Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH THÚY

CHỈNH HÌNH VAN MŨI
QUA ĐƢỜNG MỔ HỞ
ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Thúy

MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng
Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI ...................................... 4
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý .......................................................................... 4
1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời ......................... 6
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI ............................................... 10
1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu ........................................................ 10
1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý ............................................................ 11
1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý................................................................ 12
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI ........................ 14
1.3.1 Các xét nghiệm thực thể ................................................................. 14
1.3.2 Các xét nghiệm chức năng .............................................................. 17
1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân ........................................... 20
1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát ............................................................... 20
1.3.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán hẹp van mũi: ..................................... 21
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI .................................................................. 25
1.4.1 Các phƣơng pháp điều trị................................................................ 25
1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản ............................................................. 27
1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân ................................ 30
1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở .......................... 32
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ............... 34
1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở ................ 34
1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi ................................. 36

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 41
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 41
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 41
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 42
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 42
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................. 42
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 43
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ......................................................... 49
2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm ................................... 49
2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật .................................................................. 49
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU .......................................................................... 50
2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu ..................................................... 50
2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi.... 51
2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51
2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật .............................. 52
2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật ................................. 52
2.4.6. Tính hiệu quả ................................................................................. 53
2.4.7. Tính an toàn ................................................................................... 53
2.4.8. Tính ổn định ................................................................................... 53
2.4.9. Đánh giá kết quả chung ................................................................. 54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................. 55
2.6. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU......................................... 56
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................... 58

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................... 62
3.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 62
3.2.2 Tính hiệu quả .................................................................................. 76
3.2.3 Tính ổn định .................................................................................... 83
3.2.4 Tính an toàn .................................................................................... 86
3.2.5 Đánh giá kết quả chung .................................................................. 87
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 89
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................... 89
4.1.1 Tuổi, giới và nơi cƣ trú ................................................................... 89
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 90
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................ 96
4.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 96
4.2.2 Tính hiệu quả ................................................................................ 107
4.2.3 Tính ổn định .................................................................................. 115
4.2.4 Tính an toàn .................................................................................. 118
4.2.5 Đánh giá kết quả chung ................................................................ 119
4.3 LỰA CHỌN PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................ 122
4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU ........ 123
KẾT LUẬN .................................................................................................. 125
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ABG

Alar batten graft

AR

Acoustic Rhinomanometry

BG

Butterfly graft

CFD

Computational fluid dynamics

CS

Columellar strut

CSAmin

Minimum cross section area

LLC

Lower lateral cartilage

NOSE

Nasal obstruction symptom evaluation scale

OR

Odiosoft Rhino

PC

Primary closure

PNIF

Peak nasal inspiration flow

RM

Rhinomanometry

SG

Spreader graft

ULC

Upper lateral cartilage

ULSG

Upper lateral splay graft

VAS

Visual analog scales

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƢƠNG ỨNG

- Alar batten graft

Mảnh ghép trên sụn cánh mũi

- Acoustic rhinometry

Đo mũi bằng sóng âm

- Butterfly graft

Mảnh ghép hình cánh bƣớm

- Computational fluid dynamics

Động lực học chất lỏng

- Columellar strut graft

Mảnh ghép tiểu trụ

- dmin

Khoảng cách tối thiếu

- Hygrometry

Phƣơng pháp đo độ ẩm

- Peak nasal inspiration flow

Đo cƣờng độ đỉnh khi hít vào

- Primary closure

Khâu đóng đơn thuần

- Lower lateral cartilage

Sụn cánh mũi bên dƣới

- Minimum cross section area

Diện tích mặt cắt tối thiểu

- Nasal obstruction symptom

Thang điểm đánh giá triệu chứng

evaluation scale

nghẹt mũi

- Odiosoft Rhino

Đo âm mũi

- Osteotomy

Kỹ thuật đục ngành lên xƣơng hàm
trên và xƣơng chính mũi, nắn chỉnh
trong chỉnh hình mũi

- Rhinosinusitis Disability Index

Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm
mũi xoang

- Rhinoconjunctivitis Quality of Life

Bảng câu hỏi đánh giá chất lƣợng

Questionaire

sống liên quan bệnh lý mũi

- Rhinomanometry

Đo khí áp mũi

- Sinonasal Outcomes Test

Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh
lý mũi xoang


- Spreader graft

Mảnh ghép mở rộng

- Upper lateral cartilage

Sụn cánh mũi bên trên

- Upper lateral splay graft

Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên

- Visual analog scales

Thang lƣợng giá nghẹt mũi


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi ........................................................... 4
Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài ............................................... 5
Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong ................................................ 5
Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào.................... 7
Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào ................... 7
Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V”
ngƣợc................................................................................................. 8
Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng ............................................................ 9
Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào ... 9
Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh ....................................................................... 9
Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi ..................................... 9
Hình 1.11 Van mũi trong ................................................................................ 15

Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong ....................... 16
Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi. ................................................. 16
Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) ................................................................. 21
Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trƣớc và sau khi làm nghiệm pháp Cottle ........ 21
Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào;
van mũi đƣợc mở rộng và cải thiện thông khí ................................ 22
Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan ............................................... 23
Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép đƣợc đặt vào từng
bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong. ............ 27
Hình 1.19 Mảnh ghép đƣợc cố định bằng chỉ phẫu thuật. .............................. 28
Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG ................................................................. 28


Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG .............................................................. 29
Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG ............................................................... 29
Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại. .............. 30
Hình 1.24 Sụn vách ngăn đƣợc để lại phần trên và trƣớc hình chữ L ............ 30
Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi đƣợc lấy ..................................................... 31
Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trƣớc ........................................................ 31
Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau ............................................................ 31
Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy ................................................................. 31
Hình 1.29 Sụn sƣờn sau khi đƣợc lấy ............................................................. 32
Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay. ....................................... 37
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh
ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn. ......................................... 37
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. .................................................. 37
Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng
titanium. .......................................................................................... 38
Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép ......................................... 38
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ. .................................................. 39

Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép ................................................... 40
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ .............................. 44
Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phƣơng pháp phẫu thuật ......................................... 44
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L .................................... 46
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép ................................... 46
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn
và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ) .................................................... 46
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định .......... 47


Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép ................ 47
Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi ..................................... 50
Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L ............................. 65
Hình 3.2 Đƣờng mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ
giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L .................. 65
Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim
cố định ............................................................................................. 66
Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn
cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc &
thẳng vách ngăn. ............................................................................. 66
Hình 3.5 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ ..................................................... 75
Hình 3.6 Góc van mũi trong đo đƣợc trƣớc phẫu thuật .................................. 81
Hình 3.7 Góc van mũi trong đo đƣợc sau phẫu thuật 6 tháng ........................ 81
Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn .......................................... 103


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE........ 25
Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trƣớc phẫu thuật ......................................... 60

Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trƣớc mổ ............................................. 61
Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ................................ 63
Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân ........................................................ 67
Bảng 3.5 Loại mảnh ghép đƣợc sử dụng phẫu thuật....................................... 68
Bảng 3.6 Nguyên liệu đƣợc sử dụng tạo mảnh ghép: ..................................... 68
Bảng 3.7 Các trị số đo đƣợc trƣớc và sau mổ ................................................. 69
Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu ........................................................................... 70
Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng .................................... 70
Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép ............................................................... 71
Bảng 3.11 Trị số NOSE trƣớc và sau phẫu thuật ............................................ 76
Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE ......... 77
Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau phẫu thuật ................................... 77
Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật ................................................. 78
Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trƣớc và sau phẫu thuật 6 tháng ............ 79
Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật .................................. 80
Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật .......................................... 82
Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số ................................... 87
Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu .......................... 88
Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật ................... 99
Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép ................................................... 101
Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật ................... 108


Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trƣớc phẫu thuật ..................................... 110
Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: ............................. 113
Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật ............................................ 115
Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật ................... 116
Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật ......................................................................... 119
Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật ............................................................ 121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở ngƣời bình thƣờng ................... 18
Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trƣớc (đƣờng dƣới) và sau (đƣờng trên) khi dùng thuốc
co mạch............................................................................................ 19
Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tƣơng ứng
phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR ......................................... 24
Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng
TP.HCM. ......................................................................................... 24
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới ......................................................................... 58
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi ........................................................ 59
Biểu đồ 3.3 Bất thƣởng trên nội soi mũi xoang .............................................. 60
Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép .............................................................. 62
Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trƣớc và sau mổ ...................................... 72
Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trƣớc và sau mổ ............................................. 72
Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trƣớc và sau mổ .............................. 73
Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm ................................ 74
Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm ........ 78
Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trƣớc và sau phẫu thuật
6 tháng ............................................................................................. 80
Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian ......................................... 83
Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian ................................................ 84
Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian ......................................... 85


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 48
Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 57

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến
bệnh nhân đến khám tai mũi họng. Có rất nhiều nguyên nhân gây nghẹt mũi:
do cấu trúc mũi bẩm sinh, sau chấn thƣơng hay phẫu thuật, viêm mũi xoang,
dị ứng mũi, u vùng mũi,… Trong các nguyên nhân này có các nguyên nhân
đƣợc bác sĩ chẩn đoán dễ dàng nhƣng cũng có những nguyên nhân bị bỏ sót,
ví dụ nhƣ: nguyên nhân hẹp van mũi,…. Đây cũng là lý do rất nhiều bệnh
nhân không hết nghẹt mũi sau khi đƣợc điều trị hay thậm chí bị nghẹt mũi
nhiều hơn sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi,...
Van mũi là cấu trúc nằm ở phần trƣớc của mũi, lần đầu đƣợc mô tả bởi
Mink năm 1903, bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ
yếu là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi [72]. Van mũi là
phần hẹp nhất của mũi và là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất [37],[47]. Vai
trò của van mũi trong vấn đề gây nghẹt mũi hiện nay đã đƣợc biết rất rõ.
Hẹp van mũi là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi ở bệnh
nhân da trắng và cần phải đƣợc phẫu thuật [85]. Trong một nghiên cứu trên
500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê nguyên nhân
hẹp van mũi chiếm tỉ lệ đến 13% [32]. Constantian theo dõi 100 bệnh nhân
đƣợc phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do
hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23].
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh hàng năm chúng tôi tiếp
nhận đều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị nghẹt mũi, trong số đó có những bệnh
nhân thất bại với điều trị nội khoa một thời gian dài hay sau phẫu thuật mũi.
Có những bệnh nhân bị nghẹt mũi hàng chục năm, điều trị kéo dài tại các cơ
sở y tế mà vẫn không tìm ra nguyên nhân, ảnh hƣởng rất lớn đến sinh hoạt và

2

công tác. Chúng tôi thống kê thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân bị hẹp van
mũi mà không đƣợc chú trọng trong chẩn đoán và điều trị đúng phƣơng pháp.
Các phƣơng pháp chẩn đoán nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm những
khảo sát về cấu trúc, chức năng, khách quan hay chủ quan từ phía bệnh nhân
[79],[83],[121]. Sử dụng phƣơng pháp nào là cần và đủ để chẩn đoán chính
xác nguyên nhân là vấn đề rất quan trọng, giúp các bác sĩ không mơ hồ trong
chẩn đoán, đƣa ra đƣợc chiến lƣợc phẫu thuật tốt và kết quả điều trị cao.
Điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi luôn là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi
ngƣời bác sĩ vừa phải có kiến thức giải phẫu, hiểu rõ chức năng sinh lý mũi,
vừa phải có kỹ năng thực hiện phẫu thuật với tính thẩm mỹ cao. Hiện nay
chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân đƣợc coi là lựa chọn tối ƣu, cho hiệu quả
điều trị thành công rất cao từ 83% đến hơn 90% tùy tác giả, bệnh nhân hết
nghẹt mũi và phẫu thuật an toàn [8],[30],[70],[85].
Có 3 đƣờng mổ chỉnh hình van mũi: đƣờng mổ kín, đƣờng mổ kín phối
hợp nội soi và đƣờng mổ hở. Mỗi đƣờng mổ có nhƣng ƣu điểm cũng nhƣ hạn
chế riêng, chỉ định tùy thuộc vào bất thƣờng vùng van mũi và loại mảnh ghép
cần dùng. Đƣờng mổ kín có ƣu điểm tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi ngoài
nhƣng có nhiều mặt hạn chế: chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không
đánh giá toàn diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp
đƣợc nhiều loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật & cố
định mảnh ghép và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100]. Đƣờng
mổ kín có phối hợp nội soi có ƣu điểm quan sát rõ hơn các cấu trúc cần can
thiệp và tránh đƣợc nguy cơ sẹo xấu ảnh hƣờng thẩm mỹ, tuy nhiên cũng lại
có những mặt hạn chế nhƣ: thiết bị nội soi đắt tiền không phải cơ sở y tế nào
cũng trang bị đƣợc, phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo với thời gian dài và bài
bản, phẫu thuật chỉ can thiệp đƣợc tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn
diện các bất thƣờng vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp đƣợc nhiều

3

loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật và cố định mảnh
ghép [26],[50],[100]. Đó cũng là lý do mà ngày nay nhiều tác giả đã chọn
đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi và đạt tỉ lệ thành công rất cao. Nhƣợc
điểm của đƣờng mổ hở là can thiệp toàn bộ cấu trúc mũi – van mũi, có thể có
nguy cơ sẹo xấu, nhƣng lại có những ƣu điểm vƣợt trội vì: có thể đánh giá cụ
thể các cấu trúc bất thƣờng, chỉnh hình van mũi một cách toàn diện, dễ dàng
trong việc khâu cố định, có thể phối hợp cùng lúc nhiều loại mảnh ghép, bảo
đảm cải thiện cả chức năng & thẩm mỹ mũi, không đòi hỏi các thiết bị đắt
tiền và có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế [7],[8],[70],[50],[84],[85],[101].
Chúng tôi quyết định chọn đƣờng mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì đƣờng
mổ này phù hợp nhất cho bệnh nhân của chúng tôi, giúp giải quyết đƣợc các
bất thƣờng vùng van mũi cũng nhƣ đã đƣợc chứng minh về tính hiệu quả, ổn
định và an toàn.
Chỉnh hình van mũi trên bệnh nhân Việt Nam chắc chắn phải có những
khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố trên Thế giới vì chúng ta có những
đặc điểm khác biệt về cấu trúc sinh lý mũi-van mũi và nguyên nhân gây bệnh
mà chúng tôi gặp hàng ngày trên thực tế lâm sàng.
Chúng tôi thực hiện luận án: “Chỉnh hình van mũi qua đƣờng mổ hở
điều trị nghẹt mũi” với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật chỉnh hình van mũi trong qua đƣờng mổ
hở, trong đó có kỹ thuật sử dụng mảnh ghép chữ L cải tiến.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp van mũi trong qua sự thay đổi các trị số
lâm sàng và cận lâm sàng so sánh trƣớc và sau phẫu thuật.
3. Đánh giá tính ổn định của phẫu thuật sau 6 tháng.
4. Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong qua
đƣờng mổ hở.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Khi chúng ta thở, đƣờng hô hấp tạo ra trở kháng giúp không khí đi vào
đƣợc phân luồng, làm ấm ẩm và lọc sạch các tác nhân gây hại. Mũi đảm
nhiệm việc tạo ra 2/3 trở kháng của đƣờng hô hấp. Hầu hết trở kháng này lại
đƣợc tạo ra ở phần trƣớc của mũi, đƣợc gọi là van mũi [13].

1. Xƣơng chính mũi
2. Sụn mũi trên
3. Sụn cánh mũi
4. Sụn vách ngăn (sụn tứ giác)

Hình 1.1 Cấu trúc xƣơng – sụn của mũi
“Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54]
Cấu trúc giải phẫu van mũi lần đầu tiên đƣợc mô tả bới Mink [72] năm
1903 và đƣợc định nghĩa bởi Bridger [13] nhƣ là một phần không gian của
mũi giới hạn bởi góc mở giữa sụn mũi trên và vách ngăn. Góc giữa sụn mũi
trên và vách ngăn có độ lớn khoảng 100-150. Góc này đƣợc duy trì bởi mối


5

tƣơng quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên và sự gắn kết các cơ vùng

mặt.
Van mũi gồm có van mũi trong và van mũi ngoài. Van mũi trong đƣợc
giới hạn bởi sụn mũi trên (ULC), vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi
dƣới (Hình 1.2,1.3).
Van mũi ngoài là phần ngoài cùng của van mũi trong, giới hạn phía
ngoài bởi cánh mũi (LLC) và phía trong bởi vách ngăn & tiểu trụ [54], [55],
[58].

Van mũi trong
Van mũi ngoài

Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài
“Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54]
Vùng van mũi
Cuốn mũi
dƣới
Thành bên mũi

Vách ngăn

Van mũi trong

Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong
“Nguồn: John S. Rhee, 2010” [54]


6

Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [58],[84].
Hẹp góc này đƣợc cho là nguyên nhân phổ biến gây nghẹt mũi ở bệnh nhân

da trắng và cần đƣợc chỉnh hình mũi [85]. Góc van mũi trong ở ngƣời da
trắng ở trong khoảng 100-150. Góc van mũi trong ở ngƣời châu Á ở trong
khoảng 21,60  4,50 [79].
Van mũi bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cƣơng mà chủ yếu
là cuốn dƣới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi. Van mũi là nơi có độ
trở kháng mũi cao nhất vì là phần hẹp nhất của mũi. Diện tích mặt cắt ngang
qua vùng van mũi trong khoảng từ 55- 85 mm2 [37],[47]. Theo nguyên lý
Bernoulli’s: khi có sự thay đổi áp suất khi một dòng dung dịch (hoặc khí) đi
qua chỗ hẹp thì vận tốc dòng dung dịch (hoặc khí) khi qua chỗ hẹp sẽ tăng lên
làm giảm áp suất khu vực sau 4chỗ hẹp [25]. Điều này giải thích hiện tƣợng
sụp thành bên mũi và nghẹt mũi ở bệnh nhân bị hẹp van mũi. Cũng nhờ sự
khó khăn khi đi qua vùng van mũi này mà vận tốc không khí sẽ giảm đi, đảm
bảo chức năng thanh lọc, làm ấm và ẩm không khí.
1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng ngƣời
Nguyên nhân gây hẹp van mũi có sự khác biệt rất lớn ở ngƣời Âu Mỹ
da trắng và châu Á da vàng do cấu trúc giải phẫu khác nhau.
Ngƣời Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi phát triển,
sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xƣơng và
sụn gây gồ sống mũi,.. Góc van mũi trong khoảng 100-150.
Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân Âu Mỹ, hẹp van mũi là nguyên
nhân thƣờng gặp nhất gây nghẹt mũi [85]. Sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi, chấn
thƣơng mũi, sụp thành mũi bên, sa đầu mũi,… là những nguyên nhân gây hẹp
van mũi (Hình 1.4, 1.5, 1.6). Trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân bị
nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê thấy hẹp van mũi gặp trong 13%


7

trƣờng hợp nghẹt mũi [32]. Chỉnh hình mũi quá mức là nguyên nhân thƣờng
gặp nhất gây hẹp van mũi. Tác giả Maurice M. Khosh và cộng sự trong một

nghiên cứu trên 53 bệnh nhân cho thấy hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá
mức là 79%, do chấn thƣơng mũi là 15% và do bẩm sinh là 6% [70]. Tác giả
Constantian trong một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân chỉnh hình mũi lần 2
thấy có 50% bệnh nhân bị hẹp van mũi ngoài và 64% bị hẹp van mũi trong [23].

Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào
“Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17]

Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào
“Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17]


8

Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức Sống mũi hình “V” ngƣợc
“Nguồn: Charles G. Hurbis, 2006 ” [17]
Ngƣời châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xƣơng chính mũi kém phát
triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhƣng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống
mũi, góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60  4,50 [79]
Không có nhiều công trình nghiên cứu và thống kê tỉ lệ hẹp van mũi
cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị phù hợp trên ngƣời châu Á. Chỉ có những
nghiên cứu về mô tả cấu trúc van mũi [1] cùng các chỉ số góc van mũi trong
[79], hay các nghiên cứu chỉnh hình van mũi trên một số trƣờng hợp điển hình
của tác giả Hong-Ryul Jin (Hàn Quốc) [50].
Trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp bệnh nhân bị hẹp van mũi do chấn
thƣơng mũi chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là sau phẫu thuật mũi, hẹp van mũi
bẩm sinh, hẹp van mũi do tuổi già. (Hình 1.7, 1.8, 1.9, 1.10)


9

Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thƣơng

Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào

Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh

Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi


10

1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI
Nghẹt mũi là một triệu chứng, không phải là một bệnh lý. Nguyên nhân
gây nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm cả các bất thƣờng có nguyên nhân bệnh
lý, nguyên nhân về sinh lý hay giải phẫu hoặc phối hợp cả hai.
1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu
1.2.1.1 Hẹp van mũi
Hẹp van mũi là nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở ngƣời da trắng
[137].
Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van mũi:
- Chấn thƣơng mũi, đặc biệt các can thiệp chỉnh hình mũi là nguyên
nhân thƣờng gây hẹp van mũi [23],[137].
- Nguyên nhân thần kinh cơ: yếu hay mất trƣơng lực các cơ vùng mặt
do tuổi già hay do liệt thần kinh mặt. Liệt mặt làm mất chức năng cơ nở mũi
và tuổi già có thể làm yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên. Điều này làm van
mũi bị sụp khi hít vào [137].
- Cấu trúc bẩm sinh của mũi: hẹp van mũi thƣờng đi kèm với các bất
thƣờng khác nhƣ lệch sống mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi,…
Hẹp van mũi là nguyên nhân dễ bị bỏ qua và chƣa đƣợc chú trọng phát

hiện khi điều trị nghẹt mũi trên bệnh nhân Việt Nam.
1.2.1.2 Vẹo vách ngăn
Vẹo vách ngăn mũi rất phổ biến. Có nghiên cứu cho thấy chỉ 23%
ngƣời trƣởng thành có vách ngăn thẳng. Nguyên nhân gây vẹo vách ngăn có
thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hay sau chấn thƣơng mũi. [67],[133],[135]
1.2.1.3 VA tồn dƣ
VA là tổ chức lympho vùng vòm thƣờng có ở trẻ nhỏ, thoái triển khi trẻ
bƣớc vào tuổi trƣởng thành. Tuy nhiên ở một số ngƣời lớn vẫn có VA to và
thƣờng gây nghẹt mũi 2 bên [105].