KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010

KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU
DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010
Nguyễn Thị Mỹ Linh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận dạng các lọai sự cố y khoa không mong muốn trong công
tác điều dưỡng và thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang về sự cố y khoa
không mong muốn trên 89 điều dưỡng, hộ sinh. Mục đích của đề tài nhằm
khuyến khích mọi điều dưỡng có cái nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai
sót của bản thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp phòng ngừa, tránh để
xảy ra những sự cố y khoa không mong muốn.
Kết quả: trong 60 sự cố y khoa không mong muốn, liên quan đến thực hiện
thuốc 30%, thường do trùng tên bệnh nhân, gọi sai tên bệnh nhân, liên quan
đến. Thực hiện cận lâm sàng13%; chăm sóc, theo dõi khác >33%. Nguy cơ từ
vật nhọn là 85,4%. Từ nghiên cứu này, chúng tôi thiết lập hệ thống cảnh báo về
sự cố y khoa không mong muốn.
Kết luận: Qua các tình huống trên, cho thấy rõ bản chất của sự cố y khoa
không mong muốn, đó là những sự cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra
(suýt xảy ra) mà chúng ta hoàn toàn có thể phòng tránh được bằng việc tuân thủ
các nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng và rèn luyện kỹ năng giao tiếp tốt.
Từ khóa: sự cố y khoa, điều dưỡng.


ABSTRACT
THE MEDICAL ADVERSE EVENTS
OF NURSES IN CAILAY GENERAL HOSPITAL
Nguyen Thi My Linh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4
- 2010: 254 - 260
Objectives: To identify the medical adverse events in the work of nursing and
establish reponrting system.
Study design: The method described cross-sectional stud, since March

2008, we have begun studying The medical adverse events, by 89 nursing.
This topic purpose is to encourage all nursing new look, identify mistakes,
learn from the mistakes of ourselves and colleagues. through wich measures
to prevent, avoid the medical adverse events.
Results: About 60 the medical adverse events. in there, relation to
drugs 30%, often the same name patients, wrong call name patients, related to
clinical 13%, other >33%. The risk of sharp objects 85.4%. From this study, we
have established reporting systems the medical adverse events, with timely
intervention.
Conclution: At anytime in treat process, the patients’ lives connet to the
unwished medical risks and is always a permanent danger to patients, all
medical staff, all hospitals. However, we could completely prevent them, such
as: comply with professional rules, sense of sterile, communication skills
training, set reporting system, prevent the medical adverse events.
Keyword: The medical adverse events, nurse.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Hội nghị Quốc tế Porto-Portugal, Tổ chức y tế (WHO) và các thành viên
kêu gọi tăng cường cho nghiên cứu để cải thiện tình trạng an toàn sức khỏe cho
người bệnh. WHO ước tính khoảng 10 triệu bệnh nhân trên thế giới bị tàn tật
hoặc tử vong mỗi năm là do tình trạng cơ sở y tế không an toàn.
Tại Việt Nam, ngày 12 năm 2006, Bệnh viện Nhi Đồng I đã triển khai lớp
“Quản lý nguy cơ lâm sàng” với sự hướng dẫn trực tiếp của Bác sĩ Karen Dunn,
chuyên gia về an toàn lâm sàng Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc. Theo ThsBs Tăng
Chí Thượng “Đây là lĩnh vực khá mới mẽ đối với nước ta (1) .Trong khi, đối với
những bệnh viện lớn, có uy tín trên thế giới, an toàn lâm sàng là một trong
những chứng chỉ phải có để chứng minh chất lượng và uy tín của bệnh viện. Đặc
biệt, gần đây nhất, tại Hội nghị câu lạc bộ Giám đốc các Bệnh viện các tỉnh phía
Nam năm 2007, đã tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết về An toàn bệnh

nhân”.
Hiện nay, sự cố y khoa không mong muốn (SCYK.KMM) là vấn đề không
mới trên thế giới, nó có tính phổ biến và xu hướng gia tăng. Theo PGS. TS.
Trương Văn Việt “Rủi ro cho người bệnh dù không ai muốn nhưng nó vẫn có!
Tìm ra những khâu, những quy trình, những điểm có khả năng xảy ra trong hoàn
cảnh Việt Nam là điều cần thiết và rất khó”. Sai sót, nhầm lẫn và sự cố thường
để lại hậu quả ảnh hưởng tới kết quả điều trị, sức khỏe người bệnh, sự phát triển,
uy tín và tài chính bệnh viện. Mặc dù không muốn, nhưng chúng ta cũng không
thể đảm bảo không sai sót bởi tính xác suất, những tình huống chủ quan, lẫn
khách quan trong công tác chuyên môn hàng ngày(1).Tuy nhiên, chúng ta cũng
có thể làm hạn chế được những sự cố khi chúng ta tuân thủ các quy định, thiết
lập hệ thống giám sát, phòng ngừa để làm giảm sự cố. Xác định được công tác
của người ĐD có liên quan trực tiếp đến SCYK.KMM, chúng tôi bắt đầu bằng
tổng hợp các sự cố đã hoặc chứa nhiều yếu tố nguy cơ. Đây cũng là những bước
đi tiên phong, một lĩnh vực hoàn toàn mới, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu


trong nước. Từ tháng 3 năm 2008, chúng tôi bắt đầu tiến hành “ Khảo sát
SCYK.KMM của ĐD tại Bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Cai Lậy”
nhằm mục đích khuyến khích mọi Điều dưỡng (ĐD) có cái nhìn mới, nhận biết
sai sót, học tập từ sai sót của bản thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp
phòng ngừa, tránh để xảy ra những SCYK.KMM.
SCYK.KMM (Medical Adverse Event): Là sự cố đã xảy ra hoặc hầu như có
thể xảy ra (suýt xảy ra), mà những sự cố đó có thể phòng bằng các kiến thức y
học hiện nay.
Theo kết quả nghiên cứu ở các nước Mỹ (1984, 1992, 1999,
2000), Canada (2001), NewZealand (1998) cho thấy tỉ lệ sự cố y khoa khoảng từ
4-16,6%. Theo kết quả của Viện nghiên cứu y học Mỹ và đại học Harvard gần
4% người bệnh nhập viện gặp SCYK.KMM làm cho gần 44.000 – 98.000
trường hợp tử vong hàng năm tại Mỹ và là một trong 8 nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong tại Mỹ, vượt cao hơn con số tử vong do tai nạn giao thông (43.458)
và ung thư vú (42.297)(1) .Trong đó:
+ Sự cố gây tổn hại: 3.7% à Có thể phòng ngừa được: 24%
+ Sự cố gây tổn hại ở trẻ em: 2.1% à Có thể phòng ngừa được: 22%
Tại một số bệnh viện ở NewYork 7,9%, đặc biệt tại Úc 16,6%. Trong đó 50%
là các sai sót có thể phòng ngừa được.
Cách suy nghĩ về sự cố y khoa hiện nay
Tiếp cận sai sót – phân tích nguyên nhân
Theo quan niệm cũ: Khi phát hiện sự cố hay nguy cơ hướng giải quyết theo
hình thức là: Qui trách nhiệm. Yêu cầu phân tích nguyên nhân xem “ai làm
sai?”, theo khuynh hướng buộc tội cá nhân. Hậu quả dẫn đến trạng thái stress, sa
sút tinh thần cho cá nhân.
Theo quan niệm mới: Khi phát hiện sự cố hay nguy cơ hướng giải quyết theo
hình thức là: Tìm phương án giải quyết. Yêu cầu phân tích nguyên nhân “cái gì
sai?”, phải làm gì tốt hơn?, đối sách là gì?


Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Nhận dạng các lọai SCYK.KMM trong công tác Điều dưỡng và thiết lập hệ
thống báo cáo can thiệp.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ các lọai SCYK.KMM của ĐD tại bệnh viện ĐKKV Cai Lậy
từ năm 2008 đến nay.
Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện pháp khắc phục – phòng ngừa từ năm
2008 đến tháng 6 năm 2010.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
ĐD, Hộ sinh đang công tác tại các khoa lâm sàng.
Cỡ mẫu

Lấy trọn qua ý kiến của 89 Điều dưỡng - Hộ sinh.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Phương pháp thu thập số liệu:
Giai đoạn 1:
- Tổng hợp các lọai SCYK.KMM trong công tác ĐD.
- Tầm soát chủ động: nhóm nghiên cứu chủ động phát hiện SCYK.KMM
trong quá trình kiểm tra, giám sát.
- Báo cáo tự nguyện: Khuyến khích ĐD bệnh viện báo cáo các tình huống
liên quan đến SCYK.KMM qua ghi nhận từ bản thân hoặc đồng nghiệp trong
công tác chuyên môn.
Giai đoạn 2: Thiết lập hệ thống báo cáo SCYK.KMM và duy trì báo cáo hệ
thống.
Nguyên tắc tiếp cận SCYK.KMM: theo quan niệm mới hiện nay khuyến
khích đối tượng nghiên cứu báo cáo tự nguyện. Không buộc tội cá nhân, không


tập trung vào hành vi của cá thể mà tập trung vào những loại SCYK.KMM, xây
dựng biện pháp phòng ngừa/khắc phục.
Các định nghĩa trong nghiên cứu
Nhận dạng các loại SCYK.KMM: là sự ghi lại các SCYK.KMM đã xảy ra
hoặc suýt xảy ra do chính cá nhân hoặc do đồng nghiệp trong công tác chuyên
môn ĐD.
Các nhóm SCYK.KMM:
- Nhóm SCYK.KMM liên quan đến thuốc.
- Nhóm SCYK.KMM liên quan đến CLS.
- Nhóm SCYK.KMM khác.
- Nhóm SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-Nhóm SCYK rủi ro nghề nghiệp.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3/2008 đến tháng 6/2010.

Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 11.5
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Năm 2008
Bảng 1: Tổng hợp 56 nội dung tình huống SCYK.KMM qua khảo sát 89 ĐD
Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NỘI DUNG
Do đọc nhầm tên thuốc
Quên thực hiện do y lệnh miệng
Phát thuốc nhầm cử
Nằm chung giường
BN đưa nhằm thuốc cho ĐD tiêm
Do bệnh nhân trùng tên
Kêu nhầm tên NB
Nhầm do BN mới vào nằm trên giường bệnh cũ
Do sao chép y lệnh sai
Quên thực hiện thuốc bổ sung

Nhầm đường tiêm
Quên đuổi khí khi tiêm thuốc


Stt
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

NỘI DUNG
Quên đánh dấu (+) sau thực hiện
Quên CLS do y lệnh bổ sung
Quên ghi tên trên chai máu
Lấy nhầm chai xét nghiệm
Lấy máu nhầm do trùng tên
Lấy máu nhầm do BN nằm không đúng giường
Dán kết quả XN nhầm
Chai máu bị đông
Mặc nhầm áo sơ sinh
Quên ghi hồ sơ bệnh án
Ghi nhầm tình trạng, diễn biến
Phát nhầm giấy ra viện
Hướng dẫn chế độ ăn nhầm
Chuyển bệnh nhầm
Quên bàn giao tư trang NB

Quên theo dõi bệnh
Quên lấy nhiệt kế ra khi đặt nhiệt
Ngủ quên trong phiên trực
Người bệnh lăn té
Quên rút ống dẫn lưu
Quên thời gian ủ ấm bé
Quên đếm gạc trước mỗ
Bỏ sót tampon khi khâu tầng sinh môn
Quên hỏi về gia đình trước khi khám phụ khoa
Quên tiêm thuốc tê khi may tầng sinh môn
Quên tiêm SAT khi vết thương bị cắt
Quên mang gant vô trùng khi thông tiểu
Quên thông báo chuyển viện
Bỏ sót bệnh nhân
Người bệnh kêu nhưng quên ra
Quên rút dây khi hết dịch truyền
Bị mảnh thuốc đâm
Bị kim đâm
Lưỡi dao làm đứt tay
Dịch bắn vào mắt
Vuột ống dẫn lưu khi thay băng
Quên báo bác sĩ
Để dịch truyền chảy nhanh so với yệnh


Stt
51
52
53
54

55
56

NỘI DUNG
Rút sót thuốc
Sử dụng máy tự động không thành thạo
Không chuẩn bị phương tiện đủ
Do người bệnh không làm theo hướng dẫn
Bị bệnh nhân phản ánh về giao tiếp
Bị bệnh nhân phản ánh về sự chậm chạp


Bảng 2: Tỉ lệ % các nhóm SCYK.KMM
STT
1
2
3
4
5

Nội dung SCYK.KMM
Liên quan đến thuốc
Liên quan đến CLS
Khác (ngoài thuốc và CLS)
Chuyên khoa ngoại sản
Rủi ro nghề nghiệp

N
592
244

650
148
312

SCYK.KMM
%
30,42
12,54
33,40
7,61
16,03

Bảng 3: Tỉ lệ % SCYK.KMM liên quan đến thuốc:
STT
1
2
3
4
5
6
7

SCYK.KMM
n =592
%
Do nhầm lẫn thuốc vào cơ thể người bệnh (49,2%):
Bệnh nhân trùng tên
61
69,3
Kêu nhầm tên

53
60,2
Đọc nhầm, bóc nhầm thuốc
44
50
Bệnh nằm chung giường
31
35,2
Phát nhầm cử thuốc
29
33
Nhầm đường dùng
28
31,8
Bệnh mới vào nằm trên giường
23
26,1
Nội dung

của BN cũ vừa đi ra ngoài
8
Do bệnh nhân đưa nhầm

23

26,1


9

Do ghi chép, xem Hồ sơ bệnh án (34,2%):
Do y lệnh miệng nên
59

67

khi bổ sung ĐD thực
10

hiện tiếp
Quên thực

hiện

56

63,3

45

51,1

thuốc khi không xem
11
12
13
14

y lệnh bổ sung
Do không đánh dấu

(+) sau khi thực hiện
Sao chép y lệnh sai
42
Do kỹ thuật thực hành (15,6%) :
Rút không hết thuốc
53
trong lọ
Đuổi khí làm thuốc

47,7
60,2

45

51,1

phụt ra

Bảng 4: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM liên quan đến CLS:
STT
1
2
3
4
5
6
7

Nội dung

SCYK.KMM

n=244
Do nhầm lẫn tên khi thực hiện CLS (18%):
Nhầm tên NB
22
Bệnh mới vào nằm trên giường đã có BN
22
Do ghi chép và xem HSBA (50%):
Dán nhầm kết quả
72
Quên thực hiện do không xem y lệnh bổ sung
50
Do kỹ thuật thực hành (32%):
Phải lấy máu lại do máu do bị máu bị đông
40
hoặc sai
Lấy nhầm chai máu
Lấy máu lại do quên ghi tên

23
15

%
25,0
25,0
81,8
56,8
45,5

26,1
17,0


Bảng 5: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM khác:
Stt

Nội dung

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Để dịch truyền chảy quá nhanh
Quên lấy nhiệt kế ra

Giải thích không kỹ gây hiểu nhầm
Phát nhầm giấy ra viện
Phương tiện chưa sẵn sàng
BN kêu quên ra xem
Quên rút dịch khi hết
Quên theo dõi bệnh
Bỏ sót bệnh nhân
Thông tiểu quên mang gant
Vận hành máy chưa thành thạo
Ghi nhầm diễn biến
Ngủ quên không theo dõi bệnh
Quên ghi hồ sơ bệnh án
Chuyển viện quên thông báo trước
Quên báo BS
Nguy cơ để Bn té do
Hứơng dẫn chế độ ăn nhầm

SCYK.KMM
n =650
%
76
86,4
62
70,5
55
62,5
45
51,1
44
50,0

38
43,2
37
42,0
36
40,9
36
40,9
36
40,9
34
40,9
31
38,6
27
30,7
25
28,4
24
27,3
21
23,9
13
14,8
10
11,4


Bảng 6: Tỉ lệ % tình huống SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-sản
Stt

SCYK.KMM
n=148
%
27
30,7
17
19,3
17
19,3
17
19,3
15
17,0
15
17,0
14
15,9
7
8,0

Nội dung

1
Quên rút ống dẫn lưu
2
Mặc nhầm bộ áo sơ sinh
3
Vuột ống dẫn lưu
4

Xuất viện mà chưa tiêm SAT
5
Quên tiêm thuốc tê trước khi khâu TSM
6
Quên bàn giao tư trang người bệnh
7
Bỏ sót tam pon, gạc
8
Quên thời gian ủ ấm trẻ
9 Quên hỏi tình trạng hôn nhân trước khi khám phụ
khoa
Đưa nhâm bệnh phẫu thuật
Quên đếm gạc trước phẫu thuật

10
11

7
7
5

8,0
8,0
5,7

Bảng 7: Tỉ lệ % tình huống rủi ro nghề nghiệp của ĐD
TT

1
2

3
4
5

SCYK

Nội dung

n=/312
Rủi ro do vật sắc nhọn (65,4%)
Bi kim đâm tay
73
Mảnh thuốc đâm tay
69
Máu bắn vào mặt, mắt
43
Lưỡi dao làm đứt tay
19
Rủi ro do bị phản ánh (34,6%)
Thân nhân - bệnh
58

%
83,0
78,4
48,9
21,6
65,9

nhân phản ánh về giao

6

tiếp
Thân nhân - bệnh

50

nhân phản ánh do ra
chậm
Năm 2009 – Tháng 6/2010
Bảng 8: Tỉ lệ SCYK.KMM xảy ra sau khi thiết lập hệ thống báo cáo tại các
khoa (tổng cộng 37 SCYK.KMM)

56,8


Stt

Nội dung

1 SCYK.KMM liên quan đến thuốc
Ghi chép vào HSBA sai
Thực hiện nhầm thuốc (uống, tiêm)
Kỹ thuật: rút sót thuốc trên mức chấp nhận (>2giọt)
2 SCYK.KMM liên quan đến CLS
Quên thực hiện
3 SCYK.KMM khác
Giường không thanh chắn nguy cơ BN té
Cân bé không chính xác trong điều trị SXH
4 SCYK.KMM do rủi ro, nghề nghiệp

Dịch bắn vào mắt
Đứt tay sau lấy thuốc
Kim đâm
Phản ánh bằng thư của người bệnh, gia đinh người bệnh
5 SCYK.KMM mới nhận dạng
Ngã bình oxy do người nhà dựa vào
Kim khâu vết thương gãy lấy không hết
Quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau khi tháo máy truyền
Dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền tiếp
Kẹt bóng chèn trong thông tiểu lưu
Giao khóan cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn

SCYK.KMM
N
%
19
51,3
09
54,5
02
0,09
08
0,36
04
18,9
04
100
02
05,4
01

50
01
50
05
13,5
01
20,0
01
20,0
01
20,0
02
40,0
07
18,9
01
14,2
01
14,2
01
14,2
01
14,2
01
14,2
02
28,5

Thiết lập hệ thống báo cáo và các biện pháp can thiệp khắc phục – phòng
ngừa

Tổng hợp và phân tích SCYK.KMM (Phụ lục 1).
Báo cáo Lãnh đạo BV (Phụ lục 2).
Sinh họat chuyên môn 2 lần/tháng
Theo dõi hành động khắc phục phòng ngừa thông qua công tác kiểm tra hàng
tháng và nội dung qui trình trong thi tay nghề Điều dưỡng hàng năm.
BÀN LUẬN
Nghiên cứu năm 2008 là giai đọan đầu nhận dạng các lọai SCYK.KMM
trong công tác ĐD, nhận thấy:


Qua 56 tình huống SCYK.KMM được ĐD ghi nhận.Tại Mỹ, theo Brennan
TA et al., NEJM, 1991 SCYK.KMM là 1 trong 8 nguyên nhân tử vong hàng đầu
tại Mỹ.
Tỉ lệ% giữa các nhóm SCYK.KMM: Thực hiện thuốc 30,42%; thực hiện
CLS 12,54%; theo đặc điểm chăm sóc chuyên khoa như ngoại - sản là
7,61%; trong chăm sóc, theo dõi khác 33,40%; rủi ro nghề nghiệp theo giới
hạn của đề tài 16,03%(1).
Các tình huống được ghi nhận đều thuộc yếu tố chủ quan, thiếu kiểm tra, đối
chiếu nhiều nhất là bệnh nhân trùng tên gần bằng 70%. Trên 60% sự cố thực
hiện thừa hoặc thiếu thuốc do kêu nhầm, do cho y lệnh miệng hoặc do không
xem HSBA khi có y lệnh bổ sung. Ngoài nguy cơ sai sót về thuốc và CLS,
nghiên cứu còn ghi nhận được 18 tình huống khác. Đó là những vấn đề liên
quan đến hướng dẫn, giải thích, chăm sóc, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng
và không thực hiện theo qui trình như giải thích bệnh không kỹ gây sự hiểu
nhầm 62,5%, bỏ sót quên theo dõi BN 40,9%, ghi nhầm diễn biến bệnh
38,6%. Tuy nhiên có những tình huống theo chuyên khoa dù ít gặp nhưng nếu
xảy ra thì để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng cho gia đình và xã hội như nhầm
lẫn trong phẫu thuật, bỏ sót dụng cụ, đưa nhầm em bé…Theo Phạm Đức Mục
“..những nơi xảy ra sự cố nhiều nhất là hồi sức cấp cứu, sản, khoa phẫu thuật 4050%, nơi có cường độ lao động cao, nơi được áp dụng kỹ thuật mới..” (1).
Nguy cơ rủi ro do vật sắc nhọn được hầu hết các ĐD ghi nhận 65,4%, trong

đó do bị kim đâm tay 83%, mảnh thuốc vỡ 78,4% và dịch tiết bắn 49%. Theo
kết quả điều tra của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường thực hiện tại 3
BV ở Hà Nội cho thấy > 642 NVYT có 72% người đã bị tai nạn rủi ro nghề
nghiệp do VSN trong khi làm việc. Bàn tay thường bị tổn thương nhiều nhất do
kim đâm xuyên thấu da hoặc xước da 42,9%. Nguy cơ bị người nhà-bệnh nhân
phản ánh về sự chậm trễ của nhân viên 56,8%, về giao tiếp 65,9%. Đây là những
chỉ số liên quan đến sự hài lòng của NB và gia đình NB.


Nghiên cứu năm 2009 đến 7/2010, Phòng ĐD thiết lập hệ thống báo cáo và
can thiệp SCYK.KMM. Có 37.SCYK.KMM đã xảy ra.
Đặc biệt hệ thống nhận dạng thêm 7 lọai SCYK.KMM: Ngã bình oxy do
người nhà dựa vào; kim khâu vết thương gãy lấy không hết; quên điều chỉnh lại
tốc độ dịch truyền sau khi tháo máy truyền; dịch truyền giao người bệnh giữ nên
quên truyền tiếp; kẹt bóng chèn trong thông tiểu lưu; nhân viên giao khoán cho y
sinh thiếu giám sát, hướng dẫn như vận chuyển bệnh, tiêm thuốc…
100% SCYK.KMM được cấp khoa, cấp phòng được phân tích nguyên nhân
và đề xuất thiết lập các qui trình thực hiện trong công tác Điều dưỡng nhằm để
giảm tới mức thấp nhất những SCYK.KMM. Tại Hàn Quốc 2001 (Theo TsBs
Lê Thị Anh Thư) khuyến cáo: Tỉ lệ sai sót của ĐD trong phòng mổ giảm từ
28,4% xuống còn 15,7% khi áp dụng chương trình quản lý nguy cơ.


KẾT LUẬN
Với mục tiêu nghiên cứu, tìm hiểu SCYK.KMM qua ghi nhận của ĐD tại
Bệnh viện ĐKKV Cai Lậy năm 2008, chúng tôi rút ra được những kết luận như
sau:
Công tác chăm sóc, theo dõi và thực hiện y lệnh của ĐD là những qui trình,
những công đoạn đều có nguy cơ xảy ra SCYK.KMM.
Qua các tình huống trên, cho thấy rõ bản chất của SCYK.KMM, đó là

những sự cố đã xảy ra hoặc hầu như có thể xảy ra (suýt xảy ra) mà chúng ta
hoàn toàn có thể phòng tránh được bằng việc tuân thủ các nguyên tắc chuyên
môn, ý thức vô trùng và rèn luyện kỹ năng giao tiếp tốt.


KIẾN NGHỊ
Ở bất kỳ thời điểm nào trong trong tiến trình điều trị, chăm sóc người bệnh
đều gắn liền với SCYK.KMM và chúng luôn luôn là mối đe doạ hàng ngày đến
với người bệnh, mọi nhân viên y tế, mọi cơ sở bệnh viện cho nên phải cảnh báo,
đề phòng, từ những tình huống thông thường đến những tình huống bất ngờ,
hiếm xảy ra, Vì vậy, cần:
- Thiết lập hệ thống báo cáo, phòng ngừa SCYK theo nguyên tắc: Có quan
điểm học tập từ những sai sót và có hành động khắc phục hiệu quả. Khuyến
khích nhân viên y tế báo cáo các tai nạn sự cố và giữ kín thông tin. Có ban quản
lý tiếp nhận thông tin báo cáo, cần phân tích và đưa ra các khuyến cáo kịp thời
để phòng ngừa.
- Ban hành tài liệu nội bộ về các SCYK.KMM và các giải pháp để học tập,
đặc biệt là trong đào tạo nhân viên mới, nhân viên chuyển khoa, học sinh thực
tập, có chú ý hơn khi vào khu vực chăm sóc chuyên khoa.
Trình bày ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ
Sinh năm: 1953
Địa chỉ: NQ. Vào viện: 16h 27/4/2010
Lý do vào viện: tiêu lỏng + mệt.
Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp 2 nhiều năm
Quá trình bệnh lý: Bệnh ngày 2, tiêu lỏng nhiều lần, đừ,, mệt, gầy yếu, da
ngực nổi đỏ, mủ, phổi rale ẩm đáy phổi. Vào viện, chẩn đóan: Tiêu chảy
nhiễm trùng-VPQ-THAII-ĐTĐ2.
CLS: ĐH: 370 mg%, BC: 16.9mL (^4.8-10.8), N: 16.9mL (^1.4-6.5), SH
máu, ECG, XQ tim phổi: trong giới hạn.

Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men tiêu hóa và truyền dịch.


Vấn đề xảy ra sai sót
Ngày 1(27/4)
16h:00
21h:00
22:30
Ngày 2 (28/4)
Ngày 3 (29/4)
4 ngày nghỉ lễ
Ngày 8 (4/5)
- 9h

Phiếu điều trị
0 sonde tiểu
sonde tiểu lưu
Chuyển nội
Rút sonde tiểu
? (không ghi nhận)
Rút sonde tiểu
D: Kẹt sonde tiểu

Phiếu chăm sóc
0 sonde tiểu
? (không ghi nhận)
Chuyển nội
6h Tiểu qua sonde
? (không ghi nhận)
? (không ghi nhận)

? (không ghi nhận)
Sonde tiểu không rút được

- Sau 9 ngày đặt sonde tiểu, cho

Chuyển BN siêu âm

+ SA (lần 1): Đóng vôi quanh
ống # 10mm

Chuẩn bị dụng cụ, hổ trợ

à Mời hội chẩn Rút sonde tiểu

Bs rút sonde tiểu

không ra (nghỉ kẹt do vôi đóng
#14h:

quanh ống) àchuyển ngoại
+ SA (lần 2): Ít nước tiểu à hẹn

Chuyển khoa
Chuyển BN siêu âm

#15h:

bệnh
+ SA (lần 3): Thấy rõ hình ảnh

-Chuyển BN siêu âm

bóng chèn à Chỉ định phá bóng
chèn.

Chuẩn bị dụng cụ, hổ trợ

- Xử trí: Cắt nhánh Foley nơi

Bs rút sonde tiểu

bơm nước vào bóng chèn

Biện pháp can thiệp
Cần ghi chép HSBA đầy đủ, đặc biệt phiếu ĐD, phiếu điều trị.
ĐD nên thông báo cáo kịp thời những bất thường kể cả trong kỹ thuật để trao
đổi học tập.


ĐD thực hiện Thông tiểu đúng qui trình kỹ thuật đặc biệt là bắt buộc phải thử
bóng chèn.
BS, ĐD cần tích cực xử lý khi sự cố xảy ra, quan tâm đến chất lượng sống
của người bệnh.
Khoa Dược kiểm tra lại chất lượng ống sonde tiểu, đề xuất nhà cung cấp.
Xây dựng các cách giải quyết kẹt bóng chèn (theo thứ tự ưu tiên tránh can
thiệp xâm lấn).
Cắt nhánh Foley .
Đâm kim sát thành ống đường bơm nước để rút dần dần.
Bơm nước phá bóng chèn.
Catheter luồn vào đâm thủng bóng chèn.

Đâm kim qua bàng quang chọc thủng bóng chèn (có SA hỗ trợ).
Chuyển lên phòng mổ để can thiệp ngoại khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN trong việc chăm sóc của
ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg
1-4.

1.

Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh trong công tác
chăm sóc, trang 1-6.