay phòng ngừa NKVM được hệ thống hóa thành một lĩnh vực có
tính chất chuyên môn – khoa học quan trọng.
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở một số Bệnh
viện tuyến Trung ương: Các bệnh viện này đều ban hành nhiều qui
chế phòng ngừa NKVM và có Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động
hiệu quả. Các biện pháp phòng ngừa NKVM chủ yếu tập trung vào:
Tắm khử khuẩn người bệnh; Loại bỏ lông; Sử dụng KSDP; Vệ sinh tay.
Ngoài ra, kết hợp với các biện pháp hành chính khác như: Thiết lập hệ
thống giám sát; Phản hồi và đánh giá NKVM.
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108: Tổ chức kiểm soát NKVM và NKBV
(Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ; Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm

6
soát nhiễm khuẩn; Vệ sinh tay; Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn và phòng
ngừa bổ sung trong BV; Khử tiệt khuẩn dụng cụ, đồ vải). Chuẩn bị bệnh
nhân phẫu thuật (Điều chỉnh tình trạng bệnh lý; Chuẩn bị da – loại bỏ
lông; Kháng sinh dự phòng). Yêu cầu thông khí và môi trường phòng
mổ; Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường; Tiệt khuẩn dụng cụ và
đồ vải phẫu thuật; Vệ sinh tay; Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật. Chăm
sóc vết mổ sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật; Giám sát
nhiễm khuẩn vết mổ.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Bệnh
viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ BNPT tại các khoa: Ngoại chung, Chấn thương, Gây mê hồi
sức và Sản phụ khoa tại BV tuyến Trung ương gồm: Bạch Mai, Huế,
Cần Thơ, TƯQĐ 108 và các BV tuyến tỉnh gồm: Ninh Bình, Hưng Yên,
Phố Nối, Yên Bái; NVYT trực tiếp khám chữa bệnh, chăm sóc BN
gồm: Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và sinh viên thực tập
tham gia nghiên cứu từ tháng 11/2009 - 04/2012.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích
2.1.3. Phương pháp thu thập thông tin
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm
khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ.
Trường hợp phẫu thuật ghép mô tạng được tính là sau 12 tháng.
- Giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ: phỏng vấn
trực tiếp theo bộ phiếu được lập sẵn dựa trên các khuyến cáo về vô
khuẩn ngoại khoa của CDC, Hoa Kỳ.

7
- Giám sát NKVM: với mỗi BN, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn
tại các BV nghiên cứu sử dụng phiếu giám sát NKVM để thu thập thông
tin liên quan tới BN, cuộc mổ, diễn biến NKVM, tình hình sử dụng
kháng sinh, dữ liệu vi sinh và kết quả điều trị.
+ Phương pháp đánh giá nội dung nghiên cứu: dựa trên thang
điểm 5, mỗi tiêu chí Đạt: 1 điểm, không đạt: 0 điểm
2.2. Nghiên cứu can thiệp
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 311 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa
Ngoại tiêu hóa và ngoại nhân dân theo kế hoạch và được phân loại phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm trong thời gian từ 05/2012 đến 12/2012.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu can thiệp
- Xây dựng, sửa đổi quy trình chăm sóc, đào tạo, tập huấn, trang bị
phương tiện phục vụ chăm sóc kiểm soát NKVM, liệu pháp KSDP.
Tiến hành kiểm tra, giám sát và áp dụng các biện pháp hành chính khác
nhằm thay đổi nhận thức và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn của
NVYT và BN, người nhà BN tại các khoa tham gia nghiên cứu.
- Triển khai can thiệp các biện pháp phòng ngừa NKVM vào các
khâu của quá trình PT: Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (giám sát tắm
trước phẫu thuật, bỏ lông trước phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự
phòng); Giám sát nguồn nước bệnh viện; Giám sát thực hành rửa tay
phẫu thuật; Giám sát thực hành trong buồng phẫu thuật; Giám sát thực
hành thay băng; Giám sát NKVM. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp
can thiệp về phương diện lâm sàng (tỷ lệ NKVM, tỷ lệ tử vong, thời
gian nằm viện trung bình, số ngày và số lượng kháng sinh sử dụng).
2.3. Vật liệu nghiên cứu
- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: Môi trường nuôi cấy, phân lập vi
khuẩn của hãng BioRad (Hoa Kỳ); Bộ tính chất hóa sinh học API 20

8
xác định VK của hãng BioMerieux; Định danh vi khuẩn bằng máy định
danh tự động Phoenix của hãng Becton Dickinson (Hoa Kỳ). Khoanh
giấy xác định vi khuẩn kháng thuốc của BioRad
- Bộ phiếu nghiên cứu: Bộ phiếu nghiên cứu được thiết kế dựa trên
các khuyến cáo của CDC, hướng dẫn của Bộ y tế.
Phiếu số 1: Giám sát NKVM; Phiếu số 2: Giám sát chuẩn bị BN
trước mổ (Nội dung gồm tắm bệnh nhân trước phẫu thuật, loại bỏ lông
trước phẫu thuật và sử dụng KSDP); Phiếu số 3: Giám sát thực hành
rửa tay phẫu thuật (Nội dung gồm phương tiện rửa tay phẫu thuật và
giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật); Phiếu số 4: Giám sát thực hành
trong buồng phẫu thuật (Nội dung phương tiện tiệt khuẩn theo bộ, chỉ
thị hóa học và giám sát thực hành trong buồng PT); Phiếu số 5: Giám
sát quy trình thay băng (Nội dung gồm vô khuẩn, chuẩn bị dụng cụ và
thực hành thay băng)
2.4. Xử lý số liệu
- Nhập dữ liệu: Dữ liệu nghiên cứu thực trạng NKVM được nhập và
quản lý bằng Epi.Info 2000, SPSS 12.0 tại khoa KSNK - BV Bạch Mai.
Dữ liệu nghiên cứu can thiệp phòng ngừa NKVM ở khoa Ngoại tiêu
hóa và khoa Ngoại nhân dân được nhập và quản lý bằng phần mềm vi
tính SPSS 16.0 tại khoa KSNK - Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Phân tích dữ liệu: Tần xuất và tỷ lệ % của từng yếu tố điều tra, của
nhóm yếu tố điều tra được phân tích so sánh khác biệt bằng thuật toán t
- student (với các giá trị trung bình) hoặc χ2 (với các giá trị %). Sử
dụng hàm hồi quy logistic để mô tả mối liên quan giữa can thiệp tăng
cường thực hành kiểm soát NKVM với NKVM và can thiệp tăng cường
thực hành kiểm soát NKVM với tuân thủ của NVYT về các quy trình
kiểm soát NKVM sau khi đã hiệu chỉnh cho các biến độc lập khác.

9
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
- Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Nghiên cứu 4.717 BN tại 4
BV tỉnh và 4 BVTW: Tuổi TB (42,0 ± 19,9); giới (Nam: 46,6%, nữ:
53,4%); điểm ASA (1 điểm: 80,7%, 2 điểm: 9,2%, 3 điểm: 9,3%, 4
điểm: 0,7% và 5 điểm: 0,1%), loại vết mổ (sạch: 22,5%, sạch nhiễm:
47,1%, nhiễm: 14,9% và bẩn: 15,5%), Chỉ số nguy cơ SENIC ( SENIC
0: 9,0%, SENIC 1: 52,9%, SENIC 2: 32,2%, SENIC 3: 5,4%, SENIC 4:
0,4%), PT cấp cứu (52,5%), Ngày nằm viện TB (11,0 ± 8,4 ngày).
- Phân bố các loại phẫu thuật theo tuyến nghiên cứu (n=4717):
PT cắt ruột thừa, PT sinh dục - sản khoa tuyến tỉnh cao hơn so với tuyến
Trung ương; PT cơ xương khớp, tiết niệu, Gan - Mật - Tuỵ và thần kinh
sọ não tuyến Trung ương luôn cao hơn so với tuyến tỉnh.
3.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tính theo tuyến điều trị
Tuyến điều trị

Số BN

BN NKVM

Tỷ lệ (%) So sánh (p)

Trung ương

2194

98

4,5

Tỉnh

2523

158

6,3

Tổng

4.717

256

5,4

0,008

Nhận xét: Tỷ lệ NKVM tuyến Trung ương là 4,5%, tuyến tỉnh
chiếm 6,3%. Tỷ lệ NKVM chung 5,4%.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo cơ quan phẫu thuật (n=256): Tỷ
lệ NVKM thay đổi theo loại PT. Tỷ lệ NKVM cao ở nhóm BN PT ruột
non (18,5%), PT đại tràng (10,3%), PT dạ dày (7,7%), PT ruột thừa
7,0%, PT gan – mật – tụy 6,4%, PT tiết niệu 6,3%.


10

3.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.2: Liên quan giữa NKVM với các yếu tố nguy cơ
Yếu tố
nguy cơ

CI95

Số
BN

Số BN
NKVM

Tỷ lệ
%

OR

P

30 – 40

902

38

4,2

1,7

1,1 – 2,7

< 0,05

> 40

2.236

173

7,7

1,9

1,3 – 2,9

< 0,05

Sạch
nhiễm

2.223

82

3,7

1,8

1,1 – 3,0

< 0,05

Nhiễm

702

52

7,4

2,2

1,2 – 3,8

< 0,05

Bẩn

729

91

12,5

3,8

2,2 – 6,7

< 0,05

1,9

1,1 – 3,3

< 0,05

Tuổi

Loại vết mổ

Thời gian phẫu thuật > 120 phút
Có

204

22

10,8

Các yếu tố liên quan NKVM gồm: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại
vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn, thời gian PT > 120 phút.
Bảng 3.3: Liên quan giữa NKVM với các bệnh liên quan
Yếu tố
nguy cơ

Số
BN

Số BN

NKVM

Tỷ lệ
%

OR

CI95

P

Bệnh NK

902

38

4,2

1,7

1,1 – 2,7

< 0,05

Bệnh lao

2.223

82

3,7

1,8

1,1 – 3,0

< 0,05

Bệnh nhiễm khuẩn (OR = 3,7, p < 0,05), bệnh lao (OR = 5,7, p < 0,05).
- Liên quan giữa NKVM với các loại phẫu thuật: PT tim mạch
(OR = 6,9, p < 0,05), PT ruột non (OR = 3,9, p < 0,05), PT sinh dục
(OR = 0,2, p < 0,05), PT ruột thừa (OR = 0,4, p < 0,05), tuyến tỉnh (OR
= 2,2, p < 0,05).


11
3.1.4. Tác nhân sinh học gây nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.4: Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ
Tác nhân gây NKVM

Số lượng

Tỷ lệ (%)

E.coli

24

38,7

Klebsiella pneumoniac

10

16,1

Enterococus faecalis

6

9,7

Acinetobacter baumanii

5

8,1

Trong số 256 BN NKVM, 27,3% (70/256) được làm xét nghiệm vi
sinh kết quả 75,7% (53/70) có kết quả nuôi cấy dương tính. E.coli
Klebsiella pneumoniac, Enterococus faecalis là tác nhân gây bệnh chính
- Tỷ lệ E.coli kháng kháng sinh: Kết quả nghiên cứu cho thấy có ≥
60% các chủng E.coli phân lập được kháng các KS sử dụng phổ biến.
3.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ sử dụng KS trước
phẫu thuật, KSDP, KS sau phẫu thuật chiếm là 24,5%, 15,3% và 99,6%.
Bảng 3.5: Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP tính theo loại vết mổ
Loại vết mổ

Số BN

Số BN sử dụng KSDP

Tỷ lệ (%)

Sạch

1.063

154

14,5

Sạch nhiễm

2.223

418

18,8

Nhiễm

702

80

11,4

Bẩn

729

68

9,3

Tổng

4.717

720

15,3


12
3.1.6. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.6: Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN măc và không mắc NKVM
Tình trạng
NKVM
NKVM

Không
NKVM
p

Số (%) BN tử vong
Tuyến TƯ

Tuyến tỉnh

2 tuyến

15,3%

3,2%

7,8%

(15/98)

(5/158)

(20/256)

13,3%

1,8%

7,2%

(280/2096)

(43/2365)

(323/4.461)

> 0,05

> 0,05

> 0.05

p*

<
0,05

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKVM tuyến trung ương 15,3% cao hơn
tuyến tỉnh là 3,2% (p < 0,05).
- Ngày nằm viện ở BN có và không có NKVM: Ngày nằm viện
trung bình của BN mắc NKVM: 19,2 + 15,2, nhóm BN không mắc
NKVM: 10,5 + 7,5 với (p < 0,01). Thời gian nằm viện sau mổ 16,3 ±
13,2 ngày ở nhóm bệnh nhân mắc NKVM cao hơn ở nhóm BN không
mắc NKVM 8,1 ± 5,3 ngày (p < 0,05).
- Chi phí điều trị ở BN có và không có NKVM: Tổng chi phí điều
trị TB và chi phí điều trị kháng sinh TB ở nhóm BN có NKVM là 7,0 +
8,2 triệu đồng và 2,2 + 3,6 triệu đồng, cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm BN không có NKVM: 4,7 + 5,5 và 1,4 + 2,2 (p < 0,01).
3.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Tắm trước phẫu thuật: Thời điểm và cách thức tắm: Tỷ lệ BN tắm
trước PT tính chung các BV: 49,3% (869/1.761). Tỷ lệ BN tắm theo qui
trình thấp từ 18,5% đến 44%. Điểm đạt TB về tắm trước PT theo BV:


13
Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về tắm trước PT: 22,6 ± 22,3. Tỷ lệ (%) điểm đạt
TB tính chung các BV: 28,1 ± 29,1.

- Loại bỏ lông trước phẫu thuật: Thời điểm và cách thức loại bỏ
lông: 460/1.752 BN có loại bỏ lông trước PT, chiếm tỷ lệ 26,2%. Điểm
đạt TB về loại bỏ lông trước phẫu thuật theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt
TB về loại bỏ lông trước PT tại BV Phố nối: 59,8 ± 38,7 thấp hơn so
sánh với các bệnh viện khác với p < 0,01. Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tính
chung 6 BV: 86,0 ± 27,0.
3.1.8. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật
- Thực hành vệ sinh tay ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT tuân thủ không
đúng kỹ thuật VST ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT chà tay < 3 phút, đánh
bàn tay, cổ tay, cẳng tay bằng bàn chải; không thực hiện đủ các bước
chà tay và không làm khô tay bằng khăn vô khuẩn theo trình tự: 83,2%;
77,0%; 39,5% và 37,7%. Điểm đạt TB về kỹ thuật VST ngoại khoa
theo BV, loại công việc chuyên môn, khoa: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về
kỹ thuật VST ngoại khoa tính chung các BV: 32,5 ± 23,6, Phố Nối có tỷ
lệ (%) điểm đạt TB thấp hơn (p < 0,01) khi tính theo BV, loại công việc
chuyên môn (p < 0,01).
- Thực hành sử dụng trang phục PHCN: Tỷ lệ lượt NVYT không
mang đúng trang phục PHCN: Trên 20% lượt NVYT trực tiếp tham
gia phòng ngừa NKVM không tuân thủ kỹ thuật. Điểm đạt TB về
mang trang phục PHCN theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về mang
trang phục PHCN tính chung nhóm NVYT trực tiếp và gián tiếp tham
gia PT: 77,5 ± 22,1. Có sự khác biệt về tỷ lệ điểm đạt TB khi so sánh
theo BV, từ 60,9 ± 18,0 tới 95,2 ± 10,2 (p < 0,01).
- Tuân thủ VST thường quy trong buồng PT: Tỷ lệ tuân thủ VST
tính chung mọi đối tượng NVYT là 26,8%, nhóm NVYT trực tiếp tham
gia PT (phẫu thuật viên: 48,2%, Bác sỹ gây mê: 33,2%, dụng cụ viên:
27,7%) cao hơn các đối tượng khác (p < 0,01).


14

3.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật
- Tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng: tỷ lệ tuân thủ VST trước, sau
thay băng và trước rửa/sát khuẩn vết mổ: 40,2%, 39,5% và 28,3%. Tỷ lệ
thực hiện đúng kỹ thuật rửa và sát khuẩn vết mổ: 72,3% và 83,6%.
89,9% quy trình thay băng có dụng cụ thay băng đóng theo bộ và 95,4%
có băng vết mổ vô khuẩn. Điểm đạt TB về tuân thủ quy trình TB
theo BV, Khoa điều trị: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về tuân thủ quy trình
thay băng: 71,5 ± 17,1. Có sự khác biệt về tỷ lệ (%) khi so sánh theo
BV, từ 49,2 ± 11,8 tới 86,2 ± 10,3 (p < 0,01).
3.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại bệnh viện 108
3.2.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật (n=311): Tuổi TB của BN
can thiệp cao hơn: 54,0 ± 14,7 năm, Nam chiếm 60,1%, tỷ lệ BN có
điểm ASA = 1 là 70,8%, tỷ lệ PT sạch nhiễm 304 (97,7%), trước can
thiệp tỷ lệ này là 35,5% . Thời gian nằm viện ở nhóm có can thiệp TB
6,2 ± 5,4 ngày, nhóm không can thiệp 13,1 ± 8,7 ngày.
Bảng 3.7: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật
Loại vết mổ

Không
Số lượng
Sạch

Mổ mở

P

Nhiễm khuẩn vết mổ

4

Có

Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
80,0

1

20,0

Mổ NS
2
100,0
0
Sạch Mổ mở
158
98,1
3
1,9
nhiễm Mổ NS
140
97,9
3
2,1
Mổ nội soi có tỷ lệ NKVM thấp hơn mổ mở ở các BN phân loại PT
sạch và sạch nhiễm.
3.2.2. Kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ


15

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: NKVM tại viện 108 là 2,3%.
- So sánh tỷ lệ mắc NKVM theo một số yếu tố liên quan: Sau can
thiệp phòng ngừa NKVM, kết quả trên cho thấy điểm ASA là yếu tố
liên quan với yếu tố nguy cơ NKVM (p < 0,05).
- Tỷ lệ NKVM tính theo loại NKVM trước, sau can thiệp:

71,4 (5/7)
28,6 (2/7)

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau can thiệp
Trước can thiệp NKVM nông 86,7%, sâu 13,3%. Sau can thiệp
NKVM nông 71,4%, sâu 28,6%, không có NKVM khoang tạng.
- Tỷ lệ NKVM tính theo vị trí phẫu thuật: Tỷ lệ NVKM thay đổi
theo loại PT. Tỷ lệ NKVM cao ở nhóm BN PT dạ dày (4,2%), PT gan –
mật – tụy (2,5%), PT đại tràng (1,8%).
- Mật độ NKVM hiện mắc trên 1.000 ngày nằm viện sau PT:
Thay đổi theo loại PT. Mật độ NKVM cao ở nhóm PT đại tràng (3%),
PT dạ dày (3,7%).

3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh


16
- Tỷ lệ (%) BN sử dụng KS trước và sau can thiệp: Sử dụng
KSDP ở 100% BN can thiệp, 100% trước can thiệp sử dụng KS sau PT.
- Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP trước và sau can thiệp:
100 (311/311)
100 (304/304)

19,1 (58/304)

12,5 (38/304)
8,4 (8/311)

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ (%) sử dụng kháng sinh dự phòng
Giai đoạn can thiệp 100% BN sử dụng KSDP, KSĐT chỉ 8,4%
3.2.4. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
- So sánh ngày nằm viện ở BN có và không có NKVM trước và
sau can thiệp: Thời gian nằm viện của nhóm mắc NKVM dài hơn
nhóm không mắc NKVM (p < 0,05). Ngày nằm viện sau PT tăng gấp
khoảng 2 lần ở nhóm có NKVM so với nhóm không NKVM (p < 0,01).
- So sánh chi phí điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh: Chi
phí sử dụng phác đồ KSĐT gấp 14.8 lần so với chi phí mua sử dụng
phác đồ KSDP thành công.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 42,0 ± 19,9 tuổi. Điểm
ASA chủ yếu 1 điểm chiếm 80,7%, loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm
chiếm 69,6%. Chỉ số nguy cơ SENIC 1 điểm và 2 điểm chiếm 85,1%.
Số ngày nằm viện trước PT và sau PT trung bình lần lượt là 3,7 ± 4,8 và


17
8,5 ± 6,3. Đây là các yếu tố đã được nhiều nghiên cứu trong nước và thế
giới xác định là yếu tố liên quan đến NKVM.
4.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuyến điều trị: Có 256/4717
BNPT mắc NKVM chiếm 5.4%. Tỷ lệ này thấp hơn các nước đang phát
triển, tại Châu Phi, NKVM chiếm tỷ lệ cao: 24% tại Tanzania và 19%
Ethiopia, tại Thái Lan và Ấn Độ tỷ lệ NKVM là 8,8% và 15%. Ở bệnh

viện Chợ Rẫy, Viện Quân Y 103, tỷ lệ NKVM cũng cao hơn: 14 - 18%.
Kết quả này có thể do: (1) Bộ y tế đã có nhiều hướng dẫn, tập huấn đào
tạo hàng năm cho đội ngũ kiểm soát nhiễm khuẩn BV. (2) Khu PT với
hệ thống phòng mổ thiết kế đạt tiêu chuẩn quốc tế. (3) Luôn có sự phối
hợp chặt chẽ giữa bác sĩ khoa KSNK và các PTV. Với tuyến bệnh viện
trung ương là nơi tập trung nhiều mặt bệnh nguy hiểm đến tính mạng,
nhiều bệnh chất lây truyền, cơ cấu bệnh tật phức tạp và tình trạng quá
tải ở các bệnh viện trung ương. Hơn nữa các bệnh viện tuyến trung
ương chủ yếu tập trung tại các thành phố lớn với mật độ dân cư cao,
điều kiện môi trường nguồn nước chưa được kiểm soát chặt chẽ là
những yếu tố thuận lợi cho căn nguyên gây NKVM và lây truyền. Với
tuyến tỉnh cơ cấu bệnh không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, thời
gian nằm viện không dài nên nguy cơ NKVM thấp, chính vì vậy cần
thiết phải có nhiều biện pháp phòng ngừa NKVM ở các tuyến đặc biệt
là tuyến trung ương nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM và phòng chống hình
thành dịch NKBV. Kết quả nghiên cứu này tương đương với các kết
quả nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ NKVM tuyến trung ương (4,5%),
tuyến tỉnh (6,3%). Tuy nhiên sự khác biệt tỷ lệ NKVM hai tuyến so
sánh với p < 0,008 thấy rằng NKVM không phụ thuộc vào có ít hay
nhiều yếu tố nguy cơ trước PT mà phụ thuộc vào các biện pháp phòng
ngừa NKVM được triển khai ở bệnh viện đó. Đây là cơ sở thực hiện các
biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM ngay cả ở những BN có ít yếu
tố nguy cơ NKVM trước phẫu thuật.
- Tỷ lệ NKVM theo cơ quan phẫu thuật tại các tuyến: Tỷ lệ
NKVM thay đổi theo cơ quan PT, tỷ lệ cao ở phẫu thuật tim mạch
(25,9%), phẫu thuật ruột non (18,5%), phẫu thuật đại tràng (10,3%).
Các loại PT có tỷ lệ NKVM thấp hơn là PT sinh dục – sản khoa, PT cơ


18

– xương – khớp, PT tiết niệu. PT tim mạch thường là những phẫu thuật
lớn, kéo dài, mất nhiều máu sẽ làm tăng nguy cơ NKVM. Các PT ổ
bụng như PT ruột non và PT đại tràng với nhiều VSV ký sinh ở ống tiêu
hóa là nguyên nhân trực tiếp NKVM. Vì vậy các nghiên cứu trên thế giới
xác định PT bụng nói chung là yếu tố nguy cơ cao NKVM.
4.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ
Các yếu tố liên quan NKVM chủ yếu do liên quan tới cuộc mổ,
yếu tố nguy cơ NKVM được xác định: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại vết
mổ nhiễm, loại vết mổ bẩn, thời gian PT ≥ 120 phút, các bệnh lý nhiễm
khuẩn, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ruột non và tuyến tỉnh. Một
nghiên cứu khác trong nước, 3 yếu tố nguy cơ gây NKVM qua phân
tích hồi quy logicstic đó là: vết mổ bẩn, thời gian PT kéo dài trên 120
phút và bệnh nhiễm khuẩn. Các thang điểm liên quan yếu tố nguy cơ
NKVM hiện nay sử dụng trên thế giới như: ASA, SENIC, NNIS đều
quan tâm đến tình trạng bệnh lí mạn tính, thời gian phẫu thuật kéo dài,
loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và có phẫu thuật ổ bụng hay không?.
Tuổi và giới của BNPT trong độ tuổi lao động cũng là yếu tố
nguy cơ NKVM, có thể do điều kiện môi trường, khí hậu nhiệt đới và
điều kiện vệ sinh nước ta rất thuận lợi cho VSV ký sinh trên những
người bệnh do trực tiếp tham gia lao động sản xuất, trực tiếp tiếp xúc
với các nguồn lây nhiễm. Vì vậy, độ tuổi lao động, giới tính nam hoặc
nữ cũng là yếu tố nguy cơ NKVM trong nghiên cứu này. Loại vết mổ đã
được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định không liên quan
NKVM. Theo kết quả giám sát tại Tazania, không có mối liên quan
giữa NKVM với loại vết mổ. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ở Châu Âu,
ngoài yếu tố: loại vết mổ, một số yếu tố khác như: tuổi, thời gian phẫu
thuật cũng là yếu tố liên quan tới NKVM. Một kết quả đáng chú ý là tỷ
lệ NKVM cho thấy tuyến tỉnh có NKVM cao hơn tuyến Trung ương,
qua phân tích thấy rằng các yếu tố nguy cơ liên quan đến loại PT, mức
độ nặng của bệnh, vị trí PT và thời gian PT. BNPT ở tuyến tỉnh các PT

thường đơn giản hơn, ít phức tạp, thời gian PT ngắn hơn … nên ít hơn
nguy cơ NKVM so với tuyến trung ương, tuy nhiên kết qủa nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ NKVM tuyến tỉnh (7,0%) cao hơn tuyến trung ương
(4,5%) với (p < 0,05) có thể do công tác KSNK ở các bệnh viện tuyến


19
tỉnh chưa được tuân thủ chặt chẽ. Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể
giảm tỷ lệ NKVM bằng các biện pháp can thiệp đơn giản, thực tế cho
thấy tỷ lệ NKVM cao hơn ở nhóm BN có yếu tố nguy cơ NKVM thấp
và ngược lại. Như vậy cần thiết có những biện pháp can thiệp trước PT
như chuẩn bị trước mổ và KSDP.
4.1.4. Phân bố tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 62 chủng vi khuẩn phân lập
được từ 53 BN NKVM, E.coli và Klebsiella pneumonia là 2 tác nhân
gây bệnh hàng đầu, chiếm 54,8% (34/62) các vi sinh vật phân lập được.
Enterococus faecalis chiếm (9,7%), Acinetobacter baumanii chiếm
(8,1%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu đã
thực hiện trước đây, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các VSV.
Kết quả này khác với nghiên cứu Thế giới công bố gần đây, căn nguyên
chính gây NKVM là Enterococcus spp Vì vậy, phòng ngừa NKVM sẽ
có nhiều điểm không giống nhau ở các bệnh viện. Nghiên cứu này một
lần nữa khẳng định các bệnh viện phải tự xây dựng qui trình KSNK vết
mổ căn cứ trên thực trạng NKVM qua điều tra ở từng bệnh viện.
4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh
Các nghiên cứu gần đây khẳng định rằng xu hướng kháng KS
ngày càng tăng của các VK do khả năng sinh enzym phân hủy beta lactams. Nghiên cứu thấy 60% chủng E.Coli và Klebsiella pneumoniae
kháng với các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins. Kết quả trên
tương tự một nghiên cứu được thực hiện tại Iran, Hoa Kỳ. Nguyên nhân
do việc lạm dụng kháng sinh và công tác vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn

và tuân thủ các kỹ thuật vô trùng chưa được tốt đã góp phần chọn lọc lại
các chủng VK kháng thuốc và lây truyền chéo trong bệnh viện. Vì vậy,
nắm được các VSV gây bệnh thường gặp và tình hình kháng KS trong
mỗi bệnh viện giúp điều trị hiệu quả và là cơ sở sử dụng KSDP.
4.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
- Về tỷ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong ở BN NKVM tuyến trung ương:
15,3% cao hơn tuyến tỉnh: 3,2% (p < 0,01) kết quả hoàn toàn phù hợp
với thực tế do BN ở tuyến trung ương thường nặng hơn, mắc nhiều


20
bệnh kèm theo hơn và phải trải qua các PT phức tạp hơn, thời gian PT
kéo dài hơn và cơ cấu bệnh phức tạp hơn.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Các nghiên cứu cho thấy
NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 - 24 ngày. Nghiên cứu tại
bệnh viện Bạch Mai NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày. Tổng
số ngày nằm viện trung bình của nhóm mắc NKVM và không mắc
NKVM theo trình tự 19,2 ± 15,2 ngày và 10,5 ± 7,5 ngày. Số ngày nằm
viện sau mổ của nhóm mắc NKVM và không mắc NKVM: 19,2 ± 15,2
ngày và 10,5 ± 7,5 ngày. Như vậy, có nhiều yếu tố tác động tới thời
gian nằm viện sau PT, trong đó NKVM là yếu tố có thể kiểm soát được.
Phòng ngừa NKVM có thể rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ.
- Chi phí điều trị ở bệnh nhân mắc NKVM: Tại Hoa Kỳ, NKVM làm
tăng gấp đôi chi phí điều trị, tổng chi phí phát sinh do NKVM hằng năm
khoảng 130 triệu đô la Mỹ. Kết quả nghiên cứu: tổng chi phí điều trị
trung bình ở bệnh nhân mắc NKVM cao hơn nhóm BN không mắc
NKVM (p < 0,01), trong đó chi phí kháng sinh ở BN mắc NKVM, cao
hơn nhóm BN không mắc NKVM (p < 0,01). NKVM kéo dài ngày nằm
viện và làm tăng chi phí điều trị.
4.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Vấn đề tắm khử khuẩn trước phẫu thuật: Người bệnh được mổ
phiên cần được tắm xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc dịch
chlorhexidine vào tối trước ngày PT hoặc vào sáng ngày PT đặc biệt là
da vùng PT bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine. Nhiều nghiên cứu
cho thấy khăn tẩm chlorhexidine 2% để tắm có thể làm giảm 99.9%
Acinetobacter baumannii và giảm 99% tụ cầu vàng. Trong nghiên cứu
này, tỷ lệ BN tắm trước mổ 49,3% và không tắm bằng dung dịch khử
khuẩn. Điểm đạt TB về tắm trước PT ở mổ có chuẩn bị: 1,4 ± 1,5 điểm.
- Vấn đề loại bỏ lông trước phẫu thuật: Khuyến cáo của CDC, bỏ
lông ở bệnh nhân trước PT nếu lông gây cản trở vị trí rạch da và bất kỳ
phương pháp loại bỏ lông nào cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc
NKVM. Nghiên cứu cho thấy 26,3% BN có loại bỏ lông trước PT.
4.1.8. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật


21
Thực hành vệ sinh bàn tay là biện pháp quan trọng nhất trong
phòng ngừa NKVM. Điểm đạt trung bình về kỹ thuật rửa tay PT thấp:
1,6 ± 1,2 điểm, có sự khác biệt về điểm đạt trung bình khi tính theo
bệnh viện, loại công việc chuyên môn (p < 0,05). Qua kết quả nghiên
cứu cho thấy sự cần thiết giáo dục NVYT tại các đơn vị có BNPT về
nguyên tắc kiểm soát NKVM cơ bản đi đôi với giám sát thực hành và
trang bị đầy đủ các phương tiện cần thiết phục vụ PT là những biện
pháp cần thiết làm thay đổi hành vi của NVYT.
4.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật
Qua giám sát 2.365 NVYT thực hiện VST trước thay băng:
40,2%, VST hoặc thay panh: 28,3%. Theo khuyến cáo của CDC thay
băng vô khuẩn cần thực hiện trong vòng 24 – 48 giờ sau mổ, NVYT
thực hiện rửa tay vô khuẩn trước và sau khi thay băng, không được làm
ướt băng và sát trùng rộng vùng mổ bằng betadine 10%.

4.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108.
4.2.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Số BN nam được phẫu thuật nhiều hơn nữ (60,1% và 39,9%).
Tuổi trung bình 54,0 ± 14,7 năm. Loại vết mổ sạch nhiễm chiếm 97,7%.
Tỷ lệ NKVM mổ mở và mổ nội soi ở hai loại phẫu thuật sạch và sạch
nhiễm có tỷ lệ NKVM tương đương nhau lần lượt là 1,9% và 2,1% (p >
0,05). Hiện nay ở trong nước có rất ít những nghiên cứu so sánh NKVM
ở hai phương pháp này do chỉ định và mục đích can thiệp có nhiều điểm
khác nhau và vị trí giải phẫu khác nhau.
- Tắm trước phẫu thuật : Bệnh nhân chuẩn bị PT 100% được tắm
bằng dung dịch khử khuẩn theo qui trình thống nhất. Đối tượng nghiên
cứu cap thiếp là BNPT sạch và sạch nhiễm tắm bằng chlorhexidine 4%
đã được nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả.
- Loại bỏ lông trước phẫu thuật : Loại bỏ lông trước PT đã được
CDC khuyến cáo và chúng tôi tiến hành giám sát thực hành bỏ lông
theo khuyến cáo này. Số lượng VSV trên cơ thể người có khoảng trên
200 loài vi sinh vật như vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn ưa khí, các VSV
thường trú trên da tiết enzym phân giải lipit thành axit béo làm giảm


22
pH, một số vi khuẩn còn tiết ra chất kháng khuẩn. Chính vì vậy bỏ lông
không đúng qui trình gây tổn thương da trước phẫu thuật sẽ là những
điều kiện thuận lợi cho VSV xâm nhập và gây NKVM.
4.2.2. Kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có sử
dụng một số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM là 2,3%, những
kết quả nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15%
tuỳ theo loại phẫu thuật. Ở trong nước, kết quả nghiên cứu này thấp hơn

so với nghiên cứu tại bệnh viện TW Huế, tỷ lệ NKVM là 4,9%, nghiên
cứu của Phạm Thúy Trinh năm 2010 trên các BNPT sạch và sạch nhiễm
là 3,0%. Các kết quả nghiên cứu nối tiếp trên chứng tỏ rằng bệnh viện
đã thực hiện nghiêm túc và có hiệu quả các quy định về công tác KSNK
- Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ.
Các yếu tố liên quan đến NKVM là điểm ASA là yếu tố được xác
định có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, kết quả nghiên cứu này phù
hợp với nhiều nhiên cứu khác ở trong nước và thế giới. Trong nghiên
cứu can thiệp một số biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật chúng tôi
chưa tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với NKVM như
nhiều nghiên cứu trong nước công bố bao gồm: tuổi, giới, loại vết mổ,
thời gian phẫu thuật > 120 phút, loại phẫu thuật.
- Nhiễm khuẩn vết mổ theo loại nhiễm khuẩn vết mổ: NKVM
nông (da và tổ chức dưới da); nhiễm khuẩn vết mổ sâu (cân cơ, cơ);
không có NKVM khoang/cơ quan. NKVM sâu tăng từ 13,3% thành
28,6%, NKVM nông giảm 86,7% xuống 71,4%. Các nghiên cứu đều
cho rằng NKVM có liên quan chặt chẽ đến cuộc mổ. BN được tắm hóa
chất, loại bỏ lông, sử dụng KSDP theo qui trình đã hạn chế được VSV
gây bệnh ký sinh trên da, vì vậy giảm NKVM nông. NKVM sâu liên
quan chặt chẽ đến NKVM trong mổ, do công tác vô trùng trong mổ. Tỷ
lệ này tăng lên sau can thiệp, gợi ý cho chúng tôi có thể giảm thấp hơn
tỷ lệ NKVM thông qua việc kiểm soát chặt chẽ khâu vô trùng trong mổ.
4.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh.
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng đúng quy trình là 100%, tỷ lệ
sử dụng kháng sinh điều trị sau PT chỉ chiếm tới 8,4%. Sử dụng KSDP


23
100% tại bệnh viện 108 tương tự với các nước tiên tiến trên thế giới
(Mỹ 100% phẫu thuật sạch và sạch nhiễm).

4.2.4. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
- Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ở những bệnh nhân có
NKVM trước và sau can thiệp phòng ngừa NKVM lần lượt là 26,9 ±
14,3 ngày và 20,9 ± 13,8 ngày. Nghiên cứu trong nước cho thấy NKVM
kéo dài thời gian nằm viện từ 7 – 24 ngày, nghiên cứu Châu Âu:
NKVM kéo dài thêm thời gian nằm viện là 9,8 ngày. Khảo sát từ Cục
quản lý khám chữa bệnh cũng cho thấy rằng: NKBV kéo dài thời gian
nằm viện trung bình của bệnh nhân từ 9,4 – 24,3 ngày.
KẾT LUẬN
1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan tại một số
bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, 2009 – 2012.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn và các yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ NKVM chung:
5,4%, thay đổi từ 4,1% tại BV Bạch Mai tới 7,9% tại BV Hưng Yên. Tỷ
lệ NKVM cao ở nhóm BN PT ruột non (19,4%), phẫu thật đại tràng
(10,3%) và PT dạ dày (8,2%). Các yếu tố nguy cơ liên quan NKVM
gồm: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, giới, loại vết mổ nhiễm, loại vết mổ bẩn,
thời gian PT > 120 phút, các bệnh lý mạn tính, PT tim mạch, PT ruột
non, PT sinh dục, PT ruột thừa, tuyến tỉnh.
Tác nhân chính gây NKVM: E.coli 38,7%; Klebsiella pneumoniac
16,1%; Staphylococus aureus 4,8%. ≥ 60 các chủng E.coli, Klebsiela
pneumoniae này kháng các kháng sinh sử dụng phổ biến. NKVM làm
kéo dài thời gian nằm viện trung bình, làm tăng chi phí điều trị bệnh
nhân NKVM do kháng sinh trung bình/ca bệnh là 2,3 triệu đồng.
- Chuẩn bị BN trước PT: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về tắm ở BN PT
có chuẩn bị: 28,1 ± 29,1. Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về loại bỏ lông ở BN
PT có chuẩn bị: 86,0 ± 27,0.
- Thực hành kiểm soát NKVM tại khu PT: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB
về kỹ thuật VST ngoại khoa: 32,5 ± 23,6, có sự khác biệt khi tính theo
BV, loại công việc chuyên môn (p < 0,05). Tỷ lệ tuân thủ VST thường

24
quy tại buồng PT: 26,8%. Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về mang trang phục
PHCN: 77,5 ± 22,1.
- Thực hành kiểm soát NKVM sau PT: tỷ lệ (%) điểm đạt TB về
tuân thủ quy trình thay băng: 71,5 ± 17,1, khác nhau giữa các BV và
giữa các khoa trong 1 BV (p < 0,01).
2. Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong phòng ngừa
nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Tỷ lệ bệnh nhân bị NKVM là 2,3%. Trong đó NKVM nông là
71,4%, sâu 28,6% và không có NKVM tại các cơ quan/ khoang PT.
- Điểm ASA là các yếu tố nguy cơ cao đối với NKVM (p < 0,05).
- Số ngày nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân NKVM nhiều
hơn của nhóm bệnh nhân không NKVM là 6,8 ± 0,5 ngày. Chi phí điều
trị bằng kháng sinh tăng gấp 14,8 lần ở nhóm BN có NKVM (p < 0,05).
- Tỷ lệ bệnh nhân tắm hóa chất theo qui trình trước phẫu thuật 100%,
bỏ lông theo qui trình chuẩn bị bệnh nhân trước PT là 100%. Sử dụng
KSDP theo qui trình ở 100% BN phẫu thuật sạch và sạch nhiễm.
KIẾN NGHỊ
1. Xây dựng hệ thống văn bản, qui định, qui trình phòng ngừa
nhiễm khuẩn vết mổ.
- Xây dựng và ban hành quy định kiểm soát và phòng ngừa NKVM
với đặc điểm từng BV, căn cứ trên nghiên cứu thực trạng và căn nguyên
NKBV, NKVM.
- Xây dựng cơ chế giám sát chặt chẽ phòng ngừa NKVM.
2. Sử dụng kháng sinh dự phòng
- Mở rộng chỉ định sử dụng KSDP sử dụng cho các đối tượng có
nguy cơ NKVM thấp
- Không nên lạm dụng kháng sinh sau khi đã sử dụng KSDP vì sẽ
làm tăng tỷ lệ VK đề kháng kháng sinh.