ĐẶC ĐIỂM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA

ĐẶC ĐIỂM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY TRÊN NỘI SOI
THEO PHÂN LOẠI KIMURA
Quách Trọng Đức*
TÓM TẮT
Cơ sở và mục tiêu: Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi (TNMNS) mức độ
trung bình đến nặng theo phân loại của Kimura (TNMNS) đã được chứng minh
là một yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày. Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm
TNMNS ở bệnh nhân Việt Nam và mối liên quan giữa TNMNS với tuổi, H.
pylori và dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 1109 bệnh nhân
liên tiếp. Loại trừ những trường hợp viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày –
tá tràng và ung thư dạ dày. Đánh giá trên mỗi bệnh nhân mức độ TNMNS theo
phân loại Kimura và dạng viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến.
Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 43 ± 13. Mức độ TNMNS
gồm: nhẹ 934 (84,2%), trung bình 156 (14,1%) và nặng 19 (1,7%). Có mối liên
quan giữa mức độ nặng của TNMNS với tuổi và nhiễm H. pylori (p < 0,0001). Tỉ
số chênh TNMNS mức độ trung bình và nặng ở các dạng viêm dạ dày lần lượt
là: phù nề xuất tiết (0,93), sung huyết (0,47), trợt phẳng (2,9), trợt nổi (0,3),
xuất huyết (0,3), phì đại nếp niêm mạc (0,8) và teo niêm mạc (0,9).
Kết luận: TNMNS mức độ trung bình-nặng chiếm 15,8%, có liên quan thuận
với tuổi, nhiễm H. pylori và thường phối hợp với dạng viêm dạ dày trợt phẳng.


ABSTRACT
THE CHARACTERISTICS OF ENDOSCOPIC ATROPHIC BORDER
ACCORDING TO THE KIMURA CLASSIFICATION
Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009:
24 - 29
Background and aim: The moderate and severe grades of endoscopic
gastric atrophy (EGA) according to the Kimura classification have been proved
to be risk factors of developing gastric cancer. This study aims to analyze the

characteristics of EGA in Vietnamese patients and its relationship with age, H.
pylori status and endoscopic gastritis forms (EGFs) according to the
revised Sydney system.
Methods: A cross-sectional study was conducted in 1109 consecutive
patients at the department of endoscopy, University Medical Center at HCMC.
Patients with peptic ulcer disease, reflux esophagitis and gastric cancer were
excluded. Assessing the grade of EAG according to Kimura classification and
endoscopic gastritis forms (EGF) according to the revised Sydney system were
performed on each patient.
Results: The mean age was 43 ± 13. EAG was graded as mild, moderate and
severe in 934 patients (84.2%), 156 (14.1%) and 19 (1.7%) respectively. The
severity of EAG was significantly related to advanced age and H. pylori infection
(p < 0.0001). Odd ratios for moderate and severe EAG in EGFs were as followed:
edematous (0.93), erythematous (0.47), flat erosive (2.9), raised erosive (0.3),
hemorrhagic (0.3), hyperplastic (0,8) and atrophic (0.9).
Conclusion: The rate of moderate and severe EGA was 15.8%. Its existence
relates to advanced age, H. pylori infection and flat erosive gastritis.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chẩn đoán viêm dạ dày mạn teo (VDDMT) chính xác nhất là dựa vào kết quả
mô bệnh học. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cố gắng tìm các đặc điểm nội soi có
tương quan với VDDMT trên mô bệnh học. Hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ
dày trên nội soi theo Kimura ra đời từ năm 1969(5). Tuy nhiên giá trị lâm sàng
của hệ thống này chỉ mới được khẳng định một cách rõ rệt nhất trong vòng một
thập niên qua với những kết quả nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt giữa
biểu hiện teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) đánh giá theo phân loại Kimura và
VDDMT được đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến (5); cũng như trong đánh
giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10 năm. (8, 14, 16)
Hiện tại ở Việt Nam, hệ thống Sydney được sử dụng phổ biến nhất để đánh

giá viêm dạ dày. Tuy vậy chưa có nghiên cứu về đặc điểm teo niêm mạc theo
phân loại Kimura. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm: (1) Mô tả đặc điểm
TNMNS theo phân loại của Kimura ở bệnh nhân Việt Nam có biểu hiện
dyspepsia (2) nghiên cứu mối liên quan giữa độ nặng TNMNS theo phân loại
Kimura với tuổi và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (3) Đánh giá tỉ số
chênh các mức độ TNMNS với các dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống
Sydney cải tiến.
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân của Khoa khám bệnh, bệnh
viện Đại Học Y Dược TP HCM từ tháng 03/2008 đến tháng 09/2008 và có chỉ
định nội soi tiêu hóa trên.
Tiêu chuẩn loại trừ


Phối hợp bệnh tiêu hóa trên khác (loét dạ dày – tá tràng, viêm thực quản
trào ngược, ung thư dạ dày)
Đã cắt dạ dày
Còn nhiều thức ăn hoặc bọt không thể đánh giá chính xác được đặc điểm teo
niêm mạc trên nội soi.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
Trước khi tiến hành nội soi 5 phút, bệnh nhân được uống simethicone 60mg
pha với 20ml nước để làm sạch bọt khí trong dạ dày. Tiến hành nội soi với máy
video Olympus GIF-160. Trên nội soi đánh giá các đặc điểm tổn thương viêm dạ
dày theo hệ thống Sydney cải tiến(2) và ghi nhận dạng tổn thương nổi bật nhất
trên mỗi bệnh nhân. Đánh giá độ TNMNS theo phân loại Kimura(5). Tất cả các
cuộc soi trong nghiên cứu đều được thực hiện và ghi nhận kết quả bởi cùng một

bác sĩ nội soi đã được huấn luyện đọc tổn thương teo niêm mạc theo phân loại
Kimura tại Trung Tâm Y Khoa Quốc Tế Nhật Bản (IMCJ), Tokyo trong 3 tháng.
Đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại Kimura
Dựa trên vị trí của bờ teo niêm mạc (atrophic border). Đây là ranh giới
giữa phần dạ dày không teo và phần dạ dày có teo niêm mạc. Trên nội soi có
thể nhận ra bờ teo niêm mạc (BTNM) nhờ sự khác biệt về màu sắc và độ cao
của niêm mạc giữa hai vùng: niêm mạc vùng teo nhạt màu và thấy được
mạng mao mạch nằm phía bên dưới; niêm mạc vùng không teo có màu đỏ
đồng nhất và trơn láng (hình 1). Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là
dạng đóng (close type) và dạng mở (Open type). Khi bờ teo niêm mạc (BTNM)
còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi là dạng C, khi BTNM không còn nằm trên
bờ cong nhỏ mà đã lan rộng ra thành trước và thành sau thì gọi là dạng O.


Dạng C và dạng O được phân chia chi tiết hơn thành các dạng như sau (hình
2,3):

Hình 1: Bờ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi ở một bệnh nhân nam 40 tuổi

Hình 2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura(5)
C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ. Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng
hang vị.


C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt
trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như
đối xứng. Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên góc
bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½
dưới của thân vị.

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục
dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ.
O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.
O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn

Hình 3: Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura(5)
Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura tương tự
như trong các nghiên cứu đoàn hệ đã ứng dụng phân loại Kimura để đánh
giá nguy cơ ung thư dạ dày (8,14,16) bao gồm: mức độ nhẹ (C1,C2), trung bình
(C3,O1), và nặng (O2, O3).


Đánh giá nhiễm Helicobacter pylori dựa trên thử nghiệm urease sản xuất
tại chỗ đã được chứng minh có giá trị chẩn đoán tương tự PyloriTek ® và xét
nghiệm hơi thở(14) C PY test (10, 11, 12). Bệnh nhân được xem là nhiễm H.
pylori nếu kết quả của thử nghiệm dương tính trong vòng 3 giờ.
Quản lý dữ liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS (phiên bản
15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng phép đếm tần suất, tính trung bình, tỉ số
chênh, phép kiểm T để so sánh trung bình cho 2 mẫu độc lập. Phép kiểm được
xem là có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
KẾT QUẢ
Có 1109 bệnh nhân (408 nam và 701 nữ) phù hợp với tiêu chuẩn nghiên
cứu. Tỉ lệ nam: nữ là 1: 1,7. Tuổi trung bình là 43 ± 13 (nhỏ nhất 13, lớn nhất
79). Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 31,3%. Đặc điểm nội soi dạ dày đánh giá theo hệ
thống Sydney cải tiến được trình bày theo bảng 1. Đặc điểm bờ teo niêm mạc
được trình bày theo bảng 2.
Bảng 1: Đặc điểm nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến
Phù nề, xuất tiết
Sung huyết
Trợt phẳng

Trợt nổi
Xuất huyết
Teo niêm mạc
Phì đại nếp niêm
mạc
Bình thường
Tổng cộng

n
227
199
329
52
50
16

%
20,5
17,9
29,7
4,7
4,5
1,4

8

0,7

228
1109

20,6
100

Nhận xét: Dạng viêm dạ dày theo phân loại Sydney thường gặp nhất là phù
nề xuất tiết, sung huyết và trợt phẳng.


Bảng 2: Các dạng teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura
C1
C2
C3
O1
O2
O3
Tổng cộng

n
604
330
85
71
17
2
1109

%
54,5
29,8
7,7

6,4
1,5
,2
100

Nhận xét: số lượng bệnh nhân giảm dần ở các mức độ TNMNS nặng hơn.
Bảng 3: Mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Tổng cộng

n
934
156
19
1109

%
84,2
14,1
1,7
100

% cộng dồn
84,2
98,3
100

Nhận xét: Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi ở mức độ nhẹ (84,2%)

Bảng 4: Liên quan giữa tuổi và mức độ teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại
Kimura.
Nhẹ
Trung bình
Nặng

N
934
156
19

Tuổi trung bình
41,6 ± 12,5
48,4 ± 12
63 ± 12,7

Nhận xét: Mức độ nặng của TNMNS tăng dần theo tuổi.

P
< 0,0001


Bảng 5: Liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori mức độ teo niêm mạc trên
nội soi
H. Pylori
Nhẹ
Trung bình & nặng
Tổng cộng

675

87
762

+
259
88
347

Tổng cộng
934
175
1109

P
< 0,0001

Nhận xét: Nhiễm H. pylori làm tăng mức độ nặng teo niêm mạc trên nội soi
Bảng 6: Nguy cơ teo niêm mạc trên nội soi mức độ trung bình & nặng của các
dạng viêm dạ dày theo hệ thống Sydney cải tiến.
Tỉ số chênh
Phù nề, xuất tiết
Sung huyết
Trợt phẳng
Trợt nổi
Xuất huyết
Phì đại nếp niêm mạc
Teo niêm mạc

0,93
0,47

2,9
0,3
0,3
0,8
0,9

Khoảng tin cậy 95% của tỉ
số chênh
0,6 – 1,4
0,29 – 0,77
2-4
0,1 – 1
0,1 – 1,1
0,82 – 0,85
0,86 – 0,95

Nhận xét: Dạng viêm trợt phẳng thường phối hợp với tình trạng TNMNSmức
độ trung bình & nặng.


BÀN LUẬN
Về đặc điểm teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại của Kimura
Phần lớn các trường hợp bệnh nhân Việt Nam đến khám và có chỉ định nội
soi có TNMNS ở mức độ nhẹ (bảng 2 và 3). Liu Y (6) nghiên cứu trên bệnh nhân
Nhật nhận thấy mức độ thống nhất khi đánh giá mức độ TNMNS theo phân loại
Kimura và đánh giá viêm dạ dày mạn teo trên mô bệnh học theo Sydney cải tiến
khá tốt (weight kappa = 0,51). Mức độ thống nhất khi đọc kết quả này cũng
tương đương với khi hai nhà giải phẫu bệnh so sánh kết quả đọc theo hệ thống
Sydney cải tiến (weight kappa = 0,49). Cần tiến hành thêm các nghiên cứu có
kiểm chứng bằng mô bệnh học trên bệnh nhân Việt Nam để khẳng định thêm

giá trị ứng dụng của phân loại này Kimura. Tuy tỉ lệ TNMNS mức độ trung bình
và nặng trong nhóm nghiên cứu chỉ chiếm 15,8%, các nghiên cứu trên thế giới
(chủ yếu là trên người Nhật) cho thấy đây là nhóm nguy cơ cao ung thư dạ dày.
Uemura(16) theo dõi 1526 bệnh nhân Nhật trong 8 năm và đánh giá mức độ teo
niêm mạc ban đầu dựa theo phân loại Kimura. Kết quả cho thấy ở nhóm teo nhẹ
(C1,C2) thì nguy cơ tương đối là 1, trong khi ở nhóm teo trung bình là 1,7 và ở
nhóm teo nặng là 4,9. Cũng trong cùng năm 2001, Hosokawa (8) công bố kết quả
theo dõi trên 3672 bệnh nhân được nội soi kiểm tra trở lại sau 1-2 năm sau khi
nội soi lần đầu không phát hiện ung thư. Kết quả cho thấy có đến 17,2% trường
hợp ung thư dạ dày mới được chẩn đoán, trong đó tỉ số chênh khi bị TNMNS
mức độ nặng là 3,255. Mới đây nhất là nghiên cứu của Take(14) công bố vào năm
2007. Nghiên cứu này cho thấy ngay cả khi đã tiệt trừ thành công H. pylori,
nguy cơ bị ung thư dạ dày vẫn cao gấp 3,3 lần nếu ở thời điểm tiệt trừ bệnh
nhân đã có TNMNS ở mức độ trung bình hoặc nặng. Trên 1342 bệnh nhân được
theo dõi trong 4 năm, có 13 trường hợp ung thư dạ dày mới được phát hiện và
tất cả các trường hợp này đều xảy ra trên nền teo niêm mạc nội soi mức độ
trung bình / nặng; không có trường hợp teo niêm mạc nội soi nhẹ nào phát
triển thành ung thư. Tuy hiện tại ở Việt Nam nội soi dạ dày phát triển nhanh và


mạnh mẽ đến trung tâm y tế quận huyện với ưu điểm là giá thành rẻ hơn nhiều
so với các nước, vẫn còn đến 90% ung thư dạ dày phát hiện ở giai đoạn trễ (15),
đặc biệt là đến 1/3 số trường hợp phát hiện trễ này đã được nội soi dạ dày
trước đó nhưng không được nhận ra thuộc nhóm nguy cơ cao để khuyến cáo
theo dõi(4). Nghiên cứu của Hosokawa cho thấy ngay ở lần nội soi đầu tiên đã có
thể phát hiện được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và TNMNS ở mức độ trung
bình đến nặng rất đáng quan tâm vì là một yếu tố góp phần xác định nhóm nguy
cơ cao.
Mối tương quan giữa teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura
với tuổi và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ của TNMNS nặng hơn ở
nhóm bệnh nhân lớn tuổi hoặc nhiễm H. pylori (bảng 4 và 5). Sakaki (13) và cộng
sự theo dõi diễn tiến TNMNS trên 22 bệnh nhân trong 13 năm. Kết quả cho thấy
mức độ TNMNS và vị trí của BTNM vẫn không thay đổi ở những bệnh nhân
không nhiễm H. pylori nhưng tiến triển nặng dần ở nhóm có nhiễm H.
pylori nhưng không có liên quan với tuổi. Nghiên cứu trong nước trước đây
cũng ghi nhận tỉ lệ nhiễm H. pylori tăng dần ở các nhóm tuổi lớn hơn (3). Chúng
tôi cho rằng bản chất của mối liên quan này là do nhiễm H. pylori. Đây là một
điểm mới khá lý thú vì các nghiên cứu trong nước trước đây cũng đã chứng
minh rất rõ mối liên quan giữa teo niêm mạc trên mô bệnh học với H.
pylori (7, 15).
Nguy cơ teo niêm mạc trên nội soi mức độ vừa / nặng ở các dạng viêm
dạ dày theo phân loại Sydney cải tiến
Đánh giá viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến khá quen
thuộc với các bác sĩ nội soi. Xác định vị trí BTNM trên nội soi và đánh giá mức độ
TNMNSkhông khó nhưng đòi hỏi dạ dày cần phải sạch bọt, và máy nội soi cần


phải có cần Up hoạt động tốt để quan sát kỹ phía bờ cong nhỏ. Điều này đặc biệt
quan trọng vì BTNM trong 98,3% trường hợp bệnh nhân Việt Nam là từ C1 đến
O1 (tức là còn nằm trên phía bờ cong nhỏ). Trên thực tế, việc sử dụng
simethicone để làm sạch bọt tạo điều kiện để khảo sát kỹ tổn thương ở dạ dày
chưa được sử dụng phổ biến ở các bệnh viện trong nước; thêm vào đó các máy
nội soi dạ dày thường được sử dụng với cường độ làm việc cao đưa đến việc
đánh giá BTNM có thể gặp nhiều khó khăn. Việc đánh giá tì số chênh TNMNS ở
các dạng viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney có thể góp phần gợi ý và
nâng cao thái độ cảnh giác với TNMNS mức độ trung bình và nặng. Bảng 6 cho
thấy trong các dạng viêm dạ dày nội soi theo hệ thống Sydney cải tiến, chỉ có
dạng viêm trợt liên quan với TNMNS mức độ trung bình và nặng; các dạng viêm
dạ dày còn lại thường gặp phối hợp với NTMNS mức độ nhẹ.

KẾT LUẬN
Đa số trường hợp teo niêm mạc nội soi theo phân loại Kimura ở bệnh nhân
Việt Nam ở mức độ nhẹ. Các trường hợp TNMNS ở mức độ trung bình & nặng
chiếm 15,8%, có liên quan thuận với tuổi và nhiễm H. pylori, và thường đi kèm
viêm dạ dày trợt phẳng theo phân loại Sydney cải tiến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Chen XY et al (1999), “Interobserver variation in the histopathological scoring
of Helicobacter pylori related gastritis”, J Clin Pathol, 52:612-615.

2.

Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P (1996), “Classification and grading of
gastritis: the update Sydney system”, Am J Surg Pathol, 20 (10): pp. 1161.

3.

Đỗ Dương Quân (2004), “Nghiên cứu mô bệnh học dị sản ruột ở bệnh nhân
viêm dạ dày mạn tính”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 37-58.

4.

Đỗ Đình Công (2003), “Nguyên nhân chẩn đoán muộn trong ung thư biểu mô
tuyến dạ dày”, Y học TP Hồ Chí Minh 7(1): 6-9.


5.

Kimura K, Takemoto T (1969), “An endoscopic recognition of the atrophic
border and its significance in chronic gastritis”, Endoscopy 3, pp. 87-97.

6.

Liu Y (2005), “Agreement between endoscopic and histological gastric atrophy
scores”, J Gastroenterol 40, pp. 123–127.

7.

Mai Thị Minh Huệ (2000), “Nghiên cứu tình trạng dị sản ruột, dị sản dạ dày, và
loạn sản ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính”. Luận văn tốt nghiệp CKII, Đại học Y
Hà Nội, 36-56.

8.

Hosokawa K et al (2001), “Detection of gastric cancer by repeat endoscopy
within a short time after negative examination”, Endoscopy 33(4): 301-305.

9.

Phạm Quang Cu (2000), “Helicobacter pylori and Precancerous Gastric
Lesions”, Digestive Endoscopy 12 (3), pp. 221-224.

10.

Quach Trong Duc (2006), “Evaluation of a local rapid urease test for
Helicobacter pylori diagnosis in comparison with PyloriTek”, J. Gastroenterol
Hepatol 21: A390 (Abstract).

11.

Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2007), “So sánh giá trị chẩn đoán tình trạng
H. pylori sau điều trị tiệt trừ của xét nghiệm hơi thở 14C và urease nhanh sản xuất
tại chỗ”, Tạp chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam 2(8): 462.

12.

Quach DT (2006), “Optimal Gastric Biopsy Site for Helicobacter pylori diagnosis
by using Rapid Urease Test”, Helicobacter 11 (Suppl. 2): 38 (Abstract)

13.

Sakaki N et al (1997), “Relationship between progression of gastric mucosal
atrophy andHelicobacter pylori infection: Retrospective long-term endoscopic
follow-up study”, J Gastroenterol 32: 19-23.

14.

Take S (2007), “Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor associated with
the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication therapy in
patients with peptic ulcer diseases”, J Gastroenterol 42 Suppl. XVII,

15.

Tạ Long và cộng sự (2006), “Nghiên cứu mối liên quan giữa ung thư dạ dày và
nhiễm khuẩn Helicobacter pylori”, Tạp chí Khoa học Tiêu Hóa Việt Nam, 1(1): 1020. pp. 21–27.

16.

Uemura N et al (2001), “Helicobacter pylori infection and the development of
gatsric cancer”, New Engl J Med 345, pp. 784 – 789.