HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI SAU ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU

HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ
HELICOBACTER PYLORI SAU ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU
Trần Thiện Trung, Phạm Văn Tấn*, Quách Trọng Đức, Lý Kim Hương
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các
phác đồ bộ ba phối hợp giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các
phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT:
Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg,
Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14
ngày; và (2) EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và
Levofloxacin 250 mg-Volexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt
trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị bằng nội
soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi
thở 13C; hoặc cả hai thử nghiệm trên.
Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và
19 EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19)
số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8% (10/17) phân tích theo số
hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT,
tỷ lệ này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu
quả điều trị giữa hai phác đồ EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP.
Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa
thứ hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4
thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công
cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt
trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta.

1

ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS OF EAL AND EBMT REGIMENS AS THE SECONDLINE THERAPIES IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION

Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Pham Van Tan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 11 - 17
Aims: To evaluate the effectiveness of EAL and EBMT regimens as the
second-line therapies in Helicobacter pylori eradication.
Methods: There were 45 patients (26 treated with EBMT and 19 with EAL
regimen). The patients who were failed to eradicate H. pylori by using first-line
triple regimens were recruited and randomly selected to receive EAL regimen if
they came to the out-patient department on even days and EBMT if they came
on odd days. EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin
1000 mg and Levofloxacin-Volexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days.
EBMT regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg bid, Bismuth 120mg tid,
Metronidazole 500mg tid and Tetracycline 500mg tid, all were taken in 14 days.
H. pylori status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after
stopping all the drugs which may interfere with the above-mentioned tests for at
least 4 weeks.
Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with
EAL regimen). The eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19)
(intention-to-treat analysis) and 58.8% (10/17) (per protocol analysis). The
eradication rates of EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat
analysis) and 95.7% (22/23) (per protocol analysis); which were significantly
higher than those of EAL (p=0.01 and p = 0.013 respectively).
Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for
H. pylori eradication after failing with other first-line therapies. The quadruple
regimen with EBMT in 14 days has shown to be much more effective than EAL
and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication.

2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2
kháng sinh trong một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt trừ H. pylori. Tỷ lệ
tiệt trừ thất bại của các phác đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ 2040% trường hợp(11,16). Hiệu quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ bộ ba EAC trong
nghiên cứu của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70% so với 91% trong nghiên
cứu vào năm 2000 củaVeldhuyzen Van Zanten và cs(15).
Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng
thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã ảnh hưởng đến hiệu
quả tiệt trừ H. pylori. Theo quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều trị thất
bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ
này lên đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4
thuốc trong 14 ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như
Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác
đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori(6,11,16).
Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của hai phác đồ
EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT sau điều trị tiệt trừ H. pylori thất bại lần đầu với
các phác đồ bộ ba kinh điển hiện nay ở Việt Nam.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Trong thời gian 5 tháng (3/2008-8/2008), nghiên cứu được thực hiện tại Khoa
khám bệnh-Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân viêm dạ dày, loét tá tràng được chẩn đoán thương tổn bằng nội soi
dạ dày-tá tràng, và điều trị thất bại hay H. pylori-dương tính sau tiệt trừ bằng phác
đồ bộ ba EAC và EAL.

3


Tiêu chuẩn loại trừ
Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng, tiền sử mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các
thuốc trong phác đồ nghiên cứu.
Chẩn đoán nhiễm H. pylori dựa vào 2 thử nghiệm: (1) nội soi dạ dày-tá tràng
và làm urease test (CLOtest), (2) thử nghiệm hơi thở 13C. H. pylori-dương tính khi
có ít nhất 1 trong 2 thử nghiệm dương tính.
Điều trị tiệt trừ H. pylori Sau thất bại tiệt trừ H. pylori bằng 2 phác đồ bộ ba
đầu tiên EAC và EAL. Điều trị tiếp theo bằng hai phác đồ 4 thuốc EBMT:
Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg,
Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.
Sau điều trị thất bại với EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ EAL:
Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mgVolexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc,
tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân.
Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh giá sau khi ngưng hoàn toàn điều
trị 4 tuần dựa vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá tràng và
làm urease test (CLOtest), và hoặc thử nghiệm hơi thở 13C. Tiệt trừ H. pylori thành
công hay H. pylori-âm tính dựa vào 1 trong 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh
nhân chỉ làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính. Quản lý hồ sơ và xử lý
số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0 với phép kiểm c2.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân
nữ/nam là 2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm 1 gồm 26 bệnh nhân
được điều trị với phác đồ 4 thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều trị
với phác đồ EAL.
Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá tràng được trình bày theo bảng 1:

4


Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị
Tổn thƣơng nội

Điều trị với

Điều trị với EAL-

Tổng cộng

soi

EBMT-14 ngày

10 ngày

n = 45

n = 26

n = 19

GERD

2 (7,7%)

1 (5,3%)

3 (6,7%)

Viêm dạ dày

22 (84,6%)

17 (89,4%)

39 (86,6%)

Loét tá tràng

2 (7,7%)

1 (5,3%)

3 (6,7%)

Nhận xét: không có sự khác biệt về thống kê của các bệnh dạ dày-tá tràng
giữa 2 nhóm điều trị bằng 2 phác đồ EBMT và EAL, với p = 0,89 (c2).
Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân
Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 95,5% (43/45) trường hợp sau hơn
4 tuần khi ngưng điều trị, và không theo dõi được là 4,45% (2/45), trong số này
có 1 bệnh nhân trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1 điều trị với phác đồ
EAL. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm EBMT và 1
trong nhóm EAL.
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính theo ý định điều trị (ITT: Intention
To Treat) ở bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) ở
bảng 3.

Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị
Phác đồ

Tiệt trừ H.

Tiệt trừ H.

Tổng cộng

pylori thất bại

pylori thành công

n = 45

n = 10

n = 35

EAL10 ngày

8 (42,1%)

11 (57,9%)

19

EBMT 14 ngày

2 (7,7%)

24 (93,3%)

26

Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị của phác đồ
phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 57,9% so với 93,3% trong phác đồ
5


4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01
(c2).
Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu
Phác đồ

Tiệt trừ H.

Tiệt trừ H.

Tổng cộng

pylori thất bại

pylori thành công

n = 40

n=8

n = 35

EAL10 ngày

7 (41,2%)

10 (58,8%)

17

EBMT 14 ngày

1 (4,3%)

22 (95,7%)

23

Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu của
phác đồ phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8% so với 95,7% trong
phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p
= 0,013 (c2).
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích theo ý định điều trị và theo đề
cương nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 4.
Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương
nghiên cứu
Phác đồ

BN điều trị

BN điều trị

Tỷ lệ tiệt trừ Tỷ lệ tiệt trừ

theo ITT

theo PP

thành công

thành công

n = 45

n = 40

theo ITT (%)

theo
PP (%)

EAL 10 ngày

19

17

57,9

58,8

EBMT 14

26

23

93,3

95,7

ngày

6


Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị
Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị
Triệu chứng

Phác đồ EAL 10

Phác đồ EBMT

Giá trị P

ngày n = 18

14 ngày n = 25

Không triệu chứng

12

8

Có triệu chứng

6

17

0,024

Buồn nôn

1

11

0,006

Nhức đầu

2

9

> 0,05

Khó ngủ

0

3

> 0,05

Nổi rash

0

1

> 0,05

Đau bụng

2

1

> 0,05

Chán ăn

0

6

> 0,05

Tiêu chảy

1

0

> 0,05

Đau khớp

1

3

> 0,05

Chóng mặt

1

2

> 0,05

Nhận xét: Có sự khác nhau về tác dụng phụ trong 2 phác đồ điều trị EAL và
EBMT (p = 0,024). Buồn nôn là triệu chứng gặp chủ yếu trong phác đồ 4 thuốc
EBMT (p = 0,006).
Tác dụng phụ của thuốc được xếp theo mức độ: nhẹ, trung bình, và nặng. Trong
6 trường hợp điều trị phác đồ EAL có tác dụng phụ: mức độ nhẹ 4, trung bình là 2.

Trong 17 trường hợp điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức độ nhẹ 14,
trung bình là 3. Các tác dụng phụ tùy theo mức độ nêu trên của 2 phác đồ nhưng
phần lớn không gây ảnh hưởng nhiều đến việc điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ
điều trị 3/43 trường hợp : 2 trong nhóm EBMT và 1 trong nhóm EAL.
Kết quả nội soi sau điều trị
Nội soi dạ dày-tá tràng sau điều trị không bắt buộc thực hiện trên tất cả bệnh
nhân. Trong 3 trường hợp loét tá tràng trước điều trị (điều trị theo EAL là 1, và
theo EBMT 2 trường hợp), kết quả nội soi đều lành sẹo tốt.
7


BÀN LUẬN
Trong thực hành điều trị hiện nay, tiệt trừ H. pylori thất bại đang là một vấn đề
thách thức lớn đối với các Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hoá.
Phác đồ bộ ba kinh điển và phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày
Để tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba
kinh điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo dài 14 ngày được đề nghị.
Kim và cs(8) năm 2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so với 14 ngày
của phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân
được chia 2 nhóm: 337 điều trị với PPI-AC 7 ngày, và 261 với PPI-AC trong 14
ngày. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% không thấp
hơn so với 75,5% nhóm PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% so với
86,6% phân tích theo PP. Các tác giả đề nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác
đồ bộ ba nói trên cần có những nghiên cứu dùng các phác đồ mới nhằm tăng hiệu
quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc.
Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs(4) năm 2007, trên 59 bệnh
nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và
Clarithromycin (RAC) 7 so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ITT
là 86,7% và 62,1% (p=0,06), và theo PP là 89,7% và 72% (p=0,159). Liên quan
đến kháng thuốc, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và

Clarithromycin được xác định bằng nuôi cấy, và CYP2C19 genotype xác định
bằng phương pháp PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment
Length Polymorphism). Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều
trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng không có sự khác nhau về kháng thuốc,
và CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu.
Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo Vilaichone, Mahachai và
Graham(16) năm 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500
mg vàTetracycline 500 mg), 3 lần ngày phối hợp với thuốc ức chế bơm proton
(PPI), 2 lần ngày, điều trị kéo dài trong 14 ngày. Trong phác đồ này, các tác giả đề
nghị cần chú ý chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong 14 ngày cho đến khi
8


tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được tỷ lệ
tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn.
Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, Metronidazole và Tetracycline (PPI +
BMT)
Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11) tại hội nghị đồng thuận Maastricht
III năm 2006 hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối
hợp với Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn được coi là
chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Trong đó phác đồ
PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ kháng thuốc
Clarithromycin trong dân số dưới 15-20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và
Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị nếu tỷ lệ kháng Metronidazole
trong dân số dưới 40%. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) cũng được coi là
phác đồ chọn lựa đầu tiên, và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (secondline) nếu trước đó chưa được sử dụng. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa
trên kết quả còn nhạy của kháng sinh.
Phác đồ 4 thuốc được chỉ định điều trị sau thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba
PPI hoặc kháng thụ thể H2 phối hợp với 2 kháng sinh(2,7,9,10,12,13).
De Boer và cs(3) Trên 109 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kháng thụ thể

H2 kết hợp BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho kết quả tiệt trừ lần lượt
là 95% và 94%. Tytgat(13), Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh nhân điều trị bằng phác
đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt trừ là 97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu
khác của Vautier G(14) là 98%.
Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs(6) năm 2008, hiệu quả tiệt trừ H. pylori của
phác đồ 4 thuốc PPI-BMT chỉ còn 55%. Mới đây người ta cho rằng khi thay thế
PPI và thành phần của bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine Bismuth
Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori sẽ tăng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu báo
cáo năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp Ranitidine Bismuth Citrate và BMT, tỷ
lệ tiệt trừ H. pylori là 71%. Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm Ranitidine Bismuth

9


Citrate không được chỉ định rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước trên thế
giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng trở lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày,
sau các trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả
tiệt trừ H. pylori thành công là rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị
(ITT) là 93,3% so với 95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ
kết quả nghiên cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần
đây, phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai
(second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của thuốc
kháng sinh như Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các
tác dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau bụng, tiêu phân đen…
Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích rõ các tác dụng phụ
này cho bệnh nhân.
Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới
Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử
dụng sau thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên in vivo đã chứng minh

Levofloxacin có khả năng tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn này, trong
trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin,
thì Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong các phác đồ tiệt trừ H. pylori.
Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006, Malfertheiner, Megraud,
O’Morain và cs(11) các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy
của kháng sinh. Các kháng sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ “cứu
vãn” làLevofloxacin và Rifabutin, tuy nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể kháng
chọn lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi dùng điều trị tiệt trừ H. pylori.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng
khác nhau và có thể nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại.
Trong nghiên cứu của Gisbert và cs(6) năm 2008, trên 500 bệnh nhân trong thời
gian 10 năm (1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định tiệt trừ H.
pylori sau điều trị lần đầu thất bại. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định bao gồm:
10


(1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB (Ranitidine bismuth citrate) phối hợp với
MT; (3) phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác đồ OAR (R: Rifabutin). Việc
chọn lựa các phác đồ “cứu vãn” tùy thuộc vào điều trị lần đầu. Nếu phác đồ có
kháng sinh dùng điều trị lần đầu là Clarithromycin, thì phác đồ thứ hai (secondline) có thể dùng kháng sinh Metronidazole, và phác đồ có Levofloxacin hay còn
gọi là phác đồ thứ ba (third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều trị thất bại với
2 phác đồ trên. Phác đồ phối hợp với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ
4 (fourth-line), và được chỉ định khi điều trị thất bại với nhiều các phác đồ truớc
đó. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phác đồ thứ hai (second-line), thứ ba (third-line),
và thứ 4 (fourth-line) lần lượt là 70%, 74% và 76%. Nếu tính bằng cách cộng dồn
(cumulative eradication rate), tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của 4 phác đồ là
99,5%.
Trong nghiên cứu của Giannini và cs(5) năm 2006, các tác giả đã dùng phác đồ
3 thuốc PPI-Rabeprazole 20 mg kết hợp với kháng sinh thuộc nhóm Quinolone
như Levofloxacin 500 mg và Tinidazole 500 mg (RLT) cho 85 bệnh nhân trước đó

đã được điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng thất bại. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh nhân điều trị trong 7 ngày. Tỷ lệ tiệt
trừ H. pylori thành công ở phác đồ điều trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP
đạt 86% so với 83% thời gian điều trị 4 ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều
trị 4 ngày có kết quả tương tự 7 ngày, ngoài ra còn hạn chế bớt tác dụng phụ của
thuốc và còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị.
Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và cs(1) năm 2004, sử dụng
Levofloxacin tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất bại với ít
nhất một trong các phác đồ khác. Đánh giá độ nhạy hoặc kháng thuốc với các
kháng sinh như Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin dựa trên mô bệnh
học và kết quả nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer test). Tỷ lệ H.
pylori kháng thuốc với Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin lần lượt là
46%, 12% và 0%, trong

đó

kháng

cùng lúc cả 2 kháng

sinh

Metronidazole và Clarithromycin chiếm10% trường hợp. Bệnh nhân được chia 2
11


nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA (Pantoprazole 40 mg, Levofloxacin 250 mg
và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 10 ngày, và (2) 46 điều trị với phác
đồ 4 thuốc. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở
phác đồ 4 thuốc. Tác giả đề nghị nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho

bệnh nhân trước đó đã tiệt trừ H. pylori nhưng không thành công với các phác đồ
khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dùng phác đồ EAL điều trị cho bệnh nhân
thất bại điều trị với phác đồ EAC trước đó. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành
công được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 57,9% so với 58,8% phân tích
theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công
của phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng tôi là khá thấp tương tự với tỷ lệ
kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau trên thế giới, và có thể là
nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. Khi đánh giá về hiệu quả tiệt trừ H.
pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9% so với 93,3% được phân tích ITT trong phác
đồ 4 thuốc EBMT (p=0,01), và khi phân tích theo PP, hiệu quả của phác đồ
EAL là 58,8% so với 95,7% phác đồ EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có
ý nghĩa thống kê với p = 0,013.
KẾT LUẬN
Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay trên thế giới, và qua nghiên cứu của
chúng tôi, cả hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ
hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác.
Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H.
pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu
tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta.

12


TÀI LIỆUTHAM KHẢO
1.

Bilardi C, Dulbecco P, Zentilin P, et al (2004). A 10 day levofloxacin-based therapy
in patients with resistant Helicobacter pylori infection: a controlled trial. Clinic
Gastroenterol Hepatol, 2: 997-1002.

2.

Calam J (1996). Clinicians’ guide to Helicobacter pylori. First edition, Chapman &
Hall Medical, London.

3.

De Boer WA, Driessen WMM, Potters HVPJ, Tytgat GNJ (1994). Randomized study
comparing 1 with 2 weeks of quadruple therapy for Eradicating Helicobacter pylori. Am
J Gastroenterol, 89: 1993-1997.

4.

Garza González E, Giasi González E, Martínez Váquez MA, et al
(2007). Helicobacter pylori eradication and its relation to antibiotic resistance and
CYP2C19 status. Rev Esp Enferm Dig (Madrid), 2:71-75.

5.

Giannini E.G, Bilardi C, Dulbecco P, et al (2006). A study of 4 and 7 day triple
therapy with rabeprazole, high-dose levofloxacin and tinidazole rescue treatment for
Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther, 23: 281-287.

6.

Gisbert GP, Gisbert GL, Marcos S, et al (2008). Empirical rescue therapy after
Helicobacter pylori treatment failure: a 10-year single-centre study of 500
patients. Aliment Pharmacol Ther, 27: 346-354.

7.

Huang J., Hunt R.H (1996). Eradication of Helicobacter pylori- Problems and
recommendation. The Stomach’ 96, Kuala Lumpur 3-6 July,: 29-41.

8.

Kim BG, Lee DH, Ye BD, et al (2007). Comparison of 7-day and 14-day proton
pump inhibitor containing triple therapy for Helicobacter pylori eradication: neirther
treatment duration provides acceptable eradication rate in Korea. Helicobacter, 12:31-35.

9.

Lam S.K, Talley NJ (1998). Helicobacter pylori consensus: Report of the 1997 Asia
Pacific consensus conference on the management of Helicobacter pylori
infection. Gastroenterol Hepatol, 13: 1-12.

10.

Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdưrffer E, O'Morain C., et al (1999). The MACH II
Study: Role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1- week triple
therapies. Gastroenterology, 116: 248-253.

11.

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain, et al (2007). Current concepts in the
management of Helicobacter pylori infection: Maastricht III consensus report. Gut, 56:
772-781.

12.

Montague S, Buckley M, O’Morain C (1999). Treatment of Helicobacter pylori. Curr
Opin Gastroenterol, 15(Suppl 1): S35-S41.

13.

Tytgat GNJ (1996). Current indications for Helicobacter pylori eradication
therapy. Scand J Gastroenterol, 31(Suppl 215): 70-73.

14.

Vautier G, Scott BB (1997). A one - week quadruple eradication regimen for
Helicobacter pylori in routine clinical practice. Aliment Pharmacol Ther, 11: 107-108.
13


15.

Veldhuyzen Van Zanten S, Lauritsen K, Delchier JC, et al (2000). One-week triple
therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in
duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 14: 1605-1611.

16.

Vilaichone R.K, Mahachai V, Graham DY (2006). Helicobacter pylori diagnosis and
management. Gastroenterol Clin N Am, 35: 229-247.

14

15


16